Alfabetización en salud: verificar si el paciente entendió

Un hombre de 62 años sale del consultorio con tres cambios en el tratamiento, una solicitud de examen y la indicación de volver en un mes. En la puerta, la médica pregunta si quedó alguna duda. Él sonríe, dice que entendió todo y agradece. Dos semanas después, la hija llama a la unidad: el padre dejó un medicamento que debía continuar, siguió con otro que debía suspender y no sabe para qué sirve el examen. Nadie mintió. Él creyó que había entendido, y ella lo creyó.

Esa distancia entre lo que se dijo y lo que se entendió es común, y casi siempre invisible para quien explica. Este texto discute qué es la alfabetización en salud, cuántas personas tienen dificultad para entender y usar información de salud, por qué los profesionales se equivocan al estimar esa dificultad y qué muestra la investigación sobre el teach-back, la técnica de pedir que la persona explique con sus palabras lo que va a hacer.

Puntos principales

• La alfabetización en salud es la capacidad de encontrar, entender y usar información para cuidar la propia salud, y no depende solo de la escolaridad.
• Alrededor de una de cada cuatro personas tiene alfabetización inadecuada o limítrofe, y esto se asocia a una peor evolución.
• Los profesionales tienden a sobreestimar lo que el paciente entendió, y "¿quedó alguna duda?" rara vez revela el problema.
• El teach-back pide que la persona explique el plan con sus palabras y fue efectivo en casi todos los estudios que lo evaluaron.
• Las instrucciones escritas suelen exigir un nivel de lectura superior al recomendado.
• Usar lenguaje sencillo y verificar la comprensión de todos, sin intentar adivinar quién lo necesita, es el enfoque más seguro.

Sumario

• Qué es la alfabetización en salud
• Cuántas personas tienen dificultad
• Por qué el médico se equivoca en la estimación
• Qué es el teach-back
• Qué muestra la investigación sobre el teach-back
• Cómo hacer el teach-back en la práctica
• Instrucciones escritas y el alta
• Precauciones universales y barreras
• Preguntas frecuentes
• Lista de verificación final

Qué es la alfabetización en salud

La alfabetización en salud es el conjunto de habilidades que permite a una persona encontrar, entender, evaluar y usar información para tomar decisiones sobre su propia salud. Incluye leer una receta, entender un horario, interpretar un número en el resultado de un examen, saber cuándo volver y hacer preguntas al profesional. Es una habilidad práctica, que depende del contexto: alguien puede leer bien un periódico y aun así perderse ante una lista de medicamentos con horarios diferentes.

Por eso la alfabetización en salud no es lo mismo que la escolaridad. Un estudio con pacientes internados en salas de clínica médica de 2 hospitales mostró que las personas con alfabetización baja y escolaridad alta tenían una probabilidad mayor de volver a urgencias que las demás (Shahid, 2022). Los autores sugieren que esas personas pueden pasar desapercibidas justamente porque el título hace que el profesional suponga que entendieron (Shahid, 2022).

La alfabetización también cambia con la situación. Una persona asustada, con dolor, cansada después de una noche en urgencias o que recibe una noticia difícil entiende menos de lo que entendería en un día común. La persona mayor que maneja bien sus propios medicamentos puede confundirse cuando el tratamiento cambia de una vez. Pensar en la alfabetización como un rasgo fijo del paciente oculta el hecho de que la propia consulta puede facilitar o dificultar la comprensión.

Existe además la alfabetización numérica, la capacidad de manejar números, proporciones y riesgos. Entender que un medicamento se toma cada ocho horas, que un valor de examen está por encima del objetivo o que un riesgo se redujo a la mitad exige un tipo de razonamiento que mucha gente no practica en el día a día. Cuando la explicación depende de números, la posibilidad de malentendido crece.

Conviene recordar que la alfabetización baja rara vez aparece sola. Suele ir junto con ingresos menores, edad más avanzada, varias enfermedades crónicas y menos acceso a servicios. Esto no significa que las personas pobres o mayores no entiendan, sino que la carga de entender y seguir un tratamiento complejo pesa más sobre quienes ya enfrentan otras dificultades. Para la atención primaria, la consecuencia práctica es que la comunicación clara es también una cuestión de equidad: cuando la explicación es difícil, quien más necesita el cuidado es quien más pierde.

