Gabapentinoides y opioides: el riesgo sumado

Un hombre de sesenta y ocho años llega a la enfermería al segundo día después de una artroplastia de cadera. Recibe morfina de rescate, un opioide oral pautado y, desde antes de la cirugía, pregabalina para el dolor lumbar que lo acompaña desde hace años. En el cambio de turno, enfermería comenta que "está durmiendo bastante" y que la saturación cayó durante la madrugada, volviendo a la normalidad cuando lo despertaron. Nadie cambió nada en la prescripción en las últimas horas. Cada medicamento, por separado, parece razonable. Sumados, cuentan otra historia. Este texto usa la combinación de gabapentinoides y opioides como escenario de razonamiento clínico: por qué el riesgo se suma, quién está más expuesto, cómo la prescripción se acumula en cadena, cómo mirar el uso no prescrito sin juzgar y cómo revisar la lista de medicamentos. La escena y los ejemplos a lo largo del texto son ficticios y fueron escritos para la enseñanza.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto también evita ser un protocolo de dosis. Los ajustes, las reducciones y la monitorización siguen las guías y los protocolos de cada servicio, bajo supervisión. El foco aquí es la forma de pensar: qué preguntas hacer cuando dos depresores del sistema nervioso central se encuentran, cómo pesar el contexto de cada paciente y cómo evitar que una pista importante se lea como un detalle. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: una pista que parece secundaria puede cambiar el peso de todas las hipótesis.

Puntos principales

• Gabapentina y pregabalina sumadas a opioides aumentan el riesgo de sedación y depresión respiratoria, según una alerta de la FDA y estudios observacionales grandes.
• El riesgo crece con la edad avanzada, la enfermedad pulmonar, la enfermedad renal, las dosis más altas y otros depresores en la misma prescripción.
• La combinación suele surgir en cadena, con prescriptores diferentes, y la revisión de la lista completa es la etapa que reúne las piezas.
• El uso no prescrito de gabapentinoides es más frecuente entre personas que usan opioides, y preguntar sin juzgar abre espacio para reducir daños.
• Cuando la combinación es necesaria, la decisión incluye la menor dosis eficaz, la monitorización y una información clara para la persona y la familia.

Por qué dos remedios comunes piden atención juntos

Gabapentina y pregabalina, los gabapentinoides, entraron en la práctica como anticonvulsivantes y ganaron espacio en el tratamiento del dolor neuropático, de la fibromialgia y de otras molestias. Goodman y Brett, en un análisis publicado en el New England Journal of Medicine, mostraron que la prescripción creció mucho, incluso en indicaciones con evidencia limitada, y alertaron sobre la percepción de que estos medicamentos serían inofensivos (Goodman y Brett, 2017). Esa percepción es parte del problema. Un medicamento visto como "leve" tiende a añadirse con facilidad y a retirarse con poca frecuencia.

Los opioides, por su parte, deprimen el centro respiratorio de forma dependiente de la dosis. Cuando un gabapentinoide entra en la misma prescripción, el efecto sedante se suma. En diciembre de 2019, la Food and Drug Administration de Estados Unidos publicó un comunicado de seguridad sobre dificultad respiratoria grave con gabapentina y pregabalina en personas con factores de riesgo, incluido el uso de opioides y otros depresores del sistema nervioso central, la edad avanzada y la enfermedad pulmonar. La agencia orienta empezar con la menor dosis y monitorizar a la persona cuando existe esa combinación (FDA, 2019).

Qué dicen los estudios poblacionales

Tara Gomes y colaboradores condujeron un estudio de casos y controles anidado con personas en uso de opioides en Ontario, Canadá. El uso concomitante de gabapentina se asoció a un aumento sustancial del riesgo de muerte relacionada con opioides, y los autores recomendaron evaluar con cuidado el mantenimiento de la combinación y monitorizar de cerca cuando sea necesaria (Gomes y colaboradores, 2017). El mismo grupo repitió el análisis con pregabalina y encontró una asociación semejante con muerte relacionada con opioides (Gomes y colaboradores, 2018).

