Desprescripción: cómo decidir qué suspender con el paciente

Un hombre de 83 años llega a la consulta de rutina con una bolsa de cajas de medicamentos. Son nueve medicamentos, recetados a lo largo de quince años por cuatro profesionales diferentes. Algunos los toma desde hace tanto tiempo que ya no sabe para qué sirven. Cuenta que anda más cansado, que se levantó mareado dos veces en la última semana y pregunta, casi pidiendo disculpas, si no se podría quitar alguno.

Situaciones como esta son comunes en la atención primaria, y la respuesta rara vez es simple. Suspender un medicamento puede aliviar efectos adversos y la carga del tratamiento, pero también puede traer de vuelta síntomas o aumentar un riesgo que estaba controlado. La deprescripción es el nombre que se da al proceso de tomar esa decisión con método. Este texto presenta la definición usada en la investigación, las etapas propuestas, cómo elegir qué retirar primero, cómo conversar con el paciente y qué muestra la evidencia sobre los resultados.

Puntos principales

• Deprescripción es la retirada planificada y supervisada de un medicamento inadecuado, con el objetivo de reducir la polifarmacia y mejorar los desenlaces.
• El número de medicamentos en uso puede ser el principal predictor aislado de efectos adversos de medicamentos.
• El proceso tiene etapas: revisar todo lo que la persona usa, identificar lo que puede ser inadecuado, decidir qué retirar y en qué orden, planificar la retirada y hacer seguimiento.
• La mayoría de las personas mayores acepta dejar un medicamento si el médico dice que es posible, pero el miedo y la falta de un plan claro lo dificultan.
• Del lado del prescriptor, las barreras incluyen la inercia, la inseguridad, la falta de tiempo y la atención fragmentada entre varios profesionales.
• La deprescripción reduce el número de medicamentos con seguridad; el efecto sobre la mortalidad aparece sobre todo cuando la intervención es individualizada.

Sumario

• Qué es la deprescripción
• Por qué deprescribir
• Las etapas del proceso
• Cómo elegir qué retirar primero
• La conversación con el paciente
• Barreras del lado del prescriptor
• Hacer seguimiento de la retirada
• Qué muestra la evidencia
• Preguntas frecuentes
• Lista de verificación final

Qué es la deprescripción

El término aparece en la literatura desde comienzos de los años 2000 y, durante mucho tiempo, cada grupo lo usó a su manera. Una revisión sistemática localizó 231 artículos sobre el tema y encontró 37 con alguna definición. Las características encontradas incluían la idea de parar o retirar un medicamento, el foco en tratamientos de largo plazo o inadecuados, el uso de la palabra proceso, el carácter planificado y supervisado, la existencia de varias etapas y la posibilidad de reducir o sustituir en lugar de suspender (Reeve, 2015).

A partir de ese análisis, los autores propusieron una definición de trabajo: deprescripción es el proceso de retirada de un medicamento inadecuado, supervisado por un profesional de la salud, con el objetivo de manejar la polifarmacia y mejorar los desenlaces (Reeve, 2015). Tres elementos de esa frase merecen atención. El primero es la palabra proceso: no se trata de un acto aislado. El segundo es la supervisión: la retirada se acompaña, y no se deja al azar. El tercero es el objetivo: la meta no es usar menos medicamentos por sí solo, sino mejorar la salud de la persona.

Esa definición separa la deprescripción de dos situaciones parecidas. Una es la interrupción por cuenta propia, cuando el paciente deja un medicamento sin conversar con nadie. La otra es la suspensión reactiva, cuando el clínico retira un medicamento después de que ya ocurrió un efecto adverso. La deprescripción es proactiva: busca el medicamento que dejó de tener sentido antes de que cause daño.

En la práctica de la atención primaria, suele ser la continuación natural de una revisión del tratamiento en su conjunto. Cuando el clínico y la persona definen qué es lo más importante para ella, algunos medicamentos dejan de tener lugar. El paso siguiente es decidir cómo retirarlos con seguridad.

Por qué deprescribir

La polifarmacia inadecuada, sobre todo en personas mayores, está asociada a eventos adversos, deterioro de la salud, incapacidad, internaciones e incluso muerte. Una revisión sistemática sobre deprescripción en personas mayores que viven en la comunidad recuerda que el número de medicamentos que la persona usa puede ser el principal predictor aislado de efectos adversos (Bloomfield, 2020).

