Lesión cutánea por radiación: iridio en el bolsillo

Un auxiliar de radiografía industrial de 34 años trabaja en una obra de tuberías. Al final del turno, encuentra en el suelo una pieza metálica pequeña y brillante, parecida a un trozo de cable, y la guarda en el bolsillo delantero del pantalón para devolvérsela al jefe al día siguiente. Olvida la pieza allí durante unas cinco horas, sentado en la cabina de la camioneta y luego en casa. Por la noche, siente ardor en el muslo derecho. Al día siguiente, aparece una mancha roja con una ampolla pequeña, y el médico del servicio de urgencias piensa en una picadura de insecto. Dos días después, la empresa avisa que una fuente de iridio-192 desapareció de la cámara de gammagrafía. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es la lesión cutánea por radiación, que el manual del Organismo Internacional de Energía Atómica llama lesión local por radiación. El foco es lo que el médico decide cuando una quemadura no tiene calor ni producto químico en la historia: sospechar de la fuente, llamar a protección radiológica, separar lesión local de exposición del cuerpo entero, estimar la dosis y planear la herida a lo largo de semanas. No sustituye el protocolo de su servicio ni el contacto con la autoridad de protección radiológica de su país. Si usted juega el caso del día en NEXO, va a reconocer el desafío: decidir con pistas que llegan en secuencia.

Puntos principales

• Una quemadura sin historia de calor o de producto químico es una pista fuerte de lesión local por radiación.
• La lesión evoluciona en ondas a lo largo de semanas, y el aspecto del primer día subestima el daño.
• Según los umbrales del OIEA, el eritema de la fase de manifestación aparece a partir de unos 3 Gy y la necrosis a partir de unos 25 Gy.
• El hemograma seriado con recuento de linfocitos ayuda a ver si hubo también exposición del cuerpo entero.
• La biopsia en el área irradiada puede abrir una úlcera y debe evitarse.
• En las lesiones profundas, la conducta actual es la cirugía precoz guiada por un mapa de dosis, y el seguimiento dura toda la vida.

Por qué este es un escenario de razonamiento

La radiografía industrial usa fuentes gamma potentes para examinar soldaduras y piezas metálicas. Cuando una fuente se suelta de la cámara y nadie lo nota, puede acabar en el bolsillo de alguien. Fue lo que ocurrió en Yanango, en Perú, en febrero de 1999. Un soldador tomó una fuente de iridio-192 sin blindaje con la mano derecha y la puso en el bolsillo trasero del pantalón (informe del OIEA sobre Yanango). La fuente tenía una actividad de 1,37 TBq el día del accidente (informe del OIEA sobre Yanango). Siguió trabajando durante horas y sintió dolor en la parte de atrás del muslo derecho alrededor de las 21 horas (informe del OIEA sobre Yanango). En casa, su mujer vio un área roja en la piel, y un médico local dijo que era una picadura de insecto e indicó compresa caliente (informe del OIEA sobre Yanango). La lesión evolucionó a lo largo de meses y terminó en amputación de la pierna (informe del OIEA sobre Yanango).

En Irán, en julio de 1996, un trabajador de una planta de Gilan encontró un objeto metálico brillante del tamaño de un lápiz en una zanja y lo guardó en el bolsillo del pecho (informe del OIEA sobre Gilan). Era una fuente de iridio-192 de 185 GBq sin blindaje (informe del OIEA sobre Gilan). Tuvo náusea, cansancio y ardor en el pecho, y la lesión evolucionó a descamación húmeda en un área de 30 cm por 15 cm (informe del OIEA sobre Gilan). El hemograma y los demás indicadores mostraron también una exposición del cuerpo entero compatible con unos 4,5 Gy (informe del OIEA sobre Gilan).

Los dos informes muestran el mismo patrón. La lesión al principio parece banal, la historia de exposición no aparece sola y el diagnóstico depende de que alguien relacione la piel con la fuente perdida. El post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a sostener la duda en las primeras horas, y el post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo mantener hipótesis abiertas mientras llegan pistas nuevas.

