Estigma y lenguaje: cómo una etiqueta cambia la conducta

El cambio de turno dura menos de un minuto por cama. "Cama siete, el dependiente, otra vez pidiendo analgesia, ya sabe cómo es." El equipo de noche asume al paciente con esa frase en la cabeza. Cuando él relata dolor abdominal intenso a las cuatro de la mañana, la respuesta es rápida y económica. A la mañana siguiente, una tomografía muestra una perforación. Nadie actuó por maldad. Una palabra, dicha con prisa, llegó antes del examen físico y decidió cuánto crédito merecía el relato.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Este texto trata de cómo el lenguaje sobre el uso de sustancias entra en el razonamiento clínico. El escenario es la adicción, pero el tema es la cognición: cómo una etiqueta funciona como ancla, cómo la historia clínica amplifica un juicio y cómo la elección de palabras cambia la conducta de quien lee. Verás estudios que midieron ese efecto, una tabla de términos con alternativas descriptivas y prácticas para el equipo y para la enseñanza.

Puntos principales

• En un estudio aleatorizado, los profesionales que leyeron la palabra "abuser" atribuyeron más culpa y recomendaron medidas más punitivas que los que leyeron "persona con trastorno por uso de sustancia", para el mismo caso.
• Las etiquetas funcionan como anclas: reducen el espacio de hipótesis y cambian el peso dado al relato de la persona.
• La historia clínica propaga lenguaje estigmatizante de un profesional al siguiente, y ese lenguaje ya se ha asociado a actitudes más negativas de quien lee.
• El sombreado diagnóstico, cuando los síntomas físicos se atribuyen al uso de sustancias, es un error de razonamiento con consecuencias graves.
• El lenguaje centrado en la persona y las descripciones objetivas preservan la información clínica y retiran el juicio.
• Cambiar el lenguaje de un equipo pasa por el ejemplo, la enseñanza y la revisión de modelos de historia clínica.

El experimento de las dos palabras

En 2010, Kelly y Westerhoff hicieron un experimento simple con profesionales de salud mental. Todos leyeron la misma viñeta clínica sobre una persona con problemas relacionados con el uso de sustancias. La única diferencia era un término: la mitad leyó que la persona era un "substance abuser", y la mitad leyó que ella "has a substance use disorder". Quienes leyeron el primer término consideraron a la persona más culpable de su propia situación y más merecedora de medidas punitivas que de tratamiento.

Lo que hace importante el estudio para el razonamiento clínico es el público. Los participantes eran profesionales entrenados, con experiencia en el tema, que probablemente dirían actuar sin sesgo. La palabra actuó por debajo del nivel de la intención. Ashford y colaboradores replicaron la idea con profesionales de salud y personas en recuperación y encontraron asociaciones negativas más fuertes con términos como "addict" y "substance abuser" que con alternativas centradas en la persona. En otro estudio, usando una tarea de asociación implícita, el mismo grupo mostró que esos términos activan sesgos automáticos.

Estos hallazgos encajan en lo que ya se sabe sobre el sesgo implícito en salud. La revisión sistemática de FitzGerald y Hurst encontró evidencia de sesgo implícito entre profesionales de salud en varios grupos sociales, con influencia sobre la interacción y las decisiones. El post sobre sesgo implícito en el diagnóstico describe el mismo mecanismo para género, raza y edad.

Qué miden estos estudios, y qué queda abierto

Conviene leer estos resultados con la misma lectura crítica que aplicarías a cualquier estudio. Las viñetas miden juicios en un ambiente controlado, y la decisión real junto a la cama involucra tiempo, cansancio, presión e información que la viñeta no reproduce. Las tareas de asociación implícita miden tendencias automáticas, y la relación entre esas tendencias y conductas concretas se discute en la literatura. Los estudios también se hicieron, en su mayoría, en lengua inglesa y en pocos países.