Este dato tiene una consecuencia importante. Cada medicamento añadido puede ser defendible de forma aislada, pero el riesgo crece con el conjunto. Mareo, caídas, confusión, pérdida de apetito y cansancio muchas veces resultan de la suma de varios tratamientos, y no de uno solo. En las personas mayores, una caída desde la propia altura puede tener consecuencias graves, como discute el texto sobre trauma en el anciano, y el delirium tiene en los medicamentos una de las causas que hay que buscar.

Está también la prescripción en cadena: un efecto adverso se interpreta como una enfermedad nueva y se trata con un medicamento más, que a su vez trae nuevos efectos. Sin una revisión periódica, la lista crece sola. Muchas veces ninguno de los profesionales implicados tiene la visión completa, porque cada uno prescribe dentro de su propia área.

Por último, la indicación original puede haber cambiado. Un medicamento iniciado hace diez años para prevenir un evento lejano puede tener poco valor para alguien que hoy tiene otras prioridades y menos tiempo para recoger el beneficio. El razonamiento sobre beneficios y daños esperados debe rehacerse a medida que la persona envejece y sus metas cambian. Mantener un tratamiento sin beneficio probable también es una forma de exceso, pariente de lo que se discute sobre sobrediagnóstico.

Las etapas del proceso

Los guiones propuestos a lo largo de los años son parecidos. Una revisión de procesos anteriores recuperó cinco principios publicados ya en 2003 (Reeve, 2014):

• revisar todos los medicamentos en uso;
• identificar los que pueden ser objeto de suspensión;
• planificar un esquema de retirada;
• planificar en colaboración con el paciente y sus cuidadores;
• revisar con frecuencia y dar apoyo.

A partir de esa revisión y de lo que se sabe sobre la visión de los pacientes, los mismos autores propusieron un proceso centrado en el paciente. Forma un ciclo de cinco etapas, que comienza con una historia completa de medicamentos, pasa por la identificación de los potencialmente inadecuados y por la decisión sobre si cada uno puede retirarse, sigue con la planificación de la retirada, gradual cuando es necesario, y termina con monitorización, apoyo y registro (Reeve, 2014). Los autores destacan que el paciente debe participar en todas las etapas (Reeve, 2014).

Etapa	Pregunta práctica	Qué observar
Revisión completa	¿Qué usa de hecho la persona, quién lo recetó y para qué?	Incluir remedios de otros profesionales, sin receta y de uso ocasional
Riesgo individual	¿Cuán vulnerable es esta persona a eventos adversos?	Número de medicamentos, edad, fragilidad, función renal y cognitiva, caídas recientes
Evaluación de cada ítem	¿El beneficio esperado aún supera el daño y la carga?	Indicación actual, metas de la persona, tiempo para que aparezca el beneficio
Prioridad	¿Por dónde empezar?	Peor relación entre beneficio y daño, menor riesgo de rebote, preferencia de la persona
Plan y seguimiento	¿Cómo retirar y cómo saber si funcionó?	Un cambio cada vez, retirada gradual cuando está indicada, señales de alerta y fecha de retorno

La tabla resume los dos guiones en una secuencia única. No sustituye el juicio clínico, pero ayuda a evitar dos errores comunes: retirar algo sin saber por qué se inició y retirar varios medicamentos al mismo tiempo, lo que impide saber qué cambio causó un efecto.

Cómo elegir qué retirar primero

La etapa de priorización es la más difícil de estandarizar. Identificar un medicamento como potencialmente inadecuado no significa que pueda retirarse en ese momento, y muchas veces solo el seguimiento después del intento muestra si tenía beneficio para esa persona (Reeve, 2014). Cuando hay más de un candidato, el proceso centrado en el paciente recomienda retirarlos en secuencia, y no juntos, para saber qué cambio causó una reacción de retirada o el retorno de la enfermedad (Reeve, 2014). Al elegir el primero, tiene sentido mirar los tratamientos sin indicación actual clara, los que causan o pueden causar los síntomas de los que se queja la persona y los que exigen mucho esfuerzo con un beneficio pequeño.

El riesgo individual define el ritmo. Una persona frágil, con muchas condiciones y caídas recientes, pide una revisión más amplia y más rápida. Una persona con buena función y pocos medicamentos puede tener una revisión más puntual. El momento también importa: la persona debe estar estable, para que un síntoma nuevo pueda atribuirse a la retirada, y el intento debe ocurrir cuando un eventual retorno de la enfermedad tenga poco impacto en su vida (Reeve, 2014).