Cuántas personas tienen dificultad

Una revisión sistemática con 19 estudios y 41.149 personas con enfermedad cardiovascular encontró alfabetización insuficiente o limítrofe en cerca de una de cada cuatro (Fan, 2021). En la misma revisión, una alfabetización más baja se asoció a mayor riesgo de muerte (Fan, 2021).

En pacientes hospitalizados, la proporción puede ser mayor. En el estudio con salas de clínica médica, la mitad de los pacientes tenía alfabetización adecuada, cerca de uno de cada tres tenía alfabetización insuficiente y cerca de uno de cada cinco estaba en el rango limítrofe (Shahid, 2022). Las personas con alfabetización insuficiente tuvieron cerca de tres veces la probabilidad de volver a urgencias en hasta 90 días después del alta (Shahid, 2022).

La alfabetización baja, sin embargo, no empeoró todos los desenlaces. En el mismo estudio, no se asoció al tiempo de hospitalización ni a la readmisión (Shahid, 2022). El retorno a urgencias, no obstante, es una señal coherente con la hipótesis de que la persona salió sin saber bien qué hacer en casa y, ante la primera duda, buscó el único lugar que conocía.

Estos números ayudan a dimensionar el problema, pero también muestran un límite: los estudios usan instrumentos diferentes, en poblaciones diferentes, y la proporción encontrada varía. El punto práctico es que, en cualquier agenda de atención primaria, una parte relevante de las personas atendidas en el día tendrá dificultad para entender y usar lo que escuchó, y el profesional no sabe de antemano quiénes son.

Por qué el médico se equivoca en la estimación

La mayoría de los profesionales cree que puede percibir cuándo el paciente no entendió. La investigación sugiere lo contrario. Un estudio con 287 pacientes comparó la estimación de los profesionales sobre la alfabetización de cada persona con la evaluación hecha por los propios pacientes y encontró discordancia frecuente, con tendencia a sobreestimar (Voigt-Barbarowicz, 2022).

Una revisión de 22 artículos sobre la percepción de los profesionales añadió otro problema: ellos entienden la alfabetización en salud de formas diferentes y ninguno de los estudios relató uso de un instrumento para medirla en la rutina (Louizou, 2024). Entre las barreras citadas para abordar el tema estaba la falta de tiempo (Louizou, 2024).

El propio paciente tampoco lo percibe. Una revisión sobre comunicación en el alta hospitalaria destacó que la mayoría de los pacientes sale confundida sobre el plan y no reconoce esa confusión (Yen, 2019). Los autores citan un trabajo clásico de memoria en el que casi la mitad de la información que los pacientes recordaban era incorrecta (Yen, 2019).

Algunos motivos ayudan a entender por qué el error de estimación es tan común:

• la persona asiente con la cabeza y dice que entendió para no parecer desatenta o ignorante;
• la vergüenza de no saber leer bien lleva a estrategias de disimulo, como "lo leo en casa con calma";
• el profesional juzga por la apariencia, por el habla o por la profesión, y no por lo que la persona logra hacer;
• la pregunta "¿quedó alguna duda?" invita a responder "no" y cierra la conversación;
• el paciente recuerda fragmentos de la orientación, pero no percibe lo que quedó fuera.

Estos mecanismos recuerdan los sesgos que afectan el diagnóstico. La impresión de que alguien "parece entender" funciona como un atajo, y los atajos fallan de modo previsible. El texto sobre qué hacer con el propio sesgo discute cómo reconocer juicios rápidos sobre el paciente.

La distancia entre la impresión del médico y lo que la persona de hecho entendió recuerda un problema más general del razonamiento clínico. El texto sobre confianza y acierto como medidas diferentes muestra que sentirse seguro y estar en lo correcto rara vez van juntos, y la sensación de que "fui claro" sigue la misma regla.

Qué es el teach-back

Si no se puede adivinar quién entendió, la salida es verificar. El teach-back, a veces llamado "enseñar de vuelta", consiste en pedir que la persona explique con sus propias palabras lo que va a hacer después de la consulta. No es una prueba de memoria ni un examen del paciente. Es una verificación de la explicación del profesional: si la persona no logra repetir el plan, quien necesita explicar de otro modo es quien explicó.

La forma de la pregunta importa. En lugar de "¿usted entendió?", el profesional puede decir algo como "quiero asegurarme de que expliqué bien; ¿cómo le va a contar a su hija lo que cambió en los medicamentos?". La revisión sobre el alta hospitalaria recomienda justamente pedir que la persona repita las instrucciones en lenguaje sencillo y en un tono que no la avergüence (Yen, 2019).