Lo que enseña la escena

La escena entrena seis hábitos. El primero es preguntar sobre el trabajo y los objetos encontrados cuando una lesión de piel no tiene causa clara. El segundo es llamar a la protección radiológica y a la empresa en cuanto la fuente entra en la hipótesis. El tercero es pedir un hemograma con linfocitos para buscar exposición de cuerpo entero. El cuarto es fotografiar la lesión en serie, con fecha y hora. El quinto es pedir la reconstrucción de la dosis antes de decidir la cirugía. El sexto es planificar el seguimiento de por vida.

Lo que no está en juego

El texto no trata en detalle del síndrome agudo de la radiación, que fue el tema del primer texto de esta serie, ni de la contaminación interna por cesio, que fue el tema del segundo. Tampoco trata de las lesiones de piel en pacientes de procedimientos guiados por fluoroscopia ni de la exposición ocupacional crónica del equipo de hemodinámica, que quedan para otro texto de la serie. El post sobre pausa diagnóstica recuerda que cerrar como picadura de insecto fue exactamente el error de los informes.

Fases y umbrales de dosis en la piel

Una lesión que evoluciona en ondas

La lesión local por radiación es un efecto determinista, también llamado efecto tisular, y la gravedad sigue la dosis (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Su principal característica es ser un proceso dinámico, con ondas inflamatorias que se desarrollan a lo largo del tiempo, a veces de modo impredecible (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La primera respuesta es un eritema primario, que puede surgir pocas horas después de una exposición alta por dilatación de los capilares (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Cuanto más temprano aparece ese eritema, mayor es la dosis absorbida por la piel (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El eritema primario puede pasar desapercibido, sobre todo en piel oscura (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

Después viene un período latente. El eritema primario desaparece y es seguido por un eritema secundario y por descamación seca entre aproximadamente una y cinco semanas, y cuanto más corto es ese intervalo, mayor es la dosis (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Si la dosis es suficiente, la fase de manifestación puede llegar a la descamación húmeda, las ampollas, las úlceras y la necrosis profunda, esta para dosis superiores a 25 Gy (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Un eritema tardío puede surgir entre 6 y 18 meses después de la exposición en las lesiones de dosis alta (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El REMM describe la misma secuencia: fase prodrómica con eritema, edema y picor, fase latente y fase de manifestación (REMM, síndrome cutáneo de la radiación).

Umbrales aproximados

El manual de la IAEA de 2020 trae umbrales aproximados para exposición aguda y advierte que cambian con el tamaño del campo irradiado, la calidad de la radiación y la sensibilidad de cada persona (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El REMM no publica valores propios y recuerda que la literatura trae rangos amplios de umbral (REMM, síndrome cutáneo de la radiación). La tabla siguiente reproduce los valores del manual.

Manifestación	Umbral de dosis	Inicio aproximado	Fuente
Eritema de la fase de manifestación	3 Gy	14 a 21 días	(IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020)
Caída temporal de pelo	3 Gy	14 a 18 días	(IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020)
Caída definitiva de pelo	7 Gy	25 a 30 días	(IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020)
Descamación seca	10 Gy	20 a 28 días	(IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020)
Descamación húmeda	15 Gy	15 a 25 días	(IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020)
Necrosis	25 Gy	Más de 21 días	(IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020)

Los folículos pilosos son muy sensibles. Una dosis de 2 Gy puede causar displasia del folículo, 3 Gy puede causar caída temporal de pelo entre la segunda y la cuarta semana, y por encima de 7 Gy la caída es definitiva (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Por eso, la zona donde el pelo aún está firme ayuda a estimar la dosis después. En Yanango, la dosis en la piel a 14 cm del centro de la lesión, donde el pelo seguía firme, se estimó en unos 2 Gy (informe de la IAEA sobre Yanango).