Los estudios observacionales tienen límites. Las personas que reciben las dos clases pueden tener dolor más intenso, más enfermedades y más vulnerabilidades. Aun así, el patrón se repite en poblaciones diferentes y tiene plausibilidad farmacológica, y por eso entra en el razonamiento como una señal que cambia el peso de la decisión. Para quien razona con probabilidades, el estudio observacional ajusta la probabilidad de daño antes incluso de cualquier examen: una persona mayor, con enfermedad pulmonar y las dos clases en la prescripción, parte de un riesgo basal mayor que el de un adulto joven con el mismo par de medicamentos. El post sobre probabilidad pretest explica esa lógica con otros ejemplos.

Quién está más expuesto: pistas que cambian el riesgo

El riesgo de la combinación varía mucho de persona a persona. Algunas pistas, reunidas a partir del comunicado de la FDA y de los estudios citados, aumentan el peso de la preocupación:

• Edad avanzada, con menor reserva respiratoria y mayor sensibilidad a la sedación.
• Enfermedad pulmonar, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o apnea del sueño.
• Función renal reducida, ya que gabapentina y pregabalina se eliminan por los riñones.
• Dosis más altas de gabapentinoide o de opioide, o aumentos recientes.
• Otros depresores en la prescripción, como benzodiazepinas, hipnóticos, antipsicóticos sedantes y alcohol.
• Posoperatorio inmediato, cuando los opioides de rescate se suman a los de horario.

La tabla organiza el razonamiento por contexto, para recordar que el mismo par de medicamentos tiene pesos diferentes según el escenario.

Contexto	Qué aumenta el riesgo	Pregunta que ayuda
Posoperatorio	Opioide de rescate sumado al de horario y gabapentinoide del esquema analgésico	¿Quién revisó la suma total de depresores en las últimas horas?
Persona mayor en el ambulatorio	Prescriptores diferentes, función renal reducida, caídas	¿Se ajustó la dosis del gabapentinoide a la función renal?
Dolor crónico con opioide de larga data	Aumentos graduales de las dos clases a lo largo de los años	¿Sigue existiendo la indicación original del gabapentinoide?
Tratamiento con agonista opioide	Uso no prescrito de gabapentinoide para potenciar el efecto	¿La persona sabe que la combinación aumenta el riesgo de sobredosis?
Enfermedad pulmonar o apnea del sueño	Menor reserva respiratoria	¿Hay monitorización adecuada para esta noche?

El posoperatorio como laboratorio de riesgo

Los gabapentinoides pasaron a formar parte de muchos esquemas de analgesia multimodal, con la intención de ahorrar opioides. Krista Bykov y colaboradores analizaron internaciones quirúrgicas en Estados Unidos y encontraron asociación entre el uso de gabapentinoides con opioides y mayor riesgo de sobredosis y de otros eventos adversos relacionados con opioides, con riesgo absoluto bajo (Bykov y colaboradores, 2020). En cirugías laparoscópicas, Cavalcante y colaboradores observaron asociación entre gabapentina y depresión respiratoria posoperatoria y sugirieron reducir opioides intraoperatorios y aumentar la vigilancia, sobre todo en personas mayores (Cavalcante y colaboradores, 2017).

La lección para el razonamiento es doble. El riesgo absoluto puede ser pequeño para una persona joven y sana, y relevante para quien suma edad, enfermedad pulmonar y dosis altas. Y el momento importa: las primeras noches después de la cirugía concentran rescates, sueño profundo y menos observación.

La prescripción en cadena

Rara vez alguien decide, en una única consulta, prescribir un opioide y un gabapentinoide juntos para una persona frágil. Lo más común es que la suma ocurra poco a poco. El neurólogo inicia gabapentina para una neuropatía. Años después, el ortopedista prescribe un opioide tras una fractura. El clínico renueva los dos. En la internación, el anestesista añade pregabalina al esquema analgésico. Cada decisión tiene sentido en su contexto, y nadie mira la suma.

Rochon y Gurwitz describieron la cascada de prescripción: un efecto adverso se interpreta como un problema nuevo y recibe otro medicamento (Rochon y Gurwitz, 1997). Con gabapentinoides, la cascada aparece cuando el mareo se convierte en investigación de vértigo, el edema periférico recibe un diurético y la somnolencia se atribuye a la edad. En cada etapa, la pregunta que interrumpe la cadena es simple: ¿algún medicamento en uso explica este hallazgo?

