Multimorbidität: wenn Leitlinien kollidieren

Eine ältere Person hat Osteoporose, Arthrose, Diabetes, Bluthochdruck und eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Jede dieser Erkrankungen hat eine gut begründete Leitlinie, von Fachleuten geschrieben und durch klinische Studien gestützt. Ein in der Literatur zur Behandlungsbelastung viel zitiertes Beispiel zeigt, was passiert, wenn jede Leitlinie befolgt wird, als gäbe es die Krankheit allein: Der Arzt könnte für dieselbe Person bis zu 12 Medikamente verordnen (Tran, 2015).

Dieses Beispiel fasst eines der zentralen Probleme der hausärztlichen Versorgung zusammen. Die meisten Menschen, die ein Hausarzt betreut, haben nicht eine Krankheit, sondern mehrere. Die Leitlinien werden jedoch weiterhin Krankheit für Krankheit geschrieben. Dieser Text zeigt, was die Forschung über die Häufigkeit von Multimorbidität sagt, warum das Summieren von Empfehlungen dem Patienten schaden kann und wie man die Versorgung an den Prioritäten der Person ausrichtet und nicht an der Liste der Diagnosen.

Wichtigste Punkte

• Multimorbidität ist das Vorliegen von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen bei derselben Person und ist die häufigste Situation bei Erwachsenen in der hausärztlichen Versorgung.
• Sie betrifft nicht nur ältere Menschen: In absoluten Zahlen gibt es mehr Menschen unter 65 mit Multimorbidität, und in ärmeren Gegenden beginnt sie früher.
• Leitlinien, die für eine Krankheit geschrieben werden, berücksichtigen die anderen selten; zusammen angewendet ergeben sie lange Listen von Medikamenten, Wechselwirkungen und Aufgaben.
• Die Behandlungsbelastung ist ein klinisches Problem: Der vom Patienten geforderte Aufwand kann seine Kapazität übersteigen und zur Nichtadhärenz führen.
• Der von der Forschung vorgeschlagene Ausweg ist, die Wechselwirkungen zu bewerten, mit dem Patienten zu priorisieren, was ihm am wichtigsten ist, und den Plan zu individualisieren.
• Strukturierte Interventionen verbessern die Erfahrung der Versorgung, aber die Wirkung auf klinische Endpunkte ist noch ungewiss.

Inhalt

• Multimorbidität ist die Regel in der hausärztlichen Versorgung
• Wenn sich Leitlinien summieren
• Die Behandlungsbelastung
• Wechselwirkungen jenseits der Medikamente
• Mit dem Patienten priorisieren
• Was die Forschung über Interventionen zeigt
• Was sich in der Sprechstunde ändert
• Von der Priorisierung zur Medikamentenliste
• Häufige Fragen
• Abschließende Checkliste

Multimorbidität ist die Regel in der hausärztlichen Versorgung

In einer Studie mit 980 Patienten, die von 21 Hausärzten betreut wurden, hatten etwa neun von zehn mehr als eine chronische Erkrankung. Selbst in der Altersgruppe von 18 bis 44 Jahren befanden sich etwa sieben von zehn in dieser Situation. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Multimorbidität in der Familienmedizin die Regel und nicht die Ausnahme ist (Fortin, 2005).

Eine viel größere Kohortenstudie verwendete eine Zufallsstichprobe von 403.985 in der hausärztlichen Versorgung registrierten Erwachsenen und erfasste 36 lang andauernde Erkrankungen (Cassell, 2018). Etwa eine von vier Personen hatte Multimorbidität, bei Frauen häufiger als bei Männern (Cassell, 2018). Die Häufigkeit stieg mit dem Alter: etwa eine von acht Personen zwischen 35 und 44 Jahren, etwa eine von drei zwischen 55 und 64 und mehr als die Hälfte ab 65 (Cassell, 2018). Dieser Gradient zeigt, dass das Problem lange vor der Geriatrie beginnt.

