Prevención cuaternaria: proteger al paciente del exceso

Una mujer de 52 años vuelve a la unidad con el resultado de un examen de imagen solicitado por otro servicio, para investigar un dolor de espalda que ya pasó. El informe describe un pequeño nódulo en un órgano que nadie estaba buscando. Ella está asustada, quiere saber si necesita más exámenes y pregunta si es cáncer. El médico sabe que hallazgos de ese tipo suelen ser inofensivos, pero también sabe que cada nuevo examen puede traer otro hallazgo, otra espera y otra preocupación.

Situaciones así forman parte de la rutina de la atención primaria. La medicina ofrece cada vez más pruebas, más cribados y más etiquetas, y casi todas parecen razonables cuando se ven por separado. El problema aparece en la suma. La prevención cuaternaria es el nombre que recibe la tarea de proteger a la persona de intervenciones que tienden a hacer más mal que bien. Este texto presenta el origen del concepto, las dos definiciones en uso, las cascadas de atención, las presiones que empujan al médico hacia el exceso y qué hacer en la consulta.

Puntos principales

• La prevención cuaternaria es la acción de proteger a las personas de intervenciones médicas que tienden a causar más daño que beneficio.
• El concepto nació en la medicina de familia, a partir de la diferencia entre la enfermedad que el médico busca y el enfermar que la persona siente.
• La definición original miraba a quien siente sin tener enfermedad; la definición más reciente vale para cualquier persona, enferma o sana.
• Las cascadas de exámenes después de hallazgos incidentales son comunes y traen daño psicológico, físico y financiero.
• El exceso es empujado por el miedo a un proceso judicial, la incomodidad con la incertidumbre, la presión de los colegas y la demanda percibida del paciente.
• La relación de confianza, la espera con método y la decisión compartida son las principales herramientas de protección.

Sumario

• Qué es la prevención cuaternaria
• De dónde viene el exceso
• Cascadas de atención
• Por qué el médico investiga más allá de lo necesario
• La relación como herramienta de protección
• Esperar con método
• Qué hacer en la consulta
• Límites y malentendidos
• Preguntas frecuentes
• Checklist final

Qué es la prevención cuaternaria

La idea fue propuesta en 1986 por un médico de familia y entró en el diccionario de la Organización Mundial de Médicos de Familia (Wonca) en 1999 (Martins, 2018). La definición original describe la acción de identificar al paciente en riesgo de exceso de medicalización, protegerlo de nueva invasión médica y sugerir intervenciones éticamente aceptables (Martins, 2018).

El punto de partida es una distinción simple. Está la enfermedad, que es la construcción teórica con la que trabaja el médico, y está el enfermar, que es la experiencia subjetiva de la persona (Martins, 2018). El encuentro clínico puede describirse en cuatro campos: el médico busca enfermedad y la persona puede sentirse enferma o no (Jamoulle, 2015). Cuando los dos ejes se cruzan, surgen cuatro situaciones. La persona puede estar bien y sin enfermedad, el terreno de la prevención primaria. Puede estar bien y tener una enfermedad aún silenciosa, el terreno de la prevención secundaria. Puede estar enferma y tener enfermedad, el terreno del tratamiento y de la prevención terciaria. Y puede sentirse enferma sin que el médico encuentre enfermedad, el cuadrante reservado originalmente a la prevención cuaternaria.

El ejemplo típico de ese último cuadrante son los síntomas sin explicación médica. Ante ellos, la recomendación es que el médico evite exámenes invasivos con potencial de daño (Martins, 2018). La persona sufre de verdad, pero la búsqueda sin fin de una enfermedad que no aparece puede añadir riesgos sin añadir alivio.

El propio autor del concepto resume la idea como una versión del viejo principio de primero no causar daño, y recuerda que esa actitud atraviesa toda la actividad del médico, no solo un tipo de consulta (Jamoulle, 2015). El concepto fue adoptado por médicos de familia en varios continentes (Jamoulle, 2015).

