Noyade : réanimer avec ventilation et qui surveiller

Une fillette de sept ans est sortie du fond d'une piscine par un adulte qui a remarqué qu'elle ne remontait pas à la surface. Personne ne sait exactement combien de temps elle est restée sous l'eau, mais l'adulte pense que c'était moins d'une minute. Au bord, elle tousse beaucoup, vomit un peu d'eau et pleure. Dix minutes plus tard, quand l'équipe de santé arrive, elle est éveillée, mais respire vite et continue de tousser. La mère demande si elle peut la ramener à la maison, puisque "maintenant elle va bien". La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi la noyade est avant tout un problème d'oxygène, pourquoi la ventilation joue un rôle central dans la réanimation, quand penser à une lésion de la colonne et qui doit être surveillé même en paraissant bien.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est ni un cours de sauvetage aquatique ni un protocole de réanimation. Le sauvetage, la réanimation et le support avancé suivent leurs propres recommandations et une formation pratique. L'intérêt ici est le raisonnement : comment organiser l'évaluation de celui qui est sorti de l'eau, quels indices indiquent la gravité et pourquoi l'apparence calme des premières minutes peut tromper. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : un petit symptôme, comme une toux qui ne passe pas, peut être l'indice le plus important du cas.

Points principaux

• Dans la noyade, l'arrêt cardiaque est généralement une conséquence du manque d'oxygène, et non d'un problème primaire du cœur.
• C'est pourquoi la réanimation d'une victime de noyade doit accorder une attention à la ventilation, et pas seulement aux compressions.
• La durée de la submersion est le facteur le plus lié au pronostic, tandis que la température de l'eau et l'âge n'ont pas aidé à prédire le résultat dans les revues citées.
• Une lésion de la colonne cervicale est rare dans la noyade sans traumatisme et ne justifie pas une immobilisation systématique.
• Celui qui sort de l'eau avec une toux persistante, une respiration rapide, une anomalie à l'auscultation ou une baisse de la saturation a besoin d'une évaluation et d'une surveillance.

Pourquoi la noyade est un scénario de raisonnement

La noyade est souvent pensée comme un événement tout ou rien : la personne meurt ou s'en sort bien. En pratique, il existe un large spectre entre ces extrêmes. Il y a ceux qui sortent de l'eau sans aucun symptôme, ceux qui toussent pendant quelques minutes, ceux qui développent une insuffisance respiratoire des heures plus tard et ceux qui arrivent en arrêt cardiaque. L'évaluation doit reconnaître à quel point de ce spectre se trouve le patient et vers où il peut évoluer.

La recommandation du European Resuscitation Council pour les situations particulières rappelle que la noyade figure parmi les principales causes de décès par lésion non intentionnelle dans le monde et que la conséquence la plus importante est l'hypoxie, causée par l'aspiration de liquide dans les poumons (Lott et collaborateurs, 2021). Quand l'hypoxie est grave ou prolongée, elle conduit à l'arrêt cardiaque. Une intervention précoce et efficace est ce qui change le plus la survie et les séquelles.

Ce que la scène enseigne

Dans la scène d'ouverture, la submersion courte, la toux, le vomissement, la respiration rapide et le temps déjà écoulé forment un ensemble. La fillette est éveillée et pleure, ce qui rassure, mais la toux persistante et la respiration accélérée sont des indices que l'eau a pu atteindre les poumons. Le post sur signes, symptômes et histoire montre comment de petits éléments changent le poids du tableau quand le contexte est pris en compte.

Immersion et submersion

Bierens et collaborateurs décrivent la physiologie de la noyade en deux temps (Bierens et collaborateurs, 2016). Lors de l'immersion, les voies aériennes sont encore au-dessus de l'eau, et le corps réagit au froid par le choc thermique initial, la perte progressive de force et des modifications de la circulation. Lors de la submersion, les voies aériennes sont sous l'eau, et entrent en jeu la peur, les réflexes des voies aériennes, l'aspiration et la déglutition d'eau, le vomissement et les modifications des électrolytes. Le résultat final est déterminé par la lésion du cœur, des poumons et du cerveau.

Pourquoi l'hypoxie vient en premier

La mise à jour de l'American Heart Association et de l'American Academy of Pediatrics sur la noyade rappelle que le tableau évolue souvent d'un arrêt respiratoire causé par l'hypoxie de la submersion vers un arrêt cardiaque (McCallin et collaborateurs, 2024). Les auteurs expliquent qu'il peut être difficile de distinguer un arrêt respiratoire d'un arrêt cardiaque, car le pouls est difficile à palper avec précision dans le court délai recommandé. C'est pourquoi la réanimation après une noyade doit se concentrer autant sur le rétablissement de la respiration que sur celui de la circulation.

