Salud mental de refugiados: cribado y cuidado
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Una mujer de 34 años, que llegó al país hace cuatro meses, acude a la unidad básica por dolor de cabeza todos los días, insomnio y cansancio. Habla poco el idioma local, vino con dos hijos y no sabe dónde está su marido. El examen físico es normal. La consulta dura quince minutos, la fila es larga y la tentación es pedir un examen, recetar un analgésico y seguir. Pero la pregunta que cambia el caso es otra: ¿qué vivió esta persona, y cómo está durmiendo, pensando y sintiendo desde entonces?
La salud mental de los refugiados es uno de esos temas en los que el clínico se equivoca por dos lados. Puede dejar pasar un trastorno tratable escondido detrás de quejas físicas, o puede etiquetar como enfermedad psiquiátrica un sufrimiento esperado. Este texto muestra qué dice la epidemiología, cómo funciona el tamizaje, qué instrumentos se han probado, qué ayuda en el cuidado y qué sesgos entorpecen la consulta.
Cuánto sufrimiento mental existe
La pregunta parece simple, pero los números varían tanto que es fácil perderse. La revisión sistemática más citada de los últimos años, de Blackmore y colaboradores, incluyó solo estudios con entrevista clínica e instrumento validado, con al menos 50 participantes (Blackmore y colaboradores, 2020). Fueron 26 estudios, con 5143 refugiados y solicitantes de asilo adultos en 15 países (Blackmore y colaboradores, 2020).
El resultado da el orden de magnitud. La prevalencia de trastorno de estrés postraumático quedó en cerca de 31 de cada 100 personas, la de depresión también en cerca de 31 de cada 100, la de trastornos de ansiedad en 11 de cada 100 y la de psicosis en cerca de 1,5 de cada 100 (Blackmore y colaboradores, 2020). Los autores destacan que hubo gran heterogeneidad entre los estudios en las estimaciones de estrés postraumático, depresión y ansiedad (Blackmore y colaboradores, 2020).
Esa heterogeneidad no es un detalle. Morina y colaboradores revisaron 38 estudios con 39518 adultos desplazados y refugiados de 21 países afectados por conflicto armado (Morina y colaboradores, 2018). Las prevalencias más altas fueron de estrés postraumático, que varió de 3 a 88 de cada 100, de depresión, de 5 a 80, y de ansiedad, de 1 a 81 (Morina y colaboradores, 2018). Solo 12 artículos originales traían datos sobre otros trastornos mentales (Morina y colaboradores, 2018).
Para quien piensa como clínico, esa amplitud enseña más que el promedio. Dice que la prevalencia depende de quién fue estudiado, dónde, cuándo y con qué método. Es el mismo razonamiento de la probabilidad pretest: antes de interpretar un resultado de tamizaje, hay que tener una idea razonable de qué tan común es el problema en esa población.
El mismo instrumento, aplicado en dos lugares diferentes, va a producir proporciones muy diferentes de positivos verdaderos. En un alojamiento de recién llegados de una zona de guerra activa, un resultado positivo tiene gran probabilidad de corresponder a un trastorno real. En una consulta de rutina con alguien establecido desde hace años, con empleo y red de apoyo, el mismo resultado merece más cautela. Ese efecto se discute en el mismo examen en poblaciones diferentes, y vale tanto para un cuestionario de salud mental como para un examen de sangre.
Otro punto que la epidemiología ayuda a recordar es que la psicosis es rara en esta población, en el rango de poco más de uno de cada cien adultos estudiados (Blackmore y colaboradores, 2020). Eso no significa ignorarla, pero significa que delirio, alucinación o desorganización importante piden una evaluación amplia, incluso de causas orgánicas, antes de atribuirlos al trauma.
El tiempo no resuelve solo
Una creencia común es que el sufrimiento pasa cuando la persona se estabiliza en el nuevo país. La evidencia sugiere cautela. Bogic y colaboradores revisaron la salud mental de refugiados de guerra cinco años o más después del desplazamiento (Bogic y colaboradores, 2015). Fueron 29 estudios con 16010 personas (Bogic y colaboradores, 2015).
La variación entre los estudios fue enorme para depresión, estrés postraumático y ansiedad, pero las estimaciones solían quedar en el rango de 20 de cada 100 o más (Bogic y colaboradores, 2015). Factores clínicos y metodológicos explicaron buena parte de las diferencias, y los estudios de mejor calidad en general informaron tasas más bajas (Bogic y colaboradores, 2015). Las prevalencias también dependían del país de origen y del país de acogida (Bogic y colaboradores, 2015).
