Trauma en el anciano: la lesión grave con señales engañosas
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Una señora de 84 años llega al servicio de urgencias traída por su hija. Se resbaló en el baño, se golpeó la cabeza contra el lavabo y cayó sentada. Está despierta, conversa, recuerda lo que pasó y dice que solo siente dolor en la cadera. La presión y la frecuencia cardíaca están dentro del rango considerado normal. En la ficha de triaje, el caso parece leve. La hija comenta, casi de pasada, que la madre toma un medicamento para diluir la sangre por una arritmia.
Esta escena resume el problema del trauma en el anciano. El mecanismo parece banal, los signos vitales parecen normales y la conversación parece tranquilizadora, pero el riesgo de lesión grave es mucho mayor de lo que sugiere el cuadro. Este texto muestra lo que dicen los estudios de varios países sobre el subtriaje del anciano traumatizado, sobre los signos vitales que engañan y sobre los factores que cambian la probabilidad de una lesión oculta.
Puntos principales
- Los ancianos con trauma grave reciben subtriaje con frecuencia, incluso en centros de trauma de referencia.
- La presión y la frecuencia cardíaca "normales" pueden ocultar un choque en quien tiene menor reserva fisiológica.
- La caída desde la propia altura es el mecanismo típico y suele subestimarse.
- La anticoagulación, la fragilidad y la enfermedad cerebrovascular cambian la probabilidad de lesión grave.
- El razonamiento debe partir del riesgo del paciente, y no solo de la energía del trauma.
Por qué el anciano engaña en la sala de trauma
El cuerpo envejecido responde al trauma de otra forma. La reserva cardíaca es menor, los vasos son más rígidos, la piel y los huesos son más frágiles, y muchos medicamentos de uso continuo alteran la respuesta al sangrado. Una persona anciana puede tener una hemorragia importante sin la taquicardia que el profesional espera ver, sea porque el corazón ya no se acelera como antes, sea porque usa un betabloqueante.
Otro punto es la presión de base. Quien convive con hipertensión desde hace décadas puede tener una presión sistólica habitual muy por encima de la media. Una presión de 120, que parecería tranquila en un adulto joven, puede representar una caída relevante para esa persona. El valor aislado dice poco cuando falta la referencia de lo que es normal para ese paciente.
El mecanismo que parece banal
En adultos jóvenes, los criterios de triaje dan mucho peso a la energía del trauma, como colisiones a alta velocidad, caídas de gran altura o eyección del vehículo. En el anciano, la lesión grave muchas veces proviene de una caída desde la propia altura, un mecanismo que casi nunca activa la alerta máxima. Alshibani y colaboradores recuerdan que los criterios prehospitalarios se diseñaron para medir gravedad anatómica y energía del trauma, lo que encaja mal con la realidad del anciano, cuyas lesiones se suman a la multimorbilidad y la fragilidad (Alshibani y colaboradores, 2021).
Esta diferencia tiene consecuencia práctica. El anciano que cae en casa suele ser llevado al hospital más cercano, sin preaviso, y puede esperar en la fila del triaje como un caso de baja prioridad. El texto sobre tasa básica en el diagnóstico ayuda a entender por qué el mismo mecanismo tiene un significado diferente en poblaciones diferentes.
Fragilidad y reserva
La fragilidad es un estado de vulnerabilidad en el que pequeñas agresiones producen grandes consecuencias. Suma pérdida de masa muscular, lentitud, fatiga, baja actividad y pérdida de peso, y se asocia a desenlaces peores tras el trauma. Alshibani y colaboradores destacan que la evaluación de fragilidad en la atención prehospitalaria ayudó a predecir desenlaces adversos en ancianos traumatizados (Alshibani y colaboradores, 2021).
En la práctica, preguntar cómo vivía la persona antes de la caída es parte del examen. ¿Caminaba sola? ¿Necesitaba ayuda para bañarse? ¿Había caído otras veces? Estas respuestas cambian el peso de la misma lesión y ayudan a predecir quién se descompensará en las horas siguientes.
La magnitud del subtriaje
El subtriaje es cuando un paciente con lesión grave recibe una prioridad menor de la que necesitaría, por ejemplo al ser atendido sin la activación del equipo de trauma. En ancianos, este error es común y se ha medido en varios países.