Dieselbe Studie fand Multimorbidität häufiger bei Menschen mit niedrigerem sozioökonomischem Status (Cassell, 2018). Bei Erwachsenen von 18 bis 44 Jahren mit Multimorbidität kombinierte mehr als die Hälfte eine körperliche mit einer psychischen Erkrankung, und diese Kombination wog auch in den ärmeren Gegenden schwerer, wo sie etwa vier von zehn Menschen mit Multimorbidität betraf, gegenüber etwa drei von zehn in den weniger armen Gegenden (Cassell, 2018). Multimorbidität ist daher auch ein Marker für Ungleichheit.

Eine systematische Übersichtsarbeit fasste 39 Studien aus 12 Ländern zusammen und fand sehr unterschiedliche Prävalenzschätzungen, von weniger als einer Person von sieben bis fast allen, je nachdem, wie die Krankheiten gezählt wurden und welche Population untersucht wurde. Trotz dieser Schwankung wiederholten sich die assoziierten Faktoren: Alter, weibliches Geschlecht, niedrigerer sozioökonomischer Status und psychische Gesundheitsprobleme. Zu den häufigsten Kombinationen gehörten Arthrose und eine Gruppe kardiometabolischer Erkrankungen (Violan, 2014).

Für den Kliniker ist die praktische Konsequenz direkt. Wer in der Primärversorgung arbeitet, trifft selten den Patienten aus den Leitlinien, also denjenigen mit nur einer Erkrankung. Die behandelte Person hat mehrere Erkrankungen, nimmt mehrere Medikamente ein, hat Einschränkungen bei Zeit, Geld und Unterstützung und lebt oft mit psychischem Leid. Auch das Alter wirkt sich ungleich aus: Der altersbezogene Bias kann dazu führen, dass der Kliniker neue Symptome dem Altern oder einer bereits bekannten Erkrankung zuschreibt, ohne sie abzuklären.

Wenn sich Leitlinien summieren

Klinische Leitlinien sind eine der großen Errungenschaften der evidenzbasierten Medizin. Sie fassen Studien und Übersichtsarbeiten zusammen, ordnen die Stärke der Empfehlung und das Evidenzniveau ein und bieten einen sicheren Weg für übliche Entscheidungen. Das Problem entsteht, wenn mehrere von ihnen auf dieselbe Person zutreffen.

Obwohl Multimorbidität häufig ist, werden Leitlinien noch immer zum großen Teil so geschrieben, als hätte jede Person nur eine Erkrankung, und die kumulierte Wirkung der Empfehlungen mehrerer Leitlinien wird in der Regel nicht berücksichtigt (Dumbreck, 2015). Bei einer Person mit mehreren Erkrankungen kann die bloße Anwendung von Empfehlungen aus Leitlinien für einzelne Erkrankungen zu komplexen Schemata mit vielen Medikamenten und potenziell schädlichen Kombinationen führen (Dumbreck, 2015). Dieselben Autoren erinnern daran, dass Studien mit einem einzigen hypothetischen Patienten, dessen Erkrankungen gezielt ausgewählt wurden, dazu neigen, das Ausmaß des Problems zu übertreiben, und deshalb bevorzugten sie eine systematische Untersuchung (Dumbreck, 2015).

Diese Gruppe untersuchte systematisch die nationalen Leitlinien zu drei Indexerkrankungen, Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz und Depression, und glich ihre Empfehlungen mit denen zu 11 weiteren häufigen Erkrankungen ab. Es wurden 32, 6 und 10 potenziell schwerwiegende Wechselwirkungen zwischen Medikament und Erkrankung identifiziert, die meisten davon mit chronischer Nierenerkrankung, sowie 133, 89 und 111 potenziell schwerwiegende Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Dumbreck, 2015). Nur sehr wenige dieser Wechselwirkungen wurden im Text der Leitlinien selbst hervorgehoben.

Die Zahlen zeigen, dass der Konflikt weder selten noch theoretisch ist. Er ist in der Art und Weise eingebaut, wie Wissen organisiert wird. Jede Leitlinie wird von einer Gruppe erstellt, die auf eine Erkrankung blickt; die Studien, die sie stützen, schließen gerade die Menschen mit vielen Erkrankungen häufig aus; und niemand ist dafür verantwortlich, die Teile zusammenzufügen. Diese Aufgabe bleibt am Hausarzt hängen, oft ohne Zeit und ohne Werkzeug.