Esto tiene dos implicaciones prácticas. La primera es que el refugiado que llegó hace muchos años puede seguir con un trastorno activo, y la pregunta sobre el pasado no pierde validez con el tiempo. La segunda es que los estudios de baja calidad tienden a sobreestimar el problema, lo que refuerza la importancia de no etiquetar por pertenencia a un grupo.
Para el caso de la mujer del inicio, esto quiere decir algo concreto. Ella llegó hace cuatro meses, está separada de su marido y cuida sola de dos hijos. Estos datos aumentan la probabilidad de sufrimiento importante, pero no dicen cuál es el problema. Puede ser depresión, puede ser estrés postraumático, puede ser duelo, puede ser una combinación. También puede ser cefalea de otra causa que merece una investigación propia. La conversación clínica es lo que separa estas hipótesis.
La revisión paraguas de Turrini y colaboradores añade una corrección importante. Aunque la atención suele ir hacia el estrés postraumático, la depresión y la ansiedad fueron al menos tan frecuentes como él, llegando a hasta 40 de cada 100 solicitantes de asilo y refugiados en algunos estudios (Turrini y colaboradores, 2017). Quien busca solo trauma puede dejar pasar la depresión que está delante.
Por qué tamizar y qué puede salir mal
Tamizar es preguntar de forma sistemática, con un instrumento corto, a quien todavía no ha buscado ayuda por ese problema. En refugiados, el argumento a favor es fuerte: el sufrimiento es frecuente, muchas veces llega disfrazado de queja física y el acceso a cuidado especializado suele ser difícil.
Magwood y colaboradores hicieron una revisión de alcance sobre tamizaje de salud mental en refugiados y solicitantes de asilo antes de la partida y después de la llegada al país de reasentamiento (Magwood y colaboradores, 2022). De 25862 citas, 70 publicaciones cumplieron los criterios: 45 describían programas de tamizaje y 25 eran estudios de validación de instrumentos, y los autores caracterizaron 85 instrumentos de tamizaje (Magwood y colaboradores, 2022).
La revisión trae alertas que todo servicio debería considerar. Los autores recuerdan que es importante garantizar que la información de una evaluación previa no lleve al rechazo de refugiados vulnerables por causa de la salud mental, ni por causa de la oferta de servicios en el país de destino (Magwood y colaboradores, 2022). También recomiendan definir de antemano cómo se compartirá y se usará la información, porque en un piloto algunos profesionales no sabían para qué serviría el dato ni con quién podrían compartirlo (Magwood y colaboradores, 2022).
Este punto es ético, pero también clínico. Si la persona teme que la respuesta afecte su solicitud de asilo, el tamizaje pierde validez, porque responde lo que cree seguro. Explicar para qué sirve la pregunta, quién verá la respuesta y qué ocurre después forma parte del instrumento tanto como los ítems.
En la práctica, una frase simple ayuda: explicar que las preguntas se hacen a todas las personas que llegan, que sirven para ofrecer ayuda y que las respuestas quedan en la historia clínica. Si hay cualquier límite a ese secreto, debe decirse antes. Esta transparencia es también una forma de respeto, y suele mejorar la calidad de las respuestas.
Existe además el riesgo de tamizar sin tener a dónde derivar. La misma revisión señala que los programas de evaluación de salud de refugiados deben estar vinculados al sistema nacional de salud para tener sentido (Magwood y colaboradores, 2022). Un resultado positivo sin camino de cuidado se convierte solo en una etiqueta, algo cercano a lo que se discute en lo que el sobrediagnóstico no es y en cómo el daño llega al paciente.
Instrumentos que fueron probados
Dos instrumentos aparecen con más frecuencia en la literatura reciente, y ambos fueron pensados para ser aplicados por profesionales que no son especialistas en salud mental.
El primero es el Refugee Health Screener. Kaltenbach y colaboradores probaron la versión de 15 ítems en 86 refugiados recién llegados a Alemania, como cuestionario de autocumplimentación, y después hicieron entrevista clínica en 56 de ellos (Kaltenbach y colaboradores, 2017). Cerca de la mitad de los refugiados tuvo resultado positivo, lo que indica problemas actuales de salud mental (Kaltenbach y colaboradores, 2017). El instrumento mostró buena viabilidad, fiabilidad y validez, detectó estrés postraumático, depresión, ansiedad y somatización, y una versión más corta, de 13 ítems, fue igualmente válida (Kaltenbach y colaboradores, 2017).