Koch y colaboradores siguieron, de diciembre de 2020 a febrero de 2021, a pacientes de trauma en 12 centros de trauma de nivel 1 en Alemania y Suiza (Koch y colaboradores, 2025). Entre 3753 pacientes, 1371 tenían 70 años o más (Koch y colaboradores, 2025). El equipo de trauma se activó para 15,8 de cada 100 ancianos y para 31,8 de cada 100 pacientes más jóvenes, a pesar de una gravedad de lesión similar (Koch y colaboradores, 2025). En el análisis posterior, 53,8 de cada 100 ancianos que necesitaban atención de trauma fueron subtriados (Koch y colaboradores, 2025). La mortalidad en 48 horas fue de 1,8 de cada 100 en los ancianos y de 0,5 de cada 100 en los más jóvenes (Koch y colaboradores, 2025).
Quién queda fuera
Park y colaboradores revisaron, en un centro de trauma de nivel 1 en Corea del Sur, a los ancianos de 65 años o más con escore de gravedad de lesión superior a 15 atendidos de 2016 a 2020 (Park y colaboradores, 2025). De los 512 pacientes, 111 fueron subtriados (Park y colaboradores, 2025). Los factores ligados a la subtriaje fueron sexo femenino, caída desde la propia altura, mayor nivel de alerta en la escena y presencia de enfermedad cerebrovascular (Park y colaboradores, 2025).
El detalle del nivel de alerta merece atención. El anciano que conversa bien en la escena parece menos grave, y esa impresión lleva al equipo a reducir la prioridad. Es exactamente el paciente de la escena de apertura: despierto, orientado y con una lesión que todavía no se ha mostrado. El texto sobre sesgos cognitivos y sesgo afectivo discute cómo la impresión inicial pesa en la decisión.
Protocolos que funcionan menos en el anciano
Benhamed y colaboradores evaluaron un protocolo prehospitalario con tres grados de gravedad en 8888 pacientes atendidos por equipos médicos móviles de 2011 a 2021, de los cuales 14,1 de cada 100 tenían 65 años o más (Benhamed y colaboradores, 2023). La sensibilidad del grado más alto para predecir muerte hospitalaria fue de 50,5 de cada 100 en los ancianos y de 74,6 de cada 100 en los más jóvenes (Benhamed y colaboradores, 2023). El mismo protocolo, por lo tanto, reconoció menos a los ancianos que morirían.
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Signos vitales que engañan
Los criterios fisiológicos de triaje usan límites pensados para adultos jóvenes, como presión sistólica por debajo de 90. En el anciano, ese límite llega tarde. Boulton y colaboradores hicieron una revisión sistemática de los criterios de triaje prehospitalario específicos para ancianos e incluyeron 11 estudios con 1 332 300 pacientes, todos de Estados Unidos (Boulton y colaboradores, 2021). Todos los criterios usaron límites fisiológicos más altos para presión sistólica y escala de coma de Glasgow (Boulton y colaboradores, 2021). La sensibilidad varió de 44 a 93 de cada 100, con mediana de 86,3, y la especificidad tuvo mediana de 54 (Boulton y colaboradores, 2021).
Ese patrón es típico de quien desplaza un punto de corte. Al subir el límite de la presión, la regla detecta más ancianos graves, pero también llama más ancianos que estaban bien. El intercambio entre sensibilidad y especificidad aparece en casi toda regla de decisión, y el texto sobre probabilidad pretest muestra cómo depende de la población atendida.
Nuevos puntos de corte
Su y colaboradores estudiaron 78 524 visitas de pacientes de 65 años o más en un servicio de urgencias de Taiwán, en 2016 y 2017, para definir límites de signos vitales propios para ancianos (Su y colaboradores, 2022). La escala revisada tuvo área bajo la curva de 0,76 frente a 0,62 de la escala original en una de las bases de validación (Su y colaboradores, 2022). La ganancia vino de reclasificar hacia niveles más urgentes a parte de los ancianos que la escala original dejaba en prioridad menor (Su y colaboradores, 2022).
El índice de choque ajustado por la edad
El índice de choque es la frecuencia cardíaca dividida por la presión sistólica. Kim y colaboradores evaluaron ese índice en 45 880 atenciones por trauma en pacientes mayores de 65 años atendidos en 20 servicios de emergencia de Corea, de enero de 2008 a diciembre de 2013 (Kim y colaboradores, 2016). El índice multiplicado por la edad tuvo un área bajo la curva de 0,740 para mortalidad hospitalaria, por encima de los 0,674 del índice de choque simple (Kim y colaboradores, 2016).