Esas limitaciones no borran la conclusión, pero ajustan su alcance. Lo que los datos sostienen es que las palabras cambian los juicios de los profesionales en condiciones controladas, y que las actitudes negativas se asocian a una peor calidad del cuidado. Lo que aún se estudia es cuánto mejora cada cambio de lenguaje, de forma aislada, los desenlaces. Para la práctica, la asimetría favorece el cambio: sustituir el término exige poco esfuerzo y preserva la información clínica.

La conclusión práctica es incómoda y útil a la vez: la buena intención no protege. Lo que protege es cambiar el estímulo, es decir, las palabras que circulan en el equipo y en la historia clínica.

Del rótulo al sesgo: cómo el lenguaje entra en el razonamiento

Un rótulo como "dependiente" o "drogadicto" lleva una explicación lista. Sugiere que el problema principal ya se conoce, que el comportamiento de la persona es predecible y que sus quejas deben leerse con sospecha. Cada una de esas sugerencias corresponde a un sesgo cognitivo descrito en la literatura sobre razonamiento diagnóstico.

Anclaje

La primera información recibida define el punto de partida, y los ajustes posteriores suelen ser insuficientes. Croskerry describe el anclaje como uno de los sesgos más frecuentes en la atención de urgencias. Cuando la primera información es un rótulo de uso de sustancias, las hipótesis siguientes tienden a girar en torno a él: intoxicación, abstinencia, búsqueda de medicación.

Efecto de encuadre

La misma situación descrita de formas distintas lleva a decisiones distintas. "El paciente exige analgesia" y "el paciente relata dolor intenso y pide alivio" describen la misma petición, pero el primero encuadra a la persona como adversaria y el segundo como alguien con un síntoma.

Sesgo afectivo

Los sentimientos hacia la persona, como irritación, cansancio o miedo, influyen en el juicio. La revisión de van Boekel y colaboradores mostró que las actitudes negativas de los profesionales hacia las personas con trastornos por uso de sustancias son frecuentes y se asocian a menor implicación, consultas más cortas y menos empatía. El post sobre sesgo afectivo muestra cómo reconocer ese efecto en uno mismo.

Cierre prematuro

Cuando el rótulo ofrece una explicación suficiente, la búsqueda de otras explicaciones se detiene. Es la misma trampa de cualquier caso, solo que acelerada por la sensación de "ya conocer" a la persona.

Sesgo de confirmación

Una vez que el rótulo se instala, la atención pasa a buscar lo que lo confirma. Una petición de analgesia se vuelve prueba de "comportamiento de búsqueda"; una pupila discretamente alterada se vuelve prueba de "uso reciente". Los datos que contradicen el rótulo, como un dolor que sigue un patrón anatómico coherente o un examen físico alterado, reciben menos peso. El antídoto es el mismo de cualquier caso: preguntar activamente "qué hallazgo esperaría si mi hipótesis estuviera equivocada?" y buscarlo.

Sumados, esos sesgos producen un patrón reconocible: menos examen físico, menos exámenes complementarios, menos crédito al relato de dolor y más atribución de síntomas al uso de sustancias. El estigma, en ese sentido, es un problema de calidad diagnóstica, y no solo de cortesía.

Hay un efecto adicional, menos discutido: el rótulo también cambia lo que el equipo pregunta. Quien ya decidió que el dolor es "búsqueda de medicación" deja de preguntar sobre inicio, irradiación, factores de mejora y empeoramiento. La historia queda pobre, y una historia pobre confirma cualquier hipótesis. Así, el sesgo no solo distorsiona la interpretación de los datos; reduce la cantidad de datos disponibles para interpretar.

La historia clínica como amplificador

El lenguaje dicho en un cambio de turno desaparece con el turno. El lenguaje escrito en la historia clínica permanece, se copia y lo leen profesionales que nunca vieron a la persona. Eso convierte la historia clínica en un amplificador de juicios.