El ciclo tiene cuatro pasos. Primero, el profesional explica un punto a la vez, en lenguaje sencillo. Después, pide que la persona diga con sus palabras lo que va a hacer. Si la respuesta muestra un error o una laguna, explica de nuevo, de otra manera. Por último, comprueba otra vez, hasta que la persona logre decir lo esencial. En la mayoría de las consultas, esto lleva pocos minutos y se concentra en lo que es más riesgoso equivocar.

El teach-back no necesita cubrir todo lo que se habló. Funciona mejor cuando el profesional elige dos o tres puntos que realmente importan: qué cambió en el tratamiento, qué señales exigen volver antes y cuándo es el próximo contacto. El resto puede ir por escrito.

Un ejemplo ayuda. Después de explicar que uno de los medicamentos se va a suspender y otro va a cambiar de horario, la médica del comienzo del texto podría decir: "Cambié bastante cosas hoy y quiero asegurarme de que fui clara. Cuénteme qué va a hacer con cada medicamento cuando llegue a casa". Si él dice que va a suspender el medicamento equivocado, ella descubre el problema ahí, con tiempo para corregir, y no dos semanas después por el teléfono de la hija. La pregunta cuesta menos de un minuto y cambia lo que la consulta logra garantizar.

Lo que la investigación muestra sobre el teach-back

Una revisión sistemática sobre la implementación y el impacto del teach-back reunió 20 estudios y encontró un efecto positivo en 19 de ellos, en desenlaces como comprensión, autocuidado, adherencia y readmisión (Talevski, 2020). Los autores notaron que la forma de aplicar la técnica variaba mucho entre los estudios, lo que dificulta saber qué versión funciona mejor (Talevski, 2020).

Otra revisión, sobre intervenciones para mejorar la comprensión del paciente en el consentimiento y en la educación en salud, evaluó 52 estudios (Glaser, 2020). En los estudios que probaron teach-back o prueba verbal con retorno, la comprensión mejoró en 3 de 3 (Glaser, 2020).

Un estudio con 3994 adultos con condiciones sensibles a la atención ambulatoria, como diabetes y enfermedades cardiovasculares, analizó lo que los pacientes relataban sobre la comunicación del profesional (Hong, 2019). Quienes relataron que el profesional solía pedir que explicaran de vuelta tuvieron menor riesgo de hospitalización (RR 0,85) y de readmisión (HR 0,77) (Hong, 2019). No hubo diferencia en el tiempo de internación, y cerca de uno de cada tres participantes dijo que nunca recibió ese tipo de pedido (Hong, 2019).

El efecto fue más claro en personas con enfermedad cardiovascular y diabetes (Hong, 2019). Tiene sentido: son condiciones en las que el tratamiento cambia con frecuencia, depende de varios medicamentos y exige que la persona reconozca señales de empeoramiento en casa.

Estos resultados tienen límites. El estudio de Hong es observacional, basado en el relato de los pacientes, y no prueba que el teach-back causó la reducción. Las revisiones reúnen estudios pequeños y heterogéneos. Aun así, la dirección es consistente, la técnica es barata y el riesgo de daño es prácticamente nulo, lo que hace razonable adoptarla como rutina.

El tono de la conversación pesa tanto como la técnica. Cuando el paciente se siente acogido, admite con más facilidad que no entendió. El texto sobre por qué la empatía entra en el razonamiento discute cómo la relación cambia la calidad de la información que circula en la consulta.

Cómo hacer el teach-back en la práctica

La técnica parece sencilla, pero exige algunas decisiones. La tabla de abajo resume formulaciones que funcionan y las que suelen fallar.

Situación	Pregunta que falla	Pregunta que comprueba
Cambio en el tratamiento	"¿Entendió cómo tomarlo?"	"Cuénteme cómo va a tomar los medicamentos a partir de mañana".
Señales de alarma	"¿Sabe cuándo volver?"	"Si usted empeora en casa, ¿qué va a observar y qué va a hacer?"
Examen solicitado	"¿Alguna duda sobre el examen?"	"¿Para qué sirve este examen y dónde lo va a hacer?"
Retorno	"¿De acuerdo?"	"¿Cuándo es la próxima consulta y qué debe traer?"
Explicación para la familia	"¿Quedó claro?"	"¿Cómo le va a explicar a su marido lo que conversamos?"