Las preferencias de la persona también entran en ese momento. Las prioridades del paciente y del médico pueden ser diferentes, y los autores sugieren discutirlas hasta llegar a metas acordadas (Reeve, 2014). A veces el medicamento con la peor relación teórica entre beneficio y daño es justamente el que ella más valora, y empezar por otro puede construir la confianza necesaria para cambios mayores. Lo contrario también ocurre: la persona puede pedir retirar un remedio que le incomoda mucho, aunque tenga un beneficio relevante, y la conversación debe aclarar qué se pierde y qué se gana.

Algunos medicamentos exigen una retirada lenta, porque la interrupción brusca puede provocar síntomas de abstinencia o rebote. El texto sobre ritmo de la reducción muestra cómo ese ritmo se decide con el paciente, y no por fórmula. La misma lógica vale para otras retiradas: el plan debe ser específico para el medicamento y para la persona.

La conversación con el paciente

Los médicos de atención primaria suelen citar la resistencia del paciente como una de las principales barreras a la desprescripción. Una encuesta poblacional con 1.981 personas de 65 años o más mostró un panorama diferente: cerca de nueve de cada diez dijeron que aceptarían dejar uno o más medicamentos si el médico dijera que era posible, y cerca de dos de cada tres dijeron que les gustaría reducir el número de remedios (Reeve, 2018). Quienes usaban seis o más medicamentos tenían más disposición para dejar y para reducir.

Esto no significa que la conversación sea fácil. La disposición declarada en una encuesta puede ser bastante mayor que la disposición real ante una propuesta concreta, y entre las principales barreras del lado del paciente están el miedo a las consecuencias y el desacuerdo con que el medicamento deba suspenderse (Reeve, 2014). La confianza en la relación con el médico influye en la disposición a dejar, y tener un plan claro para la retirada es decisivo para que la persona acepte (Reeve, 2014).

La misma revisión reúne enfoques para aumentar la disposición del paciente (Reeve, 2014):

• presentar la desprescripción sin provocar miedo ni dañar la relación con quien prescribió;
• dejar claro que la propuesta busca las metas del tratamiento, y no que la persona no merezca ser tratada;
• discutir la falta de beneficio o de necesidad del medicamento y los riesgos de mantenerlo;
• explicar qué se hará para reducir los riesgos de la retirada y confirmar que es una prueba.

En la consulta, esto se traduce en vincular la retirada a algo que la persona valora, como menos mareo o menos comprimidos, preguntar quién más participa en sus decisiones de salud y reconocer el miedo, que es legítimo, sobre todo cuando el medicamento se presentó en el pasado como indispensable. El texto sobre cómo abrir la conversación sin rótulo trae ejemplos de lenguaje útiles también en otras retiradas.

También vale observar lo que la persona trae sin que se le pregunte. Quejas como cansancio, mareo u olvido pueden ser efectos de los propios medicamentos, y las pistas que el paciente ofrece durante la consulta muchas veces revelan la molestia con un tratamiento antes de cualquier pregunta directa. Como la revisión suele competir por espacio con otros asuntos, mapear la agenda antes de investigar ayuda a reservar tiempo para ella, o a fijar una consulta solo para eso. Una consulta dedicada, con la bolsa de remedios sobre la mesa, suele rendir más que varios minutos robados al final de una atención por otro motivo.

Esta es una forma de decisión compartida. Cuando hay deterioro cognitivo, conviene evaluar la capacidad de decisión e incluir a familiares o cuidadores sin quitarle a la persona lo que todavía puede decidir. En quienes tienen enfermedad avanzada, la conversación sobre medicamentos preventivos muchas veces forma parte de la planificación anticipada de cuidados.

Barreras del lado del prescriptor

Si la mayoría de los pacientes acepta suspender, ¿por qué la deprescripción todavía se practica poco? Una revisión de 21 estudios cualitativos, la mayoría con médicos de atención primaria, organizó las barreras y los facilitadores en cuatro temas (Anderson, 2014). El primero es la conciencia del problema: el prescriptor necesita percibir que un medicamento se volvió inadecuado. El segundo es la inercia, porque continuar parece tener más valor o menos riesgo que suspender. El tercero es la autoeficacia, la confianza en la propia capacidad de cambiar la prescripción. El cuarto es la viabilidad en la rutina, limitada por factores externos como el tiempo, el sistema de salud y las expectativas del paciente.

