Curriculum caché : ce que la fac enseigne sans le dire
Sommaire
En cours d'éthique, la classe a appris que le patient doit savoir qui l'examine et qu'un étudiant doit se présenter comme étudiant. En stage, le résident présente l'externe au patient comme "le docteur", et personne ne corrige. Aucun examen ne porte sur cette scène. Pourtant, elle enseigne quelque chose, peut-être plus que le cours.
NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.
Cet enseignement sans programme, qui vient de l'environnement, des exemples et des règles non écrites, a un nom : curriculum caché. Ce guide montre ce qu'il est, ce que les études ont trouvé sur l'éthique, l'empathie et les exemples en stage, et comment l'étudiant peut le reconnaître et choisir ce qu'il emporte avec lui.
Points principaux
- Le curriculum caché, c'est ce qu'on apprend par la culture de l'institution, et non par les cours : des valeurs, des attitudes et des règles que personne n'enseigne de façon explicite.
- L'un des premiers auteurs du thème a soutenu qu'une bonne partie de l'identité du médecin se forme dans ce curriculum, et non dans le formel.
- Dans une enquête menée auprès d'étudiants en stage, la majorité a rapporté avoir été témoin de comportements contraires à l'éthique et beaucoup ont dit avoir perdu une partie de leurs principes.
- Les étudiants de dernière année choisissaient la conduite idéale en théorie, mais prévoyaient une autre conduite comme la plus probable en pratique.
- Le curriculum caché enseigne aussi de bonnes choses, et les exemples positifs de tuteurs apparaissent souvent dans les récits des étudiants.
Qu'est-ce que le curriculum caché
Trois curriculums à la fois
En 1998, Frederic Hafferty a proposé de séparer trois composantes de la formation médicale : le curriculum formel, qui figure dans les descriptifs de cours et dans les enseignements ; le curriculum informel, qui se joue dans les interactions quotidiennes entre enseignants et étudiants ; et le curriculum caché, qui vient de la structure et de la culture de l'institution (Hafferty, 1998). Sa proposition était de penser la faculté comme un environnement d'apprentissage et de regarder ce que les étudiants apprennent, et pas seulement ce qu'on leur enseigne (Hafferty, 1998).
La formation comme entraînement moral
Quatre ans plus tôt, Hafferty et Franks avaient déjà soutenu que les principaux déterminants de l'identité du médecin agissent hors du curriculum formel, dans un curriculum caché, plus subtil et moins reconnu (Hafferty et Franks, 1994). Pour eux, la formation médicale fonctionne comme un entraînement moral, dont les cours formels d'éthique ne sont qu'une petite partie (Hafferty et Franks, 1994).
La conséquence pratique est inconfortable : une faculté peut avoir d'excellents cours d'éthique et, en même temps, enseigner autre chose dans les couloirs.
Curriculum caché et exposition clinique
Le curriculum caché ne porte pas sur le nombre de patients que chaque étudiant voit, thème du guide sur la distance entre la théorie et la pratique. Il porte sur ce que l'étudiant apprend à valoriser, à cacher et à répéter pendant qu'il voit ces patients.
Où le curriculum caché apparaît
Quatre endroits où chercher
Hafferty a suggéré que les institutions cherchent leur propre curriculum caché à quatre endroits : les politiques institutionnelles, les activités d'évaluation, les décisions sur les endroits où dépenser les ressources et l'argot de l'institution (Hafferty, 1998). Chacun enseigne quelque chose sans le dire.
| Où chercher | Question à poser | Ce qui peut être en train d'être enseigné |
|---|---|---|
| Politiques de l'institution | Qu'est-ce qui est exigé et qu'est-ce qui est seulement recommandé ? | Ce qui est recommandé peut être ignoré |
| Évaluation | Qu'est-ce qui tombe à l'examen et qu'est-ce qui n'y tombe pas ? | Ce qui n'est pas évalué n'a pas d'importance |
| Ressources | Où la faculté investit-elle du temps et de l'argent ? | Ce qui reçoit moins de ressources vaut moins |
| Argot | Comment appelle-t-on les patients et les services dans les couloirs ? | Qui peut être traité avec moins de respect |
L'évaluation enseigne ce qui compte
Si l'examen ne porte que sur des noms de maladies et des conduites, l'étudiant apprend que la communication et le raisonnement sont secondaires, même si les cours disent le contraire. La façon d'évaluer indique à l'étudiant ce qui vaut la peine d'être étudié. Le guide sur le feedback dans les cas cliniques montre comment le retour enseigne aussi des priorités.
L'erreur comme honte ou comme donnée
L'un des enseignements cachés les plus forts est la façon dont l'erreur est traitée. Si celui qui se trompe est exposé, l'étudiant apprend à cacher son doute et à ne pas poser de questions. Si l'erreur est discutée comme une partie du raisonnement, il apprend à en parler. Le guide sur le cahier d'erreurs montre comment utiliser l'erreur comme matériel d'étude.