Park y colaboradores analizaron notas clínicas e identificaron categorías recurrentes de lenguaje estigmatizante: cuestionar la credibilidad del relato ("alega", "refiere que supuestamente"), describir a la persona como difícil o no colaboradora, usar citas literales para ridiculizar y atribuir comportamientos a rasgos de carácter. Sun y colaboradores mostraron que los descriptores negativos aparecen con frecuencia distinta según la raza del paciente, lo que indica que la historia clínica carga y reproduce sesgos sociales.

Dos mecanismos hacen que el efecto sea duradero:

• Copiar y pegar: una frase como "usuario conocido, poliquejoso" puede atravesar años de evoluciones sin que nadie la reevalúe.
• Lista de problemas: un diagnóstico registrado sin fecha, gravedad o estado actual se comporta como un hecho permanente, incluso cuando la persona está en remisión desde hace años.

Una buena nota clínica describe lo que se observó y lo que se relató, separa ambos y evita adjetivos sobre el carácter. La entrada sobre organizar el razonamiento clínico en la historia clínica trae un modelo que se aplica directamente: hipótesis explícitas, datos que las sustentan y datos que las debilitan. Ese formato deja poco espacio para que la etiqueta haga el trabajo del razonamiento.

Reescribir una nota

Un ejemplo ficticio ayuda a ver la diferencia. La primera versión: "Paciente etilista crónico, conocido del servicio, poliquejoso, alega dolor abdominal y exige medicación. Refiere supuestamente no beber desde hace una semana." La segunda versión: "Hombre de cuarenta y ocho años con trastorno por uso de alcohol, relata último consumo hace siete días. Dolor epigástrico desde hace doce horas, intensidad ocho sobre diez, irradiado al dorso, con vómitos. Pide analgesia. Al examen, abdomen doloroso a la palpación profunda en epigastrio."

La segunda nota es más larga, pero cada palabra adicional es un dato. Permite que el próximo profesional piense en pancreatitis, úlcera perforada o colecistitis, porque describe el dolor en lugar de juzgar la petición. La primera nota, en cambio, sugiere una única conducta: desconfiar.

Quién más lee la historia clínica

En muchos países, los pacientes tienen acceso cada vez más directo a sus propias notas clínicas. Leer "alega" o "difícil" sobre uno mismo afecta la confianza en el equipo y la disposición a volver. Escribir pensando que la persona va a leer es una prueba sencilla: si la frase te avergonzaría al ser leída en voz alta delante de ella, probablemente lleva juicio en lugar de información.

Tabla: término, alternativa y por qué importa

La tabla reúne términos frecuentes y alternativas sugeridas por documentos de referencia, como el texto de Botticelli y Koh en JAMA, el artículo de Volkow y colaboradores y la página del NIDA sobre estigma. Las alternativas valen como orientación general; cada idioma y cada servicio ajusta el vocabulario.

Término estigmatizante	Alternativa descriptiva	Efecto en el razonamiento
"Dependiente", "adicto", "drogadicto"	Persona con trastorno por uso de sustancia	Separa a la persona de la condición y mantiene otras hipótesis abiertas
"Etilista", "alcohólico"	Persona con trastorno por uso de alcohol, con gravedad y estado actual	Obliga a registrar gravedad y si el cuadro está activo o en remisión
"Abuso de drogas"	Uso de sustancia, uso de riesgo o trastorno por uso, según el caso	Cambia el juicio moral por una categoría clínica
"Orina sucia", "examen sucio"	Examen positivo para la sustancia X	Mantiene la información y retira la connotación de suciedad
"Limpio", "quedó limpio"	En remisión, sin uso desde la fecha Y	Informa tiempo y estado, útiles para el razonamiento
"Alega dolor", "refiere supuestamente"	Relata dolor de intensidad Z	Registra el síntoma sin prejuzgar la credibilidad
"Poliquejoso", "difícil"	Descripción de las quejas y del comportamiento observado	Preserva datos que pueden apuntar a otra enfermedad
"Recayó", "fracasó en el tratamiento"	Retomó el uso; la conducta actual necesita ajuste	Desplaza el foco de la culpa a la conducta

Fíjate en la tercera columna. El cambio de palabras casi siempre añade información clínica: gravedad, fecha, sustancia, intensidad. El lenguaje centrado en la persona, además de más respetuoso, suele ser más preciso.