Une séquence différente de l'arrêt cardiaque habituel

Dans l'arrêt cardiaque soudain de l'adulte, le problème initial est souvent un rythme électrique du cœur, et le sang contient encore de l'oxygène dans les premières minutes. Dans la noyade, le sang arrive déjà à l'arrêt avec peu d'oxygène. La recommandation européenne rappelle que la probabilité d'un rythme répondant au choc est plus faible dans la noyade que dans les causes cardiaques primaires et, pour cette raison, recommande de prioriser les ventilations et les compressions pendant que le défibrillateur est préparé (Lott et collaborateurs, 2021). Le défibrillateur reste utile, mais ne doit pas retarder la ventilation.

La physiologie derrière la toux

Bierens et collaborateurs rappellent que l'aspiration d'eau et le vomissement font partie de la physiologie de la submersion et que la lésion pulmonaire est l'un des déterminants du résultat (Bierens et collaborateurs, 2016). En pratique, la toux qui ne passe pas, la respiration rapide et les bruits à l'auscultation sont des signes que l'eau est arrivée dans les voies aériennes inférieures. Ces signes peuvent être discrets au début et s'aggraver dans les heures qui suivent.

Réanimation : la ventilation au centre

La recommandation européenne préconise de commencer la réanimation dès que cela est sûr et possible, en débutant par cinq ventilations, de préférence avec de l'oxygène lorsqu'il est disponible, puis en poursuivant par trente compressions alternées avec deux ventilations si la victime reste inconsciente et sans respiration normale (Lott et collaborateurs, 2021). La même recommandation préconise de connecter le défibrillateur lorsqu'il est disponible et de suivre les instructions, et d'intuber uniquement lorsque le professionnel a un taux de réussite élevé à la procédure.

Compressions seules ou réanimation avec ventilation

Bierens et collaborateurs, dans une revue systématique pour le comité international de réanimation, ont trouvé deux études observationnelles comparant la réanimation par compressions seules et la réanimation avec compressions et ventilations après une noyade (Bierens et collaborateurs, 2023). La plupart des critères de jugement n'ont pas montré de différence, mais l'une des études a trouvé une survie plus élevée jusqu'à la sortie de l'hôpital dans le groupe ayant reçu une ventilation. La certitude des données était très faible, et les auteurs ont conclu qu'il semble raisonnable que ceux qui sont formés, capables et disposés à ventiler le fassent.

Ventilation encore dans l'eau

Bierens et collaborateurs ont trouvé une seule étude observationnelle sur la ventilation encore dans l'eau, réalisée avec des sauveteurs sur le littoral, dans laquelle les victimes ayant reçu des ventilations dans l'eau ont eu un meilleur résultat que celles emmenées directement sur la terre ferme (Bierens et collaborateurs, 2023). Les données étaient également d'une certitude très faible. La recommandation européenne réserve cette technique à des équipes hautement formées, disposant d'un équipement de sauvetage aquatique, et indique qu'en dehors de ce contexte, la victime doit être emmenée directement sur la terre ferme ou dans un bateau avant de commencer la réanimation (Lott et collaborateurs, 2021).

Dans le bateau et lorsque la réanimation se prolonge

La recommandation européenne considère la réanimation dans un bateau comme possible et recommande à celui qui réanime de se concentrer sur des compressions de bonne qualité, de faire attention à la fatigue et de changer de sauveteur régulièrement (Lott et collaborateurs, 2021). Lorsque les mesures initiales ne fonctionnent pas, la même recommandation suggère d'envisager, selon les protocoles locaux, l'oxygénation extracorporelle chez des patients sélectionnés, dans les services où cette ressource existe. Pour le clinicien, le point est que la réanimation du noyé ne s'arrête pas sur la plage : elle se poursuit pendant le transport et à l'hôpital, avec la même attention à l'oxygénation.

Sécurité de ceux qui secourent

La directive européenne recommande une évaluation dynamique du risque avant le sauvetage, qui prenne en compte la faisabilité, les chances de survie et les risques pour les sauveteurs (Lott et collaborateurs, 2021). Pour le profane, cela signifie qu'entrer dans l'eau sans préparation peut créer une seconde victime. Lancer un objet flottant, tendre une perche ou appeler une aide formée est généralement plus sûr que de nager jusqu'à la victime.