Ce que montrent les études
Érosion éthique pendant le stage
Dans une enquête anonyme auprès d'étudiants de troisième et quatrième années de six facultés de Pennsylvanie, 665 des 1 853 personnes invitées ont répondu, soit 36 % (Feudtner et al., 1994). Parmi les répondants, 58 % ont déclaré avoir fait quelque chose qu'ils jugeaient contraire à l'éthique, 52 % ont déclaré avoir trompé un patient et 98 % avaient déjà entendu des médecins parler de patients de façon dépréciative (Feudtner et al., 1994).
Les mêmes étudiants ont montré le poids personnel de cela : 67 % s'étaient sentis mal ou coupables à cause de quelque chose qu'ils avaient fait pendant le stage, et 62 % croyaient qu'au moins une partie de leurs principes éthiques avait été érodée ou perdue (Feudtner et al., 1994). Ceux qui avaient agi de façon inappropriée par peur d'une mauvaise évaluation ou pour s'intégrer à l'équipe avaient environ deux fois plus de chances de signaler cette érosion, avec des rapports de cotes de 2,25 et 1,78 (Feudtner et al., 1994).
L'étude est ancienne, mais le mécanisme qu'elle décrit est au cœur du programme caché : la pression de l'évaluation et de l'appartenance enseigne des conduites que le cours d'éthique n'enseignerait pas.
La théorie et la pratique attendue
Dans un exercice de vote répété pendant six ans avec des promotions de dernière année, les étudiants ont lu une même vignette et choisi entre deux réponses, d'abord la plus souhaitable, puis celle qu'ils jugeaient la plus probable dans la pratique clinique réelle du quotidien (Joynt et al., 2018). Le choix d'éviter la révélation complète au patient a augmenté de 50 % entre le premier et le second vote, avec un intervalle de confiance de 36 % à 64 % (Joynt et al., 2018). Les auteurs interprètent cette différence comme le signe d'une incohérence entre ce qu'enseigne le programme formel et la perception créée par le programme caché (Joynt et al., 2018).
La troisième année
Dans une étude longitudinale menée auprès de 456 étudiants d'une faculté américaine, l'empathie mesurée par une échelle validée est restée stable pendant les deux premières années et a chuté de façon significative à la fin de la troisième, quand commencent les activités avec les patients, en restant plus basse jusqu'à la remise des diplômes (Hojat et al., 2009). Les auteurs jugent ironique que la baisse survienne précisément quand le programme se met à tourner autour du soin (Hojat et al., 2009). Cette baisse a de nombreuses explications possibles, et l'environnement du stage en est une.
Des effets des deux côtés
Une revue systématique de 23 articles a conclu que le programme caché peut agir pour ou contre le programme formel (Ullah et al., 2025). Parmi les effets négatifs, les auteurs citent un environnement d'apprentissage néfaste, l'apprentissage de pratiques contraires à l'éthique, les inégalités de genre, le stress et l'épuisement (Ullah et al., 2025). Parmi les positifs, les compétences de communication, le savoir pratique, la compétence culturelle, la croissance morale et le professionnalisme (Ullah et al., 2025).
Le bon côté du programme caché
Les exemples qui restent
Dans une étude portant sur 272 récits écrits par 135 étudiants de troisième année, dans un journal de professionnalisme tenu pendant le stage de clinique médicale, la plupart des expériences consignées montraient des valeurs professionnelles vécues de façon positive, et non des manquements (Karnieli-Miller et al., 2010). Les superviseurs et les internes étaient les figures centrales des récits, et les interactions qui montraient du respect et une bonne communication avec les patients, les familles et les collègues ont enseigné de façon marquante (Karnieli-Miller et al., 2010).
Le programme caché est donc aussi le lieu où l'on apprend à être le médecin que l'on admire. Le superviseur qui s'assied pour annoncer la nouvelle, qui s'excuse d'être en retard, qui dit « je ne sais pas, je vais vérifier » enseigne autant que celui qui humilie, mais dans la direction opposée.
Stratégies recommandées par la littérature
La revue d'Ullah et de ses collègues rassemble des stratégies pour que le programme caché travaille en faveur de la formation : faire connaître le sujet de tous, aligner ce qui se pratique sur ce qui s'enseigne, créer des politiques institutionnelles, soigner les exemples et proposer un mentorat (Ullah et al., 2025). Joynt et ses collègues recommandent aussi de préparer les enseignants à être de bons exemples et de préparer les étudiants à choisir leurs exemples avec soin (Joynt et al., 2018).
Comment l'étudiant peut y faire face
Nommez ce que vous observez
La première étape est de remarquer. Quand une scène en stage contredit ce qui a été enseigné, notez : ce qui s'est passé, ce que le cours disait, ce que vous avez ressenti. L'étude de Karnieli-Miller et ses collègues a utilisé exactement ce type de relevé pour révéler le curriculum caché (Karnieli-Miller et al., 2010).