Aspekt	Krankheitszentrierte Versorgung	Versorgung, die auf die Prioritäten der Person ausgerichtet ist
Ausgangspunkt	Liste der Diagnosen und Ziele jeder Leitlinie	Was die Person erreichen und was sie vermeiden will
Wie Erfolg definiert wird	Jedes erreichte Labor- oder klinische Ziel	Funktion, Symptome und Ziele, die für die Person wichtig sind
Medikamente	Werden mit jeder neuen Empfehlung ergänzt	Gemeinsam überprüft, mit Raum zum Absetzen
Wechselwirkungen	Werden von Fall zu Fall bewertet, wenn daran gedacht wird	Werden aktiv zwischen Erkrankungen, Behandlungen und Kontext gesucht
Behandlungslast	Wird selten berücksichtigt	Wird als Teil der klinischen Entscheidung behandelt
Hauptrisiko	Überbehandlung und Nichtadhärenz	Einen wichtigen Nutzen nicht anzubieten, ohne darüber zu sprechen

Die Tabelle schlägt nicht vor, die Leitlinien aufzugeben. Sie zeigt, dass Leitlinien bei Multimorbidität zu Quellen von Optionen werden und nicht zu Abläufen, die nacheinander befolgt werden müssen. Die endgültige Entscheidung hängt davon ab, wie viel jede Empfehlung für diese Person hinzufügt und wie viel sie sie an Zeit, Nebenwirkungen und Aufwand kostet.

Die Behandlungslast

Chronische Erkrankungen zu behandeln ist Arbeit, und ein guter Teil dieser Arbeit wird vom Patienten geleistet. Medikamente müssen zu unterschiedlichen Zeiten eingenommen, Arzneimittel gekauft und aufbewahrt, Glukose oder Blutdruck gemessen, die Ernährung umgestellt, Sport getrieben, Termine und Untersuchungen vereinbart, verschiedene Einrichtungen aufgesucht und die eigene Geschichte bei jedem Fachmann erneut erzählt werden.

Eine qualitative Online-Studie mit 1.053 Menschen mit chronischen Erkrankungen aus 34 Ländern ordnete diese Erfahrung in eine Taxonomie der Behandlungslast ein. Die Teilnehmer beschrieben Aufgaben wie den Umgang mit Medikamenten, die Änderung von Gewohnheiten und die Aufrechterhaltung der Betreuung; Faktoren, die die Last verstärken, wie Schwierigkeiten beim Zugang, mangelnde Koordination zwischen Einrichtungen sowie persönliche und finanzielle Probleme; und Folgen wie das Abbrechen eines Teils der Behandlung, finanzielle Belastung und Beeinträchtigung des Familien- und Soziallebens (Tran, 2015).

Die Belastung hängt nicht nur von der Zahl der Aufgaben ab. Sie hängt auch von der Fähigkeit der Person ab, sie zu erledigen. Eine systematische Übersichtsarbeit von 110 qualitativen Berichten beschrieb diese Fähigkeit in mehreren Dimensionen: die Biografie und der Sinn, den die Person der Krankheit gibt, die körperlichen, finanziellen und kognitiven Ressourcen, das Umfeld, in dem sie lebt, das soziale Unterstützungsnetz und die Art, wie sie sich organisieren kann, um die Aufgaben zu erfüllen. Freundlichkeit der Fachkräfte und ein machbarer Plan erscheinen als Faktoren, die der Person helfen, zurechtzukommen (Boehmer, 2016).

Diese Perspektive verändert die Sicht auf die Nicht-Adhärenz. Wenn ein Patient mit sechs Erkrankungen den Plan nicht befolgt, kann das Problem weniger am mangelnden Verständnis liegen als am Ungleichgewicht zwischen dem, was verlangt wird, und dem, was möglich ist. Eine weitere Empfehlung hinzuzufügen kann in diesem Szenario das Ergebnis aller anderen verschlechtern.

