Hypothermie accidentelle : stades et réchauffement

Par une nuit d'hiver, l'équipe de secours trouve un homme d'une soixantaine d'années tombé dans un parc, les vêtements mouillés et une bouteille vide à côté de lui. Il répond à la voix par des mots décousus, ne tremble pas et a la peau glacée. Le moniteur affiche une fréquence cardiaque basse. Sur le chemin de l'ambulance, un secouriste le soulève brusquement, et le rythme sur le moniteur change. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : comment estimer la gravité de l'hypothermie quand il n'y a pas de thermomètre fiable, pourquoi la manipulation compte, comment penser le réchauffement et pourquoi l'arrêt cardiaque au froid suit ses propres règles.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un protocole de prise en charge. Chaque service suit ses propres recommandations de réanimation et de transport, et les décisions concernant la circulation extracorporelle dépendent des ressources de chaque région. L'intérêt ici est le raisonnement : quels indices séparent les stades, quelles erreurs sont prévisibles et quelles questions aident à décider. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : un indice sur l'environnement peut changer le cours du Sans hypothèse.

Points principaux

• L'hypothermie accidentelle est la baisse involontaire de la température centrale sous 35 °C, et peut être primaire, due au froid, ou secondaire, due à une maladie, une intoxication ou un traumatisme.
• Quand la température centrale ne peut pas être mesurée, le niveau de conscience aide à estimer le risque d'arrêt cardiaque.
• Les mouvements brusques pendant le sauvetage peuvent déclencher des arythmies graves chez le patient hypothermique.
• Sous 30 °C, la réanimation change : moins de chocs, médicaments différés et transport vers un centre disposant de circulation extracorporelle.
• Dans l'arrêt cardiaque par hypothermie, une récupération neurologique complète est possible même après une réanimation longue.

Pourquoi l'hypothermie est un scénario de raisonnement

Paal et ses collaborateurs définissent l'hypothermie accidentelle comme la baisse involontaire de la température centrale sous 35 °C et rappellent que, chaque année, des milliers de personnes meurent d'hypothermie primaire dans le monde, sans compter un nombre inconnu de décès par hypothermie secondaire (Paal et collaborateurs, 2022). Les auteurs soulignent que les patients blessés ou intoxiqués se refroidissent vite, même dans les régions subtropicales.

Ce dernier point est ce qui fait de l'hypothermie un bon scénario de raisonnement. Elle n'appartient pas qu'aux montagnes et aux régions polaires. Elle apparaît chez la personne âgée tombée à la maison et restée toute la nuit au sol, chez le patient intoxiqué qui a dormi dans la rue, chez le blessé qui a attendu les secours allongé sur l'asphalte mouillé. Dans beaucoup de ces cas, l'hypothermie n'est pas la plainte principale, et n'entre dans le raisonnement que lorsque quelqu'un mesure la température comme il faut.

Primaire et secondaire

Paal et ses collaborateurs séparent l'hypothermie primaire, causée par l'exposition au froid chez une personne en bonne santé, de la secondaire, déclenchée par une autre condition, comme une maladie, une intoxication ou un traumatisme (Paal et collaborateurs, 2022). Pour le clinicien, la distinction change la question. Dans la primaire, le froid explique le tableau. Dans la secondaire, le froid fait partie du tableau, et la cause de fond demande aussi une réponse.

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, la bouteille vide est un indice, mais aussi un piège. Elle invite à attribuer la confusion à l'alcool et à ignorer la température. Le post sur signes, symptômes et histoire montre comment l'histoire et le contexte changent le poids de chaque constatation. Ici, le contexte du froid et des vêtements mouillés demande que l'hypothermie entre dans la liste avant toute autre explication.