Choisissez vos exemples
Vous allez côtoyer de nombreux précepteurs. Remarquez ceux qui traitent bien les patients et l'équipe, ceux qui admettent leurs doutes et ceux qui expliquent leur propre raisonnement. Ce sont ces personnes qui valent comme modèles. Le guide de raisonnement clinique en internat montre comment profiter de la conversation avec le précepteur.
Parlez de ce que vous avez vu
Portez les scènes difficiles vers une conversation avec des collègues, un tuteur ou la ligue académique. Parler de ce qu'on a vu aide à séparer ce qui était une exception de ce qui est une culture. Les discussions en groupe, comme celles décrites dans le guide d'apprentissage actif, servent aussi à cela.
Surveillez votre propre pensée
Le curriculum caché s'infiltre par les phrases toutes faites : « ce patient est polyalgique », « c'est psychologique ». Elles portent des raccourcis qui peuvent gêner le diagnostic. Le guide des heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment ces raccourcis fonctionnent, et celui de la métacognition apprend à penser sur sa propre pensée.
Protégez votre temps et votre santé
La pression de l'évaluation et de l'appartenance pèse, et l'étude de Feudtner et ses collègues montre comment elle peut pousser à certaines conduites (Feudtner et al., 1994). Organiser son étude pour arriver en stage moins surchargé aide à résister à cette pression. Le guide comment étudier en internat avec peu de temps apporte des suggestions pratiques.
L'erreur comme information dans NEXO
Le curriculum caché enseigne souvent qu'échouer, c'est se tromper. NEXO part d'une autre idée : l'erreur est une information. À chaque hypothèse sur le cas du jour, la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance l'hypothèse s'est située, si c'était dans le même chapitre, le même groupe ou la même catégorie. Le cas arrive en six indices au maximum, et se tromper de près devient le point de départ de l'hypothèse suivante.
Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et le guide qu'est-ce que NEXO explique toute la partie. La façon dont les modes sont débloqués se trouve sur la page d'économie de NEXO.
Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et souhaitez discuter avec la classe de la façon dont l'erreur est traitée, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.
Questions fréquentes
Qu'est-ce que le curriculum caché en médecine ?
C'est ce que l'étudiant apprend par la culture, les règles non écrites et les exemples de l'institution, en dehors des cours et des programmes (Hafferty, 1998).
Quelle est la différence entre curriculum formel, informel et caché ?
Le formel est dans les cours ; l'informel se produit dans les interactions du quotidien ; le caché vient de la structure et de la culture de l'institution (Hafferty, 1998).
Le curriculum caché est-il toujours mauvais ?
Il peut nuire ou aider. Une revue a trouvé des effets négatifs, comme le stress et des pratiques contraires à l'éthique, et des effets positifs, comme la communication et le professionnalisme (Ullah et al., 2025).
Pourquoi le stage pèse-t-il autant ?
C'est le moment où l'étudiant se met à côtoyer des équipes et des patients. Dans une étude, l'empathie a baissé précisément à la fin de la troisième année (Hojat et al., 2009).
Comment reconnaître le curriculum caché ?
Remarquez ce qui est évalué, ce qui reçoit des ressources, les règles que personne n'écrit et la façon dont les patients sont appelés dans les couloirs.
Comment NEXO traite-t-il l'erreur ?
Comme une information : la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance chaque hypothèse s'est située du diagnostic.
Checklist du curriculum caché
- Notez les scènes qui contredisent ce qui a été enseigné.
- Remarquez ce qui est évalué et ce qui reste de côté.
- Choisissez vos exemples avec soin.
- Parlez de ce que vous avez vu avec des collègues ou des tuteurs.
- Méfiez-vous des phrases toutes faites sur les patients.
- Traitez l'erreur comme une donnée, et non comme une honte.
- Protégez votre temps pour ne pas céder à la pression.
Vous voulez vous entraîner à l'erreur comme information ? Jouez le cas du jour sur NEXO.
Références
- Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9580717/
- Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med. 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7945681/
- Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med. 1994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8054117/
- Joynt GM, Wong WT, Ling L, Lee A. Medical students and professionalism - Do the hidden curriculum and current role models fail our future doctors? Med Teach. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29268632/
- Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, Brainard G, Herrine SK, Isenberg GA, et al. The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19707055/
- Ullah H, Huma S, Tahir N, Yasin G, Ashraf M, Shabana H, et al. Effects of Hidden Curriculum on Medical Education and Strategies to Reshape Hidden Curriculum as a Curriculum Promotor - A Systematic Review. Adv Med Educ Pract. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41257082/
- Karnieli-Miller O, Vu TR, Holtman MC, Clyman SG, Inui TS. Medical students' professionalism narratives: a window on the informal and hidden curriculum. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20042838/