Algunas actitudes ayudan a que la pregunta funcione. La primera es asumir la responsabilidad por la explicación, con frases como "quiero ver si me expliqué bien". La segunda es preguntar por una acción, y no por un concepto: es más útil saber qué va a hacer la persona mañana por la mañana que si sabe el nombre de la enfermedad. La tercera es aceptar la respuesta equivocada con naturalidad y explicar de nuevo, de otra manera, sin repetir las mismas palabras más alto.

También vale hacer el teach-back poco a poco, después de cada bloque importante, y no solo al final. Una lista larga explicada de una vez y verificada en el último minuto tiende a fallar. Cuando la persona viene acompañada, el acompañante puede participar en la verificación, siempre que la persona esté de acuerdo y siga en el centro de la conversación.

La técnica encaja en la decisión compartida. Explicar opciones y verificar si se entendieron es condición para que la persona elija de verdad. El texto sobre decisión compartida con el paciente discute cómo presentar beneficios y daños de forma que la persona pueda participar.

La misma lógica vale para conversaciones difíciles. Explicar un error, un cambio de plan o una mala noticia exige lenguaje simple y confirmación del entendimiento; el texto sobre frases que ayudan y frases que estorban trae ejemplos concretos.

Instrucciones escritas y el alta

La orientación escrita suele verse como solución: si la persona olvida, lee después. El problema es que muchos textos son difíciles de leer. Un análisis de instrucciones de alta encontró un nivel medio de lectura de cerca de 9 años de escolaridad, por encima de lo recomendado para material de salud (Burns, 2022). Solo 44 de las instrucciones analizadas estaban dentro del nivel recomendado, y el nivel de lectura no se correlacionó con la readmisión (Burns, 2022).

La ausencia de correlación no quiere decir que el texto no importe. Sugiere que el papel, solo, no resuelve: la persona necesita entender la orientación en el momento, con alguien que pueda aclarar dudas, y el texto sirve como recordatorio de lo que ya se entendió. La revisión sobre alta hospitalaria refuerza esa combinación de explicación oral, material escrito simple y verificación de la comprensión (Yen, 2019).

Algunas reglas ayudan a escribir orientaciones que la persona puede usar:

• frases cortas, con una idea por frase;
• palabras del día a día en lugar de términos técnicos, como "presión alta" en vez del nombre técnico;
• qué hacer en primer lugar, y el porqué después;
• horarios y acciones concretas, como "por la mañana, después del café";
• señales de alarma separadas del resto, en destaque;
• espacio para que la persona anote con sus propias palabras.

Dibujos, tablas de horarios y el propio envase de los medicamentos separado por momento del día pueden ayudar más que un párrafo bien escrito. El principio es el mismo del teach-back: el material sirve a la persona que lo va a usar, y no al profesional que lo produjo.

La transición entre servicios es un momento especialmente riesgoso. En el alta hospitalaria o después de una consulta con especialista, la persona recibe orientaciones de un profesional que quizá no vuelva a ver, y la atención primaria hereda el plan sin haber participado en él. Una consulta de retorno poco después del alta, con una verificación simple de lo que la persona entendió, puede corregir desencuentros antes de que se conviertan en un regreso a urgencias.

Las conversaciones sobre el futuro, como las decisiones sobre el final de la vida, dependen aún más de un entendimiento real. El texto sobre por qué importa la conversación de planificación muestra cómo verificar lo que la persona entendió antes de registrar sus elecciones.

Precauciones universales y barreras

Si el profesional no logra identificar quién tiene bajo nivel de alfabetización, una opción es tratar a todos como si pudieran tener dificultad. Ese enfoque, llamado precauciones universales de alfabetización, propone lenguaje simple, pocos mensajes por vez y verificación de la comprensión para todas las personas, y no solo para quien "parece necesitarlo".

La ventaja es evitar la vergüenza y el error de selección. Nadie se siente etiquetado, y quien entiende bien pierde poco tiempo. Quien tiene dificultad, en cambio, recibe la ayuda que necesitaba sin tener que pedirla. Como los profesionales tienden a sobreestimar la comprensión (Voigt-Barbarowicz, 2022), el cribado informal deja fuera justamente a quien más lo necesitaría.

El comportamiento de los profesionales depende también de lo que ellos mismos saben. Un estudio con 50 médicos y 50 funcionarios administrativos mostró que el letramento de los propios profesionales y sus actitudes se asociaron al uso de técnicas de comunicación con los pacientes (Mor-Anavy, 2021). En otro estudio, con 522 educadores en diabetes, el lenguaje sencillo, el material escrito y el teach-back fueron las técnicas más usadas, y quienes habían recibido formación en letramento usaban más técnicas (Howe, 2017).