Con el tiempo, quedó claro que el modelo de los cuatro cuadrantes tenía un límite. Las personas en los otros tres cuadrantes también corren riesgo de exceso (Martins, 2018). Una persona sana puede ser cribada sin necesidad, alguien con una enfermedad silenciosa puede ser tratado más allá de lo que le traería beneficio, y un enfermo crónico puede acumular procedimientos de poco valor.

Por eso se propuso una definición nueva: la prevención cuaternaria es la acción tomada para proteger a las personas de intervenciones médicas que tienden a causar más daño que beneficio (Martins, 2018). En la representación gráfica, deja de ocupar una esquina y pasa al centro de los ejes, valiendo para todos (Martins, 2018).

Otra lectura, publicada por autores de la atención primaria, llega a una conclusión parecida. Describen la prevención cuaternaria como una flecha que atraviesa las otras tres formas de prevención (Norman y Tesser, 2019). Recuerdan que, al principio, el foco eran los llamados preocupados sanos y las personas con síntomas sin explicación médica (Norman y Tesser, 2019). Y proponen dos escenarios de desmedicalización: uno para personas sin síntomas, en el campo de la prevención primaria y secundaria, y otro para personas que se sienten enfermas o tienen enfermedad (Norman y Tesser, 2019).

Esa misma lectura resume la tarea en tres puntos: reconocer el riesgo de exceso de medicalización, proteger a la persona y ofrecer alternativas éticamente aceptables (Norman y Tesser, 2019). El tercer punto es el que impide que la prevención cuaternaria se convierta en una simple negativa. Proteger no es abandonar.

La protección, en ese sentido, es activa: exige explicar, proponer y acompañar.

De dónde viene el exceso

Parte del exceso nace de buenas intenciones. La medicina preventiva, la costumbre de tratar el riesgo como si fuera enfermedad y los intereses comerciales crean preenfermedades, bajan los puntos de corte y desplazan la atención de los enfermos hacia los sanos, de los mayores hacia los más jóvenes y de los más pobres hacia los más ricos (Tesser, 2017). Cuando el umbral de un diagnóstico baja, personas que estaban bien pasan a ser tratadas como pacientes (Martins, 2018).

Los chequeos generales son otro ejemplo. Una revisión citada en la discusión del concepto muestra que no reducen enfermedad ni mortalidad, pero aumentan el número de nuevos diagnósticos (Martins, 2018). Los daños posibles incluyen falsos positivos, hallazgos incidentales, sobrediagnóstico y cascadas de nuevos exámenes (Martins, 2018). El sobrediagnóstico, aquí, es el diagnóstico de una condición que seguiría indolente por el resto de la vida (Norman y Tesser, 2019).

Hay además un error de percepción compartido. Tanto pacientes como médicos tienden a sobreestimar los beneficios de las intervenciones y a subestimar sus daños (Martins, 2018). Cuando los dos lados de la mesa se equivocan en la misma dirección, la balanza se inclina hacia hacer más.

Los cribados ilustran bien el problema. Se destinan a personas que se sienten sanas y pueden traer sobretratamiento por sobrediagnóstico, falsos positivos y ansiedad (Bae y Jamoulle, 2016). Los mismos autores defienden que el cribado se ajuste a cada persona y recuerdan que interrumpir un cribado también puede ser una decisión importante (Bae y Jamoulle, 2016). El texto sobre los tres motores del sobrediagnóstico detalla cómo se combinan cribado, umbral y hallazgo incidental.

Cascadas de cuidado

Una cascada de cuidado comienza cuando un examen muestra algo inesperado y ese hallazgo lleva a nuevos exámenes, consultas y procedimientos. Una encuesta nacional con 376 internistas mostró que casi todos ya habían vivido cascadas después de hallazgos incidentales, incluidas cascadas que no llevaron a ningún resultado relevante para el paciente (Ganguli, 2019).

Los daños relatados fueron de varios tipos. Cerca de siete de cada diez médicos habían visto pacientes sufrir daño psicológico, cerca de uno de cada seis había visto daño físico y más de la mitad había visto daño financiero (Ganguli, 2019). Los propios médicos también sufrían: cerca de siete de cada diez relataron pérdida de tiempo, cerca de la mitad relató frustración y hubo quien relató ansiedad (Ganguli, 2019).