Una revisión más reciente reunió 40 estudios de 14 países sobre deprescripción en adultos con multimorbilidad y polifarmacia en atención primaria (Doherty, 2020). Entre las barreras culturales y organizacionales estaban la cultura de diagnosticar y prescribir, las guías centradas en una sola enfermedad, la falta de orientación basada en evidencia para personas mayores con varias condiciones y la ausencia de sistemas compartidos de comunicación y decisión. Entre las barreras interpersonales e individuales estaban la etiqueta profesional, que aparece, por ejemplo, en la reticencia a suspender lo que otro especialista inició, el cuidado fragmentado y la incertidumbre de prescriptores y pacientes.

Los facilitadores señalados por la misma revisión fueron la prescripción prudente, alternativas no farmacológicas más disponibles y aceptadas, recursos adecuados, mejor comunicación y colaboración entre profesionales, cuidado centrado en la persona y decisión compartida (Doherty, 2020). Muchos de estos factores dependen de la organización del servicio, y no solo del esfuerzo individual del clínico.

La renovación automática de recetas es un ejemplo concreto de inercia: cada renovación es una decisión clínica, incluso cuando parece un acto administrativo. Los sesgos cognitivos también pesan. El miedo a ser responsabilizado por un evento después de la retirada suele ser mayor que la incomodidad con el daño silencioso de mantener un tratamiento sin beneficio, como discute el texto sobre sesgos que dificultan la retirada.

Acompañar la retirada

La última etapa del proceso centrado en el paciente reúne monitorización, apoyo y registro (Reeve, 2014). Los autores observan que existe poca evidencia sobre cómo hacer este acompañamiento, que el tipo y la duración dependen del medicamento y de la persona, y que la mayoría de los pacientes prefiere una consulta presencial al menos en el primer retorno después de la suspensión (Reeve, 2014). El registro del resultado, con lo que se suspendió o redujo y por qué, sirve para evitar errores y el reinicio de medicamentos ya retirados (Reeve, 2014).

En la práctica, acompañar significa acordar con la persona, antes de cualquier retirada, qué señales justifican volver antes de lo previsto, cuándo será la próxima evaluación y qué se observará. Retirar un medicamento a la vez permite atribuir un cambio a la retirada correcta. El registro en la historia clínica, con el motivo de la decisión y lo que se acordó, evita que el medicamento se reinicie automáticamente por otro profesional que no conoce la historia.

El equipo ayuda en esta etapa. Enfermería y farmacia pueden comprobar cómo está usando la persona los medicamentos después del cambio, percibir dificultades de organización e identificar temprano señales de retirada mal tolerada. Familiares y cuidadores también necesitan saber qué cambió, para no ofrecer por error el remedio retirado ni interpretar un síntoma pasajero como motivo para reiniciar todo por cuenta propia. Cuanto más clara la comunicación entre todos, menor la probabilidad de que la lista vuelva a crecer sin que nadie lo note.

Este acompañamiento tiene mucho en común con la reevaluación planificada usada ante la incertidumbre diagnóstica. En lugar de una decisión definitiva, la retirada pasa a ser una prueba con fecha para revisión. Si los síntomas vuelven, reiniciar el medicamento no es un fracaso: es una información que confirma que tenía función para esa persona.

La retirada acompañada también parece viable en quienes son más vulnerables. Una revisión sistemática sobre desmedicación en personas mayores con fragilidad encontró solo seis estudios, dos de ellos aleatorizados, con 657 participantes (Ibrahim, 2021). En los estudios que midieron la viabilidad, entre cerca de siete y nueve de cada diez recomendaciones de retirada se implementaron, y los tres que evaluaron seguridad no mostraron cambios significativos en eventos adversos, hospitalizaciones ni mortalidad (Ibrahim, 2021). Los autores reconocen que la evidencia aún es escasa y heterogénea.

Qué muestra la evidencia

Una revisión sistemática con metanálisis reunió 132 artículos y 34.143 participantes mayores (Page, 2016). En los estudios no aleatorizados, la desmedicación se asoció a menor mortalidad, pero ese efecto no se confirmó en el conjunto de los estudios aleatorizados. En el análisis de subgrupos, sin embargo, las intervenciones individualizadas, planificadas para cada paciente, redujeron la mortalidad en los ensayos aleatorizados, mientras que los programas educativos generales no tuvieron ese efecto.