Sombreamiento diagnóstico: cuando la etiqueta esconde la enfermedad

El sombreamiento diagnóstico ocurre cuando síntomas físicos se atribuyen a una condición psiquiátrica o al uso de sustancias ya conocidos. El análisis de concepto de Hallyburton describe el fenómeno como la atribución equivocada de síntomas físicos a enfermedades psicológicas preexistentes, con retraso diagnóstico y peor desenlace.

En el contexto de uso de sustancias, algunos patrones aparecen con frecuencia:

• Confusión atribuida a intoxicación cuando la causa es hipoglucemia, traumatismo craneal o infección del sistema nervioso central.
• Dolor torácico atribuido a ansiedad o a estimulantes sin la evaluación que recibiría cualquier otra persona.
• Fiebre en una persona que usa drogas inyectables atribuida a una "reacción a la droga" cuando el diagnóstico es endocarditis.
• Dolor abdominal tratado como búsqueda de medicación cuando hay pancreatitis, perforación o isquemia.
• Pérdida de peso y tos atribuidas al estilo de vida cuando hay tuberculosis o neoplasia.

También vale recordar que las personas con trastorno por uso de sustancias tienen, por varias razones, un riesgo aumentado de enfermedades infecciosas, cardiovasculares, hepáticas y traumáticas. Esto significa que la probabilidad pretest de varias enfermedades graves es mayor en este grupo, y no menor. El sesgo diagnóstico invierte esta lógica: justamente quienes tienen más riesgo reciben menos investigación. Corregir el razonamiento, aquí, es aplicar a este grupo el mismo rigor que a cualquier otro y sumarle la atención que exige el riesgo aumentado.

Una pregunta simple ayuda: "si esta persona no tuviera la etiqueta, qué exámenes pediría?". Si la respuesta es diferente de la conducta actual, la etiqueta está decidiendo en lugar del razonamiento. La organización del razonamiento en pacientes con muchas quejas ofrece una técnica complementaria: listar cada queja como un problema independiente antes de intentar una explicación única.

Un caso ficticio en tres pistas

Primera pista: hombre de treinta y pocos años, con uso de drogas inyectables registrado en la historia clínica, llega con fiebre y malestar. Muchos estudiantes se detienen aquí y piensan en "absceso de piel" o "reacción a la sustancia". Segunda pista: hay un soplo cardíaco que no constaba en registros anteriores. Tercera pista: pequeñas lesiones hemorrágicas bajo las uñas. La hipótesis de endocarditis infecciosa, que estaba disponible desde la primera pista, solo aparece para quien trató el uso de drogas inyectables como un factor de riesgo, y no como una explicación.

La diferencia es sutil y decisiva. Un factor de riesgo aumenta la probabilidad de ciertos diagnósticos y pide que usted los busque. Una etiqueta cierra la búsqueda. El mismo dato puede cumplir las dos funciones, y el lenguaje con que llega a su razonamiento influye en cuál de ellas prevalece.

Cambiar el lenguaje en la práctica: equipo, enseñanza y currículo oculto

Saber que el lenguaje importa rara vez cambia la forma en que habla un equipo. El cambio ocurre cuando el entorno hace que el nuevo lenguaje sea más fácil que el antiguo. Las normas internacionales de la OMS y la UNODC para el tratamiento de trastornos por uso de drogas colocan el cuidado ético, sin discriminación y centrado en la persona como principio del tratamiento, y ese principio comienza en las palabras.

