Cómo comunicar un error diagnóstico al paciente

La paciente volvió al ambulatorio con el resultado de un examen pedido por otro servicio. El hallazgo estaba ahí desde la primera consulta, tres meses antes, y el equipo había atribuido los síntomas a otra causa. El residente que la recibe percibe lo que ocurrió antes de que ella termine de hablar. La pregunta que se hace es la más difícil del día: ¿qué decir ahora?

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Comunicar un error al paciente es una conversación que casi nadie entrena y que casi todo médico va a tener. Esta guía muestra qué esperan oír los pacientes, qué frena a los médicos, qué encontraron los estudios sobre programas institucionales y sobre la enseñanza de la conversación, y un guion en pasos para entrenarla en la facultad y en la residencia.

Puntos principales

• Los pacientes quieren saber de todo error que causó daño: qué ocurrió, por qué, cómo se tratarán las consecuencias y cómo evitar que se repita.
• Los pacientes también quieren apoyo emocional y una disculpa, y los médicos tienden a elegir las palabras con tanto cuidado que dejan de decir que hubo un error.
• Casi todos los estudiantes y residentes de un relevamiento coincidieron en que los errores graves deben comunicarse, pero solo un tercio había recibido entrenamiento.
• Los programas institucionales de comunicación y resolución se asociaron a resultados neutros o positivos sobre procesos e indemnizaciones.
• La simulación con paciente estandarizado y la revisión de video aumentaron la autoconfianza de los residentes para esta conversación.

Por qué comunicar el error

Una cuestión de confianza

El error diagnóstico tiene una particularidad: muchas veces el paciente solo lo descubre después, como en la escena de apertura. Cuando la explicación viene de otra persona o de un papel, la confianza se pierde dos veces, por el error y por el silencio. La conversación franca es la forma de reparar la segunda pérdida, incluso cuando la primera ya ocurrió.

Error como dato, y no como secreto

En el estudio, el error es material de aprendizaje, como muestra la guía del cuaderno de errores. En la práctica, también es una información que pertenece al paciente, porque cambia lo que él entiende sobre su propia salud y sobre las próximas decisiones.

Vecinos cercanos

Tres temas de esta serie rozan este. La comunicación de malas noticias, con el protocolo SPIKES, tiene una estructura parecida. El juicio del error después del desenlace sufre del sesgo retrospectivo. Y el sufrimiento del profesional involucrado, la llamada segunda víctima, pesa en la forma en que él logra conducir la conversación. Cada uno tiene su propia guía.

Qué dicen pacientes y médicos

Qué quieren los pacientes

En un estudio con 13 grupos focales, que reunieron a 52 pacientes y 46 médicos, los pacientes dijeron querer la revelación de todos los errores que causaron daño (Gallagher et al., 2003). Buscaban cuatro informaciones: qué ocurrió, por qué ocurrió, cómo se tratarían las consecuencias y cómo se evitaría la repetición (Gallagher et al., 2003).

Los pacientes también deseaban apoyo emocional de los médicos después del error, incluida una disculpa (Gallagher et al., 2003).

Qué hacen los médicos

Los médicos de los mismos grupos coincidieron en que los errores con daño deben revelarse, pero dijeron "elegir las palabras con cuidado" (Gallagher et al., 2003). En la práctica, contaban el evento adverso y evitaban decir que hubo un error, por qué ocurrió y cómo se evitaría; temían que la disculpa creara responsabilidad legal y no sabían dónde buscar apoyo emocional (Gallagher et al., 2003).

La distancia entre lo que el paciente quiere y lo que el médico dice es el centro del problema. La buena intención existe; falta la forma.

Qué piensan los médicos en formación

En un relevamiento con estudiantes, internos y residentes de dos centros académicos estadounidenses, respondieron 889 de los 1.138 invitados, o 78% (White et al., 2008). Casi todos, 99%, coincidieron en que los errores graves deben revelarse a los pacientes, pero 87% reconocieron al menos una barrera, como creer que el paciente no entendería (59%), que no querría saber (42%) o que podría demandar (33%) (White et al., 2008).

Solo el 33% había recibido formación para comunicar errores, y el 92% manifestó interés en esa formación (White et al., 2008). Entre los residentes, el 45% relató haber participado en un error grave y el 34% ya había comunicado un error grave (White et al., 2008).

Lo que muestran los programas institucionales

La experiencia de Michigan

El sistema de salud de la Universidad de Michigan implantó un programa de revelación de errores con oferta de compensación y comparó los periodos antes y después (Kachalia et al., 2010). La tasa mensual de nuevas reclamaciones cayó de 7,03 a 4,52 por 100 mil atenciones, y la de procesos judiciales cayó de 2,13 a 0,75 por 100 mil (Kachalia et al., 2010).