Comment le corps perd de la chaleur et quand il cesse de se défendre

La température centrale est maintenue près de 37 °C par des mécanismes centraux et périphériques, comme la vasoconstriction périphérique, les frissons et la sueur (Paal et collaborateurs, 2022). Les frissons sont la défense la plus visible, et leur absence est un indice important. Les auteurs expliquent que les frissons peuvent diminuer ou disparaître chez les personnes épuisées, sédatées ou gravement malades et que, sans eux, la température centrale chute plus vite et le réchauffement spontané peut devenir impossible.

La vitesse de refroidissement

La perte de chaleur dépend de l'environnement. Paal et collaborateurs rapportent que, dans les avalanches, la vitesse de refroidissement des victimes ensevelies peut atteindre 9 °C par heure et qu'une personne immergée dans une eau à moins de 15 °C peut présenter un arrêt cardiaque après environ 30 minutes (Paal et collaborateurs, 2022). Le vent, l'humidité, des vêtements fins et l'immobilité accélèrent le processus.

Qui se refroidit le plus vite

Outre l'environnement, il existe des facteurs propres au patient. Un âge avancé, des maladies chroniques, la dénutrition, une intoxication à l'alcool ou aux sédatifs et des lésions qui empêchent la personne de bouger réduisent la capacité à produire de la chaleur ou à chercher un abri. En pratique, la question "depuis combien de temps cette personne est-elle dans cette situation, et dans quelles conditions ?" aide à estimer la gravité avant toute mesure.

Mesurer la température comme il faut

Paal et collaborateurs rappellent que le diagnostic définitif et la détermination du niveau d'hypothermie ne peuvent se faire qu'avec la mesure de la température centrale (Paal et collaborateurs, 2022). Comme les parties externes du corps se refroidissent avant le centre, la mesure doit être prise le plus près possible du cœur et du cerveau.

Des thermomètres trompeurs

Les mêmes auteurs expliquent que les mesures sur la peau, dans la bouche, à l'aisselle, sur la soi-disant artère temporale et le thermomètre infrarouge auriculaire sont influencées par l'environnement et ne sont pas fiables en cas d'hypothermie (Paal et collaborateurs, 2022). Une exception est la mesure épitympanique avec thermistance, avec un appareil conçu pour un usage externe et bien isolé, à condition que le conduit auditif soit libre. Chez les patients intubés, la sonde œsophagienne est privilégiée.

Quand il n'y a pas de thermomètre fiable

Sur le terrain, il n'est souvent pas possible de mesurer la température centrale. Paal et collaborateurs suggèrent qu'une estimation initiale grossière peut se faire en touchant le thorax du patient et en utilisant le système suisse révisé, décrit dans la section suivante (Paal et collaborateurs, 2022). Ils avertissent que le niveau de conscience peut être affecté par d'autres facteurs que la température, comme l'intoxication et le traumatisme, exactement ce qui apparaît dans la scène d'ouverture.

Les stades : du système suisse au risque d'arrêt

Musi et collaborateurs, au nom de la Commission internationale de médecine d'urgence en montagne, ont proposé une révision du système suisse de stadification (Musi et collaborateurs, 2021). Les auteurs partent d'un constat : l'estimation de la température centrale sur le terrain est imprécise. C'est pourquoi le système révisé utilise désormais le risque d'arrêt cardiaque, et non la température, pour définir le stade, sur la base du niveau de réponse selon l'échelle AVDN, et retire les frissons comme signe définissant le stade.

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, le raisonnement du système suisse révisé. Il simplifie un document technique et ne remplace pas les recommandations locales.

Stade	Indice principal	Risque d'arrêt cardiaque	Question qui aide
1	Alerte	Faible	Le patient peut-il se réchauffer avec un abri, de la nourriture et du mouvement ?
2	Répond à la voix	Modéré	La manipulation se fait-elle avec précaution et à l'horizontale ?
3	Répond à la douleur ou ne répond pas, avec signes vitaux	Élevé	Y a-t-il un centre avec circulation extracorporelle à portée ?
4	Sans signes vitaux	Hypothermie avec arrêt	L'arrêt peut-il s'expliquer par le froid, et la réanimation est-elle continue ?