Algunas prácticas que equipos de diferentes países adoptaron:

1. Revisar modelos de historia clínica. Los campos prellenados con términos estigmatizantes se multiplican en cada nota; cambiar el modelo modifica miles de registros.
2. Corregir con preguntas, y no con sermones. "Qué relató exactamente?" devuelve la conversación al dato clínico sin avergonzar al colega.
3. Dar el ejemplo en los cambios de turno. El lenguaje de quien coordina es copiado por quien está aprendiendo.
4. Incluir el tema en la enseñanza del razonamiento clínico. Discutir el estudio de Kelly y Westerhoff en una clase de sesgos suele tener más impacto que una clase sobre etiqueta.
5. Escribir casos de enseñanza con lenguaje centrado en la persona. Los casos son modelos, y los estudiantes copian el vocabulario que leen.

Para quien coordina equipos o enseña, algunas frases de transición ayudan a cambiar la etiqueta por la descripción sin romper el ritmo de la discusión:

• "Vamos a describir lo que relató, en lugar de cómo lo pidió."
• "Cuál es la sustancia, la gravedad y cuándo fue el último uso?"
• "Si quito esta información de la historia, qué queda en el diferencial?"
• "Qué necesita saber el próximo equipo para no repetir esta evaluación?"

Medir también ayuda. Algunos equipos revisan periódicamente una muestra de evoluciones en busca de términos estigmatizantes y devuelven el resultado al grupo, sin identificar autores. El objetivo es hacer visible un hábito que, por ser automático, pasa desapercibido. La revisión funciona mejor cuando acompaña el cambio de modelos de historia clínica y el ejemplo de quien coordina.

El último punto conecta el tema con el currículo oculto en medicina: lo que la escuela enseña sin decir que está enseñando. Un profesor que dice "el drogadicto de la cama tres" enseña más sobre estigma que cualquier clase formal. La guía sobre cómo escribir casos clínicos inclusivos trae criterios prácticos para quien prepara material didáctico.

Lenguaje en varios idiomas

Buena parte de la discusión sobre lenguaje nació en inglés, pero cada idioma tiene sus propios términos cargados. En portugués, "drogadito" y "viciado" circulan en los pasillos del hospital; en español, "drogadicto" y "borracho"; en francés, "toxico" y "alcoolo". Traducir la lista inglesa palabra por palabra deja fuera justamente los términos locales más usados. El ejercicio útil para cada equipo es identificar las propias expresiones y pensar en la alternativa descriptiva para cada una.

Está también el lado de quien recibe el cuidado. Las personas que se sienten juzgadas tienden a omitir información, a evitar los servicios y a volver más tarde, ya con complicaciones. El lenguaje estigmatizante, por lo tanto, empeora la calidad de los datos que llegan al razonamiento. Una conversación respetuosa mejora la historia, y una historia mejor mejora el diagnóstico.

Cómo trata NEXO el lenguaje en los casos

NEXO presenta casos ficticios con presentación clínica real, en hasta seis pistas progresivas. Cuando un caso involucra uso de sustancias, aparece como un dato de la historia, descrito con lenguaje centrado en la persona, junto a los demás hallazgos. El ejercicio es el mismo de cualquier caso: integrar el dato a las demás pistas y proponer un diagnóstico con código CIE-10, recibiendo retorno de proximidad en cinco niveles.

Ese formato ofrece una oportunidad de entrenamiento particular. En casos en que el uso de sustancias aparece en la primera pista y el diagnóstico está en otro capítulo de la CIE-10, la distancia entre la hipótesis inicial y la respuesta muestra, de forma concreta, el efecto de anclaje descrito en este texto. Los médicos que revisan y sugieren ajustes en casos, incluso en el lenguaje, pueden conocer el programa NEXO Curator. La página de Colección muestra el alcance de los diagnósticos y los límites de uso están en /economia.

Los investigadores interesados en sesgos del razonamiento diagnóstico encuentran el camino en NEXO Researcher. Los creadores de contenido médico tienen un programa en NEXO Creators, y las instituciones de enseñanza encuentran información en /closer. Para conocer el diseño del juego, lee qué es NEXO.

Preguntas frecuentes

¿Cambiar palabras no es solo una cuestión de cortesía?