Wechselwirkungen jenseits der Medikamente

Wenn von Wechselwirkung die Rede ist, denkt der Kliniker zuerst an ein Medikament, das die Wirkung eines anderen verändert. Bei Multimorbidität haben die Wechselwirkungen jedoch mehr Ebenen. Eine internationale Gruppe von Forschenden in der Primärversorgung schlug die sogenannten Ariadne-Prinzipien vor, die mit der Bewertung der Wechselwirkungen auf mehreren Ebenen beginnen: zwischen den Erkrankungen, zwischen den Behandlungen und mit der Konstitution und dem Lebenskontext der Person (Muth, 2014).

Zwischen Erkrankungen kann eine Krankheit eine andere verschlimmern oder ihre Symptome verschleiern, wie die Depression, die die Energie für die Selbstfürsorge bei Diabetes verringert. Zwischen Behandlungen kommt zur klassischen Wechselwirkung zwischen Medikamenten der Wettbewerb um Zeit und Aufmerksamkeit hinzu: zwei Empfehlungen zu Bewegung, Ernährung und Überwachung können im Alltag von jemandem, der arbeitet und die Familie versorgt, unvereinbar sein. Hinzu kommt die Wechselwirkung zwischen Erkrankung und Behandlung: Ein Medikament, das für eine Krankheit nützlich ist, kann einer anderen schaden, wie die Medikament-Krankheit-Wechselwirkungen im Zusammenhang mit der Nierenfunktion zeigten (Dumbreck, 2015).

Die letzte Ebene, Konstitution und Kontext, umfasst Alter, Gebrechlichkeit, kognitive Funktion, soziale Lage und Unterstützungsnetz. Eine Person, die allein lebt und schlecht sieht, bewältigt ein Regime mit mehreren Tabletten ganz anders als jemand mit einem anwesenden Angehörigen. Diese Ebene bleibt meist außerhalb der Leitlinien, ist aber entscheidend dafür, ob der Plan funktionieren wird.

Die Bewertung dieser Wechselwirkungen erfordert die Durchsicht der vollständigen Medikamentenliste und nicht nur derjenigen, die in der letzten Konsultation begonnen wurden. Ein Leitfaden zur Durchsicht der Medikamentenliste hilft zu erkennen, was von wem mit welchem Ziel verordnet wurde und ob dieses Ziel noch sinnvoll ist. Auch die Überbehandlung ist eine Form von Schaden, ähnlich dem, was unter Überdiagnose diskutiert wird: Die für sich genommen nützliche Maßnahme kann keinen Nettonutzen bringen, wenn sie zu allen anderen hinzukommt.

Gemeinsam mit dem Patienten priorisieren

Das zweite Ariadne-Prinzip ist die Priorisierung. Die Autoren schlagen vor, die Person zu fragen, welche Ergebnisse sie am meisten erreichen und welche sie am meisten vermeiden möchte, und diese Antworten zu nutzen, um zu entscheiden, was in den Plan aufgenommen wird (Muth, 2014). Die Priorisierung ist besonders in drei Situationen nötig: wenn die Behandlungen mehr Schaden als Nutzen verursachen können, wenn die Ziele miteinander konkurrieren und wenn die Belastung der Behandlung unannehmbar wird.

In der Praxis bedeutet das, in der Konsultation Raum für ein Gespräch zu schaffen, das anders ist als gewohnt. Statt mit den Untersuchungen zu beginnen, fragt der Kliniker, was der Person in den nächsten Monaten am wichtigsten ist: weiterzuarbeiten, sich um die Enkel zu kümmern, wieder schmerzfrei zu gehen, besser zu schlafen, einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden. Diese Ziele betreffen meist mehrere Krankheiten gleichzeitig und helfen zu wählen, welche Empfehlungen den größten Wert haben.

