Entscheidungsfähigkeit: Beurteilung am Krankenbett

Ein 79-jähriger Mann, der wegen einer Lungenentzündung stationär behandelt wird, sagt, dass er kein Antibiotikum mehr über die Vene möchte und nach Hause gehen will. Das Team ruft die Konsiliarvisite mit einer kurzen Frage: Hat er die Fähigkeit, abzulehnen? Am Vorabend war er verwirrt und versuchte, den Zugang zu entfernen. Am Morgen spricht er gut, weiß, wo er ist, und beschwert sich über das Essen. Die Antwort kommt weder aus einem Score noch aus einem losen Satz in der Akte, sondern aus einem strukturierten Gespräch, das zum richtigen Zeitpunkt über genau diese Entscheidung geführt wird.

Die Beurteilung der Entscheidungsfähigkeit ist eine der häufigsten und am wenigsten gelehnten Aufgaben der klinischen Praxis. Dieser Text gibt einen Überblick darüber, was Fähigkeit ist, wie häufig sie fehlt, wie man sie am Krankenbett beurteilt, wozu strukturierte Instrumente dienen, was zu tun ist, wenn die Fähigkeit schwankt, und welche Fallstricke in der Praxis auftreten.

Wichtigste Punkte

• Entscheidungsfähigkeit umfasst vier Fähigkeiten: eine Wahl äußern, verstehen, erfassen und abwägen.
• Die Fähigkeit ist spezifisch für die Entscheidung und den Zeitpunkt und wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.
• Unfähigkeit ist bei stationären Patienten häufig und wird vom Team oft übersehen.
• Strukturierte Instrumente helfen, ersetzen aber nicht das klinische Urteil.
• Wenn die Fähigkeit schwankt, lohnt es sich, den besten Zeitpunkt zu wählen und reversible Ursachen zu behandeln, bevor man ein Fazit zieht.

Was Entscheidungsfähigkeit ist

Entscheidungsfähigkeit ist eine klinische und funktionale Feststellung, während Kompetenz eine rechtliche Feststellung ist, die von einem Richter getroffen wird (Darby und Dickerson, 2017) (Palmer und Harmell, 2016). In der Praxis wird der größte Teil der Beurteilungen der Fähigkeit von Klinikern durchgeführt, ohne das Justizsystem zu durchlaufen (Darby und Dickerson, 2017). Die Fähigkeit hängt vom Kontext und von der Entscheidung ab: Dieselbe Person kann fähig sein, zu wählen, was sie zu Mittag isst, und nicht fähig sein, über eine risikoreiche Operation zu entscheiden (Darby und Dickerson, 2017) (Palmer und Harmell, 2016).

Das am häufigsten verwendete Modell beschreibt vier Fähigkeiten (Zhong und Mitarbeiter, 2019) (Palmer und Harmell, 2016). Die erste ist, eine Wahl zu äußern. Die zweite ist, die relevanten Informationen zu verstehen, was den Zustand, die Optionen, die Risiken und den Nutzen einschließt. Die dritte ist, zu erfassen, das heißt zu erkennen, dass diese Informationen auf die eigene Situation zutreffen. Die vierte ist, abzuwägen, indem man die Optionen und die Folgen in einer Weise vergleicht, die mit den eigenen Werten übereinstimmt (Zhong und Mitarbeiter, 2019).

Diese Fähigkeiten funktionieren nicht wie ein Schalter. Zhong und Mitarbeiter beschreiben die Fähigkeit als eine gleitende Skala, bei der das Anforderungsniveau mit dem Risiko der Entscheidung steigt (Zhong und Mitarbeiter, 2019). Eine einfache Behandlung mit geringem Risiko anzunehmen, verlangt weniger, als eine lebensrettende Behandlung abzulehnen.