Los propios autores recuerdan que el diseño no permite probar causalidad, que las reclamaciones cayeron en todo el estado en el mismo periodo y que el modelo de Michigan tiene particularidades (Kachalia et al., 2010).

En otros hospitales

En un estudio en cuatro hospitales de Massachusetts, la implantación de programas de comunicación y resolución se asoció a mejores tendencias en la tasa de nuevas reclamaciones en parte de ellos, y ningún hospital empeoró después de la implantación (Kachalia et al., 2018). Los autores concluyeron que la transparencia, la petición de disculpas y la compensación proactiva pueden adoptarse sin consecuencias financieras adversas (Kachalia et al., 2018).

Lo que aún falta saber

Una revisión rápida de 2026 recuperó 2.801 citas e incluyó nueve estudios primarios sobre estos programas (Sokol-Hessner et al., 2026). La evidencia apoya efectos positivos o neutros sobre reclamaciones y gastos legales, con fuerza de evidencia baja, pero es escasa sobre la experiencia de pacientes, familias y profesionales, sobre la seguridad del paciente y sobre la comunicación (Sokol-Hessner et al., 2026).

Para el estudiante, el mensaje es doble: el miedo al proceso judicial es la barrera más citada, y los datos disponibles contradicen la idea de que la franqueza aumenta el riesgo legal. Las reglas jurídicas y éticas varían por país, y la orientación del servicio y del colegio profesional siempre va primero.

Una guía para la conversación

Las cuatro peticiones de los pacientes en el estudio de 2003 (Gallagher et al., 2003), sumadas al apoyo emocional, forman una guía natural:

1. Prepárese: confirme los hechos, acuerde con el equipo quién habla y reserve tiempo y un lugar reservado.
2. Diga que hubo un error: con lenguaje sencillo, sin eufemismos. "El diagnóstico que dimos en la primera consulta estaba equivocado."
3. Explique lo que ocurrió: los hechos conocidos, sin especular sobre lo que aún se está investigando.
4. Explique por qué ocurrió, en la medida de lo que se sabe, y diga que el análisis continuará.
5. Pida disculpas: una disculpa sincera, sin transferir la culpa a colegas o al sistema.
6. Diga lo que se hará ahora por las consecuencias, y lo que el servicio cambiará para evitar que se repita.
7. Ofrezca apoyo y continuidad: el nombre de quien acompaña el caso y cómo ponerse en contacto.

El silencio y la emoción

Después de la palabra "error", el paciente puede llorar, callarse o irritarse. Responder a la emoción antes de seguir con las explicaciones es la misma regla que vale para cualquier noticia difícil. La rabia del paciente es comprensible y forma parte de la conversación.

Lo que hay que evitar

Evite frases que suenan a defensa ("cualquiera habría pensado lo mismo"), detalles técnicos en exceso y promesas que el servicio no puede cumplir. Evite también culpar a colegas que no están en la sala: el análisis de las causas es colectivo y aún puede estar en curso.

Cómo enseñar la comunicación del error

Lo que hacen los currículos

Una revisión de alcance identificó 21 estudios que describían 19 currículos de comunicación de errores para médicos en formación (Stroud et al., 2013). La mayoría era un encuentro breve, con clase o discusión en grupo pequeño y dramatización; 14 estudios relataron mejora autorreportada de conocimientos, habilidades y actitudes, y cinco usaron evaluación estructurada y encontraron mejora de las habilidades (Stroud et al., 2013).

Los intentos de medir el cambio de comportamiento en la práctica fueron limitados, y los autores piden evaluaciones más rigurosas y seguimiento de la retención (Stroud et al., 2013).

Simulación con paciente estandarizado

En un programa con 55 residentes de primer año, cada uno comunicó un error a un paciente estandarizado en el papel de familiar, dos veces, con cuatro semanas de intervalo, y revisó el video del encuentro solo o con un profesor (Sukalich et al., 2014). La autoconfianza subió de forma significativa entre las sesiones, con un tamaño de efecto de 1,19, y evaluadores externos confirmaron la mejora; la revisión del video con o sin profesor dio resultados similares (Sukalich et al., 2014).

El tema ya entra en el pregrado

Una encuesta con escuelas médicas estadounidenses tuvo respuesta de 106 instituciones, o 60%, y mostró que la revelación de errores y la petición de disculpas ya se enseñan, pero sin un currículo consistente entre las escuelas (Wojcieszak, 2022).