Un dato llama la atención. Al recordar la cascada más reciente, cerca de un tercio de los médicos reconoció que el examen que la inició tal vez no fuera apropiado (Ganguli, 2019). En otras palabras, una parte de las cascadas podría haberse evitado en la primera decisión, antes de cualquier hallazgo. Como soluciones, cerca de seis de cada diez médicos sugirieron directrices, y muchos citaron herramientas de apoyo a la decisión (Ganguli, 2019).

En la práctica, la cascada suele seguir un guion reconocible:

• se pide un examen sin una pregunta clínica clara;
• el resultado muestra un hallazgo sin relación con la queja;
• el hallazgo genera ansiedad en el paciente e incomodidad en el médico;
• se pide un nuevo examen para aclarar, y a veces trae otro hallazgo;
• cada etapa añade espera, costo y algún riesgo de procedimiento;
• al final, muchas veces, se concluye que no había nada que necesitara tratamiento.

Por eso la mejor defensa contra la cascada está antes de ella. La pregunta sobre qué hacer con el resultado y la estimación de la probabilidad antes del examen ayudan a evitar el primer paso.

Por qué el médico investiga más de lo necesario

Un segundo levantamiento con los mismos internistas usó casos simulados para entender las razones de las cascadas. Más de la mitad dijo que seguiría la recomendación de un especialista incluso cuando contradecía la directriz, y cerca de seis de cada diez dijeron que investigarían más cuando no había evidencia para orientar la decisión (Ganguli, 2020). Entre los factores asociados estaban el miedo a un proceso, la incomodidad con la incertidumbre y la percepción de que el paciente quería más exámenes (Ganguli, 2020).

Un estudio cualitativo con 13 médicos de familia describió el exceso como la suma de investigaciones innecesarias y tratamientos sin beneficio o con potencial de daño (Alber, 2017). Los participantes identificaron causas directas e indirectas y recordaron que el médico de familia está en el punto de partida del proceso diagnóstico (Alber, 2017). Quien abre la puerta de la investigación tiene también la oportunidad de no abrirla.

En entrevistas con 12 especialistas en el tema, la presión de colegas apareció entre las barreras (Otte y Llargués Pou, 2024). Uno de ellos resumió la idea al decir que, si el médico no pide exámenes con regularidad, puede ser visto como negligente (Otte y Llargués Pou, 2024). El estudio enumeró seis barreras: presión de colegas, campañas de concienciación y cribado, sesgos cognitivos, factores culturales, la propia complejidad del tema y la influencia de la industria (Otte y Llargués Pou, 2024).

Grupos focales con 38 médicos de familia describieron una presión que viene de todos lados (Cordey, 2024). Los autores llamaron medicina defensiva ordinaria a esa práctica cotidiana de pedir un poco más para protegerse, y hablaron de una vulnerabilidad compartida entre médico y paciente (Cordey, 2024). La incertidumbre diagnóstica entra aquí como motor: cuanto menos tolera el médico no saber, más tiende a pedir.

La presión del paciente no siempre es lo que parece. Una revisión sobre síntomas sin explicación médica muestra que la sensación del médico de estar siendo presionado muchas veces es imprecisa y que, con frecuencia, es el propio médico quien sugiere la intervención (Olde Hartman, 2013).

La relación como herramienta de protección

Casi todas las fuentes llegan al mismo lugar: la relación entre médico y paciente es el principal instrumento de la prevención cuaternaria. Entre los cuatro factores identificados por los especialistas entrevistados, la relación aparece en primer lugar, junto a la formación, el diseño del sistema de salud y los influenciadores (Otte y Llargués Pou, 2024). Los médicos de familia del estudio cualitativo citaron la relación de confianza entre las estrategias contra el exceso (Alber, 2017).

La razón es práctica. Decir que un examen no es necesario solo funciona cuando la persona confía en quien lo dice. Cuando médico y paciente discrepan sobre un cribado, la relación sufre, y la salida propuesta es mantener la confianza y compartir la decisión (Bae y Jamoulle, 2016). Una relación construida a lo largo del tiempo permite que el médico proponga esperar sin parecer desinterés.

