FLOT perioperatorio en cáncer gástrico: completar el esquema

Una mujer de 59 años tiene un adenocarcinoma del cuerpo gástrico, con engrosamiento de la pared y dos ganglios linfáticos sospechosos en la tomografía. La laparoscopia de estadificación no muestra implantes en el peritoneo. El equipo indica quimioterapia perioperatoria con FLOT, pero ella perdió 9 kilos en los últimos tres meses, come poco y se cansa al subir una escalera. Después del segundo ciclo, llega con diarrea y neutropenia, y la oncóloga se pregunta si podrá completar los cuatro ciclos antes de la cirugía y, más aún, los cuatro después de ella. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es la quimioterapia perioperatoria con FLOT en el cáncer gástrico y de la unión gastroesofágica operable, a partir del estudio FLOT4. La pregunta que propuso el Dr. Alexei une dos puntos de la lista: quién es buen candidato al FLOT, y cómo la selección, la nutrición y el soporte influyen en la probabilidad de terminar el esquema completo. El texto no sustituye la guía de su país ni el protocolo de su servicio. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el patrón: un plan excelente en el papel puede fallar porque nadie miró a quien va a recibirlo.

Puntos principales

• El FLOT4 mostró que el FLOT perioperatorio prolonga la supervivencia en comparación con el esquema con epirrubicina, con mediana de 50 contra 35 meses.
• El esquema tiene cuatro ciclos antes y cuatro después de la cirugía, cada 2 semanas.
• Menos de la mitad de los pacientes del FLOT4 completó todo el tratamiento planeado, y la fase posoperatoria es la que más se pierde.
• La sarcopenia y la pérdida de peso en el diagnóstico se asocian con interrupción temprana y con más complicaciones.
• La selección cuidadosa, el soporte nutricional y el manejo temprano de la toxicidad aumentan la probabilidad de completar el plan.
• Los tumores con inestabilidad de microsatélites merecen atención especial antes de decidir la quimioterapia.

Por qué este es un escenario de razonamiento

La cirugía sola cura a una parte pequeña de los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado. El estudio MAGIC, publicado en 2006, mostró que la quimioterapia antes y después de la cirugía aumentaba la supervivencia a 5 años de 23 a 36 por cada 100 pacientes, como resumen Geerts y colaboradores en la introducción de su análisis neerlandés (Geerts y colaboradores, 2024). El FLOT4 dio el paso siguiente y cambió el esquema con antraciclina por un esquema con docetaxel y oxaliplatino.

La ganancia fue clara, pero tuvo un precio. El FLOT es intenso, y el paciente con cáncer gástrico suele llegar desnutrido, a veces con obstrucción parcial o sangrado. La decisión, por lo tanto, no es solo elegir el mejor esquema. Es elegir el esquema correcto para la persona correcta y crear las condiciones para que llegue al final. Quien mira solo la mediana de supervivencia del estudio olvida que ese número se obtuvo en pacientes seleccionados y seguidos de cerca.

El razonamiento clínico aquí tiene tres etapas. La primera es confirmar que el tumor es operable y que la estadificación está completa, incluido el peritoneo. La segunda es evaluar si el paciente tolera el esquema, mirando función, nutrición y comorbilidades. La tercera es planear el soporte desde el primer día, y no solo cuando surge la toxicidad. La serie ya trató la estadificación en el post sobre fallas de estadificación en el cáncer gástrico y el trabajo del equipo en el post sobre nutrición y preparación quirúrgica.

Qué hace que este error sea fácil de cometer

En el consultorio, el paciente suele minimizar la pérdida de peso y el cansancio, y el médico, ansioso por comenzar, puede hacer lo mismo. La evaluación nutricional queda para después, la tomografía no se lee para composición corporal y la primera consulta con la nutricionista solo ocurre cuando el paciente ya perdió más peso. Cada uno de estos retrasos reduce la probabilidad de completar la fase posoperatoria, que es justamente la más frágil.

Qué probó y mostró el FLOT4

El FLOT4-AIO fue un estudio alemán de fase 2 y 3 que comparó el FLOT perioperatorio con el ECF o ECX (epirrubicina, cisplatino y fluorouracilo o capecitabina) en pacientes con adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica localmente avanzado y operable. Farrokhi y colaboradores informan que se aleatorizaron 356 pacientes a FLOT y 360 a ECF o ECX (Farrokhi y colaboradores, 2022).