Una actividad en tres tiempos

Para una facultad o una residencia, un formato que cabe en una tarde:

• Antes: lectura corta sobre lo que los pacientes esperan y el guion en siete pasos.
• Durante: estaciones de simulación con actor o colega, con observador y rúbrica del guion. La guía de simulación de atención muestra cómo organizar las estaciones.
• Después: revisión del video y retroalimentación estructurada, como describe la guía de feedback en casos clínicos.

Use errores diagnósticos en los guiones

La mayoría de los guiones de simulación usa errores de medicación o de procedimiento. Los errores diagnósticos tienen otra textura: la incertidumbre era real, la decisión parecía razonable y el desenlace solo quedó claro después. La guía sobre laguna de conocimiento o de razonamiento clínico ayuda a escribir el "por qué ocurrió" de forma honesta, y la de incertidumbre diagnóstica ayuda a explicar al paciente qué era incierto en ese momento.

El error como información en NEXO

NEXO parte de la idea de que el error es información. Con cada Sin hipótesis en el caso del día, la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó la hipótesis, si en el mismo capítulo, en el mismo grupo o en la misma categoría. El caso llega en hasta seis pistas, y fallar cerca se vuelve punto de partida para la siguiente hipótesis.

El juego se ocupa del razonamiento diagnóstico; la conversación con el paciente se entrena en la simulación. Los casos son ficticios con presentación clínica real, y la guía qué es NEXO explica la partida completa. Cómo se desbloquean los modos está en la página de economía de NEXO.

Si usted coordina una facultad, una liga o una residencia y quiere usar casos como punto de partida para actividades de comunicación, conozca NEXO Closer. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿El médico debe contar al paciente que se equivocó?

Los pacientes dicen querer la revelación de todos los errores que causaron daño (Gallagher et al., 2003), y casi todos los médicos en formación están de acuerdo (White et al., 2008). También deben seguirse las normas locales y la orientación del servicio.

¿Qué quiere saber el paciente después de un error?

Qué ocurrió, por qué, cómo se tratarán las consecuencias y cómo se evitará la repetición, además de una petición de disculpas.

¿Pedir disculpas aumenta el riesgo de demanda?

Los programas de comunicación y resolución se asociaron a efectos positivos o neutros sobre las reclamaciones y los gastos legales (Sokol-Hessner et al., 2026), pero las normas varían según el país.

¿Cómo entrenar la comunicación del error?

Con simulación con paciente estandarizado y revisión de video, que aumentaron la autoconfianza de los residentes (Sukalich et al., 2014).

¿Cuál es la diferencia con comunicar malas noticias?

La estructura es parecida, pero aquí la noticia incluye la responsabilidad del equipo, lo que exige una petición de disculpas y la explicación de las causas.

¿Y el médico que se equivocó?

Él también sufre, y ese impacto, llamado segunda víctima, es tema de una guía propia en esta serie.

Lista de verificación de la comunicación del error

1. Confirme los hechos y acuerde quién conduce la conversación.
2. Reserve tiempo y lugar adecuados.
3. Diga la palabra error sin eufemismos.
4. Explique qué y por qué, hasta donde se sabe.
5. Pida disculpas de forma sincera.
6. Diga qué cambia ahora y en el servicio.
7. Ofrezca continuidad con un nombre y un contacto.

¿Quiere tratar el error como información? Juegue el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W. Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12597752/
2. White AA, Gallagher TH, Krauss MJ, Garbutt J, Waterman AD, Dunagan WC, et al. The attitudes and experiences of trainees regarding disclosing medical errors to patients. Acad Med. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18316869/
3. Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R, Anderson S, Welch K, Saint S, et al. Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program. Ann Intern Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20713789/
4. Kachalia A, Sands K, Niel MV, Dodson S, Roche S, Novack V, et al. Effects Of A Communication-And-Resolution Program On Hospitals' Malpractice Claims And Costs. Health Aff (Millwood). 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30395501/
5. Sokol-Hessner L, Stewart CM, Sharma R, Zhang A, Gallagher TH, Kachalia A, et al. Programs for responding after patients are harmed by their healthcare: A Making Healthcare Safer IV rapid review. J Patient Saf Risk Manag. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42369169/
6. Stroud L, Wong BM, Hollenberg E, Levinson W. Teaching medical error disclosure to physicians-in-training: a scoping review. Acad Med. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23619064/
7. Sukalich S, Elliott JO, Ruffner G. Teaching medical error disclosure to residents using patient-centered simulation training. Acad Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24280843/
8. Wojcieszak D. Measuring the Uptake of Disclosure and Apology Content in the American Medical School Curriculum. J Med Educ Curric Dev. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35399788/