Pourquoi les frissons ont quitté la définition

Les frissons sont un indice utile, mais peu fiable pour définir le stade. Ils peuvent être absents chez les personnes épuisées ou intoxiquées même en cas d'hypothermie légère, et présents pendant un certain temps dans des tableaux plus graves. En remplaçant les frissons par le niveau de réponse, le système révisé mise sur un indice plus facile à observer et plus lié à ce qui compte : le risque que le cœur s'arrête (Musi et collaborateurs, 2021).

Quand la confusion a une autre cause

Dans la scène d'ouverture, le patient répond à la voix, ce qui le placerait au stade 2. Mais la bouteille vide rappelle que l'alcool réduit aussi la réponse. Le raisonnement ici n'est pas de choisir une cause, mais d'accepter que les deux peuvent être présentes et de traiter le risque le plus grand. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment garder plus d'une hypothèse ouverte pendant que les indices s'accumulent.

La manipulation qui peut arrêter le cœur

Paal et ses collaborateurs décrivent le collapsus circulatoire pendant l'extraction ou le transport du patient hypothermique comme un « collapsus du sauvetage », qui peut se manifester par un arrêt cardiaque assisté (Paal et collaborateurs, 2022). Le mécanisme n'est pas bien compris et peut avoir plusieurs causes, mais la plus fréquente est un stimulus mécanique, comme un mouvement brusque. L'hypovolémie, les arythmies déclenchées par les procédures et les modifications biochimiques entrent aussi dans l'explication.

La chute qui continue après le sauvetage

Les mêmes auteurs décrivent l'afterdrop, la baisse de la température centrale qui continue même après le début du réchauffement (Paal et collaborateurs, 2022). La principale cause est le retour du sang des parties froides du corps vers la circulation centrale, mais l'échange de chaleur entre les régions froides et les plus chaudes peut aussi y contribuer. En pratique, cela signifie que le patient peut s'aggraver juste après avoir été secouru, quand l'équipe s'est déjà relâchée.

Horizontal, lentement et protégé

Paal et ses collaborateurs recommandent que le patient qui ne peut pas marcher soit placé à l'horizontale sur une civière, protégé du froid, du vent et de l'humidité, et que les patients trouvés allongés ne soient pas mis debout avant d'avoir reçu des calories et frissonné pendant environ 30 minutes (Paal et collaborateurs, 2022). Ils rappellent aussi que la marche augmente la production de chaleur, mais augmente l'afterdrop. Dans la scène d'ouverture, le mouvement brusque du secouriste est l'erreur que le texte veut rendre visible.

Réchauffer : passif, actif externe et interne

Paal et ses collaborateurs expliquent que le réchauffement peut être passif ou actif et que, le plus souvent, les techniques passives et actives externes suffisent (Paal et collaborateurs, 2022). Les techniques internes sont réservées aux patients en hypothermie réfractaire ou en arrêt cardiaque, et le réchauffement extracorporel doit se faire avec une oxygénation par membrane extracorporelle.

Le stade 1 reste sur place

Les auteurs rapportent que les patients en hypothermie légère et sans lésions sont généralement tout à fait alertes et peuvent en règle générale être pris en charge sur place, sans transport à l'hôpital (Paal et collaborateurs, 2022). Sortir la personne du froid, améliorer l'isolation, offrir de la nourriture et des boissons chaudes et stimuler les mouvements actifs suffit le plus souvent.

Couches, barrière contre la vapeur et poches de chaleur

Pour les stades plus graves, Paal et ses collaborateurs décrivent un emballage en plusieurs couches, avec une barrière contre la vapeur en milieu humide ou venteux, le retrait des vêtements mouillés dans un endroit protégé et des poches de chaleur chimiques ou électriques sur le thorax et le dos, sans contact direct avec la peau, pour éviter les brûlures (Paal et collaborateurs, 2022). Les auteurs rappellent que les tentatives de réchauffement ne doivent pas retarder le transport.