Bei dieser Beurteilung richtig zu liegen, ist in beide Richtungen wichtig. Darby und Dickerson erinnern daran, dass beeinträchtigte Entscheidungen bei Demenz zu Verletzungen beim Autofahren oder beim Umgang mit gefährlichen Werkzeugen, zu großen finanziellen Verlusten sowie zu Missbrauch und Ausbeutung älterer Menschen führen können (Darby und Dickerson, 2017). Andererseits schränken die Maßnahmen zum Schutz dieser Patienten die Autonomie ein, und deshalb muss die Feststellung mit größtmöglicher Genauigkeit getroffen werden (Darby und Dickerson, 2017). Zu wenig zu erkennen setzt den Patienten Risiken aus; zu viel zu erkennen nimmt ihm das Recht zu entscheiden.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Vermutung. Die Fähigkeit ist spezifisch für den Fall, die Aufgabe und den Zeitpunkt und kann sich von einem Moment zum anderen ändern (Trachsel und Mitarbeiter, 2015). Eine Entscheidung, die das Team für schlecht hält, beweist keine Unfähigkeit. Beurteilt wird der Prozess, durch den der Patient zu seiner Wahl kommt, nicht das Ergebnis.

Palmer und Harmell erinnern außerdem daran, dass die Fähigkeit, einen Vertreter zu benennen, ein eigenes Konzept ist (Palmer und Harmell, 2016). Ein Patient, der die Einzelheiten einer Chemotherapie nicht beurteilen kann, kann dennoch fähig sein, zu sagen, wem er vertraut, für ihn zu entscheiden. Diese Unterscheidung ist wichtig, wenn es darum geht, wer für den Patienten sprechen soll, wenn er nicht mehr entscheiden kann.

Wie häufig die Fähigkeit fehlt

Unfähigkeit ist nicht selten. Die systematische Übersichtsarbeit von Lepping und Mitarbeitern umfasste 58 Studien, 35 im psychiatrischen und 23 im klinischen Umfeld, mit 70 Datensätzen (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Der Anteil der Unfähigkeit lag bei 45 von 100 in den psychiatrischen Diensten, mit einem Konfidenzintervall von 39 bis 51, und bei 34 von 100 in den klinischen Diensten, mit einem Intervall von 25 bis 44 (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Der Unterschied zwischen den beiden Umfeldern war nicht signifikant (Lepping und Mitarbeiter, 2015).

Dieselbe Übersichtsarbeit zitiert eine frühere Arbeit von Sessums und Mitarbeitern, in der 26 von 100 der klinischen Patienten keine Fähigkeit hatten, gegenüber 3 von 100 der gesunden älteren Menschen in der Kontrollgruppe (Lepping und Mitarbeiter, 2015). In dieser Arbeit erkannten die Ärzte nur 42 von 100 der unfähigen Patienten (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Das heißt, mehr als die Hälfte blieb unbemerkt.

Auch die Art der Beeinträchtigung ändert sich je nach Setting. In den klinischen Diensten war das Urteilsvermögen die am stärksten beeinträchtigte Fähigkeit; in den psychiatrischen war es die Einsicht (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Unfähigkeit war häufiger bei Menschen mit intellektueller Behinderung, Delir und neurologischer Erkrankung (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Innerhalb der Psychiatrie zeigen frühere, in der Übersichtsarbeit zitierte Studien, dass Patienten mit Psychose, Demenz und Manie eine viel höhere Wahrscheinlichkeit haben, nicht fähig zu sein, als Patienten mit Depression oder Persönlichkeitsstörung (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Ein MMSE unter 20 erhöhte die Wahrscheinlichkeit der Unfähigkeit, aber der kognitive Test allein entscheidet die Frage nicht (Lepping und Mitarbeiter, 2015).