Bjärtå y colaboradores aplicaron la versión de 13 ítems en 510 refugiados que vivían en alojamientos para solicitantes de asilo en Suecia (Bjärtå y colaboradores, 2018). Propusieron puntos de corte de 11, 18 y 25 para síntomas leves, moderados y graves, y confirmaron el corte de 11 ya descrito antes (Bjärtå y colaboradores, 2018). Los autores defienden que cortes adicionales ayudan a orientar la decisión clínica, separando a quien necesita seguimiento de quien necesita derivación urgente (Bjärtå y colaboradores, 2018).
El segundo es el STAR-MH, desarrollado en Australia para cribar depresión mayor y estrés postraumático en solicitantes de asilo y refugiados (Hocking y colaboradores, 2018). El instrumento final tiene nueve ítems, dos de inclusión inmediata, y tarda una mediana de seis minutos en aplicarse (Hocking y colaboradores, 2018). En la muestra evaluada, 32 de cada 100 personas tenían estrés postraumático, depresión o ambos según la entrevista estructurada, y casi todos los demás trastornos diagnosticados aparecían junto con uno de esos dos (Hocking y colaboradores, 2018). Con el corte de dos puntos, la sensibilidad fue de 93 de cada 100 y la especificidad de 75 de cada 100 (Hocking y colaboradores, 2018).
| Instrumento | Formato | Lo que se mostró | Punto de atención |
|---|---|---|---|
| Refugee Health Screener, 15 ítems | Autocumplimentación o entrevista | Buena validez; cerca de la mitad positiva en recién llegados (Kaltenbach y colaboradores, 2017) | Un positivo indica sufrimiento, no diagnóstico |
| Refugee Health Screener, 13 ítems | Versión corta | Cortes para leve, moderado y grave (Bjärtå y colaboradores, 2018) | El uso real depende del tiempo y del idioma (Hagström y colaboradores, 2024) |
| STAR-MH | Nueve ítems, cerca de seis minutos | Sensibilidad alta para depresión y estrés postraumático (Hocking y colaboradores, 2018) | Una especificidad menor genera falsos positivos |
La tabla ayuda a recordar una regla básica de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. Un instrumento muy sensible es excelente para no dejar a nadie fuera, pero produce falsos positivos. Por eso, todo positivo necesita una conversación clínica antes de convertirse en diagnóstico.
El instrumento en el mundo real
Tener un buen instrumento no garantiza que se use. Hagström y colaboradores evaluaron la implantación de la versión de 13 ítems en la evaluación de salud de migrantes forzados en ocho centros de atención primaria de la región de Estocolmo (Hagström y colaboradores, 2024). El uso varió mucho: tres centros usaron el instrumento con frecuencia alta y cinco con frecuencia baja (Hagström y colaboradores, 2024).
Las principales barreras fueron el idioma, la falta de tiempo y la desconfianza de las enfermeras sobre la validez y la utilidad del instrumento (Hagström y colaboradores, 2024). Los facilitadores fueron la disponibilidad en muchos idiomas y la percepción de que complementaba de forma importante la evaluación de salud (Hagström y colaboradores, 2024). Una enfermera describió el cuestionario como un rompehielos, lo que aparece en el propio título del estudio (Hagström y colaboradores, 2024).
El idioma merece atención especial. Un cuestionario traducido ayuda, pero la conversación que viene después necesita un intérprete profesional. El texto sobre intérprete profesional e intérprete improvisado explica por qué usar al hijo o a un vecino como intérprete es arriesgado, y los errores que ocurren en la interpretación muestra cómo se pierde el sentido. En un tema como trauma, violencia o ideación suicida, el intérprete improvisado puede impedir la respuesta verdadera.
Qué ayuda en el cuidado
Hacer triaje solo tiene sentido si hay algo que ofrecer después. La buena noticia es que hay evidencia de que las intervenciones psicosociales funcionan en esta población.
Turrini y colaboradores reunieron 26 estudios con 1959 participantes en una revisión sistemática con metanálisis (Turrini y colaboradores, 2019). Las intervenciones psicosociales tuvieron un efecto beneficioso clínicamente significativo sobre el estrés postraumático, la depresión y la ansiedad, con evidencia de calidad moderada (Turrini y colaboradores, 2019). El beneficio se mantuvo en el seguimiento de un mes o más (Turrini y colaboradores, 2019). La revisión paraguas anterior ya señalaba las intervenciones cognitivo-conductuales, en especial la terapia de exposición narrativa, como las más estudiadas, con resultado positivo frente a controles inactivos, pero no frente a controles activos (Turrini y colaboradores, 2017).