Estos datos sugieren que el teach-back es una habilidad que se aprende y se entrena, como el examen físico. Sin entrenamiento, la tendencia es volver al "¿alguna duda?". Con entrenamiento, la pregunta de verificación pasa a formar parte del cierre de la consulta.

Todo el equipo puede participar. Recepción, enfermería, farmacia y agentes comunitarios tienen contacto con la persona en momentos diferentes y pueden percibir señales que el médico no ve, como la dificultad para rellenar un formulario o la duda sobre un horario. Cuando cada uno verifica la comprensión en su punto de contacto, disminuye la probabilidad de que el malentendido siga adelante. El texto sobre qué es el razonamiento clínico interprofesional analiza cómo distintos profesionales contribuyen al cuidado.

La barrera más citada es el tiempo. Los profesionales relatan que no hay espacio en la consulta para verificar la comprensión de cada punto (Louizou, 2024). En la práctica, el teach-back bien hecho suele ser corto, porque se concentra en lo esencial. Y el tiempo empleado ahora puede evitar la llamada telefónica, el regreso antes de tiempo o la ida a urgencias por un malentendido.

Otra barrera es el temor a parecer condescendiente. Pedir a un adulto que repita la explicación puede sonar a desconfianza. La salida está en la formulación: cuando el profesional deja claro que está verificando su propia explicación, y no la inteligencia de la persona, la reacción suele ser buena. Usar el mismo enfoque con todos también reduce la sensación de ser examinado.

Hay además situaciones que exigen adaptación. Cuando la persona habla otra lengua, la verificación debe pasar por el intérprete, y el texto sobre cómo conducir una consulta interpretada muestra los cuidados implicados. Las personas con déficit auditivo, visual o cognitivo pueden necesitar más tiempo, otros formatos y la participación de un cuidador.

Por último, está el hábito. Los médicos aprenden a explicar, pero rara vez aprenden a verificar si fueron entendidos. Entrenar con colegas, grabar consultas con consentimiento o simplemente elegir un punto por consulta para hacer el teach-back son formas de empezar.

Preguntas frecuentes

¿Letramento en salud es lo mismo que saber leer?

El concepto es más amplio que saber leer. Incluye entender, evaluar y usar información, incluso números y riesgos. Las personas con alta escolaridad y letramento bajo tuvieron mayor probabilidad de volver a urgencias en un estudio con pacientes hospitalizados (Shahid, 2022).

¿Cuántos pacientes tienen dificultad?

Depende de la población y del instrumento. Una revisión con 41.149 personas encontró letramento inadecuado o limítrofe en cerca de una de cada cuatro (Fan, 2021).

¿Se puede percibir quién no entendió?

La mayoría de las veces, no. La estimación de los profesionales sobre el letramento de los pacientes discrepa con frecuencia de la evaluación de los propios pacientes, con tendencia a sobreestimarlo (Voigt-Barbarowicz, 2022).

¿Funciona el teach-back?

Una revisión encontró un efecto positivo en 19 de 20 estudios (Talevski, 2020). En adultos con condiciones crónicas, el relato de teach-back se asoció a menor riesgo de hospitalización y reingreso (Hong, 2019).

¿El teach-back no lleva demasiado tiempo?

Suele ser corto cuando se centra en dos o tres puntos esenciales. La falta de tiempo es una barrera citada por los profesionales (Louizou, 2024), pero la verificación puede evitar regresos y llamadas telefónicas después.

¿Entregar la orientación por escrito lo resuelve?

Ayuda como complemento de la conversación. Las instrucciones de alta suelen exigir un nivel de lectura superior al recomendado (Burns, 2022). El texto funciona mejor como recordatorio de lo que ya se explicó y se verificó.

Lista de verificación final

• Use lenguaje sencillo y pocos mensajes a la vez con todas las personas.
• Cambie "¿alguna duda?" por una petición de explicar el plan con sus propias palabras.
• Asuma la responsabilidad de la explicación al hacer el pedido.
• Concentre la verificación en lo que cambia en el tratamiento, en las señales de alarma y en el retorno.
• Explique de otra manera cuando la respuesta muestre una laguna y verifique de nuevo.
• Entregue orientación escrita simple como recordatorio de lo que ya se entendió.

Referencias

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