La supervivencia global mediana fue de 50 meses con FLOT frente a 35 meses con ECF o ECX, con razón de riesgo de 0,77, según la tabla de estudios de referencia de la revisión de Irino y colaboradores (Irino y colaboradores, 2021). La supervivencia libre de enfermedad mediana fue de 30 frente a 18 meses, y la resección completa se produjo en 85 frente a 78 de cada 100 pacientes, según Nappo y colaboradores (Nappo y colaboradores, 2023). La tasa de respuesta patológica completa fue de 16 de cada 100 pacientes con FLOT frente a 6 con ECF o ECX, de acuerdo con Sisic y colaboradores (Sisic y colaboradores, 2023).

Un metanálisis en red de Cai y colaboradores, con 8 estudios y 2.434 pacientes, situó el FLOT perioperatorio como la estrategia con mayor probabilidad de beneficio en supervivencia en relación con la cirugía aislada, con razón de riesgo de 0,58 (Cai y colaboradores, 2018). Las comparaciones indirectas como esta tienen límites, pero la dirección del resultado es coherente con el estudio aleatorizado.

Lo que el FLOT4 no respondió

El estudio se realizó en centros europeos, con cirugía de alto volumen y pacientes en buen estado funcional. No comparó el FLOT con los esquemas adyuvantes usados en Asia, como S-1 o capecitabina con oxaliplatino después de la cirugía, que siguen siendo el estándar en varios países. La revisión de Irino y colaboradores recuerda que el FLOT4 cambió la práctica en Europa, mientras que Japón y Corea mantuvieron la estrategia adyuvante basada en sus propios estudios (Irino y colaboradores, 2021).

El esquema y el calendario

El protocolo descrito por Glatz y colaboradores, idéntico al del FLOT4, usa cuatro ciclos de 2 semanas antes y cuatro después de la cirugía, con docetaxel 50 mg/m², ácido folínico 200 mg/m², fluorouracilo 2.600 mg/m² en infusión de 24 horas y oxaliplatino 85 mg/m², todos el día 1 (Glatz y colaboradores, 2020). La cirugía suele realizarse 4 a 6 semanas después del último ciclo preoperatorio, y la fase posoperatoria comienza 4 a 8 semanas después de la operación en el mismo trabajo. Consulte la ficha técnica y el protocolo de su servicio antes de prescribir.

• Fase preoperatoria: cuatro ciclos, cerca de 8 semanas.
• Intervalo hasta la cirugía: cerca de 4 a 6 semanas, con reestadificación.
• Cirugía: gastrectomía con linfadenectomía D2 en un centro experimentado.
• Recuperación: 4 a 8 semanas, con atención a la alimentación después de la gastrectomía.
• Fase posoperatoria: cuatro ciclos más, si las condiciones lo permiten.

El calendario muestra por qué el tratamiento es largo. Del primer ciclo al último, el paciente pasa cerca de 6 meses en tratamiento. Cualquier complicación quirúrgica, pérdida de peso o infección puede retrasar o cancelar la fase final.

Quién es buen candidato

El candidato típico tiene adenocarcinoma gástrico o de la unión gastroesofágica localmente avanzado, sin metástasis a distancia, con un tumor que puede extirparse. Los registros de vida real suelen usar criterios parecidos a los del estudio: el análisis neerlandés de Geerts y colaboradores incluyó tumores resecables clasificados como cT2 a cT4a, con cualquier estado ganglionar y sin metástasis (Geerts y colaboradores, 2024). Glatz y colaboradores trataron pacientes con tumores cT3 o cT4 y o ganglio clínicamente comprometido (Glatz y colaboradores, 2020).

El estado funcional pesa tanto como el estadio. Los pacientes con buen desempeño, función renal y hepática adecuadas y sin neuropatía importante toleran mejor el esquema. La edad avanzada, las comorbilidades cardíacas y la desnutrición grave no son contraindicaciones automáticas, pero exigen discutir el ajuste de dosis o los esquemas con dos fármacos.

Antes de empezar

• Confirmar el estadiaje con tomografía y, cuando esté indicado, laparoscopia con citología del lavado peritoneal.
• Solicitar inestabilidad de microsatélites o proteínas de reparación en la biopsia.
• Evaluar peso, pérdida reciente, ingesta y fuerza muscular.
• Revisar función renal, hepática y hemograma.
• Evaluar disfagia, obstrucción y sangrado, que pueden requerir una vía alternativa de nutrición.
• Acordar con cirugía la fecha probable de la operación.