Uno de los hallazgos más útiles para quien trabaja con pocos recursos viene de un ensayo con refugiados sirios en los Países Bajos. De Graaff y colaboradores probaron una intervención psicológica breve aplicada por pares, es decir, por personas de la misma comunidad entrenadas para ello (de Graaff y colaboradores, 2023). Fueron 206 participantes con sufrimiento psicológico y deterioro funcional, divididos entre la intervención sumada al cuidado habitual y el cuidado habitual aislado (de Graaff y colaboradores, 2023). En tres meses, el grupo de la intervención tuvo mayor reducción de depresión, ansiedad, síntomas de estrés postraumático y problemas identificados por los propios participantes, pero no de deterioro funcional (de Graaff y colaboradores, 2023).
La falta de efecto sobre el funcionamiento diario es un recordatorio útil. Los síntomas pueden mejorar mientras la vida sigue siendo difícil por razones que ninguna intervención psicológica resuelve por sí sola, como vivienda precaria, falta de trabajo e incertidumbre sobre la solicitud de asilo. El cuidado en salud mental de refugiados suele necesitar articulación con asistencia social, apoyo jurídico y escuela, y el clínico ayuda mucho cuando sabe hacia dónde derivar cada necesidad.
Este resultado amplía lo que el clínico puede ofrecer. No todo refugiado con sufrimiento necesita un psiquiatra; muchos se benefician de intervenciones estructuradas y breves, siempre que haya un camino claro para quien empeora. Lo que no puede faltar es la evaluación del riesgo, discutida en lo que la conversación capta que la escala no capta.
Los niños piden un abordaje propio. Bürgin y colaboradores describen que la guerra produce respuestas agudas de estrés, riesgo aumentado de trastornos específicos, sufrimiento por la separación de los padres y miedo por la seguridad propia y de la familia (Bürgin y colaboradores, 2022). Defienden intervenciones en varios niveles, orientadas a las necesidades del niño, informadas por trauma y orientadas a las fortalezas y la resiliencia (Bürgin y colaboradores, 2022). Las intervenciones inmediatas deben garantizar recursos físicos y emocionales básicos para que el niño recupere seguridad externa e interna, y el triaje y la evaluación deben orientar intervenciones dirigidas (Bürgin y colaboradores, 2022).
Para el médico general, esto se traduce en algunas preguntas simples a los padres o cuidadores: cómo está durmiendo el niño, si volvió a hacerse pis en la cama, si está jugando, si va a la escuela, si tiene miedo de separarse de los adultos. Cambios marcados en estos puntos justifican una evaluación más detallada. Y la salud mental de los padres cuenta: una madre deprimida y sola tendrá más dificultad para ofrecer la seguridad que el niño necesita, lo que es un motivo más para cuidar de los dos al mismo tiempo.
Sesgos que entorpecen la consulta
El primer sesgo es el sombreado diagnóstico a la inversa. En lugar de atribuirlo todo a la enfermedad mental, el clínico lo atribuye todo al cuerpo y trata solo el dolor de cabeza. En poblaciones en las que la depresión y la ansiedad son tan frecuentes como el estrés postraumático (Turrini y colaboradores, 2017), la queja física repetida con examen normal debería llevar a preguntar sobre el sueño, el estado de ánimo y las preocupaciones.
El segundo es el opuesto: llamar trastorno a cualquier sufrimiento. Los refugiados afrontan pérdidas reales, incertidumbre jurídica y separación familiar, y la tristeza ante eso no es necesariamente una enfermedad. El texto sobre sombreado diagnóstico muestra cómo la etiqueta puede ocultar otra enfermedad, incluida una causa orgánica.
El tercero es suponer que todos los refugiados tienen un trauma grave. La gran variación entre estudios (Morina y colaboradores, 2018) y el hecho de que los estudios mejores encuentren tasas menores (Bogic y colaboradores, 2015) muestran que pertenecer al grupo no define el diagnóstico. La pregunta correcta es individual, y empieza por quién está delante de usted: de dónde vino, por dónde pasó, hace cuánto que llegó.
El cuarto es la prisa. Escuchar la historia por partes, a lo largo de varias consultas, suele rendir más que un interrogatorio en la primera. La medicina narrativa ayuda a recordar que la forma en que la persona cuenta lo que vivió también es un dato clínico.
El quinto es olvidar que la violencia puede estar ocurriendo ahora. Las personas supervivientes de violencia sexual en contexto de crisis necesitan un guion propio, descrito en seguimiento y salud mental.