La lección va más allá de la fórmula. Cuando el índice de choque simple parece normal, la edad todavía cuenta, y un valor modesto en una persona de 85 años conlleva más riesgo que el mismo valor en alguien de 30. El texto sobre deterioro clínico en la sala de hospitalización muestra cómo las escalas de signos vitales ayudan a vigilar el empeoramiento después del ingreso.
| Estudio | Población | Hallazgo principal | Fuente |
|---|---|---|---|
| Subtriaje multicéntrico | 1371 personas mayores de 70 años o más | 53,8 de cada 100 de los que necesitaban trauma fueron subtriados | (Koch y colaboradores, 2025) |
| Factores de subtriaje | 512 personas mayores con lesión grave | 111 subtriados, más en caída desde la propia altura | (Park y colaboradores, 2025) |
| Revisión de criterios para personas mayores | 11 estudios, 1 332 300 pacientes | Sensibilidad mediana de 86,3 y especificidad mediana de 54 | (Boulton y colaboradores, 2021) |
| Índice de choque y edad | 45 880 atenciones | Área bajo la curva de 0,740 contra 0,674 | (Kim y colaboradores, 2016) |
| Anticoagulación y mortalidad | 4432 personas mayores hospitalizadas | Razón de momios de muerte de 1,92 | (Patel y colaboradores, 2023) |
La caída desde la propia altura y la cabeza
La caída desde la propia altura es la causa más común de traumatismo craneal en personas mayores. Dubucs y colaboradores realizaron un estudio prospectivo en cinco servicios de emergencia universitarios de Europa, del 1 de julio de 2023 al 30 de junio de 2025, con pacientes de 65 años o más, traumatismo craneal leve tras una caída desde la propia altura y tomografía de cráneo (Dubucs y colaboradores, 2026). Entre 1620 pacientes, con una edad media de 84,6 años, 72 tuvieron hemorragia intracraneal traumática significativa (Dubucs y colaboradores, 2026). Cinco de ellos necesitaron neurocirugía de urgencia (Dubucs y colaboradores, 2026).
Los autores identificaron ocho signos ligados a la hemorragia: impacto visible en la frente o en el cuero cabelludo, Glasgow por debajo de lo habitual, déficit neurológico focal, signo de fractura de base de cráneo, confusión aguda, vómitos, pérdida de consciencia y cefalea (Dubucs y colaboradores, 2026). Las reglas derivadas habrían reducido en 41,7 o 24,2 de cada 100 el número de pacientes enviados a la tomografía, según la regla usada (Dubucs y colaboradores, 2026). Los propios autores advierten que las reglas necesitan validación externa antes de su uso en la práctica (Dubucs y colaboradores, 2026).
Lo que el examen físico muestra y lo que esconde
El estudio de Dubucs refuerza una idea útil: la historia y el examen aportan pistas reales, como el hematoma en la frente o la confusión nueva (Dubucs y colaboradores, 2026). Pero esas pistas deben buscarse con método. Una persona mayor con demencia previa puede parecer confusa sin que eso sea nuevo, y solo la familia o el cuidador sabe decir si la confusión cambió. La pregunta "¿está diferente de lo habitual?" vale tanto como cualquier escala.
El texto sobre signos, síntomas e historia muestra cómo aprovechar el relato del acompañante como información clínica. En la persona mayor traumatizada, ese relato muchas veces es la única forma de saber el estado anterior.
Anticoagulantes y sangrado oculto
El uso de anticoagulantes es común entre las personas mayores y cambia el razonamiento después de cualquier golpe en la cabeza. Grewal y colaboradores usaron datos poblacionales de Ontario, en Canadá, e identificaron 77 834 pacientes de 65 años o más atendidos en servicios de emergencia por traumatismo craneal (Grewal y colaboradores, 2021). Entre ellos, 5,9 de cada 100 tuvieron hemorragia intracraneal en la consulta inicial (Grewal y colaboradores, 2021). Quienes usaban warfarina tuvieron mayor riesgo de hemorragia que pacientes emparejados en uso de anticoagulantes orales directos, con un riesgo relativo de 1,43, y que pacientes sin anticoagulación, con un riesgo relativo de 1,36 (Grewal y colaboradores, 2021). El riesgo con anticoagulantes orales directos quedó similar al de quienes no usaban anticoagulante (Grewal y colaboradores, 2021).
Anticoagulación y mortalidad
Patel y colaboradores revisaron a 4432 adultos mayores internados en un centro de trauma de nivel 1 en Estados Unidos, de enero de 2018 a diciembre de 2020 (Patel y colaboradores, 2023). De ellos, 1592 usaban anticoagulante al llegar y 165 murieron (Patel y colaboradores, 2023). Tras ajustar por comorbilidades, gravedad de la lesión y presión al llegar, la anticoagulación previa se asoció con la muerte, con razón de momios de 1,92 (Patel y colaboradores, 2023).