El peso de la inestabilidad de microsatélites

Nappo y colaboradores analizaron 265 pacientes tratados con FLOT en centros italianos y encontraron alta inestabilidad en cerca de 10 de cada 100 tumores (Nappo y colaboradores, 2023). Esos tumores aparecieron más en mujeres, en personas mayores de 70 años y en el antro, y tuvieron mejor supervivencia que los estables. Los autores recuerdan que estudios anteriores sugirieron poco beneficio de la quimioterapia con fluoropirimidina en ese grupo. Por eso, el resultado de la prueba debe estar disponible antes de definir la estrategia, y la discusión puede incluir estudios con inmunoterapia.

Cuándo elegir otro camino

No todo paciente con tumor operable debe recibir FLOT. Las personas muy frágiles, con pérdida funcional importante, insuficiencia renal o cardiopatía grave, pueden beneficiarse más de un esquema con dos fármacos o de cirugía seguida de tratamiento adyuvante ajustado. Los estudios asiáticos con S-1 o con capecitabina y oxaliplatino después de la gastrectomía ofrecen otra referencia, citada por Irino y colaboradores. La elección debe registrarse con el motivo, para que el equipo y el paciente entiendan qué se cambió y por qué. Elegir un esquema menos intenso de forma consciente es distinto de renunciar al tratamiento curativo.

Nutrición y composición corporal

La desnutrición es frecuente en el cáncer gástrico y muchas veces pasa desapercibida en el paciente con sobrepeso. La tomografía de estadificación permite medir la masa muscular a la altura de la tercera vértebra lumbar, sin un examen adicional. Rinninella y colaboradores estudiaron pacientes antes y después del FLOT preoperatorio y encontraron sarcopenia en cerca de 73 de cada 100 al diagnóstico (Rinninella y colaboradores, 2021). Durante la quimioterapia, el índice de masa corporal, el índice de músculo esquelético y la grasa visceral cayeron de forma significativa en el mismo grupo.

La masa muscular no es solo un número. Koch y colaboradores mostraron que los pacientes sarcopénicos tratados con quimioterapia perioperatoria y cirugía interrumpieron la quimioterapia antes (50 frente a cerca de 23 de cada 100) y tuvieron más complicaciones graves después de la operación (cerca de 43 frente a 17 de cada 100) (Koch y colaboradores, 2019). La supervivencia también fue menor en ese grupo.

Huemer y colaboradores, en un centro austríaco, encontraron una caída significativa del índice de músculo esquelético durante el FLOT preoperatorio y una asociación entre sarcopenia antes del tratamiento y peor supervivencia libre de progresión, con razón de riesgo de 5,08 (Huemer y colaboradores, 2023). El número de pacientes fue pequeño y el intervalo de confianza es amplio, pero la dirección se repite entre los estudios.

Qué hacer con esta información

El primer paso es medir. El peso actual, la pérdida en los últimos meses, la ingesta y la masa muscular deben constar en la historia clínica antes del primer ciclo. El segundo es actuar: asesoramiento nutricional, suplementos orales, tratamiento de la disfagia y, cuando sea necesario, nutrición enteral por sonda o yeyunostomía. El tercero es reevaluar en cada ciclo, porque la pérdida continúa durante el tratamiento. El ejercicio supervisado y el control de síntomas como náuseas, mucositis y diarrea ayudan a mantener la ingesta.

Después de la gastrectomía

La alimentación cambia mucho después de la extirpación total o parcial del estómago. La saciedad precoz, el síndrome de dumping, la diarrea y la intolerancia a algunos alimentos son frecuentes en los primeros meses, y el paciente puede perder peso aunque coma con regularidad. Ese es justamente el periodo en el que debería comenzar la fase posoperatoria del FLOT. Las comidas pequeñas y frecuentes, los suplementos de alta densidad calórica, la reposición de vitamina B12 y de hierro cuando estén indicadas y la orientación sobre la separación entre líquidos y sólidos forman parte del cuidado. En los pacientes que ya llegaron a la cirugía desnutridos, la yeyunostomía de alimentación realizada en la misma operación puede garantizar el aporte mientras la vía oral se ajusta.