Por qué la fuente en el bolsillo es tan grave

La dosis cae muy rápido con la distancia de una fuente puntual. En el caso de Yanango, la reconstrucción consideró la fuente a 3 mm de la piel con el hombre sentado y a 7 mm de pie, por el pantalón holgado (informe del OIEA sobre Yanango). La dosis estimada en el borde de la lesión fue de unos 25 Gy, y la curva de 100 Gy en la superficie quedaba entre 2 y 3 cm del centro de la lesión (informe del OIEA sobre Yanango). El fémur recibió de 15 Gy en la entrada a 5 Gy en la salida, la arteria femoral de 10 a 15 Gy y el nervio ciático, más cerca de la fuente, de 25 a 30 Gy (informe del OIEA sobre Yanango). El mismo hombre recibió muy poca dosis en partes distantes del cuerpo y una dosis destructiva en pocos centímetros de muslo. La revisión de Iddins y colaboradores recuerda que la rabdomiólisis y la osteonecrosis pueden esperarse cuando la dosis en el músculo y en el hueso supera unos 40 Gy (Iddins y colaboradores, 2022).

Una misma fuente puede causar lesiones en más de un lugar. En Gilan, el trabajador sacó la fuente del bolsillo para mirarla y la guardó de nuevo varias veces (informe del OIEA sobre Gilan). Además del pecho, aparecieron eritema en el pliegue del codo y una ampolla tensa en la palma de la mano izquierda (informe del OIEA sobre Gilan). Cada lugar que tocó la fuente es una lesión potencial, y el examen debe buscar todos.

Diagnóstico: historia, exámenes y reconstrucción de la dosis

El diferencial antes de que aparezca la fuente

Antes de que alguien hable de una fuente, la lesión del auxiliar puede parecer muchas cosas. El OIEA registra que las lesiones agudas por radiación ya se han tomado por picadura de insecto, alergia de piel, quemadura térmica o química e incluso pénfigo foliáceo (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Los hallazgos clínicos no son específicos, y sin una historia clara de exposición y sin sospecha activa del médico el diagnóstico tiende a ser erróneo (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El manual resume la pista principal así: una quemadura sin historia de calor o de producto químico es un fuerte indicio de lesión local por radiación (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La pregunta que cambia el caso es simple: ¿qué tomó o cargó cerca de esa zona en los últimos días?

Lesión local y cuerpo entero

La lesión cutánea puede aparecer sin síndrome agudo de la radiación (REMM, síndrome cutáneo de la radiación). Pero la misma fuente que quema el muslo también irradia el resto del cuerpo, en dosis menor. En toda lesión local, el OIEA recomienda hemograma inicial, otro después de 6 a 8 horas y luego uno cada 24 horas, con atención a la cinética de los linfocitos, para evaluar la exposición del cuerpo entero (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). En Gilan, la caída de los linfocitos y la médula aplásica en el día 20 mostraron una exposición de cuerpo entero importante además de la lesión del pecho (informe del OIEA sobre Gilan). En Yanango, la dosimetría citogenética estimó unos 1,2 Gy para el cuerpo entero (informe del OIEA sobre Yanango). El consenso de 2011 sobre el síndrome agudo recuerda que los síndromes hematopoyético, cutáneo, digestivo y neurovascular pueden aparecer aislados o combinados (Dainiak y colaboradores, 2011).

Exámenes que ayudan

En los casos graves o que pueden volverse graves, la evaluación incluye varios recursos, según el juicio clínico y la disponibilidad (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020):

• Fotografía en color seriada y estandarizada, con fecha y hora anotadas, para seguir la evolución.
• Ecografía de alta resolución para ver el daño bajo la piel.
• Tomografía y resonancia magnética para medir la profundidad de la lesión.
• Evaluación del flujo sanguíneo por gammagrafía o Doppler.
• Termografía, que muestra la distribución de calor en la piel y ayuda a medir la extensión de la lesión.
• Reconstrucción física temprana de la dosis por simulación de Monte Carlo.