Los estudios muestran efecto sobre los juicios clínicos. En el experimento de Kelly y Westerhoff, un solo término cambió la atribución de culpa y la preferencia por medidas punitivas entre profesionales entrenados. Eso convierte el lenguaje en un tema de calidad del cuidado.

¿Usar lenguaje centrado en la persona borra información clínica?

En general, la agrega. "Persona con trastorno por uso de alcohol, gravedad moderada, sin uso desde hace seis meses" informa más que "etilista". La alternativa obliga a registrar gravedad, sustancia y estado actual.

¿Qué es el sombreado diagnóstico?

Es atribuir síntomas físicos a una condición psiquiátrica o al uso de sustancias ya conocidos, dejando de investigar otras causas. El análisis de Hallyburton describe el concepto y sus consecuencias.

¿Cómo corregir a un colega sin crear conflicto?

Las preguntas que vuelven al dato funcionan mejor que las correcciones directas. "¿Qué relató exactamente?" o "¿cuándo fue el último uso?" traen la conversación a la clínica y muestran, en la práctica, el lenguaje alternativo.

¿El lenguaje estigmatizante en la historia clínica puede afectar a otros profesionales?

Sí. El análisis de Park y colaboradores describe cómo esas expresiones aparecen en las notas y son leídas por quien atiende después, y Sun y colaboradores muestran que se distribuyen de forma desigual entre grupos.

¿Este texto trata sobre tratamiento?

El foco es el razonamiento clínico y la comunicación. El tratamiento sigue guías y evaluación individual. Si tú o alguien cercano está enfrentando el uso de sustancias, busca la ayuda necesaria con un servicio de salud.

Lista de verificación final

• Describí la condición con sustancia, gravedad y estado actual, en lugar de una etiqueta.
• Registré el relato de la persona sin verbos que cuestionan la credibilidad.
• Separé lo que observé de lo que me fue relatado.
• Pregunté qué exámenes pediría si la persona no tuviera la etiqueta.
• Revisé la lista de problemas para fechas y estado de remisión.
• Usé en el cambio de turno el mismo lenguaje que me gustaría leer en la historia clínica.

Juega el caso del día: abre NEXO y, con cada pista, pregúntate si tu hipótesis cambiaría si ese dato de la historia se retirara.

Referencias

1. Kelly JF, Westerhoff CM. Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? A randomized study of two commonly used terms. Int J Drug Policy. 2010. PMID 20005692.
2. Ashford RD, Brown AM, McDaniel J, Curtis B. Biased labels: an experimental study of language and stigma among individuals in recovery and health professionals. Subst Use Misuse. 2019. PMID 30945955.
3. Ashford RD, Brown AM, Curtis B. The language of substance use and recovery: novel use of the Go/No-Go Association Task to measure implicit bias. Health Commun. 2019. PMID 29863411.
4. FitzGerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017. PMID 28249596.
5. van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF. Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: systematic review. Drug Alcohol Depend. 2013. PMID 23490450.
6. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002. PMID 12414468.
7. Park J, Saha S, Chee B, Taylor J, Beach MC. Physician use of stigmatizing language in patient medical records. JAMA Netw Open. 2021. PMID 34259849.
8. Sun M, Oliwa T, Peek ME, Tung EL. Negative patient descriptors: documenting racial bias in the electronic health record. Health Aff (Millwood). 2022. PMID 35044842.
9. Botticelli MP, Koh HK. Changing the language of addiction. JAMA. 2016. PMID 27701667.
10. Volkow ND, Gordon JA, Koob GF. Choosing appropriate language to reduce the stigma around mental illness and substance use disorders. Neuropsychopharmacology. 2021. PMID 34276051.
11. Hallyburton A. Diagnostic overshadowing: an evolutionary concept analysis on the misattribution of physical symptoms to pre-existing psychological illnesses. Int J Ment Health Nurs. 2022. PMID 35718951.
12. National Institute on Drug Abuse. Stigma and discrimination. nida.nih.gov.
13. World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime. International standards for the treatment of drug use disorders. who.int.