Ce qui change le pronostic

Quan et collaborateurs, dans une revue systématique avec méta-analyse, ont cherché des facteurs disponibles sur les lieux de la noyade qui aideraient à prévoir l'issue (Quan et collaborateurs, 2016). Le facteur le plus fort était la durée de la submersion : plus elle est courte, plus la chance d'une bonne issue est grande. Des réponses plus rapides des services d'urgence ont aussi été associées à de meilleures issues, mais l'âge de la victime, la température de l'eau et le fait que la noyade ait été ou non assistée n'ont pas montré de différence.

Le mythe de l'eau froide

Quan et collaborateurs ont étudié des victimes de noyade en eau libre dans une région d'eaux froides et n'ont pas trouvé d'effet protecteur de l'eau froide (Quan et collaborateurs, 2014). La durée estimée de la submersion était le facteur le plus fort, et la plupart de ceux qui ont eu une bonne issue sont restés submergés quelques minutes. La directive européenne, suivant le comité international, déconseille d'utiliser l'âge, le délai de réponse, le type d'eau, la température de l'eau ou les récits de témoins pour prendre des décisions de pronostic (Lott et collaborateurs, 2021).

Pourquoi nous avons peu de réponses

Koon et collaborateurs ont passé en revue les études sur les facteurs de pronostic sur place et ont trouvé de nombreuses lacunes (Koon et collaborateurs, 2021). La plupart des études venaient de pays à revenu élevé, utilisaient une seule source de données, n'incluaient que les personnes ayant reçu des soins médicaux et mesuraient la survie ou le décès, sans évaluer la fonction neurologique. Peu d'études ont analysé les facteurs liés au sauvetage et à la réanimation. Pour le clinicien, cela signifie que la décision de commencer et de poursuivre la réanimation doit s'appuyer sur peu de facteurs solides, et non sur des impressions.

La colonne cervicale : quand penser à une lésion

Watson et collaborateurs ont étudié des victimes de submersion dans une région sur plus de deux décennies et ont trouvé une lésion de la colonne cervicale chez une très petite partie d'entre elles (Watson et collaborateurs, 2001). Toutes les victimes avec lésion s'étaient noyées en eau libre, présentaient des signes cliniques de lésion grave et avaient des antécédents de plongeon, d'accident de véhicule à moteur ou de chute de hauteur. Aucune lésion de la colonne n'a été trouvée dans les submersions sans impact.

Ce que cela change en pratique

Watson et collaborateurs ont conclu que l'immobilisation systématique de la colonne cervicale ne semble pas justifiée par le seul antécédent de submersion (Watson et collaborateurs, 2001). Pour le raisonnement, la bonne question n'est pas "noyade ?", mais "y a-t-il eu un traumatisme ?". Un plongeon en eau peu profonde, une chute de hauteur, un accident de bateau ou de véhicule et des signes de lésion grave changent la conduite. En l'absence de ces indices, immobiliser la colonne peut retarder l'ouverture des voies aériennes et la ventilation, qui sont la priorité.

Ceux qui sont sortis de l'eau et semblent bien

La directive européenne préconise d'évaluer la conscience et la respiration chez toute victime sortie de l'eau (Lott et collaborateurs, 2021). Si la personne est consciente ou respire normalement, l'objectif devient d'éviter l'arrêt cardiaque. L'évaluation comprend la fréquence respiratoire, l'usage des muscles accessoires, la capacité à prononcer des phrases complètes, la saturation en oxygène, la percussion et l'auscultation du thorax, et la directive suggère de demander une radiographie du thorax.

L'oxygène dans la juste mesure

La directive européenne recommande de l'oxygène à haute concentration pour l'hypoxie menaçant le pronostic vital jusqu'à ce que la saturation ou les gaz du sang puissent être mesurés de façon fiable, puis d'ajuster l'oxygène pour maintenir la saturation dans une plage cible (Lott et collaborateurs, 2021). La même directive suggère d'envisager la ventilation non invasive en cas d'inconfort respiratoire lorsque la procédure est sûre, et la ventilation invasive lorsque la non invasive n'est pas sûre ou ne peut pas être commencée.