La revisión de Iddins y colaboradores describe el uso combinado de ecografía y termografía en pacientes atendidos por el centro de referencia de Estados Unidos y concluye que aportan información diagnóstica adicional para el manejo (Iddins y colaboradores, 2022). En la necrosis, la temperatura de la piel tiende a ser bastante menor (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

Biopsia: mejor no

La biopsia en una zona de lesión local por radiación es peligrosa, porque puede abrir una úlcera en tejidos ya fragilizados por la radiación (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El REMM cita la biopsia entre las opciones de evaluación (REMM, síndrome cutáneo de la radiación), pero el manual de la IAEA es explícito sobre el riesgo. En la práctica, la biopsia solo entra cuando la duda diagnóstica cambia la conducta y después de hablar con el equipo de referencia.

Reconstrucción de la dosis

Cuando hay sospecha de exposición local alta, es esencial reconstruir la dosis en diferentes profundidades de la piel y de otras estructuras (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Una tomografía de buena calidad de la zona expuesta genera un modelo numérico del paciente, y la exposición se repite en el computador con el mismo tipo de fuente, la misma distancia y el mismo tiempo (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El resultado es un mapa de dosis que orienta el pronóstico y la mejor estrategia de tratamiento (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La revisión de Lima y colaboradores describe los métodos físicos, como resonancia paramagnética electrónica, termoluminiscencia y luminiscencia ópticamente estimulada (Lima y colaboradores, 2015). La resonancia paramagnética en esmalte dental es el método físico más avanzado para estimar la dosis de forma retrospectiva, y otros materiales, como uñas, cabello, ropa y plástico, pueden usarse (Lima y colaboradores, 2015). Los límites de detección varían mucho, de unos 100 mGy en el esmalte a 10 Gy en el algodón (Lima y colaboradores, 2015).

La reconstrucción depende de saber dónde estaba la fuente y por cuánto tiempo. Por eso la entrevista con el paciente y con la empresa es parte del examen. El post sobre simulación de atención ayuda a entrenar la línea del tiempo: la hora en que tomó la pieza, dónde la guardó, cuándo la sacó, quién más estuvo cerca.

Conducta: de la herida a la cirugía guiada por la dosimetría

La primera atención

En la exposición externa, la persona recibe radiación de una fuente que está fuera del cuerpo y no queda con material radiactivo en la piel ni en la ropa (Kazzi y colaboradores, 2015). Una fuente sellada de iridio-192 intacta encaja en este caso: después de que el equipo de protección radiológica la retiró y la guardó, el paciente puede ser atendido como cualquier otro. El consenso de 2011 recomienda evaluar la contaminación externa con detector en la superficie de la piel cuando haya duda (Dainiak y colaboradores, 2011). En el auxiliar de la escena, la medición con detector confirma que no hay contaminación y permite la atención habitual.

En Perú, el soldador fue hospitalizado unas 20 horas después de la exposición y recibió hidratación intravenosa, antibiótico, corticoide intravenoso y analgésico (informe de la IAEA sobre Yanango). La lesión ya tenía una ampolla al segundo día (informe de la IAEA sobre Yanango). Ese tiempo corto hasta la ampolla era señal de dosis alta, por la lógica de cuanto más temprano, peor (IAEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

Tratamiento por fase

No hay ensayos controlados que orienten el tratamiento, y la conducta sigue el cuidado estándar de lesiones de piel no radiactivas (Dainiak y colaboradores, 2011). El REMM describe un tratamiento individualizado de la herida, con vacuna antitetánica, líquidos, control del dolor y del picor, corticoide tópico, antimicrobianos, factores de crecimiento, pentoxifilina, anticoagulación, desbridamiento, injerto y, en los casos extremos, amputación (REMM, síndrome cutáneo de la radiación). El consenso de 2011 cita crema de sulfadiazina de plata con apósitos no adherentes en la fase de descamación húmeda (Dainiak y colaboradores, 2011). Las úlceras, la necrosis localizada y el dolor intenso que no cede se tratan mejor con escisión quirúrgica e injerto (Dainiak y colaboradores, 2011).