Bei der Depression ergab die Übersichtsarbeit von Hindmarch und Mitarbeitern mit 17 Publikationen, dass die Beeinträchtigung vor allem die Einsicht betrifft, besonders bei schweren Verläufen (Hindmarch und Mitarbeiter, 2013). Die Häufigkeit der Unfähigkeit variierte mit der Schwere des Verlaufs und mit der Anwendung eines strukturierten oder unstrukturierten Urteils (Hindmarch und Mitarbeiter, 2013). Eine depressive Person kann alle Risiken verstehen und dennoch glauben, dass sie für sie nicht gelten oder dass sie die Behandlung nicht verdient.

Patienten mit terminaler Erkrankung bilden eine weitere vulnerable Gruppe. Kolva und Mitarbeiter untersuchten 55 stationäre Patienten mit terminalem Krebs und 50 gesunde Erwachsene mit dem MacCAT-T zu einer hypothetischen Entscheidung über künstliche Ernährung (Kolva und Mitarbeiter, 2018). Bei den Patienten hatten 44,2 von 100 eine Beeinträchtigung im Verständnis und 49,0 von 100 in der Einsicht (Kolva und Mitarbeiter, 2018). Mindestens eine Subskala war bei 89,8 von 100 beeinträchtigt, und alle vier bei 5,5 von 100 (Kolva und Mitarbeiter, 2018). Die Mehrheit, 85,7 von 100, konnte ohne Schwierigkeit eine Wahl ausdrücken, aber das Urteilsvermögen war bei 85,4 von 100 beeinträchtigt (Kolva und Mitarbeiter, 2018). Ja oder Nein sagen zu können, garantiert also keineswegs die Fähigkeit. In diesen Fällen hängt die Entscheidung meist davon ab, die prognostische Abwägung, die dem Patienten dargelegt wird, gut zu verstehen.

Die Ärzte dieser Patienten stuften 64,1 von 100 von ihnen als ohne Beeinträchtigung ein, 33,9 von 100 mit mäßiger Beeinträchtigung und 1,8 von 100 mit schwerer Beeinträchtigung (Kolva und Mitarbeiter, 2018). Die Übereinstimmung zwischen diesem Eindruck und der Leistung im Instrument war schwach, und die Ärzte erkannten die vom MacCAT-T festgestellte Beeinträchtigung selten (Kolva und Mitarbeiter, 2018).

Bei Hirntumoren sichtete die Übersichtsarbeit von Hewins und Mitarbeitern 1597 Artikel und schloss 8 ein (Hewins und Mitarbeiter, 2019). In einer der Studien hatten 25 von 100 Patienten nicht die Fähigkeit, in die Neurochirurgie einzuwilligen, und fast die Hälfte dieser Fälle wurde vom Team nicht bemerkt (Hewins und Mitarbeiter, 2019). Bei Patienten mit Gliom hatten mehr als 50 von 100 eine eingeschränkte Fähigkeit (Hewins und Mitarbeiter, 2019). Bei Patienten mit Hirnmetastasen, die in der Woche vor der Strahlentherapie untersucht wurden, hatte nur einer Schwierigkeiten, die Entscheidung zu äußern, aber 46 von 100 hatten eine Beeinträchtigung im Verständnis, 39 von 100 im Schlussfolgern und 17 von 100 in der Wertung (Hewins und Mitarbeiter, 2019). Die Autoren bringen diese Reihenfolge mit der zunehmenden Komplexität der jeweiligen Fähigkeit in Verbindung (Hewins und Mitarbeiter, 2019).

Wann die Frage nach der Fähigkeit auftaucht

Die Konsiliaranfrage zur Fähigkeit kommt fast nie, wenn der Patient akzeptiert, was das Team vorschlägt. Sie entsteht meist bei Ablehnung, dem Wunsch nach Entlassung gegen ärztlichen Rat oder Konflikt mit der Familie (Zhong und Mitarbeiter, 2019). Zhong und Mitarbeiter beobachten, dass viele dieser Anfragen in Wahrheit Kommunikationsprobleme verbergen: schlecht kontrollierte Schmerzen, finanzielle Sorgen, fehlende Informationen, das Bedürfnis nach mehr Zeit oder den Versuch der Überredung (Zhong und Mitarbeiter, 2019).