Escuchar también protege. En las consultas por síntomas sin explicación médica, las pistas psicosociales aparecen en casi todos los encuentros (Olde Hartman, 2013). La misma revisión señala que la formación médica todavía está muy orientada hacia la enfermedad (Olde Hartman, 2013). Reconocer esas pistas, como plantea el texto sobre empatía en la consulta, muchas veces responde a la preocupación real mejor que un nuevo examen.

La decisión compartida completa el cuadro. Explicar los beneficios y los daños probables, admitir la incertidumbre y acordar el siguiente paso hace de la negativa a un examen una elección tomada en conjunto.

Esperar con método

Una de las estrategias más citadas es la espera bien fundamentada (Alber, 2017). No es inacción. Es una decisión activa de observar, con criterios para actuar si el cuadro cambia.

Un comentario sobre el concepto recuerda que no hacer no es tan fácil como aceptar hacer (Widmer, 2015). El mismo autor insiste en que la prevención cuaternaria no renuncia a cuidar y exige tiempo y competencias (Widmer, 2015). Ante una queja aún indiferenciada, el médico tiene el deber de responder, y esa respuesta no es necesariamente un examen (Widmer, 2015).

Para que la espera sea segura, necesita algunos elementos:

• una hipótesis principal explicada a la persona en lenguaje sencillo;
• signos de alarma claros, que justifican volver antes de lo acordado;
• una fecha de retorno marcada, no dejada en abierto;
• el registro de lo acordado en la historia clínica;
• la disposición a cambiar el plan si surge un dato nuevo.

La reevaluación planificada es lo que diferencia la espera vigilante del abandono. El tiempo, en este sentido, funciona como una prueba diagnóstica que no tiene efectos adversos, siempre que alguien esté mirando.

La lectura de la atención primaria citada arriba añade que, en la prevención, debe prevalecer el principio de no causar daño, y que la prevención cuaternaria pide contención, cautela y una aplicación menos automática de los protocolos (Norman y Tesser, 2019). No se trata de ignorar las guías, sino de aplicarlas a la persona que está frente al médico.

Situación	Riesgo de exceso	Alternativa protectora
Síntoma sin explicación médica tras una evaluación adecuada	Exámenes repetidos e invasivos sin una nueva pregunta	Explicar, acoger, acordar signos de alarma y retorno
Hallazgo incidental de bajo riesgo	Cascada de exámenes y consultas	Discutir el significado probable y decidir juntos si vale investigar
Cribado sin indicación clara para la edad o el riesgo	Falso positivo, sobrediagnóstico y ansiedad	Cribado ajustado a la persona, incluida la decisión de parar
Umbral diagnóstico rebajado	Persona sana etiquetada como enferma	Explicar qué cambia de hecho la etiqueta en el pronóstico
Recomendación de otro servicio que contradice la guía	Examen sin beneficio probable	Hablar con el colega y con el paciente antes de seguir

Qué hacer en la consulta

Los médicos de familia entrevistados en uno de los estudios hicieron propuestas prácticas. Incluyen mejorar la comunicación, usar la medicina basada en la evidencia, apoyarse en las habilidades clínicas, en la experiencia y en la intuición, e invertir en formación y en movimientos sociales contra el exceso (Cordey, 2024). Los especialistas escuchados en otro estudio citaron cuatro facilitadores: medicina basada en la evidencia, experiencia personal con actitud cuestionadora, campañas públicas sobre el tema y experiencia en contextos con pocos recursos (Otte y Llargués Pou, 2024).

Ese último punto deja una observación curiosa. Cuando un recurso, como los tubos para la toma de sangre, se volvió escaso, pasó a usarse con más criterio (Otte y Llargués Pou, 2024). La escasez obligó a hacer la pregunta que la abundancia permite saltarse.

En la consulta, algunas preguntas ayudan a aplicar la prevención cuaternaria. ¿Qué pregunta clínica responde este examen? ¿Qué haré si el resultado llega alterado, y qué haré si llega normal? ¿La persona entiende los beneficios y los daños probables? ¿Existe una alternativa menos invasiva, incluida la espera? ¿Quién va a seguir el resultado y qué viene después? Estas preguntas recuerdan las del texto sobre exámenes y conductas de bajo valor.