La peur du réchauffement externe

Pendant longtemps, le réchauffement actif hors de l'hôpital a été vu comme dangereux, par crainte de l'afterdrop et du collapsus. Mydske et Thomassen ont passé en revue la littérature sur le sujet et ont trouvé peu d'études, de faible qualité, sans preuve acceptable que le réchauffement actif externe hors de l'hôpital soit dangereux pour les patients en hypothermie accidentelle (Mydske et Thomassen, 2020). Les auteurs observent que beaucoup des articles qui affirment le risque ne citent pas de références. C'est un bon exemple d'une règle qui s'est répandue plus par la répétition que par les données.

L'arrêt cardiaque dans le froid

Paal et al. affirment que l'arrêt cardiaque par hypothermie est fondamentalement différent de l'arrêt à température normale, avec un traitement et des résultats très différents (Paal et al., 2022). Les recommandations du Conseil européen de réanimation pour l'arrêt dans des circonstances particulières incluent l'hypothermie parmi les causes qui demandent des changements dans le soutien de base et avancé à la vie (Lott et al., 2021).

Chocs et médicaments en dessous de 30 °C

Paal et al. résument les principaux changements. Si la fibrillation ventriculaire persiste après trois chocs et que la température centrale est inférieure à 30 °C, de nouvelles tentatives doivent être reportées jusqu'à ce que la température dépasse 30 °C. L'adrénaline et l'amiodarone ne doivent pas être administrées en dessous de 30 °C, et l'intervalle de l'adrénaline doit être doublé entre 30 °C et 35 °C (Paal et al., 2022). Les protocoles standard reprennent lorsque la température atteint 35 °C.

Réanimation intermittente quand il n'y a pas d'autre choix

Gordon et al. rappellent que maintenir une réanimation continue pendant tout le sauvetage peut être impossible, surtout lors d'évacuations difficiles (Gordon et al., 2015). Les auteurs recommandent une réanimation continue chaque fois que possible, avec des dispositifs mécaniques de compression lorsqu'ils sont disponibles. Ce n'est que lorsque cela n'est pas possible que la réanimation peut être reportée ou faite de façon intermittente, en alternant 5 minutes de compressions avec jusqu'à 5 minutes sans compressions en dessous de 28 °C, et jusqu'à 10 minutes sans compressions en dessous de 20 °C.

Arrêter la réanimation exige une autre règle

Gordon et al. rapportent qu'une récupération neurologique complète est possible même avec un arrêt prolongé, si le cerveau était déjà très froid avant que le cœur ne s'arrête (Gordon et al., 2015). C'est pourquoi les critères utilisés pour arrêter la réanimation à température normale ne s'appliquent pas de la même façon. Le post sur l'incertitude diagnostique montre comment décider quand les informations disponibles ne permettent pas encore de certitude.

L'hypothermie en ville

L'image la plus courante de l'hypothermie est celle de la montagne, mais une part importante des patients se présente en ville. Rischall et al. ont étudié des adultes avec exposition environnementale et température centrale jusqu'à 32 °C dans un service d'urgence urbain (Rischall et al., 2025). Environ 25 patients sur 100 ont eu un arrêt cardiaque. La proportion était de 6 sur 100 dans l'hypothermie modérée, 38 sur 100 dans la grave, entre 24 °C et 28 °C, et 89 sur 100 dans la profonde, en dessous de 24 °C.

Chaque degré de moins compte

Dans la même étude, le risque d'arrêt cardiaque a augmenté de 2,06 fois pour chaque degré de moins dans la température centrale initiale en dessous de 32 °C (Rischall et al., 2025). Ce chiffre traduit en langage clinique ce que propose le système suisse révisé : le stade compte parce qu'il prédit le risque que le cœur s'arrête.