Cada fase exige un cuidado diferente. En el eritema y la descamación seca, el cuidado es de la piel, con protección contra traumatismos y calor y alivio del picor, y las lociones o aerosoles con hidrocortisona pueden aliviar el eritema intenso con edema (OIEA y OMS, manual de 1998) (REMM, síndrome cutáneo de la radiación). En la descamación húmeda, se emplean apósitos diarios, baño de la piel en solución antiséptica y antibiótico tópico si hay infección (OIEA y OMS, manual de 1998) (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). En la fase crónica, la pentoxifilina puede mejorar la microcirculación, con atención al equilibrio de líquidos para evitar la hemoconcentración (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). En la úlcera profunda y la necrosis, la cirugía es el tratamiento, de preferencia guiada por el mapa de dosis (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

La revisión de 2018 sobre incidentes con muchas víctimas registra recomendaciones fuertes para corticoide, antihistamínico y antibiótico tópicos en úlceras, ampollas y quemaduras por radiación, y para la escisión e injerto de úlceras y necrosis localizada (Dainiak, 2018). La misma revisión recomienda no usar corticoide sistémico para la lesión de piel por radiación sin otra indicación específica (Dainiak, 2018).

El dolor como señal

El dolor por úlcera profunda y necrosis es un síntoma central de la lesión que evoluciona, y su control es muy difícil (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La gravedad del dolor también indica el riesgo de recidiva a largo plazo (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El consenso de 2011 recuerda que el dolor crónico por compresión de haces nerviosos es una complicación frecuente de las úlceras por radiación (Dainiak y colaboradores, 2011). En Gilan, el injerto de la lesión del pecho mejoró mucho el estado de ánimo y el dolor del paciente (informe del OIEA sobre Gilan).

Esperar u operar

En el pasado, el manejo era conservador: esperar, ver y luego intervenir (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Ese enfoque tuvo malos resultados en las lesiones graves, con consecuencias serias para la calidad de vida (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El problema es que la cirugía en un área de necrosis profunda estimula nuevas oleadas de inflamación (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Desde 2006, un enfoque llamado cirugía guiada por dosimetría combina la estimación local de la dosis con cirugía precoz (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El mapa de dosis muestra las áreas con más de 25 Gy, donde la necrosis es probable, y el cirujano hace una escisión preventiva de esas áreas (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El OIEA indica esa cirugía temprana cuando se espera úlcera profunda o necrosis, por ejemplo cuando eritema, ampollas y edema aparecen poco tiempo después de la irradiación (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

Yanango ayudó a cambiar esa visión. Después de aquel accidente, en el que el paciente necesitó amputación, los investigadores comenzaron a estudiar células madre mesenquimales de la médula ósea para tratar lesiones de piel por radiación (Iddins y colaboradores, 2022). En la cirugía guiada por dosimetría, las células se inyectan durante la operación en varias partes del área operada y de nuevo en sesiones posteriores (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El OIEA cita el uso de esas células en úlceras tardías por radiación con área menor que 20 cm2 (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La revisión de Iddins y colaboradores describe resultados prometedores en modelos animales, uso humanitario y ensayos clínicos con células de la médula y de la grasa del propio paciente (Iddins y colaboradores, 2022).

Otras opciones y rehabilitación

La oxigenoterapia hiperbárica ya se ha usado en algunos casos con resultado aparentemente bueno, pero la falta de ensayos controlados no permite indicarla con claridad (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La fisioterapia especializada tiene un papel central en la recuperación después de la cirugía, para mantener la función de las articulaciones y evitar cicatrices excesivas (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El post sobre razonamiento clínico interprofesional ayuda a pensar en el equipo que ese paciente necesita: cirugía plástica, centro de quemados, dolor, física médica, fisioterapia y salud mental.

Seguimiento de por vida

Quien tuvo una lesión grave necesita un seguimiento cercano (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El OIEA recomienda evitar extremos de temperatura, productos irritantes y traumatismos en la zona, identificar recidivas y complicaciones de la cirugía y prestar atención al tabaquismo, la diabetes y las enfermedades arteriales, que empeoran la isquemia (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). En principio, el seguimiento es de por vida (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Entre los efectos tardíos están la telangiectasia, la atrofia, la fibrosis y el cáncer de piel no melanoma, como el carcinoma basocelular y el espinocelular (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El REMM recuerda que el cáncer puede aparecer años después (REMM, síndrome cutáneo de la radiación).