Dieses Gespräch braucht Zuhören. Die Patienten geben Hinweise auf ihre Sorgen, die nicht immer als Hauptbeschwerde erscheinen, und die von der Person selbst erzählte Geschichte zeigt, was der Behandlung Sinn gibt. Auch die Priorisierung ist eine Form der gemeinsamen Entscheidung, bei der der Kliniker Nutzen und Risiken jeder Option darlegt und die Person ihre Werte einbringt.

Die Ariadne-Prinzipien erinnern zudem daran, dass die Schritte keine feste Reihenfolge einhalten müssen und dass sich Präferenzen ändern. Eine Person, die heute Unabhängigkeit priorisiert, kann nach einem Krankenhausaufenthalt mehr Wert auf Komfort legen. Deshalb ist die Priorisierung keine einmalige Entscheidung: Sie wird bei jedem wichtigen Schritt der Begleitung überprüft. Wenn die Krankheit fortschreitet, nähert sich dieses Gespräch der vorausschauenden Behandlungsplanung.

Auch die Entscheidungsfähigkeit muss berücksichtigt werden. Die meisten Menschen mit Multimorbidität entscheiden selbst, doch kognitive Beeinträchtigungen sind in dieser Gruppe häufig, und die Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit hilft zu erkennen, wann Angehörige oder Vertreter in das Gespräch einzubeziehen sind, ohne der Person das zu nehmen, was sie noch selbst entscheiden kann.

Was die Forschung über Interventionen zeigt

Wenn das Problem bekannt ist, warum gibt es dann keine Standardlösung? Weil die bisher getesteten Interventionen bescheidene Ergebnisse erbracht haben. Eine Cochrane-Übersicht fasste 17 randomisierte Studien zu Interventionen für Menschen mit Multimorbidität in der Primärversorgung und im ambulanten Umfeld zusammen. Die Autoren fanden wenig oder keinen Unterschied bei den klinischen Endpunkten, eine Verbesserung der psychischen Gesundheit, vor allem in Studien mit Menschen mit Depression, und wahrscheinlich eine kleine Verbesserung bei patientenberichteten Endpunkten; die Sicherheit der Evidenz reichte je nach Endpunkt von niedrig bis hoch (Smith, 2021).

Die größte pragmatische Studie des Bereichs testete einen personenzentrierten Ansatz bei 1.546 Patienten mit drei oder mehr chronischen Erkrankungen, die in 33 Praxen betreut wurden. In der Interventionsgruppe erhielt jede Person alle sechs Monate eine umfassende Überprüfung, die die Erkrankungen, die Stimmung und die Medikamente einschloss, mit Fokus auf das, was sie für am wichtigsten hielt. Bei der Lebensqualität, dem primären Endpunkt, gab es keinen Unterschied. Der Median der Medikamente lag in beiden Gruppen bei 11, und die Behandlungsbelastung änderte sich nicht (Salisbury, 2018).

Dieselbe Studie zeigte jedoch eine durchgängige Verbesserung der Erfahrung mit der Versorgung. Der Anteil der Patienten, die angaben, fast immer die für sie wichtigsten Probleme zu besprechen, stieg von etwa einem von vier auf etwa vier von zehn. Ein ähnlicher Anstieg zeigte sich bei der Wahrnehmung einer integrierten Versorgung und bei der Zufriedenheit, und mehr Menschen erhielten einen schriftlichen Plan (Salisbury, 2018). Für Menschen, die mit mehreren Krankheiten leben, ist das Gefühl, dass die Versorgung Sinn ergibt, ein relevantes Ergebnis, auch wenn sich die Werte zur Lebensqualität nicht ändern.

Eine nicht randomisierte Studie untersuchte eine an den Prioritäten des Patienten ausgerichtete Versorgung bei Menschen ab 65 Jahren mit drei oder mehr chronischen Erkrankungen. Entscheidungen auf Grundlage der Gesundheitsprioritäten fanden sich in den klinischen Notizen von 108 der 163 Patienten der Interventionsgruppe und bei keinem der 203 Patienten der üblichen Versorgung (Tinetti, 2019). Die Interventionsgruppe verzeichnete einen stärkeren Rückgang der wahrgenommenen Behandlungsbelastung, setzte Medikamente häufiger ab, etwa einer von zwei gegenüber etwa einem von drei, und erhielt weniger Selbstpflegeaufgaben und weniger Untersuchungen (Tinetti, 2019). Da die Studie nicht randomisiert ist, erlaubt sie keine sicheren Schlussfolgerungen, deutet aber darauf hin, dass Priorisieren die Entscheidungen tatsächlich verändert.