Deshalb ist der erste Schritt, den Patienten zu fragen, warum er ablehnt. Manchmal löst die Antwort den Konflikt ohne jede formale Beurteilung. In anderen Fällen zeigt sie, dass der Patient den Vorschlag verstanden hat und aus Gründen widerspricht, die zu seiner Geschichte passen. Diese Gründe aufmerksam anzuhören, gehört zur klinischen Empathie.

Charles und Mitarbeiter beschreiben die Beurteilung in einer geriatrischen Abteilung und verwenden die Idee des Auslösers: ein Risikoereignis, das durch eine Beeinträchtigung der Entscheidungsfähigkeit verursacht zu sein scheint, etwa die Ablehnung einer Chemotherapie oder einer Amputation (Charles und Mitarbeiter, 2022). Ohne Auslöser gibt es keinen Grund, die Fähigkeit von jemandem infrage zu stellen, der anders entscheidet, als das Team es bevorzugen würde.

Zhong und Mitarbeiter schlagen zudem eine pragmatische Frage vor: Wäre das Team bereit, gegen den Willen des Patienten zu behandeln (Zhong und Mitarbeiter, 2019)? Ist die Antwort nein, kann die Beurteilung wenig praktische Wirkung haben. Ist sie ja, muss man die Risiken der erzwungenen Intervention selbst abwägen, einschließlich der körperlichen Fixierung, die Verletzungen, Druckgeschwüre, einen längeren Krankenhausaufenthalt und Tod verursachen kann (Zhong und Mitarbeiter, 2019).

Der klassische Grauzonenfall, den die Autoren beschreiben, ist ein Patient mit bipolarer Störung, möglicherweise hypoman, der ein intravenöses Antibiotikum ablehnt (Zhong und Mitarbeiter, 2019). Die Erkrankung kann Wertung und Schlussfolgern beeinträchtigen, hebt die Fähigkeit aber nicht automatisch auf. Die Schlussfolgerung erfordert den Blick auf diese Entscheidung in diesem Moment.

Wie man am Krankenbett beurteilt

Die Beurteilung beginnt vor dem Gespräch. Es lohnt sich, die Akte zu prüfen, die anstehende Entscheidung zu verstehen und die realistischen Optionen zu kennen, denn man kann das Verständnis von jemandem nicht beurteilen, wenn ihm etwas nicht erklärt wurde. Ebenso hilfreich ist es, nach umkehrbaren Ursachen von Verwirrung zu suchen, etwa Delir, Schmerzen, Sedierung oder Stoffwechselstörungen (Palmer und Harmell, 2016) (Trachsel und Mitarbeiter, 2015).

Danach folgt das Gespräch den vier Fähigkeiten. Eine praktische Abfolge, inspiriert von den Beschreibungen von Palmer und Harmell sowie von Zhong und Mitarbeitern, ist diese (Palmer und Harmell, 2016) (Zhong und Mitarbeiter, 2019):

1. Entscheidung: fragen, wofür sich der Patient entschieden hat, und prüfen, ob die Entscheidung im Verlauf des Gesprächs bestehen bleibt.
2. Verständnis: bitten, dass er mit eigenen Worten das Problem, die Optionen und die Risiken erklärt.
3. Wertung: fragen, ob er glaubt, die Krankheit zu haben, und was er glaubt, dass mit ihm geschieht, wenn er zustimmt oder ablehnt.
4. Schlussfolgern: bitten, die Optionen zu vergleichen und zu erklären, wie er zu der Entscheidung gekommen ist.

Vor dem Prüfen muss man informieren. Das Gespräch sollte die Diagnose, den Vorschlag, die Alternativen und das, was geschieht, wenn nichts getan wird, in einer Sprache erklären, die der Patient versteht, und Zeit für Fragen lassen. Erst danach ist es sinnvoll zu prüfen, was hängen geblieben ist. Eine dürftige Antwort kurz nach einer hastigen Erklärung sagt mehr über die Erklärung als über den Patienten.