Terminar el esquema: dónde se pierden los pacientes

La fase preoperatoria suele completarla la mayoría. En el centro de Heidelberg, Sisic y colaboradores informan que cerca de 94 de cada 100 pacientes tratados con FLOT completaron todos los ciclos planeados antes de la cirugía (Sisic y colaboradores, 2023). El problema está después de la operación.

Yang y colaboradores recuerdan que solo cerca de 46 de cada 100 pacientes del FLOT4 completaron todo el tratamiento planeado, en parte por complicaciones posoperatorias e intolerancia (Yang y colaboradores, 2023). En el propio centro de los autores, 24 de cada 100 pacientes del grupo perioperatorio no recibieron la fase adyuvante planeada. Esa pérdida motivó el interés por la quimioterapia neoadyuvante total, en la que todos los ciclos se administran antes de la cirugía. En el estudio de Yang, los pacientes con esa estrategia recibieron más ciclos con todos los fármacos, sin diferencias en las complicaciones quirúrgicas, pero la comparación fue retrospectiva y la elección dependió de la respuesta inicial.

Toxicidades que más interrumpen

• Neutropenia: fue el evento grave más común en el RealFLOT, en cerca de 20 de cada 100 pacientes en la fase preoperatoria.
• Diarrea y mucositis: reducen la ingesta y aceleran la pérdida de peso.
• Neuropatía por oxaliplatino: se acumula a lo largo de los ciclos y puede exigir la retirada del fármaco.
• Fatiga y pérdida funcional: pesan más después de la gastrectomía.
• Complicaciones quirúrgicas: la fístula y la infección retrasan o cancelan la fase final.

El uso de factor estimulante de colonias, el ajuste temprano de dosis y el tratamiento rápido de la diarrea son medidas que ayudan a mantener el calendario. La conversación franca con el paciente sobre lo que puede esperar también cuenta.

Cómo el equipo aumenta la probabilidad de completar

Completar el esquema no depende solo del oncólogo. La enfermería que orienta al paciente sobre fiebre y diarrea, la nutricionista que controla el peso en cada ciclo, el cirujano que respeta el intervalo acordado y el farmacéutico que revisa interacciones forman la red que mantiene el calendario. Cuando cada uno trabaja aislado, los pequeños retrasos se suman. Un ciclo retrasado por neutropenia empuja la cirugía, la cirugía retrasada demora la recuperación, y la recuperación lenta dificulta la decisión sobre la fase posoperatoria.

Algunas medidas sencillas suelen ayudar. Fijar todas las fechas al inicio, con la cirugía ya prevista, reduce la improvisación. Tener un canal directo para que el paciente informe síntomas evita que una diarrea de dos días se convierta en una hospitalización. Revisar el peso y la ingesta en cada visita permite actuar antes de la pérdida grande. Y discutir el caso de nuevo en reunión multidisciplinaria después de la cirugía, con la pieza y la recuperación en mano, ayuda a decidir con honestidad si la fase final vale el riesgo. Esa reevaluación es distinta de renunciar: es ajustar el plan a la persona que salió de la cirugía, que no siempre es la misma que entró.

Lo que muestran los datos de vida real

Los estudios fuera del ensayo clínico muestran resultados cercanos, pero con matices. El RealFLOT, estudio prospectivo italiano con 206 pacientes en 15 centros, informa que cerca de 60 de cada 100 recibieron al menos 4 ciclos con dosis plena, 92 de cada 100 fueron operados y cerca de 69 de cada 100 iniciaron la fase posoperatoria (Giommoni y colaboradores, 2021). De ellos, una parte recibió esquemas desintensificados según la condición clínica. La respuesta patológica completa ocurrió en cerca de 7 de cada 100 pacientes, y la mortalidad a los 30 días después de la cirugía fue de 1 de cada 100.

En los Países Bajos, Geerts y colaboradores compararon FLOT con esquemas con antraciclina en datos de registro y no encontraron diferencias significativas de supervivencia ajustada, aunque la mediana fue numéricamente mayor con FLOT (48,1 frente a 39,9 meses) (Geerts y colaboradores, 2024). Los pacientes con FLOT completaron más la fase preoperatoria, siguieron más hacia la fase adyuvante y tuvieron más respuestas patológicas completas.