Was sich in der Sprechstunde ändert

Die Forschung bietet noch kein fertiges Protokoll, doch die Studien zeigen praktische Änderungen, die in den Alltag der Primärversorgung passen. Die erste ist, Zeit einzuplanen. Eine Sprechstunde, die der Überprüfung des Gesamtbildes gewidmet ist, statt einer Reihe kurzer Termine für jede Krankheit, macht Wechselwirkungen und Konflikte sichtbar, die unbemerkt bleiben, wenn jedes Problem einzeln behandelt wird.

Die zweite besteht darin, die Person über die Zeit hinweg kennenzulernen. Der Arzt, der denselben Patienten über Jahre begleitet, weiß, welche Behandlungen gewirkt haben, welche aufgegeben wurden und warum, und erkennt, wann die Last zu schwer geworden ist. In der Kohortenstudie mit 403.985 Erwachsenen entfielen auf Menschen mit Multimorbidität etwa die Hälfte der Konsultationen in der Primärversorgung und etwa acht von zehn Verordnungen, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Versorgung dieser Menschen in Qualität und Effizienz besser werden muss, in der Praxis und im System (Cassell, 2018).

Die dritte besteht darin, den Ablauf der Konsultation zu ordnen. Menschen mit mehreren Erkrankungen bringen oft viele Themen gleichzeitig mit, und zu priorisieren, was schwer, dringend, wichtig und aufschiebbar ist, verhindert, dass die Zeit von einem Punkt verbraucht wird, während ein anderer, relevanterer außen vor bleibt. Die vierte besteht darin, die Unsicherheit anzunehmen: Bei Multimorbidität haben viele Entscheidungen keine direkte Evidenz, und eine geplante Neubewertung hilft, eine Änderung zu erproben und mit Daten zu ihr zurückzukehren.

Schließlich lohnt es sich, die mit der Person vereinbarten Prioritäten in der Patientenakte zu vermerken. Dieser Vermerk leitet die anderen Fachleute, die sie betreuen, an, verhindert, dass jeder Spezialist die Überlegung von null beginnt, und gibt Entscheidungen einen Sinn, die isoliert betrachtet wie Unterlassungen wirken könnten, etwa eine Behandlung nicht zu intensivieren, um ein Ziel zu erreichen.

Von der Priorisierung zur Medikamentenliste

Das dritte Ariadne-Prinzip ist die individualisierte Behandlung: Nach der Bewertung der Wechselwirkungen und dem Kennenlernen der Prioritäten wählen der Kliniker und die Person die Behandlungsoptionen, die am meisten Sinn ergeben, legen realistische Ziele fest und vereinbaren, wie und wann der Plan überprüft wird (Muth, 2014). Dieser Schritt beinhaltet häufig, etwas wegzulassen, und nicht nur etwas hinzuzufügen.

In der Praxis folgt die Überprüfung meist einer einfachen Reihenfolge:

1. Die vollständige Liste der Medikamente zusammentragen, einschließlich der von anderen Fachleuten verordneten und der von der Person selbst eingenommenen.
2. Für jeden Punkt fragen, welches Ziel er hat, ob er noch den vereinbarten Prioritäten entspricht und ob der erwartete Nutzen die Nebenwirkungen und den Aufwand aufwiegt.
3. Die relevanten Wechselwirkungen zwischen Erkrankungen, Behandlungen und Kontext erkennen.
4. Mit der Person vereinbaren, was beibehalten, was angepasst und was abgesetzt wird, eine Änderung nach der anderen.