Beim Verstehen kommt es auf das Detail an. Palmer und Harmell betonen, dass der Patient die Information mit eigenen Worten erklären muss und nicht nur wiederholen darf, was er gehört hat (Palmer und Harmell, 2016). Einen auswendig gelernten Satz zu wiederholen zeigt nicht, dass die Information verstanden wurde.

Auch die Ambivalenz zählt. Für Palmer und Harmell kann ein Patient, der bei jeder Frage seine Meinung ändert und keine Entscheidung aufrechterhalten kann, als unfähig gelten, eine Wahl zu äußern (Palmer und Harmell, 2016). Die Meinung nach Erhalt neuer Information zu ändern ist etwas anderes und zeigt keine Unfähigkeit an.

Auskunftspersonen helfen sehr. Angehörige und nahestehende Personen können sagen, ob die aktuelle Wahl zu den langjährigen Werten des Patienten passt (Palmer und Harmell, 2016). Eine Ablehnung, die zur Lebensgeschichte passt, wiegt anders als eine Ablehnung, die allem widerspricht, wofür die Person immer eingetreten ist. Die Pflege und andere Berufsgruppen, die den Patienten begleiten, liefern ebenfalls nützliche Informationen, wie im interprofessionellen klinischen Denken erörtert wird.

Schließlich muss die Beurteilung klar dokumentiert werden: welche Entscheidung beurteilt wurde, welche Fähigkeiten geprüft wurden, was der Patient gesagt hat und wie die Schlussfolgerung lautet. Diese Dokumentation steht im Zusammenhang mit der klinischen Entscheidungsfindung des Teams und ermöglicht es einer anderen Fachperson, den Gedankengang nachzuvollziehen. Die Dokumentation folgt derselben Logik wie das Schreiben der Beurteilung in der Patientenakte.

Die strukturierten Instrumente

Strukturierte Instrumente entstanden zum Teil, weil die alleinige klinische Beurteilung stark schwankt. In der von Palmer und Harmell zitierten Studie von Marson stimmten fünf Ärzte bei 98 von 100 Beurteilungen gesunder Kontrollpersonen überein, aber nur bei 56 von 100 Beurteilungen von Patienten mit leichter Alzheimer-Krankheit (Palmer und Harmell, 2016). Die Uneinigkeit wächst gerade bei den schwierigen Fällen.

Palmer und Harmell identifizierten 11 Instrumente, die die vier Fähigkeiten abdecken, und erinnern daran, dass nur 4 veröffentlichte Instrumente die Information an die tatsächliche Entscheidung des Patienten anpassen (Palmer und Harmell, 2016). Die Tabelle fasst zwei der am häufigsten zitierten zusammen.

Instrument	Dauer	Aufbau	Anmerkungen
MacCAT-T	15 bis 20 Minuten (Palmer und Harmell, 2016)	13 Items zum Verstehen, 2 zur Wertschätzung, 4 zum Denken und 1 zur Wahl (Palmer und Harmell, 2016)	An die tatsächliche Entscheidung angepasst; kein Grenzwert (Palmer und Harmell, 2016)
CCTI	20 bis 25 Minuten (Palmer und Harmell, 2016)	2 Vignetten, eine zu einem Hirntumor und eine zu einem Herzblock (Palmer und Harmell, 2016)	Verwendet hypothetische Situationen und hat normative Daten (Palmer und Harmell, 2016)

Das MacCAT-T wird in der Forschung am häufigsten verwendet, aber das Fehlen eines Grenzwerts ist beabsichtigt: Der Score ordnet die Information, und die Klinikerin oder der Kliniker entscheidet (Palmer und Harmell, 2016). Wood und Mitarbeitende weisen zudem darauf hin, dass die MacArthur-Werkzeuge keine kognitive Testung enthalten, und schlagen vor, Interview, entscheidungsspezifisches Instrument und neuropsychologische Beurteilung zu kombinieren (Wood und Mitarbeitende, 2020).