En Heidelberg, después de 10 años de uso, Sisic y colaboradores informan resección completa en 93 frente a 79 de cada 100 pacientes con FLOT y con el esquema anterior, sin diferencias en la morbilidad y la mortalidad perioperatorias (Sisic y colaboradores, 2023). Un estudio retrospectivo iraní, de Farrokhi y colaboradores, también favoreció el FLOT frente a DCF, FOLFOX y ECF, pero con un número pequeño de pacientes (Farrokhi y colaboradores, 2022).

Fuente	Tipo	Hallazgo principal	Lección para la práctica
FLOT4 (resumido por Irino y Nappo)	Aleatorizado	Mediana de 50 frente a 35 meses; razón de riesgo 0,77	FLOT es el estándar perioperatorio en Occidente para pacientes aptos
Yang y colaboradores	Retrospectivo	Solo cerca de 46 de cada 100 completaron todo en FLOT4	Planificar la fase posoperatoria desde el inicio
RealFLOT	Prospectivo observacional	Cerca de 69 de cada 100 iniciaron la fase posoperatoria	La vida real pierde pacientes después de la cirugía
Koch y colaboradores	Cohorte	Sarcopenia ligada a interrupción temprana y complicaciones	Medir masa muscular en la tomografía de estadificación
Geerts y colaboradores	Registro nacional	Sin diferencia significativa de supervivencia ajustada	Los resultados fuera del estudio dependen de la selección y del soporte

Respuesta patológica, recidiva y seguimiento

La pieza quirúrgica aporta información importante sobre el pronóstico. Schirren y colaboradores analizaron 702 pacientes tratados con quimioterapia antes de la cirugía y mostraron que la regresión histopatológica del tumor fue un predictor fuerte de supervivencia (Schirren y colaboradores, 2020). FLOT tuvo la mayor tasa de regresión entre los esquemas evaluados, cerca de 37,5 de cada 100 pacientes.

La recidiva suele ser temprana. Glatz y colaboradores relatan que la mediana hasta la recidiva fue de 9 meses y que 89 de cada 100 recidivas ocurrieron en los primeros 24 meses (Glatz y colaboradores, 2020). Después de la cirugía por cáncer gástrico, el principal sitio fue el peritoneo, en 56 de cada 100 recidivas. El seguimiento debe ser más cercano en los dos primeros años y atento a signos de carcinomatosis, como ascitis, saciedad temprana y obstrucción.

La fase adyuvante después de una mala respuesta

Cuando el patólogo muestra poca regresión, surge la duda sobre mantener el mismo esquema en la fase posoperatoria. No hay respuesta definitiva. En el estudio de Glatz y colaboradores, la quimioterapia adyuvante fue predictor independiente de supervivencia libre de recidiva, pero no de supervivencia global (Glatz y colaboradores, 2020). La decisión debe considerar la tolerancia, la recuperación y el deseo del paciente. El post sobre incertidumbre diagnóstica trae estrategias para esa conversación.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. FLOT es un buen ejercicio porque la pregunta decisiva no es qué esquema elegir, sino si ese paciente va a poder recibirlo completo. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo organizar las pistas, y el post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a pensar en qué medir antes de empezar.

Tres ejercicios con casos

Cambia la edad. Di cómo ajustarías el plan para una paciente de 78 años, activa, con el mismo tumor.

Cambia la nutrición. Di qué harías si la tomografía mostrara sarcopenia grave y la paciente tuviera disfagia para sólidos.

Cambia el informe. Di cómo conversarías si la biopsia mostrara alta inestabilidad de microsatélites.

El post sobre pausa diagnóstica recuerda parar antes de iniciar un tratamiento largo. Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto aumenta FLOT la supervivencia?

En FLOT4, la mediana fue de 50 meses con FLOT frente a 35 meses con ECF o ECX, con razón de riesgo de 0,77 (Irino y colaboradores, 2021).

¿Cuáles son las dosis de FLOT?

Docetaxel 50 mg/m², ácido folínico 200 mg/m², fluorouracilo 2.600 mg/m² en 24 horas y oxaliplatino 85 mg/m², el día 1, cada 2 semanas, cuatro ciclos antes y cuatro después de la cirugía (Glatz y colaboradores, 2020). Consulta el prospecto y el protocolo local.

¿Cuántos pacientes completan el tratamiento?