Die Studie zur an den Prioritäten ausgerichteten Versorgung zeigte, dass das Absetzen von Medikamenten häufiger wird, wenn die Ziele der Person in die Entscheidung einfließen (Tinetti, 2019). Das bedeutet nicht, dass weniger immer besser ist. Es bedeutet, dass jedes Medikament seine Anwesenheit im Verhältnis zum Ganzen rechtfertigen muss und nicht nur im Verhältnis zur Leitlinie der Erkrankung, für die es verordnet wurde.

Auch die erwarteten Nutzen und Schäden jeder Behandlung ändern sich mit der Zeit. Ein vorbeugendes Medikament, das für jemanden mit Jahrzehnten an Lebenserwartung Sinn ergibt, kann für jemanden mit anderen Prioritäten und wenig Zeit, den Nutzen zu ernten, wenig Wert haben. Diese Überlegung, sorgfältig und mit Beteiligung der Person angewandt, ist der Kern der Deprescribing, ein Thema, das eine eigene Methodik erfordert.

Häufige Fragen

Was ist Multimorbidität?

Es ist das Vorliegen von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen bei derselben Person, ohne dass eine davon zwangsläufig die wichtigste ist. In der Primärversorgung ist dies die häufigste Situation bei Erwachsenen (Fortin, 2005).

Ist Multimorbidität dasselbe wie Komorbidität?

Nicht ganz. Komorbidität beschreibt Erkrankungen, die eine Indexerkrankung begleiten, die als Bezug dient. Multimorbidität betrachtet alle Erkrankungen zusammen, ohne eine als wichtigste zu wählen, was der Sicht des Hausarztes näher kommt.

Ist es nicht die sicherste Art zu behandeln, allen Leitlinien zu folgen?

Nicht immer. Die Empfehlungen mehrerer Leitlinien für einzelne Erkrankungen zu addieren, kann komplexe Schemata mit vielen Medikamenten und potenziell schweren Wechselwirkungen erzeugen (Dumbreck, 2015). Leitlinien bleiben Quellen von Optionen, aber die endgültige Wahl hängt von den Prioritäten und den Fähigkeiten der Person ab.

Wie fragt man den Patienten nach seinen Prioritäten?

Offene Fragen funktionieren gut: Was ist Ihnen jetzt am wichtigsten, was möchten Sie wieder tun, was macht Ihnen bei der Behandlung am meisten Sorgen. Auch zu fragen, was die Person vermeiden möchte, hilft, unerwünschte Ergebnisse zu erkennen (Muth, 2014).

Ist es ein Fehler, ein Untersuchungsziel nicht zu erreichen?

Nicht unbedingt. Wenn das Ziel mehr Medikamente, mehr Nebenwirkungen oder eine Belastung erfordert, die die Person nicht tragen kann, kann es die beste Entscheidung sein, nicht zu intensivieren. Wichtig ist, dass sie besprochen und dokumentiert wird.

Verbessern strukturierte Überprüfungen die Ergebnisse?

Die Studien zeigen eine Verbesserung der Erfahrung der Versorgung, aber wenig oder keinen Unterschied bei den klinischen Ergebnissen und der Lebensqualität (Salisbury, 2018; Smith, 2021). Die Evidenz ist noch unsicher.

Abschließende Checkliste

• Erkennen Sie Multimorbidität als die übliche Situation an, auch bei jungen Erwachsenen und in ärmeren Gegenden.
• Reservieren Sie einen Termin, um das Ganze zu überprüfen, und nicht nur jede Krankheit einzeln.
• Suchen Sie nach Wechselwirkungen zwischen Krankheiten, zwischen Behandlungen und mit dem Lebenskontext der Person.
• Fragen Sie, was die Person am meisten erreichen und was sie am meisten vermeiden möchte, und dokumentieren Sie die Prioritäten.
• Bewerten Sie die Belastung der Behandlung und die Fähigkeit der Person, bevor Sie eine Empfehlung hinzufügen.
• Überprüfen Sie die vollständige Medikamentenliste und vereinbaren Sie schrittweise Änderungen mit geplanter Neubewertung.

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