Cannabis en urgencias: hiperémesis y psicosis

Un joven de veintipocos años llega al servicio de urgencias de madrugada por tercera vez en el mes. Vomita sin parar desde la noche anterior, tiene dolor abdominal difuso y cuenta, algo avergonzado, que solo mejora en la ducha caliente. En el triaje, alguien escribe "consumidor de marihuana" y el caso parece resuelto antes del examen físico. La misma noche, en otra camilla, una chica de diecinueve años llega traída por la familia porque empezó a decir que los vecinos ponen cámaras en su habitación; fuma cannabis todos los días desde hace dos años. Las dos escenas son ficticias y fueron escritas para enseñanza. Este texto usa esos dos cuadros como escenario de razonamiento clínico: cómo pensar el vómito cíclico en quien usa cannabis sin dejar pasar lo que es grave, y cómo pensar la psicosis sin decidir demasiado pronto si es inducida o primaria.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto evita ser un protocolo de conducta. Dosis, exámenes y flujos siguen los protocolos de cada servicio, bajo supervisión. Aquí el foco es la forma de pensar: qué pistas aumentan o reducen cada hipótesis, qué diagnósticos deben descartarse antes de cualquier etiqueta y qué sesgos empujan el razonamiento hacia un lado. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás el movimiento: la primera pista llama la atención, pero el diagnóstico depende del conjunto.

Puntos principales

• El síndrome de hiperémesis canabinoide es un diagnóstico clínico que exige uso regular y prolongado de cannabis, episodios estereotipados de vómito y mejoría con la interrupción del uso.
• El alivio con baño caliente es una pista fuerte, pero obstrucción intestinal, pancreatitis, cetoacidosis, embarazo y otras causas graves deben entrar en el diferencial antes de la etiqueta.
• El cese del uso es el tratamiento más consistente para la hiperémesis; en el episodio agudo, un ensayo aleatorizado comparó haloperidol y ondansetrón.
• El uso diario y de alta potencia se asocia a mayor incidencia de psicosis, y la psicosis inducida por cannabis puede evolucionar a esquizofrenia o trastorno bipolar con el tiempo.
• Dos sesgos se alternan: cerrar el caso al oír "cannabis" y, en el extremo opuesto, olvidar preguntar sobre el uso.

Por qué la etiqueta "cannabis" entorpece el servicio de urgencias

La palabra cannabis en la historia clínica funciona como una pista muy saliente. Parece explicarlo todo: el vómito, la agitación, la idea persecutoria. Esa saliencia alimenta el cierre prematuro, la tendencia a aceptar la primera explicación plausible y dejar de buscar. Pat Croskerry describe ese y otros atajos entre los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico (Croskerry, 2003). El post sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico organiza los principales atajos y muestra cuándo ayudan y cuándo entorpecen.

La etiqueta también carga juicio. Kelly y Westerhoff mostraron, en un estudio aleatorizado, que describir a la misma persona como "abusador de sustancias" aumentó la atribución de culpa y la preferencia por medidas punitivas entre profesionales de salud mental (Kelly y Westerhoff, 2010). En el servicio de urgencias, la culpa se vuelve prisa: la persona recibe menos atención, menos examen y menos explicación. El post sobre estigma y lenguaje muestra cómo cambiar la etiqueta por una descripción centrada en la persona cambia la conducta.

El sesgo opuesto: olvidar preguntar

El error contrario es tan común como el primero. Quien llega con vómito recurrente suele pasar por varias consultas, estudios de imagen y endoscopias hasta que alguien pregunta, con calma y sin juzgar, sobre el uso de cannabis. La pregunta debe hacerse de rutina, con la misma naturalidad con que se pregunta sobre alcohol y tabaco. Herramientas como el ASSIST incluyen cannabis entre las sustancias rastreadas, y el post sobre rastreo con AUDIT, CAGE y ASSIST explica cómo la probabilidad pretest cambia la interpretación de la respuesta.

Los dos sesgos tienen la misma raíz: la pista del uso de sustancias pesa demasiado o pesa demasiado poco. La salida es tratar el uso como una pista entre varias, con un peso proporcional al patrón de consumo y a la historia.