Arrêts assistés, meilleurs résultats

Rischall et al. ont trouvé que 42 arrêts sur 100 ont été assistés par l'équipe, pendant le transport ou déjà au service d'urgence, et que la survie globale a été de 53 sur 100 (Rischall et al., 2025). Parmi les patients dont le premier arrêt a eu lieu au service d'urgence, la survie a atteint 90 sur 100, proche des 94 sur 100 de ceux qui n'ont pas eu d'arrêt. Les auteurs concluent que les patients avec hypothermie grave en milieu urbain ont un risque élevé d'arrêt et que, lorsque celui-ci est assisté au service, les résultats peuvent être excellents.

Circulation extracorporelle et score HOPE

Bjertnæs et al. ont réuni des études sur le réchauffement de patients en arrêt cardiaque par hypothermie avec circulation extracorporelle (Bjertnæs et al., 2021). Environ 37 patients sur 100 ont survécu jusqu'à la sortie, 31 sur 100 avec circulation extracorporelle conventionnelle et 44 sur 100 avec oxygénation par membrane extracorporelle. Les victimes d'avalanche ont eu la plus faible chance de survie, suivies par la noyade et par les personnes qui ont perdu connaissance dans le froid.

Ce qui pèse contre la survie

Dans l'analyse de Bjertnæs et de ses collaborateurs, l'asphyxie, l'arrêt non assisté, le sexe masculin, une température initiale plus élevée, un pH bas et un potassium sérique élevé étaient associés à une moindre chance de survie (Bjertnæs et collaborateurs, 2021). Saczkowski et ses collaborateurs, dans une analyse de données individuelles, ont aussi retrouvé l'asphyxie, le potassium sérique et le sexe parmi les facteurs liés à une survie avec bon résultat neurologique, et une survie avec bon résultat d'environ 40 sur 100 (Saczkowski et collaborateurs, 2018).

Une température initiale plus élevée comme indice contre la survie semble un paradoxe, mais elle a sa logique. Si le cœur s'est arrêté alors que le corps était encore peu froid, il est probable qu'une autre cause, comme l'asphyxie ou un traumatisme, ait provoqué l'arrêt, et le cerveau n'a pas bénéficié de la protection du froid.

Un score plutôt qu'un seul chiffre

Pendant longtemps, la décision de débuter la circulation extracorporelle reposait surtout sur le potassium sérique. Pasquier et ses collaborateurs ont créé le score HOPE, qui combine l'âge, le sexe, la température centrale à l'admission, le potassium sérique, le mécanisme du refroidissement et la durée de la réanimation (Pasquier et collaborateurs, 2018). Dans l'étude, le score avait une aire sous la courbe de 0,895, contre 0,774 lorsque la décision reposait uniquement sur le potassium, et la survie globale était de 37 sur 100.

Quand le clinicien se trompe dans son estimation

Darocha et ses collaborateurs ont calculé le score HOPE pour des survivants aux valeurs extrêmes et ont trouvé une probabilité estimée d'au moins 10 sur 100 chez tous les patients pour qui le calcul était possible (Darocha et collaborateurs, 2021). Les auteurs soutiennent que l'usage du score aide à calibrer le pronostic du clinicien, qui tend à sous-estimer la chance de ces patients. Le post sur la calibration de la confiance dans le diagnostic explique pourquoi l'impression clinique ne suit pas toujours la probabilité réelle.

Les biais qui refroidissent le raisonnement

L'hypothermie passe rarement inaperçue par manque de connaissances. Elle échappe le plus souvent à cause d'habitudes et de biais prévisibles :

1. Attribuer la confusion uniquement à l'alcool ou à une autre intoxication et ne pas mesurer la température centrale.
2. Se fier à un thermomètre cutané, buccal ou auriculaire qui ne mesure pas la température centrale.
3. Croire que l'hypothermie ne survient qu'en montagne ou sous des climats très froids.
4. Se relâcher après le sauvetage, sans penser à l'afterdrop et au collapsus pendant le transport.
5. Arrêter la réanimation avec les mêmes critères qu'à température normale.

Croskerry décrit l'ancrage et la fermeture prématurée parmi les erreurs cognitives les plus fréquentes au diagnostic (Croskerry, 2003). Le post sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification aide à repérer ce qui a été laissé de côté.