Riesgos y errores de razonamiento

Cerrar demasiado pronto

El error más repetido en los informes es dar un nombre común a la lesión el primer día. En Yanango, la hipótesis de picadura de insecto llevó a una compresa caliente y retrasó el reconocimiento de la fuente (informe del OIEA sobre Yanango). El OIEA enumera varios otros diagnósticos erróneos ya registrados (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). El antídoto es la pregunta sobre la exposición siempre que la quemadura no tenga calor ni producto químico.

Juzgar por la apariencia del primer día

La lesión evoluciona en ondas, y el eritema primario puede desaparecer (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Un paciente que parece mejor al tercer día puede estar solo en el período latente. En Gilan, la lesión del pecho siguió aumentando durante 16 días hasta llegar a la descamación húmeda y a la necrosis inicial (informe del OIEA sobre Gilan). El plan debe prever reevaluaciones por semanas, no por horas.

Olvidar el cuerpo entero

Una lesión local llamativa puede ocultar una exposición de todo el cuerpo. Sin hemograma seriado, la caída de los linfocitos pasa desapercibida (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). En Gilan, el trabajador tuvo una depresión grave de la médula ósea además de la lesión del pecho (informe del OIEA sobre Gilan).

Olvidar a los demás expuestos

En Yanango, la esposa del soldador se sentó unos minutos sobre el pantalón con la fuente mientras amamantaba a su hijo de 18 meses, y otros dos niños estuvieron a 2 o 3 metros de la fuente durante unas dos horas (informe del OIEA sobre Yanango). Más tarde, ella tuvo descamación húmeda y una úlcera en la región lumbar (informe del OIEA sobre Yanango). Quince personas viajaron en la misma minivan que el soldador (informe del OIEA sobre Yanango). La historia de quienes estuvieron cerca forma parte de la atención.

Confiar en una única estimación de dosis

En el caso peruano, las dosis estimadas en Perú y en Francia fueron muy diferentes (informe del OIEA sobre Yanango). El informe comenta que esto muestra cómo la estimación de dosis por los físicos depende mucho de las suposiciones hechas (informe del OIEA sobre Yanango). La dosis reconstruida orienta, pero debe leerse junto con la clínica y revisarse cuando surgen datos nuevos. La entrada sobre toma de decisiones clínicas ayuda a sopesar un número incierto frente a lo que muestra la herida.

Situación regulatoria: FDA y OIEA

Medicamentos y dispositivos en Estados Unidos

La revisión de Iddins y colaboradores registra que no hay medicamentos aprobados específicamente por la FDA, la agencia de medicamentos de Estados Unidos, para tratar la lesión cutánea o local por radiación (Iddins y colaboradores, 2022). La misma revisión describe investigaciones financiadas por el gobierno estadounidense, como una crema de queratina humana estudiada en lesiones de piel por radiación en cerdos y en personas (Iddins y colaboradores, 2022). El 26 de octubre de 2022, la FDA autorizó por la vía 510(k) un apósito de nailon recubierto de plata para uso de hasta 7 días en dermatitis por radiación y en lesión cutánea por radiación hasta la fase de descamación seca (FDA, 510(k) K221218). La autorización por 510(k) significa que la agencia consideró el dispositivo sustancialmente equivalente a otros ya en el mercado (FDA, 510(k) K221218). El REMM cita ese apósito entre las opciones de manejo (REMM, síndrome cutáneo de la radiación).