Sesgos que mantienen la combinación

Pat Croskerry describe atajos cognitivos que afectan las decisiones clínicas, entre ellos el anclaje, el cierre prematuro y la tendencia a mantener lo que ya está en curso (Croskerry, 2003). En el escenario de los gabapentinoides, algunos aparecen con frecuencia:

1. Sesgo de inocuidad. El gabapentinoide se ve como un medicamento leve, y el riesgo sumado pasa desapercibido.
2. Anclaje en el dolor. La queja de dolor sostiene cada aumento de dosis, sin reevaluar el efecto obtenido.
3. Fragmentación. Cada prescriptor se ocupa de su parte y supone que otro revisó el conjunto.
4. Atribución a la edad. La somnolencia, las caídas y la confusión se interpretan como envejecimiento, y la lista de medicamentos queda fuera.
5. Etiqueta en el uso no prescrito. A la persona que pide más gabapentina se la ve como "buscando droga", y la conversación sobre el riesgo se pierde.

La entrada sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico organiza estos atajos y muestra cuándo ayudan y cuándo estorban.

Uso no prescrito: preguntar sin juzgar

La gabapentina y la pregabalina tienen potencial de uso no prescrito, sobre todo en personas que usan opioides. La revisión sistemática de Rachel Smith y colaboradores encontró uso indebido de gabapentina en varios países, con poblaciones que usan sustancias en riesgo especial, y relatos de efectos subjetivos que recuerdan a opioides, benzodiazepinas y psicodélicos (Smith y colaboradores, 2016). La revisión de Evoy y colaboradores llegó a una conclusión semejante y recomendó que los prescriptores conozcan las poblaciones de mayor riesgo y vigilen los signos de uso indebido (Evoy y colaboradores, 2017).

En el Reino Unido, la preocupación por el uso indebido y por las muertes relacionadas con gabapentinoides llevó a reclasificar la gabapentina y la pregabalina como sustancias controladas de clase C a partir de abril de 2019 (Gobierno del Reino Unido, 2018). La medida muestra que los reguladores reconocieron el riesgo, y el razonamiento clínico sigue siendo individual.

Cómo abrir la conversación

Preguntar sobre el uso no prescrito exige la misma postura que cualquier conversación sobre sustancias. Algunas frases ayudan a mantener la puerta abierta:

• "Muchas personas usan gabapentina o pregabalina de formas distintas a la receta. ¿Te pasa a ti?"
• "Cuando lo usas junto con el opioide o con la metadona, ¿qué sientes?"
• "¿Puedo explicarte por qué esta combinación aumenta el riesgo de dejar de respirar?"
• "¿Qué te ayudaría a usarlo con más seguridad en los próximos días?"

El lenguaje elegido cambia la forma en que el equipo ve a la persona. La entrada sobre estigma y lenguaje muestra cómo las etiquetas alteran las conductas, y la entrada sobre entrevista motivacional trae técnicas para conversaciones en las que la persona todavía está decidiendo qué hacer.

Reducción de daños en la práctica

Para quienes usan gabapentinoides fuera de la prescripción junto con opioides, la conversación puede incluir información sobre el riesgo sumado, sobre usar menos cuando hay otra sustancia, sobre evitar usar a solas y sobre tener naloxona cerca. Esta lógica sigue el razonamiento de la entrada sobre reducción de daños más allá del todo o nada: cada paso que disminuye el riesgo cuenta, aunque el uso continúe.

Tratamiento con agonista opioide y gabapentinoides

Las personas en tratamiento con metadona o buprenorfina a veces también reciben gabapentinoides, por dolor neuropático, ansiedad u otras indicaciones. La presencia de un agonista opioide de horario pesa en la decisión, y el tratamiento del trastorno por uso de opioides sigue siendo prioridad. Retirar o reducir el agonista para "abrir espacio" al gabapentinoide rara vez es la mejor opción, porque el tratamiento con agonista protege contra la sobredosis.

La decisión suele quedar entre reevaluar la indicación del gabapentinoide, usar la dosis eficaz más baja, considerar alternativas para el síntoma y combinar la monitorización. En la elección entre metadona y buprenorfina, el perfil de depresión respiratoria entra en la conversación, y el post sobre buprenorfina o metadona organiza esa decisión compartida. Cuando la buprenorfina se va a iniciar en alguien que ya usa otros depresores, el post sobre abstinencia precipitada al inicio de la buprenorfina ayuda a pensar el momento de la inducción.