Température, circulation et conscience

La directive européenne recommande aussi de mesurer la fréquence cardiaque et la pression, de poser un moniteur cardiaque, d'obtenir un accès veineux, d'évaluer le niveau de conscience et de mesurer la température centrale (Lott et collaborateurs, 2021). Quand la température centrale est inférieure à trente-cinq degrés, l'algorithme d'hypothermie entre en jeu. La directive de registre uniforme des données sur la noyade recommande de décrire la gravité de la lésion pulmonaire, par exemple si l'auscultation est normale, si le patient tousse et s'il y a des râles crépitants d'un côté ou des deux (Idris et collaborateurs, 2017).

Pourquoi observer

La toux persistante, la respiration rapide, les râles crépitants et une saturation plus basse sont des signes que l'eau est arrivée aux poumons. Ces signes peuvent être discrets dans les premières minutes et s'aggraver ensuite. La durée exacte d'observation de la personne qui sort de l'eau sans symptômes varie selon les protocoles et c'est un point que l'équipe locale doit définir. Ce qui ne varie pas, c'est le principe : toute personne qui présente un signe respiratoire après une noyade doit être évaluée par un professionnel, et non laissée partir sur simple apparence. L'article sur l'incertitude diagnostique montre comment gérer les tableaux qui peuvent évoluer dans les heures suivantes.

Après la sortie

Une personne ayant subi une noyade avec lésion pulmonaire peut sortir avec des recommandations sur les signes d'alarme, comme un essoufflement, de la fièvre, une toux qui s'aggrave ou de la somnolence. Bierens et collaborateurs rappellent que le résultat final dépend de la lésion du cœur, des poumons et du cerveau (Bierens et collaborateurs, 2016). C'est pourquoi les enfants et les adultes qui ont nécessité une réanimation méritent un suivi du développement, de la mémoire et du comportement, en plus de l'évaluation respiratoire. La famille a aussi souvent besoin de soutien après un événement aussi effrayant.

Gravité et conduite : un tableau pour la prise en charge

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, des situations courantes après une noyade et ce qui pèse habituellement dans la décision. Il simplifie un sujet complexe et ne remplace ni les directives actuelles, ni la formation pratique, ni les protocoles locaux.

Situation	Ce qui pèse dans la décision	Conduite fréquente
Sans toux, respiration normale, auscultation normale	Faible risque de lésion pulmonaire	Évaluation par un professionnel et conseils sur les signes d'alarme
Toux persistante ou respiration rapide	Possible aspiration d'eau	Évaluation avec saturation, auscultation et observation
Râles crépitants, saturation basse ou gêne	Lésion pulmonaire	Oxygène ajusté, radiographie, hospitalisation et assistance ventilatoire
Inconscient, sans respiration normale	Hypoxie grave	Réanimation avec ventilations et compressions
Plongée, chute de hauteur ou signes de traumatisme	Possible lésion de la colonne	Envisager la protection de la colonne sans retarder la ventilation
Température centrale basse	Hypothermie associée	Suivre l'algorithme d'hypothermie

Prévention : le traitement qui vient avant

L'Organisation mondiale de la santé, dans son rapport mondial sur la noyade, décrit la noyade comme l'une des principales causes de décès chez les enfants et les jeunes et propose des mesures de prévention fondées sur les données probantes (World Health Organization, 2014). Parmi elles figurent des barrières qui contrôlent l'accès à l'eau, des lieux sûrs et supervisés pour les jeunes enfants loin de l'eau, l'enseignement de la natation et de la sécurité aquatique pour les enfants d'âge scolaire et la formation des personnes ordinaires au sauvetage sûr et à la réanimation.

Le rôle du clinicien dans la prévention

Pour le clinicien, la consultation après une noyade est aussi un moment de prévention. Demander qui surveillait, s'il y avait une barrière autour de la piscine, si l'enfant sait nager et si quelqu'un de la famille sait faire une réanimation permet de faire de l'épisode un moment de conseil. La mise à jour de l'American Heart Association et de l'American Academy of Pediatrics rappelle que les enfants figurent parmi les principales victimes de noyade (McCallin et collaborateurs, 2024). L'article sur les exercices de raisonnement clinique en pédiatrie montre comment le contexte familial entre dans l'évaluation de l'enfant.

Les biais qui gênent l'évaluation

La noyade est rarement mal prise en charge par manque de connaissances. Elle est souvent mal prise en charge à cause d'habitudes et de biais prévisibles :

1. Laisser partir la victime parce qu'elle est éveillée et pleure, sans évaluer la respiration.
2. Se concentrer uniquement sur les compressions et oublier que le problème central est le manque d'oxygène.
3. Immobiliser la colonne de façon systématique et retarder la ventilation quand il n'y a pas eu de traumatisme.
4. Se fier à l'eau froide comme facteur protecteur pour décider de la réanimation.
5. Oublier de mesurer la température centrale et de penser à l'hypothermie.