Lo que publica el OIEA

El OIEA no aprueba medicamentos, pero publica informes de accidentes y manuales de manejo. El informe de Yanango se publicó en 2000 y el de Gilan en 2002 (informe del OIEA sobre Yanango) (informe del OIEA sobre Gilan). El manual de 2020 sobre manejo médico de lesiones por radiación sustituye al manual de 1998, publicado con la Organización Mundial de la Salud (OIEA y OMS, manual de 1998), y recoge los umbrales y la conducta citados en este texto (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). La misma publicación enumera las situaciones en las que la lesión local ya se ha producido: accidentes de radioterapia y radiología intervencionista, de radiografía industrial, de irradiadores, de centrales nucleares y actos criminales (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

Uso de células y cirugía

Las células madre mesenquimales citadas en este texto se usaron en accidentes, uso humanitario y ensayos clínicos (Iddins y colaboradores, 2022). El OIEA describe su uso dentro de la cirugía guiada por la dosimetría (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020). Fuera de esos contextos, el uso depende de las normas de cada país y del centro de referencia.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, cada caso llega en pistas progresivas, como en la vida real. La lesión cutánea por radiación es un buen ejemplo de diagnóstico que depende de una pregunta de historia clínica hecha en el momento adecuado. Los ejercicios de abajo están pensados para entrenar eso.

Tres ejercicios con casos

• Escriba cinco diagnósticos para una ampolla en el muslo de un trabajador sin antecedente de quemadura y diga qué pregunta separaría cada uno de la lesión por radiación.
• Armе una línea de tiempo de 30 días para la escena, con las fases esperadas, el calendario del hemograma y las fechas de las fotos.
• Ante un mapa de dosis con un área de más de 25 Gy, explique al paciente por qué la cirugía precoz puede ser mejor que esperar.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué este tipo de entrenamiento fija mejor el razonamiento. Si usted escribe casos, la página para Creators muestra cómo colaborar.

Preguntas frecuentes

¿La persona con lesión por fuente sellada es radiactiva?

No, si la fuente está intacta y ya se ha retirado. La exposición externa no deja material radiactivo en la piel (Kazzi y colaboradores, 2015), y el detector lo confirma (Dainiak y colaboradores, 2011).

¿Con qué dosis aparece la necrosis?

Según el manual del OIEA, a partir de unos 25 Gy, con inicio después de 21 días (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

¿Puedo hacer biopsia para confirmar?

Mejor evitarla. La biopsia puede abrir una úlcera en el tejido irradiado (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

¿Por qué pedir hemograma en una lesión de piel?

Porque la misma fuente puede haber irradiado todo el cuerpo. El OIEA recomienda hemogramas seriados con atención a los linfocitos (OIEA, manejo médico de lesiones por radiación, 2020).

¿Existe un medicamento aprobado para esta lesión?

La revisión de 2022 registra que no hay ningún medicamento aprobado por la FDA para ese fin (Iddins y colaboradores, 2022). Un apósito de plata fue autorizado como dispositivo en 2022 (FDA, 510(k) K221218).

Lista de verificación final

• Pregunté por el trabajo, los objetos encontrados y lo que llevaba en el bolsillo.
• Llamé a la protección radiológica y a la empresa responsable de la fuente.
• Confirmé con el detector que no había contaminación.
• Pedí hemograma inicial, a las 6 a 8 horas y después diario.
• Fotografié la lesión en serie, con fecha y hora.
• Evité la biopsia en la zona irradiada.
• Pedí la reconstrucción de la dosis y discutí la cirugía guiada por la dosimetría.
• Pregunté por otras personas expuestas y planifiqué el seguimiento de por vida.

¿Quiere practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juegue el caso del día.

Referencias

1. Dainiak N. Medical management of acute radiation syndrome and associated infections in a high-casualty incident. J Radiat Res. 2018. PMID 29509947.
2. Dainiak N, Gent RN, Carr Z, et al. Literature review and global consensus on management of acute radiation syndrome affecting nonhematopoietic organ systems. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21986999.
3. Food and Drug Administration. 510(k) K221218, Silverlon Wound Contact, Burn Contact Dressings. Carta de 26/10/2022. Fuente oficial.
4. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
5. International Atomic Energy Agency. Medical Management of Radiation Injuries. Safety Reports Series No. 101. Viena: IAEA, 2020. Fuente oficial.
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10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.
11. Radiation Emergency Medical Management. Cutaneous Radiation Syndrome. Consultada el 24/10/2026. Fuente oficial.