Vómito cíclico: qué caracteriza la hiperemesis canabinoide

El síndrome de hiperemesis canabinoide se ha descrito como episodios recurrentes de náusea, vómito y dolor abdominal en personas que consumen cannabis de forma regular y prolongada. Una revisión sistemática de Sorensen y colaboradores reunió los casos publicados y encontró un patrón consistente: consumo diario o semanal, episodios cíclicos de vómito, alivio con baños calientes y resolución al interrumpir el consumo, que los autores señalan como el tratamiento más eficaz (Sorensen y colaboradores, 2017).

Una serie de casos de la Mayo Clinic, con casi cien personas, ayudó a proponer criterios diagnósticos y reforzó la importancia del consumo prolongado y de la conducta de baño compulsivo (Simonetto y colaboradores, 2012). Los criterios de Roma IV para trastornos gastroduodenales incluyen la hiperemesis canabinoide entre los síndromes de náusea y vómito y describen episodios estereotipados, semejantes al vómito cíclico, en quienes consumen cannabis de forma prolongada y excesiva, con alivio tras la interrupción sostenida (Stanghellini y colaboradores, 2016).

En 2024, la American Gastroenterological Association publicó una actualización de práctica clínica sobre el diagnóstico y el manejo de la hiperemesis canabinoide, que revisa la evidencia disponible y organiza recomendaciones de expertos (Rubio-Tapia y colaboradores, 2024). El punto común entre estas fuentes es que el diagnóstico es clínico y se apoya en el patrón a lo largo del tiempo, y no en un examen aislado.

Pistas que aumentan la probabilidad

• Consumo regular de cannabis durante un período prolongado, generalmente meses a años antes de los episodios.
• Episodios estereotipados de vómito, con intervalos de bienestar entre ellos.
• Alivio de los síntomas con baño o ducha caliente, muchas veces repetido varias veces al día.
• Exámenes de laboratorio y de imagen sin otra explicación para el cuadro.
• Mejoría sostenida cuando la persona interrumpe el consumo por tiempo suficiente.

Cada pista por sí sola tiene valor limitado. El baño caliente, por ejemplo, es sugestivo, pero debe leerse junto con el patrón de consumo y la exclusión de otras causas. La fuerza está en la combinación y en la evolución.

El diferencial del vómito que hay que descartar

Antes de escribir hiperemesis canabinoide, el razonamiento debe pasar por las causas de vómito que cambian la conducta en las próximas horas. La persona que consume cannabis también puede tener apendicitis, obstrucción, pancreatitis o cetoacidosis. La etiqueta de hiperemesis, cuando se aplica pronto, empuja esas hipótesis fuera de la lista.

Hipótesis	Pistas que favorecen	Qué suele aclarar	Riesgo de la etiqueta de hiperemesis
Obstrucción intestinal	Distensión, ausencia de eliminación de gases y heces, cirugía abdominal previa	Examen físico seriado e imagen	Retraso quirúrgico
Pancreatitis aguda	Dolor epigástrico intenso irradiado al dorso, alcohol, cálculos	Enzimas pancreáticas e imagen	Retraso en el soporte
Cetoacidosis diabética	Poliuria, polidipsia, aliento cetónico, diabetes conocida o no	Glucemia, gasometría y cetonas	Deshidratación grave y trastorno ácido-base
Embarazo e hiperemesis gravídica	Retraso menstrual, edad fértil	Prueba de embarazo	Conducta inadecuada para la gestación
Abdomen agudo inflamatorio	Dolor localizado, fiebre, defensa abdominal	Examen físico e imagen	Perforación
Abstinencia de opioide	Consumo de opioide, midriasis, bostezos, piloerección	Historia y examen	Tratamiento de la causa equivocada
Vómito cíclico sin cannabis	Episodios semejantes, migraña en la historia	Criterios de Roma IV y evolución	Orientación inadecuada

La tabla es un apoyo al razonamiento, y no una lista exhaustiva. La pregunta que organiza es simple: qué, en este paciente, puede matar o empeorar si me demoro. Quien ya ha acudido muchas veces a urgencias merece el mismo examen físico que quien llega por primera vez, porque la visita de hoy puede ser diferente.

Deshidratación y electrolitos

Incluso cuando el diagnóstico de hiperemesis parece correcto, el vómito repetido puede causar deshidratación, hipocalemia y lesión renal aguda. La evaluación del volumen y de los electrolitos forma parte de la atención, porque la complicación puede ser más peligrosa que el síndrome. El baño caliente repetido también puede empeorar la deshidratación, y vale preguntar cuántas veces al día la persona ha recurrido a él.