Qué registrar

Cuando la combinación se mantiene, un registro claro ayuda al siguiente profesional: la indicación de cada medicamento, la dosis total, los factores de riesgo considerados, la orientación dada a la persona y quién va a reevaluar. Ese registro interrumpe la cadena de renovaciones automáticas.

En la transición entre servicios, el riesgo de perder información aumenta. Una persona que recibe el alta hospitalaria con pregabalina nueva, opioide de corta duración y el agonista de siempre puede llegar a la farmacia comunitaria y al ambulatorio sin que nadie sepa qué medicamento es temporal. Escribir en el resumen de alta qué debe suspenderse, cuándo y por quién ayuda a evitar que una prescripción pensada para pocos días se convierta en uso prolongado. La misma lógica vale para el ingreso: comprobar con la persona y con la familia qué toma realmente en casa, incluido lo que no está en la receta, suele revelar la pieza que faltaba.

Revisión de la lista de medicamentos: una guía

La revisión de medicamentos es la etapa que reúne las piezas dispersas por la prescripción en cadena. Ian Scott y colaboradores propusieron un proceso de desprescripción por etapas: levantar todos los medicamentos, estimar el riesgo de daño, evaluar si cada uno aún tiene beneficio, priorizar los que pueden reducirse y acompañar a la persona durante el cambio (Scott y colaboradores, 2015). La guía se aplica bien a la combinación de gabapentinoides y opioides.

Preguntas para cada ítem de la lista

En la práctica, la revisión puede seguir algunas preguntas:

1. ¿Cuál fue la indicación original del gabapentinoide y sigue existiendo?
2. ¿Hubo un beneficio medible en el dolor o en la función?
3. ¿La dosis está ajustada a la función renal actual?
4. ¿Cuántos depresores del sistema nervioso central están en la lista, incluidos los de uso ocasional?
5. ¿La persona usa alcohol o sustancias fuera de la prescripción?
6. ¿Quién es el prescriptor de cada medicamento y quién va a acompañar el cambio?

La guía de 2022 de los Centers for Disease Control and Prevention para la prescripción de opioides recomienda cautela al combinar opioides con otros depresores del sistema nervioso central y refuerza la evaluación continua de riesgos y beneficios (Dowell y colaboradores, 2022). La guía también recuerda que los cambios deben hacerse con la persona, y no para ella.

Reducir con cuidado

Los prospectos de la gabapentina y la pregabalina orientan reducir de forma gradual, en al menos una semana, y el de la pregabalina describe insomnio, náusea, cefalea, ansiedad y sudoración tras la interrupción abrupta; en quienes tienen epilepsia, la retirada rápida puede precipitar crisis (FDA, prospecto de Neurontin; FDA, prospecto de Lyrica). El ritmo sigue el protocolo del servicio y la respuesta de la persona. Cuando hay una benzodiazepina en la misma lista, conviene recordar que su reducción tiene riesgos propios, y el post sobre el tema en la serie trata el ritmo y la decisión compartida.

Sedación y respiración: qué observar

Cuando la combinación existe, el equipo necesita saber qué observar. La sedación suele preceder a la depresión respiratoria, y por eso el nivel de conciencia es una pista que aparece temprano. Una persona que duerme demasiado, responde despacio o vuelve a dormirse en medio de la conversación merece atención antes de que caiga la saturación.

Algunos hallazgos junto a la cama ayudan a decidir cuándo actuar: somnolencia mayor que la esperada para la hora y el contexto, habla arrastrada o dificultad para mantener la conversación, frecuencia respiratoria baja o pausas observadas durante el sueño y caída de la saturación que mejora cuando se despierta a la persona. Este último hallazgo merece destacarse, porque la mejoría al despertar puede tranquilizar al equipo justo cuando el riesgo es mayor. La persona vuelve a dormirse, el estímulo desaparece y la respiración cae de nuevo. En personas con apnea del sueño, el patrón puede superponerse al de la enfermedad de base y confundir la lectura.