Retour à la scène

Dans la scène d'ouverture, le patient répond à la voix, ne frissonne pas, est mouillé et a été retrouvé dans le froid. Le raisonnement place l'hypothermie au centre, sans écarter l'intoxication. L'équipe qui le perçoit manipule le patient à l'horizontale et avec précaution, le protège du froid et du vent, maintient le monitorage et l'emmène vers un service préparé au pire scénario. Les recommandations de la société américaine de médecine en zones isolées rassemblent ces conseils pour la prise en charge hors hôpital (Dow et collaborateurs, 2019).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui indique si le Sans hypothèse est resté sur le code exact, dans la même catégorie, le même groupe, le même chapitre ou un autre chapitre. Ce format rejoint le thème de ce texte : un indice sur l'environnement peut faire passer le Sans hypothèse d'un tableau neurologique ou toxique au chapitre des lésions et des effets de causes externes.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez-vous où et dans quelles conditions se trouvait le patient. Quand un indice de confusion apparaît, demandez-vous ce qui pourrait l'expliquer d'autre que la cause la plus évidente. Après le résultat, notez quel indice aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Mesurez avant de conclure. Dans chaque cas avec altération de la conscience, demandez-vous si la température centrale a été mesurée, et comment.

Changez de scénario. Relisez un cas en imaginant que le patient a passé la nuit sur le sol de son logement, sans chauffage, et voyez ce qui change dans la liste.

Pensez au transport. Face à un tableau grave, demandez-vous ce qui peut s'aggraver entre le lieu et l'hôpital.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer des schémas qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que l'hypothermie accidentelle ?

C'est la baisse involontaire de la température centrale sous 35 °C. Elle peut être causée par le froid chez une personne en bonne santé ou déclenchée par une autre affection, comme une maladie, une intoxication ou un traumatisme.

Comment estimer la gravité sans thermomètre ?

Le système suisse révisé utilise le niveau de réponse du patient pour estimer le risque d'arrêt cardiaque : alerte, répond à la voix, répond à la douleur ou ne répond pas, et absence de signes vitaux.

Pourquoi déplacer le patient avec précaution ?

Parce que des mouvements brusques peuvent déclencher des arythmies graves chez le patient hypothermique. Maintenir le patient à l'horizontale et le manipuler lentement réduit ce risque.

Le réchauffement externe hors de l'hôpital est-il dangereux ?

Une revue systématique a trouvé peu d'études sur le sujet et aucune preuve de qualité acceptable qu'il soit dangereux. Les tentatives de réchauffement ne doivent pas retarder le transport.

Qu'est-ce qui change dans la réanimation d'un patient hypothermique ?

En dessous de 30 °C, les nouveaux chocs sont différés après trois tentatives et les médicaments sont suspendus ou espacés. Le patient doit être orienté vers un centre disposant d'une circulation extracorporelle.

Un patient en arrêt prolongé par hypothermie peut-il se rétablir ?

Oui. Lorsque le cerveau s'est refroidi avant l'arrêt du cœur, une récupération neurologique complète est possible même après une réanimation prolongée.

Checklist finale

• J'ai mesuré la température centrale avec une méthode adaptée, ou estimé le stade par le niveau de réponse.
• J'ai pensé à une hypothermie secondaire et recherché la cause sous-jacente.
• J'ai manipulé le patient à l'horizontale, avec précaution et à l'abri du froid, du vent et de l'humidité.
• J'ai pensé à l'afterdrop et maintenu la surveillance pendant le transport.
• En dessous de 30 °C, j'ai adapté les chocs et les médicaments aux recommandations de réanimation.
• J'ai envisagé un centre disposant d'une circulation extracorporelle et utilisé le score HOPE pour réfléchir au pronostic.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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2. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
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9. Paal P, Pasquier M, Darocha T, et al. Accidental hypothermia: 2021 update. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35010760.
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