Otras sustancias en el mismo cuadro

Quien usa cannabis puede usar otras sustancias. La abstinencia de opioides y la intoxicación por otras drogas entran en el diferencial del vómito y de la agitación. Para estimulantes, el post sobre estimulantes en urgencias organiza el diferencial y las conductas que suelen empeorar el cuadro; este texto evita repetir ese contenido.

Tratar el episodio agudo y conversar sobre el uso

En el episodio agudo, los antieméticos habituales suelen tener respuesta limitada en la hiperemesis canabinoide, según series de casos. Un ensayo aleatorizado canadiense, el HaVOC, comparó haloperidol con ondansetrón en personas con hiperemesis canabinoide en urgencias. El haloperidol fue superior para reducir el dolor abdominal y la náusea y permitió una salida más temprana de urgencias; el uso de medicación de rescate fue menor, sin diferencia estadística; hubo dos retornos por distonía aguda, ambos en el grupo de dosis más alta (Ruberto y colaboradores, 2021). El ensayo fue pequeño, y la elección del medicamento sigue el protocolo de cada servicio.

La actualización de práctica clínica de la AGA revisa la evidencia sobre el manejo del episodio agudo y refuerza la orientación sobre la interrupción del uso (Rubio-Tapia y colaboradores, 2024). La decisión clínica aquí es menos sobre qué antiemético elegir y más sobre reconocer que la solución a largo plazo depende de la interrupción del uso. Mientras tanto, la hidratación, la corrección de electrolitos y la reevaluación seriada del abdomen siguen siendo parte central de la atención.

La conversación que cambia el desenlace

La interrupción del uso es el único tratamiento que resuelve el síndrome de forma consistente, según la revisión de Sorensen y colaboradores (Sorensen y colaboradores, 2017). La conversación sobre esto en urgencias tiene una dificultad adicional: muchas personas usan cannabis justamente para aliviar la náusea y la ansiedad, y la idea de que la cannabis causa el vómito parece contraintuitiva.

Algunas frases suelen ayudar:

• "Su patrón de vómito es bien característico de un síndrome ligado al uso regular de cannabis; ¿puedo explicarle cómo funciona?"
• "Mucha gente siente que la cannabis alivia la náusea al principio, y después pasa a causar episodios como este."
• "La mejoría suele aparecer después de algunas semanas sin uso; ¿qué le parece probar y volver para conversar?"
• "Si le resulta difícil parar, podemos pensar juntos en formas de reducir y en apoyo para eso."

La entrevista motivacional ayuda cuando hay ambivalencia: la persona quiere dejar de vomitar y teme perder el alivio de la ansiedad. Explorar los dos lados, sin presión, aumenta la chance de que la persona vuelva al seguimiento.

Psicosis en quien usa cannabis: inducida, primaria u otra causa

La segunda escena de la apertura trae otro desafío. Una persona joven con ideas persecutorias que usa cannabis todos los días puede tener una psicosis inducida por la sustancia, un primer episodio de esquizofrenia o trastorno bipolar, una psicosis por otra sustancia o una causa médica, como encefalitis, trastorno metabólico o lesión estructural. El uso de cannabis es una pista, y no un diagnóstico.

El estudio multicéntrico EU-GEI comparó casos de primer episodio psicótico con controles en varias ciudades europeas. El uso diario y el uso de cannabis de alta potencia se asociaron a mayor chance de trastorno psicótico, y las diferencias en el patrón de uso ayudaron a explicar la variación de la incidencia de psicosis entre los sitios (Di Forti y colaboradores, 2019). Un metaanálisis encontró relación dosis-respuesta entre el nivel de uso de cannabis y el riesgo de psicosis, y los autores resaltan que la causalidad aún no está establecida (Marconi y colaboradores, 2016).