Ese hallazgo es una asociación en un estudio retrospectivo. Recuerda que la pregunta sobre medicamentos debe entrar desde el inicio de la atención, junto con los signos vitales, porque cambia la forma de leer el resto del cuadro.
La tomografía repetida
Una duda frecuente es si el adulto mayor anticoagulado con tomografía inicial normal necesita repetir el examen. Mann y colaboradores evaluaron a adultos mayores de 65 años o más que sufrieron una caída menor en uso de anticoagulante o antiagregante (Mann y colaboradores, 2018). Entre 218 pacientes que se hicieron una tomografía de rutina repetida, uno tuvo hemorragia tardía (Mann y colaboradores, 2018). De esos 218, 42 usaban más de un anticoagulante o antiagregante (Mann y colaboradores, 2018). Los autores defienden herramientas de riesgo que eviten exámenes repetidos innecesarios sin dejar pasar las hemorragias graves (Mann y colaboradores, 2018).
Cómo organizar el razonamiento
Las evidencias permiten armar una secuencia de preguntas para el adulto mayor traumatizado. Ayuda a reducir el peso de la primera impresión y a ver la lesión que aún no se ha mostrado. La revisión de la asociación norteamericana de cirugía del trauma, conducida por Egodage y colaboradores, señala oportunidades de mejorar el triaje del adulto mayor en tres momentos: antes del hospital, en la sala de trauma y después de la admisión (Egodage y colaboradores, 2024).
- ¿Cuál era el estado del paciente antes de la caída, incluidos movilidad, cognición y caídas previas?
- ¿Qué medicamentos usa, con atención a anticoagulantes, antiagregantes y betabloqueadores?
- ¿Los signos vitales son normales para él, considerando su presión habitual?
- ¿Hay signos en la cabeza, como hematoma en la frente, confusión nueva, vómitos o cefalea?
- ¿Quién puede contar si el paciente está diferente de lo habitual?
Con estas preguntas, un caso que parece leve pasa a tener un riesgo calculado. El texto sobre cómo organizar el razonamiento en el expediente muestra cómo registrar estas respuestas de forma que el siguiente equipo también las vea.
Dónde suele fallar el razonamiento
Tres fallas aparecen con frecuencia. La primera es anclarse en el mecanismo: "fue solo una caída". La segunda es confiar en signos vitales dentro del rango del adulto joven, sin considerar el betabloqueador o la hipertensión de base. La tercera es atribuir la confusión a la demencia o a la edad, sin preguntar si es nueva.
Los criterios de triaje de varios países aún están en revisión, y Egodage y colaboradores recuerdan que los parámetros fisiológicos, los marcadores de laboratorio, los hallazgos de imagen y la propia edad pueden entrar en esos criterios (Egodage y colaboradores, 2024). Mientras tanto, el juicio a la cabecera del paciente sigue siendo central. El texto sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a decidir cuándo observar y cuándo investigar más.
Reevaluar en vez de dar de alta
El adulto mayor que llega bien puede empeorar horas después. Un sangrado lento en el abdomen, un hematoma subdural que crece o una fractura de cadera que inmoviliza y lleva a complicaciones son ejemplos de evolución que solo aparecen con el tiempo. Planear reevaluaciones, registrar el estado neurológico de forma comparable y acordar con la familia los signos de alarma cierran el ciclo.
Discutir los casos de adultos mayores subtriados en sesiones de morbimortalidad ayuda al equipo a ver patrones que se repiten, como la caída subestimada o la pregunta sobre anticoagulante que quedó para después. El texto sobre toma de decisiones clínicas completa esta reflexión sobre cómo elegir exámenes y conductas.
La conversación con la familia y el cambio de turno
La familia suele ser la mejor fuente sobre el estado previo del anciano. Sabe si caminaba solo, si ya olvidaba cosas, si tomaba el medicamento del corazón todos los días y si la caída fue la primera o una más de una serie. Esta información cambia la lectura del examen: una confusión leve puede ser antigua en una persona y nueva y preocupante en otra.
El cambio de turno es otro punto frágil. El anciano que llegó estable, con tomografía normal y exámenes en curso, corre el riesgo de ser recordado como un caso resuelto. Conviene transmitir el mecanismo, la lista de medicamentos, la frecuencia cardíaca de base cuando se conoce y lo que aún falta evaluar. Una frase corta como "anciano anticoagulado, caída desde su propia altura, reevaluar en algunas horas" protege más que un resumen largo sin foco.
También ayuda acordar con el equipo qué desencadena una nueva evaluación: somnolencia que aumenta, dolor que cambia de lugar, caída de la presión respecto al valor de base, vómito o nueva confusión. Cuando todos saben qué buscar, enfermería llama antes y el médico reevalúa con una pregunta clara en la cabeza.