En FLOT4, cerca de 46 de cada 100 completaron todo el tratamiento planeado (Yang y colaboradores, 2023). La mayor pérdida ocurre en la fase posoperatoria.

¿La sarcopenia contraindica FLOT?

No necesariamente, pero se asocia a la interrupción precoz y a más complicaciones (Koch y colaboradores, 2019). Requiere soporte nutricional y un seguimiento más cercano.

¿Por qué evaluar la inestabilidad de microsatélites antes?

Porque estos tumores tienen un comportamiento diferente y pueden beneficiarse menos de la quimioterapia con fluoropirimidina, según los datos citados por Nappo y colaboradores (Nappo y colaboradores, 2023).

Lista de verificación final

• Confirmé el estadificación, incluido el peritoneo cuando estaba indicado.
• Solicité inestabilidad de microsatélites o proteínas de reparación.
• Registré peso, pérdida reciente, ingesta y masa muscular.
• Derivé a nutrición antes del primer ciclo.
• Verifiqué dosis, función renal y hepática.
• Acordé la fecha probable de la cirugía.
• Expliqué el calendario completo, incluida la fase posoperatoria.
• Planifiqué un seguimiento más cercano en los dos primeros años.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Cai Z, Yin Y, Zhao Z, et al. Comparative Effectiveness of Neoadjuvant Treatments for Resectable Gastroesophageal Cancer: A Network Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2018. PMID 30127746.
2. Farrokhi P, Sadeghi A, Sharifi M, et al. Efficacy and safety of FLOT regimen vs DCF, FOLFOX, and ECF regimens as perioperative chemotherapy treatments for resectable gastric cancer patients; a report from the middle east. Res Pharm Sci. 2022. PMID 36704436.
3. Geerts JFM, van der Zijden CJ, van der Sluis PC, et al. Perioperative Chemotherapy for Gastro-Esophageal or Gastric Cancer: Anthracyclin Triplets versus FLOT. Cancers (Basel). 2024. PMID 38610969.
4. Giommoni E, Lavacchi D, Tirino G, et al. Results of the observational prospective RealFLOT study. BMC Cancer. 2021. PMID 34625033.
5. Glatz T, Verst R, Kuvendjiska J, et al. Pattern of Recurrence and Patient Survival after Perioperative Chemotherapy with 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin and Docetaxel (FLOT) for Locally Advanced Esophagogastric Adenocarcinoma in Patients Treated Outside Clinical Trials. J Clin Med. 2020. PMID 32824326.
6. Huemer F, Hecht S, Scharinger B, et al. Body composition dynamics and impact on clinical outcome in gastric and gastro-esophageal junction cancer patients undergoing perioperative chemotherapy with the FLOT protocol. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PMID 35864270.
7. Irino T, Matsuda S, Wada N, et al. Essential updates 2019/2020: Perioperative and surgical management of gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021. PMID 33860136.
8. Koch C, Reitz C, Schreckenbach T, et al. Sarcopenia as a prognostic factor for survival in patients with locally advanced gastroesophageal adenocarcinoma. PLoS One. 2019. PMID 31639132.
9. Nappo F, Fornaro L, Pompella L, et al. Pattern of recurrence and overall survival in esophagogastric cancer after perioperative FLOT and clinical outcomes in MSI-H population: the PROSECCO Study. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PMID 36795195.
10. Rinninella E, Strippoli A, Cintoni M, et al. Body Composition Changes in Gastric Cancer Patients during Preoperative FLOT Therapy: Preliminary Results of an Italian Cohort Study. Nutrients. 2021. PMID 33809587.
11. Schirren R, Novotny A, Friess H, et al. Histopathologic Response Is a Positive Predictor of Overall Survival in Patients Undergoing Neoadjuvant/Perioperative Chemotherapy for Locally Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Cancers-Analysis from a Large Single Center Cohort in Germany. Cancers (Basel). 2020. PMID 32796715.
12. Sisic L, Crnovrsanin N, Nienhueser H, et al. Perioperative chemotherapy with 5-FU, leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel (FLOT) for esophagogastric adenocarcinoma: ten years real-life experience from a surgical perspective. Langenbecks Arch Surg. 2023. PMID 36763220.
13. Yang J, Greally M, Strong VE, et al. Perioperative versus total neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer. J Gastrointest Oncol. 2023. PMID 37435205.