La psicosis inducida también pide seguimiento

La psicosis inducida por cannabis suele tratarse como un episodio pasajero, que se resuelve con la interrupción del uso. La evidencia sugiere cautela. Un estudio de registro danés siguió a personas tratadas por psicosis inducida por cannabis y encontró una parte importante que recibió, después, diagnóstico de trastorno del espectro de la esquizofrenia (Arendt y colaboradores, 2005). Otro estudio de registro, con seguimiento más largo, mostró que la psicosis inducida por sustancia, con especial atención al cannabis, se convirtió con frecuencia en esquizofrenia o trastorno bipolar, y que el seguimiento debe ser largo para detectar esa conversión (Starzer y colaboradores, 2018).

En la práctica, esta evidencia cambia la forma de registrar y derivar. El diagnóstico de psicosis inducida es una hipótesis de trabajo, y la persona necesita seguimiento con reevaluación, incluso cuando los síntomas mejoran rápido.

Pistas para el diferencial de la psicosis

• Relación temporal entre el inicio del uso, el aumento de la dosis y los síntomas.
• Evolución después de la interrupción: la mejoría rápida favorece un cuadro inducido, la persistencia favorece un trastorno primario.
• Síntomas prodrómicos antes del uso, como aislamiento y caída del desempeño.
• Antecedentes familiares de esquizofrenia o trastorno bipolar.
• Signos de causa médica: fiebre, disminución del nivel de conciencia, alteración neurológica focal, crisis convulsiva.
• Uso de otras sustancias, incluidos cannabinoides sintéticos, que pueden causar cuadros más graves.

Los sesgos que cierran el caso demasiado pronto

Los dos cuadros de este texto comparten una trampa: la pista del uso de cannabis es tan llamativa que tiende a cerrar el razonamiento. Algunos sesgos aparecen con frecuencia.

Cierre prematuro. La explicación "es la marihuana" aparece primero y cierra la búsqueda. En el vómito, deja pasar pancreatitis u obstrucción. En la psicosis, deja pasar encefalitis o un primer episodio de trastorno primario.

Anclaje. El diagnóstico de hiperemesis hecho en una visita anterior se vuelve un punto fijo, y cada nueva visita se lee a partir de él, incluso cuando el dolor cambió de lugar o de intensidad.

Ofuscación diagnóstica. Una etiqueta fuerte, como uso de sustancia o trastorno psiquiátrico, encubre síntomas físicos. Una persona con psicosis y fiebre puede tener una infección del sistema nervioso central.

Sesgo afectivo. La molestia con el retorno frecuente o con el comportamiento de la persona reduce la paciencia para el examen y la explicación.

Si quieres revisar la calibración entre confianza y acierto, el post sobre calibración de la confianza en el diagnóstico trae un ejercicio simple: registrar cuánto confías en la hipótesis y comprobarlo después.

Cómo reducir el riesgo

Una estrategia útil es la pregunta de seguridad: "¿qué más podría ser, y qué no puedo dejar pasar?". Obliga a listar al menos una alternativa grave antes de cerrar el caso. Otra es registrar el diagnóstico como hipótesis, y no como certeza, dejando explícito qué cambiaría la conclusión. El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo entrenar ese hábito.

El papel de la persona en la decisión

Quien llega con vómito recurrente o con una primera psicosis muchas veces ya escuchó explicaciones contradictorias. Explicar el razonamiento, incluidas las hipótesis que todavía están abiertas, construye confianza y aumenta la probabilidad de seguimiento. La persona entiende por qué necesita volver y qué observar.

Qué registrar en el alta

El registro del alta es el puente hacia la próxima consulta, que muchas veces ocurre con otro profesional. Para la hiperemesis, conviene registrar el patrón de uso, el tiempo de uso, la respuesta al baño caliente, los exámenes que descartaron otras causas y la orientación sobre la interrupción. Para la psicosis, conviene registrar la relación temporal con el uso, los signos que descartaron causa médica, el riesgo para la persona y para terceros y la derivación para seguimiento en salud mental.

Los principales puntos de un buen registro:

1. Patrón de uso descrito con lenguaje neutro, con frecuencia, tiempo y vía.
2. Diagnósticos graves considerados y cómo se descartaron.
3. Diagnóstico registrado como hipótesis, con qué cambiaría la conclusión.
4. Orientación sobre la interrupción del uso y el tiempo esperado para la mejoría.
5. Signos de alarma que justifican un retorno inmediato.
6. Derivación y fecha para reevaluación.