El razonamiento ante el anciano con trauma es, en el fondo, un ejercicio de desconfianza organizada. La apariencia tranquila, los números dentro del rango y la historia de una caída simple forman una narrativa coherente, y es justamente esa coherencia la que debe ponerse a prueba. Preguntar qué más podría explicar el cuadro y qué sigue oculto mantiene atento al equipo.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el subtriaje en el trauma del anciano?
Es cuando un anciano con lesión grave recibe menor prioridad de la que necesitaría, y un estudio en 12 centros encontró subtriaje en 53,8 de cada 100 ancianos que necesitaban atención de trauma (Koch y colaboradores, 2025).
¿Por qué los signos vitales engañan en el anciano?
La reserva cardíaca es menor, la presión de base suele ser más alta y algunos medicamentos impiden la taquicardia, por eso los criterios para ancianos usan límites fisiológicos más altos (Boulton y colaboradores, 2021).
¿La caída desde la propia altura es un trauma leve?
Puede ser grave, y en un estudio con 1620 ancianos tras una caída desde la propia altura, 72 tuvieron hemorragia intracraneal significativa (Dubucs y colaboradores, 2026).
¿Todo anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia tras un golpe en la cabeza?
En Ontario, la warfarina se asoció a mayor riesgo, y el riesgo con anticoagulantes orales directos quedó similar al de quienes no usaban anticoagulante (Grewal y colaboradores, 2021).
¿Cómo mejorar el triaje del anciano?
Preguntando por el estado previo, por los medicamentos y por la presión habitual, y usando límites fisiológicos propios para ancianos, como los probados en Taiwán (Su y colaboradores, 2022).
Mensajes para llevar
- El anciano con trauma grave puede parecer estable durante horas.
- El subtriaje es frecuente, incluso en centros de referencia.
- Los signos vitales deben leerse contra la referencia del propio paciente.
- La caída desde la propia altura y la anticoagulación cambian la probabilidad de lesión grave.
- Preguntar por el estado previo y por los medicamentos forma parte del examen.
Referencias
- Alshibani A, Banerjee J, Lecky F, et al. New Horizons in Understanding Appropriate Prehospital Identification and Trauma Triage for Older Adults. Open Access Emerg Med. 2021. PMID 33814934.
- Benhamed A, Emond M, Mercier E, et al. Accuracy of a Prehospital Triage Protocol in Predicting In-Hospital Mortality and Severe Trauma Cases among Older Adults. Int J Environ Res Public Health. 2023. PMID 36767343.
- Boulton AJ, Peel D, Rahman U, et al. Evaluation of elderly specific pre-hospital trauma triage criteria: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021. PMID 34461976.
- Dubucs X, Even C, Guenezan J, et al. Risk stratification for significant acute traumatic intracranial hemorrhage in older adults after a ground-level fall: A prospective multicentre cohort study. PLoS Med. 2026. PMID 42574438.
- Egodage T, Ho VP, Bongiovanni T, et al. Geriatric trauma triage: optimizing systems for older adults-a publication of the American Association for the Surgery of Trauma Geriatric Trauma Committee. Trauma Surg Acute Care Open. 2024. PMID 39021732.
- Grewal K, Atzema CL, Austin PC, et al. Intracranial hemorrhage after head injury among older patients on anticoagulation seen in the emergency department: a population-based cohort study. CMAJ. 2021. PMID 35040805.
- Kim SY, Hong KJ, Shin SD, et al. Validation of the Shock Index, Modified Shock Index, and Age Shock Index for Predicting Mortality of Geriatric Trauma Patients in Emergency Departments. J Korean Med Sci. 2016. PMID 27822945.
- Koch DA, Becker L, Schweigkofler U, et al. Undertriage in geriatric trauma: insights from a multicentre cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2025. PMID 40640930.
- Mann N, Welch K, Martin A, et al. Delayed intracranial hemorrhage in elderly anticoagulated patients sustaining a minor fall. BMC Emerg Med. 2018. PMID 30142999.
- Park J, Huh Y, Song S, et al. Undertriage of Severe Geriatric Trauma Patients: Who Are We Missing? Yonsei Med J. 2025. PMID 40551593.
- Patel N, Kania T, Demissie S, et al. Preexisting anticoagulation is an independent predictor of mortality in geriatric trauma patients - a retrospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2023. PMID 37663698.
- Su YC, Chien CY, Chaou CH, et al. Revising Vital Signs Criteria for Accurate Triage of Older Adults in the Emergency Department. Int J Gen Med. 2022. PMID 35898300.