Otra revisión, restringida a personas de 65 años o más que vivían en la comunidad, incluyó 38 ensayos clínicos (Bloomfield, 2020). La revisión amplia de medicamentos puede haber reducido la mortalidad, con certeza baja, pero probablemente tuvo poco o ningún efecto sobre caídas, calidad de vida y hospitalizaciones. Las intervenciones educativas redujeron el uso de medicamentos potencialmente inadecuados, con poco o ningún efecto en los desenlaces principales.

En instituciones de larga estancia, un ensayo aleatorizado con 95 residentes probó la retirada planificada de medicamentos sin beneficio (Potter, 2016). De los 348 medicamentos seleccionados, 207 se retiraron con éxito. En doce meses, el número medio de medicamentos cayó 1,9 en el grupo de intervención y subió 0,1 en el grupo control, sin efecto adverso significativo sobre supervivencia, caídas, fracturas, hospitalizaciones u otros desenlaces (Potter, 2016).

En atención primaria, un ensayo aleatorizado por conglomerados con 21 consultorios y 196 pacientes probó una intervención con apoyo de farmacéutico, revisión de medicamentos con algoritmos y material informativo para los pacientes (Clyne, 2015). Al final, el grupo de intervención tenía menor probabilidad de prescripción potencialmente inadecuada, con una media de 0,70 medicamento inadecuado por paciente frente a 1,18 en el grupo control (Clyne, 2015).

Vale la pena notar lo que estos estudios no muestran. Ninguno de ellos indica que retirar medicamentos de forma indiscriminada sea seguro, y casi todos trabajaron con revisiones cuidadosas, hechas por profesionales entrenados y con seguimiento. La seguridad observada es la de la retirada planificada, y no la de la suspensión sin criterio.

En conjunto, los estudios muestran que la desmedicación reduce el número de medicamentos y el uso de medicamentos inadecuados, aparentemente sin aumentar el daño. El efecto sobre desenlaces duros es menos claro y parece depender de intervenciones hechas a la medida de cada persona, lo que refuerza la idea de que desmedicar es un acto clínico, y no una regla a aplicar en serie.

Preguntas frecuentes

¿Desmedicar es lo mismo que suspender un medicamento?

No. La desmedicación es un proceso planificado y supervisado, que incluye revisión, decisión, retirada y seguimiento, con el objetivo de mejorar desenlaces (Reeve, 2015). Suspender por cuenta propia o solo después de un efecto adverso no es desmedicación.

¿Por dónde empezar la revisión?

Por la historia completa de medicamentos, el primer paso del proceso centrado en el paciente (Reeve, 2014). Vale incluir los recetados por otros profesionales, los que no requieren receta y los de uso ocasional, con el motivo de cada uno. Pedir que traiga todas las cajas a la consulta suele revelar sorpresas.

¿El paciente no se sentirá abandonado si le quito remedios?

La mayoría de las personas mayores acepta dejar un medicamento cuando el médico dice que es posible (Reeve, 2018). Explicar el motivo, presentar un plan y programar un retorno ayuda a transmitir cuidado, y no abandono.

¿Puedo retirar varios medicamentos al mismo tiempo?

En general, es más seguro retirar uno a la vez, para saber qué cambio causó cada efecto. La excepción son las situaciones en las que el riesgo de mantenerlo es alto, y la decisión debe ser individual.

¿Y si los síntomas vuelven?

El medicamento puede reiniciarse. En algunas personas, la vuelta de los síntomas confirma que el medicamento era necesario, y la retirada gradual ayuda a distinguir una reacción de retirada del retorno de la enfermedad (Reeve, 2014). Reiniciar, en ese caso, es una información útil, y no un fracaso.

¿La desprescripción reduce la mortalidad?

La evidencia es mixta. Las intervenciones individualizadas redujeron la mortalidad en ensayos aleatorizados, pero los programas generales no (Page, 2016). La ganancia más consistente es la reducción segura del número de medicamentos.

Lista de verificación final

• Reúna la lista completa de medicamentos y el motivo de cada uno, incluidos los de otros profesionales.
• Estime el riesgo individual de daño por medicamentos para definir la intensidad de la revisión.
• Compare el beneficio y el daño de cada punto a la luz de las metas actuales de la persona.
• Empiece por los medicamentos con peor relación entre beneficio y daño y menor riesgo de rebote.
• Explique el motivo, presente un plan concreto y reconozca el miedo a parar.
• Retire un medicamento a la vez, acuerde señales de alerta y fecha de regreso y registre la decisión.

Referencias

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