Un registro así también protege contra el anclaje en la próxima visita. Quien atiende después encuentra las hipótesis ya descartadas, los exámenes hechos y lo que quedó abierto, y logra notar cuándo el cuadro de hoy se sale del patrón. Si el dolor cambió de lugar, si apareció fiebre o si el vómito se tiñó de sangre, el registro anterior deja claro que se trata de una pista nueva, y no de otro episodio igual a los demás. En la psicosis, el registro de la relación temporal con el consumo permite que el profesional del seguimiento compare la evolución después de la interrupción y reevalúe la hipótesis de cuadro inducido con datos, y no con impresión.

Para quien llega intoxicado por alcohol y cannabis a la vez, la lógica de evitar la etiqueta demasiado pronto es parecida, y el razonamiento debe considerar las dos sustancias. El post sobre alcohol más allá de la abstinencia discute los riesgos de etiquetar demasiado pronto al paciente que parece solo intoxicado.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Usted propone un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibe una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: una pista llamativa, como el consumo de una sustancia, puede llevar la hipótesis al capítulo equivocado, y la respuesta de proximidad muestra el tamaño de la desviación.

Para usar el caso del día como entrenamiento contra el cierre prematuro, pruebe tres hábitos. Antes de cada hipótesis, escriba la hipótesis grave que necesita descartar. Cuando una pista parezca explicarlo todo, pregunte qué deja sin explicación. Después del resultado, anote qué pista sobrevaloró.

Tres ejercicios con casos

Enumere lo que puede empeorar. En cada caso con vómito, escriba tres causas que cambian la conducta en las próximas horas antes de pensar en la más probable.

Separe inducido y primario. Para un caso ficticio de psicosis con consumo de sustancia, escriba qué favorece un cuadro inducido, qué favorece un trastorno primario y qué cambiaría su opinión.

Reescriba la etiqueta. Tome una frase de triaje con etiqueta y reescríbala con lenguaje centrado en la persona, manteniendo la información clínica.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos ayuda a fijar este tipo de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.

Preguntas frecuentes

¿Cómo confirmar el síndrome de hiperemesis canabinoide?

El diagnóstico es clínico. Se apoya en el consumo regular y prolongado de cannabis, en episodios estereotipados de vómito, en la exclusión de otras causas y en la mejoría sostenida con la interrupción del consumo. Los criterios de Roma IV ayudan a organizar la evaluación.

¿Basta el baño caliente para cerrar el diagnóstico?

El baño caliente es una pista fuerte y merece preguntarse en toda anamnesis de vómito recurrente. El diagnóstico gana fuerza cuando esa pista se suma al patrón de consumo, a los episodios estereotipados y a la exclusión de causas graves.

¿Cuánto tiempo tarda en mejorar después de dejar de consumir?

Las series de casos describen mejoría a lo largo de semanas tras la interrupción. Acordar con la persona un periodo de prueba sin consumo y una fecha de regreso ayuda a evaluar la respuesta.

¿La psicosis inducida por cannabis se resuelve sola?

Muchas veces los síntomas mejoran con la interrupción, pero los estudios de registro muestran que una parte de las personas recibe después diagnóstico de esquizofrenia o trastorno bipolar. Por eso, el seguimiento con reevaluación es parte del cuidado.

¿Qué exámenes ayudan en la primera psicosis en quien consume cannabis?

La elección sigue el protocolo de cada servicio. En general, la evaluación busca causas médicas, como infección, trastorno metabólico y lesión estructural, guiada por la historia y el examen físico.

¿Cómo hablar del consumo sin alejar a la persona?

Las preguntas abiertas, el lenguaje neutro y la explicación del razonamiento clínico suelen funcionar mejor. Mostrar que el objetivo es entender el cuadro, y no juzgar, aumenta la probabilidad de que la persona cuente el patrón real de consumo.

Lista de verificación final

• Pregunté sobre el uso de cannabis con lenguaje neutro, incluyendo frecuencia, tiempo y potencia.
• Enumeré las causas graves de vómito y registré cómo fueron descartadas.
• Evalué volumen y electrolitos, incluso con el diagnóstico de hiperémesis probable.
• Expliqué la relación entre el uso regular y el vómito y acordé un período de prueba sin uso.
• En la psicosis, busqué signos de causa médica y de uso de otras sustancias.
• Registré la psicosis inducida como hipótesis y derivé para seguimiento.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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