Croskerry décrit l'ancrage et la fermeture prématurée parmi les erreurs cognitives les plus fréquentes au diagnostic (Croskerry, 2003). Le post sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification aide à percevoir ce qui a été laissé de côté. Le post sur les heuristiques dans le raisonnement clinique aide à reconnaître quand la première impression décide à la place de l'évaluation.

Ce qu'il faut demander et observer

Quelques questions et observations organisent la prise en charge :

• Combien de temps la victime est-elle restée sous l'eau, selon ceux qui ont vu ?
• Y a-t-il eu un plongeon, une chute de hauteur, un accident de bateau ou un autre traumatisme ?
• Tousse-t-elle, respire-t-elle vite ou avec un effort pour respirer ?
• Comment sont la saturation, l'auscultation et le niveau de conscience ?
• Quelle est la température centrale ?
• Qui surveillait et quelles mesures de prévention existent sur place ?

Retour à la scène

Sur la scène de l'ouverture, la professionnelle qui organise le raisonnement ne se laisse pas emporter par les pleurs rassurants. Elle observe la respiration rapide, écoute la toux, mesure la saturation, ausculte le thorax et mesure la température. Elle explique à la mère que la toux persistante peut indiquer que l'eau est arrivée aux poumons et que, pour cette raison, la fillette doit être évaluée et observée dans un service de santé, même si elle semble aller bien. Elle demande s'il y a eu un plongeon ou une chute et, comme il n'y a pas eu de traumatisme, elle n'immobilise pas la colonne. À la fin, elle parle de la surveillance et des barrières autour de la piscine. Le raisonnement commence par la respiration, et non par l'apparence.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse est resté au code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format fait écho au thème de ce texte : un symptôme discret, comme une toux qui ne passe pas, peut changer la lecture d'un patient qui semblait aller bien.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez quel organe souffre en premier. Quand un indice rassurant apparaît, demandez ce qu'il n'explique pas. Après le résultat, notez quel indice aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Cherchez le mécanisme. Dans chaque cas, demandez si le problème a commencé au cœur, aux poumons ou ailleurs.

Méfiez-vous de l'amélioration. Relisez un cas en demandant ce qui pourrait s'aggraver dans les heures suivantes.

Séparez le traumatisme du non-traumatisme. Face à un accident, demandez quels indices justifient de protéger la colonne.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à fixer des schémas qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Pourquoi la ventilation est-elle si importante dans la noyade ?

Parce que l'arrêt cardiaque dans la noyade est souvent une conséquence du manque d'oxygène. Sans ventilation, les compressions font circuler un sang pauvre en oxygène.

Faut-il essayer de retirer l'eau des poumons avant de réanimer ?

Les recommandations citées n'incluent pas de manœuvres pour retirer l'eau des poumons. La recommandation est de commencer la réanimation par des ventilations et des compressions dès que c'est sûr.

Toute victime de noyade a-t-elle besoin d'une immobilisation de la colonne ?

Non. L'étude citée n'a trouvé de lésion de la colonne que chez des victimes avec traumatisme, comme un plongeon, une chute de hauteur ou un accident de véhicule.

L'eau froide protège-t-elle la victime ?

Les revues citées n'ont pas trouvé d'effet protecteur de la température de l'eau. La durée de la submersion était le facteur le plus lié au résultat.

Quelqu'un qui sort de l'eau en toussant peut-il rentrer chez lui ?

Une toux persistante, une respiration rapide, une anomalie à l'auscultation ou une saturation basse demandent une évaluation et une observation dans un service de santé.

Le défibrillateur aide-t-il dans la noyade ?

Il aide et il est sûr, mais les rythmes qui répondent au choc sont moins fréquents dans la noyade. Les ventilations et les compressions ne doivent pas être retardées pendant que l'appareil est préparé.

Checklist finale

• J'ai évalué la sécurité avant le sauvetage.
• J'ai commencé la réanimation par des ventilations quand la victime ne respirait pas normalement.
• J'ai posé la question du traumatisme avant de décider de la protection de la colonne.
• J'ai évalué la respiration, la saturation, l'auscultation, la conscience et la température centrale.
• J'ai adressé en observation toute personne présentant un signe respiratoire.
• J'ai évoqué la surveillance, les barrières et la réanimation comme moyens de prévention.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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