El sexto sesgo es olvidar el contexto en el que la persona vive hoy. Incluso lejos de la guerra, muchas personas desplazadas viven en condiciones que agravan el sufrimiento, como alojamientos abarrotados, calor, poca privacidad y falta de rutina. El texto sobre cólera, sarampión y desnutrición en conflictos muestra cómo la salud mental entra junto con las otras demandas de una crisis, y no después de ellas. Quien atiende a poblaciones desplazadas también convive con historias pesadas todos los días, y proteger a quien cuida forma parte de mantener el servicio funcionando.
Por último, vale la pena recordar la secuencia que suele funcionar en la consulta. Primero, garantizar la comunicación, con intérprete profesional y tiempo suficiente. Segundo, escuchar la queja que trajo a la persona y examinarla con el mismo cuidado que se da a cualquier paciente. Tercero, preguntar sobre el sueño, el estado de ánimo, las preocupaciones y la seguridad, con o sin instrumento. Cuarto, evaluar el riesgo. Quinto, acordar el siguiente paso de forma clara, con una cita de seguimiento. Una consulta interpretada bien conducida hace posible cada uno de estos pasos.
Preguntas frecuentes
¿Qué tan frecuente es el trastorno mental entre los refugiados?
En una revisión con 26 estudios, cerca de 31 de cada 100 tenían estrés postraumático y otros 31 de cada 100 tenían depresión, con gran variación entre estudios (Blackmore y colaboradores, 2020).
¿El sufrimiento disminuye con el tiempo?
No necesariamente. Cinco años o más después del desplazamiento, las tasas todavía solían situarse en torno a 20 de cada 100 o más (Bogic y colaboradores, 2015).
¿Qué instrumento de cribado usar?
El Refugee Health Screener y el STAR-MH se probaron en esta población y pueden aplicarlos personas no especialistas (Kaltenbach y colaboradores, 2017).
¿Un resultado positivo es un diagnóstico?
No. Los instrumentos sensibles producen falsos positivos, y todo positivo necesita una evaluación clínica (Hocking y colaboradores, 2018).
¿Qué hacer después de un cribado positivo?
Evaluar el riesgo, ofrecer intervención psicosocial, que tiene beneficio demostrado, y derivar cuando sea necesario (Turrini y colaboradores, 2019).
¿Por qué importa tanto el intérprete?
Porque la lengua es una de las principales barreras para el uso del cribado en la práctica (Hagström y colaboradores, 2024).
Mensajes para llevar
- El estrés postraumático y la depresión aparecen en cerca de un tercio de los refugiados adultos estudiados, con gran variación (Blackmore y colaboradores, 2020).
- La depresión y la ansiedad son al menos tan frecuentes como el estrés postraumático (Turrini y colaboradores, 2017).
- El sufrimiento puede persistir durante muchos años después de la llegada (Bogic y colaboradores, 2015).
- Hacer cribado exige explicar el uso de la información y tener a dónde derivar (Magwood y colaboradores, 2022).
- Los instrumentos cortos funcionan, pero el positivo pide una conversación clínica (Hocking y colaboradores, 2018).
- Las intervenciones psicosociales breves, incluso entre pares, reducen los síntomas (de Graaff y colaboradores, 2023).
Referencias
- Bjärtå A, Leiler A, Ekdahl J, et al. Assessing Severity of Psychological Distress Among Refugees With the Refugee Health Screener, 13-Item Version. J Nerv Ment Dis. 2018. PMID 30256332.
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- Bürgin D, Anagnostopoulos D, Board and Policy Division of ESCAP, et al. Impact of war and forced displacement on children's mental health-multilevel, needs-oriented, and trauma-informed approaches. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022. PMID 35286450.
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- Hagström A, Hasson H, Hollander AC, et al. "Sometimes it can be like an icebreaker": A mixed method evaluation of the implementation of the Refugee Health Screener-13 (RHS-13). J Migr Health. 2024. PMID 39220097.
- Hocking DC, Mancuso SG, Sundram S. Development and validation of a mental health screening tool for asylum-seekers and refugees: the STAR-MH. BMC Psychiatry. 2018. PMID 29548315.
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- Magwood O, Kassam A, Mavedatnia D, et al. Mental Health Screening Approaches for Resettling Refugees and Asylum Seekers: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35329237.
- Morina N, Akhtar A, Barth J, et al. Psychiatric Disorders in Refugees and Internally Displaced Persons After Forced Displacement: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2018. PMID 30298022.
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