Otra trampa es atribuir la somnolencia solo al cansancio del postoperatorio o a una noche mal dormida. Antes de aceptar esa explicación, conviene revisar el horario del último rescate, la dosis total recibida en las últimas horas y si algún sedante nuevo entró en la prescripción. El razonamiento es el mismo de cualquier diferencial: la explicación más cómoda debe ponerse a prueba frente a las demás.

Ante la sospecha de sobredosis de opioide, la decisión sobre la naloxona sigue un razonamiento propio, que el post sobre sobredosis de opioide y decisión de la naloxona desarrolla en detalle. Conviene recordar que la naloxona revierte el componente opioide, y el efecto del gabapentinoide continúa, lo que refuerza la vigilancia después de la reversión.

Educación para la persona y la familia

El alta es un momento importante. La persona y la familia pueden recibir información sobre signos de sedación excesiva, sobre evitar alcohol y otros sedantes, sobre la importancia de seguir la dosis prescrita y sobre cuándo buscar ayuda. En contextos de mayor riesgo, tener naloxona en casa y saber usarla forma parte de la conversación.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Este formato dialoga con el tema de este texto: un medicamento mencionado de pasada puede ser la pista que explica el cuadro, y la respuesta muestra si le diste el peso correcto.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, enumera los medicamentos citados y pregúntate si su suma explica la pista. Cuando la respuesta parezca obvia, escribe la segunda hipótesis más probable. Después del resultado, anota qué pista subestimaste.

Tres ejercicios con casos

Suma los depresores. En cada caso, cuenta cuántos medicamentos o sustancias pueden deprimir la conciencia o la respiración.

Busca la cadena. Identifica quién prescribió cada medicamento y en qué momento, y dónde la revisión podría haber interrumpido la suma.

Reescribe el registro. Toma una frase de historia clínica con etiqueta, como "buscando droga", y reescríbela con lenguaje centrado en la persona.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos fija este tipo de decisión, y el post sobre calibración de la confianza en el diagnóstico ayuda a registrar cuánto confías en cada hipótesis.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Se pueden usar gabapentina y opioide juntos?

Se pueden, cuando el beneficio lo justifica y hay cuidado. La FDA orienta comenzar con la dosis más baja y monitorear a la persona cuando existe esta combinación (FDA, 2019).

¿La pregabalina tiene el mismo riesgo que la gabapentina?

Los estudios de Gomes y colaboradores encontraron asociación con muerte relacionada con opioides para ambas, con diseños similares (Gomes y colaboradores, 2018).

¿Quién tiene mayor riesgo con la combinación?

Las personas mayores, con enfermedad pulmonar, apnea del sueño, función renal reducida, dosis más altas u otros depresores en la prescripción concentran el mayor riesgo.

¿Cómo preguntar sobre el uso no prescrito de gabapentina?

Con preguntas abiertas y normalizadoras, explicando el motivo de la pregunta y ofreciendo información sobre el riesgo sumado. La conversación funciona mejor cuando la persona percibe que el objetivo es la seguridad.

¿La naloxona revierte el efecto del gabapentinoide?

La naloxona revierte el componente opioide. La sedación por el gabapentinoide puede continuar, y por eso la observación después de la reversión es importante.

¿Conviene retirar el gabapentinoide de todo paciente en uso de opioide?

La decisión es individual y parte de la revisión de la indicación, del beneficio y de los factores de riesgo. Cuando se elige la reducción, suele ser gradual y acordada con la persona.

Lista de verificación final

• Enumeré todos los depresores del sistema nervioso central en uso, incluidos el alcohol y el uso no prescrito.
• Revisé la indicación y el beneficio del gabapentinoide.
• Verifiqué la dosis en relación con la función renal.
• Evalué la edad, la enfermedad pulmonar y la apnea del sueño.
• Combiné la dosis eficaz más baja y la monitorización adecuada.
• Hablé con la persona y la familia sobre los signos de sedación y sobre la naloxona.
• Registré la decisión y quién va a reevaluar.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Bykov K, Bateman BT, Franklin JM, et al. Association of Gabapentinoids With the Risk of Opioid-Related Adverse Events in Surgical Patients in the United States. JAMA Netw Open. 2020. PMID 33372975.
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11. Goodman CW, Brett AS. Gabapentin and Pregabalin for Pain: Is Increased Prescribing a Cause for Concern? N Engl J Med. 2017. PMID 28767350.
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