La protección también vale para lo que ya está en curso. Revisar tratamientos antiguos, reevaluar cribados que perdieron sentido y retirar etiquetas que no cambian la vida de la persona son formas de prevención cuaternaria. El texto sobre cómo llega el daño al paciente muestra que el exceso rara vez viene de una única decisión.

El trabajo en equipo ayuda. Enfermeros, farmacéuticos y otros profesionales pueden percibir la acumulación de intervenciones antes que el médico, como discute el texto sobre razonamiento clínico interprofesional.

Límites y malentendidos

La prevención cuaternaria puede malinterpretarse. El comentario ya citado alerta sobre el riesgo de que se confunda con negar el cuidado (Widmer, 2015). Proteger contra el exceso no autoriza la omisión. Una persona con signos de enfermedad grave necesita investigación, y la prevención cuaternaria no cambia eso.

El concepto tampoco se opone a la prevención. La flecha que atraviesa las otras formas de prevención sirve para calibrarlas, no para eliminarlas (Norman y Tesser, 2019). Las vacunas, los cribados bien indicados y los tratamientos eficaces siguen siendo parte del cuidado.

Otro límite es que las fronteras entre enfermedad y enfermar son difusas (Bae y Jamoulle, 2016). No siempre es fácil saber si una queja es un síntoma sin explicación o el comienzo de una enfermedad que aún no se ha mostrado. Por eso la espera necesita criterios y retorno, y por eso el texto sobre lo que el sobrediagnóstico no es recuerda que el error diagnóstico por omisión también existe.

Por último, las evidencias sobre el tema provienen en buena parte de estudios cualitativos, encuestas y textos de reflexión. Describen bien el problema y las percepciones de los profesionales, pero todavía hay poca medición directa de cuánto reduce daños la prevención cuaternaria. Los propios estudios con médicos y especialistas se hicieron con grupos pequeños y en contextos específicos (Alber, 2017; Otte y Llargués Pou, 2024).

Preguntas frecuentes

¿Prevención cuaternaria es lo mismo que no pedir exámenes?

No. Es proteger a la persona de intervenciones que tienden a causar más daño que beneficio (Martins, 2018). Los exámenes con una pregunta clínica clara y beneficio probable siguen indicados.

¿El concepto vale solo para síntomas sin explicación?

Comenzó así, pero la definición más reciente vale para cualquier persona, enferma o sana (Martins, 2018). Los cribados, los tratamientos y los diagnósticos también pueden ser excesivos.

¿Qué es una cascada de cuidado?

Es la secuencia de exámenes, consultas y procedimientos que sigue a un hallazgo inesperado. En una encuesta con médicos, casi todos ya habían vivido cascadas sin resultado relevante para el paciente (Ganguli, 2019).

¿Y si el paciente insiste en el examen?

Vale la pena verificar si la presión es real, porque la percepción del médico muchas veces es imprecisa (Olde Hartman, 2013). Entender la preocupación detrás del pedido y decidir junto suele funcionar mejor que ceder o rechazar sin conversación.

¿Esperar no es arriesgado?

La espera segura tiene hipótesis explicada, signos de alarma, fecha de retorno y registro. La espera bien fundamentada aparece entre las estrategias citadas por médicos de familia contra el exceso (Alber, 2017).

¿Cómo lidiar con el miedo a una demanda?

El miedo a una demanda está entre los factores asociados a las cascadas (Ganguli, 2020). Registrar el razonamiento, la conversación con el paciente y el plan de seguimiento protege más que un examen sin indicación.

Lista de verificación final

• Antes de pedir un examen, defina la pregunta clínica y qué hará con cada resultado posible.
• Explique los beneficios y los daños probables, incluidos el falso positivo y el hallazgo incidental.
• Ante un hallazgo incidental de bajo riesgo, discuta su significado antes de investigar más.
• Ajuste los cribados a la persona y considere cuándo detenerse.
• Cuando opte por esperar, acuerde signos de alarma, fecha de retorno y registre el plan.
• Revise periódicamente tratamientos, etiquetas y cribados que dejaron de tener sentido.

Referencias

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