Einfache Tests können beim Screening helfen. Bei Patienten mit Hirntumor hatte die semantische Flüssigkeit, bei der der Patient innerhalb von 1 Minute Tiernamen nennen soll, eine Sensitivität von 96 und eine Spezifität von 63 für die Erkennung von Unfähigkeit (Hewins und Mitarbeitende, 2019). Zusammen mit der Erinnerung an einen Namen und eine Adresse aus 7 Items erreichte die Sensitivität 100 und die Spezifität 83 (Hewins und Mitarbeitende, 2019). Diese Daten stammen aus einem einzigen Szenario und dienen dazu, anzuzeigen, wer eine sorgfältigere Beurteilung braucht, nicht um eine Schlussfolgerung zu ziehen.

In der von Charles und Mitarbeitenden beschriebenen geriatrischen Abteilung wurden 88 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 76 Jahren zur Beurteilung überwiesen, und 43,2 von 100 hatten eine Demenz (Charles und Mitarbeitende, 2022). Die unterstützende Tabelle wurde in 63,2 von 100 der Fälle verwendet, die strukturierten Beurteilungen der Einwilligungsfähigkeit jedoch nur in 20,7 von 100 (Charles und Mitarbeitende, 2022). Am Ende galten 48,2 von 100 der Patienten als nicht einwilligungsfähig (Charles und Mitarbeitende, 2022).

Das in diesem Dienst verwendete Modell hat drei Stufen (Charles und Mitarbeiter, 2022). In der ersten ermittelt das Team die Gründe für die Beurteilung. In der zweiten führt es eine eingehende Beurteilung mit kognitiven und funktionellen Tests durch und versucht, das Problem auf andere Weise zu lösen. Erst in der dritten, wenn das Problem nicht gelöst wird, findet das formale Gespräch zur Urteilsfähigkeit statt (Charles und Mitarbeiter, 2022). Gültige Gründe für eine Beurteilung lagen bei 93 von 100 Überweisungen vor, und die Beurteilung wurde tatsächlich bei 72,6 von 100 durchgeführt (Charles und Mitarbeiter, 2022). Bei 85,3 von 100 Überweisungen betraf der Bedarf zwei bis vier Bereiche, am häufigsten Wohnen, Gesundheitsversorgung und Finanzen, und zwei bis drei Disziplinen waren meist beteiligt, häufig Sozialarbeit und Ergotherapie (Charles und Mitarbeiter, 2022). Die Lehre ist, dass Urteilsfähigkeit selten eine isolierte Frage ist: Sie geht mit praktischen Problemen einher, die sich oft lösen lassen, ohne den Patienten zu etikettieren.

Wenn die Urteilsfähigkeit schwankt

Die Urteilsfähigkeit kann im Tagesverlauf variieren, wie im Fall des 79-jährigen Mannes zu Beginn. Trachsel und Mitarbeiter erinnern daran, dass Schwankungen ein zentrales Merkmal der Demenz mit Lewy-Körpern sind und auch bei der Parkinson-Krankheit und der Alzheimer-Krankheit auftreten (Trachsel und Mitarbeiter, 2015). Das Delir ist ein weiteres klassisches Beispiel.

Die Autoren schlagen eine Reihe praktischer Maßnahmen vor (Trachsel und Mitarbeiter, 2015). Einen Zeitpunkt wählen, an dem der Patient in guter Verfassung ist. Den Patienten selbst und die Angehörigen fragen, welcher Zeitpunkt am besten ist. Das Delir behandeln, bevor man zu einem Schluss kommt. Kernbotschaften in einfacher Sprache verwenden, ohne mehr Details als nötig, und sie mit Bildern oder Illustrationen unterstützen.

Ein zentrales Prinzip ist, die Optionen, die Risiken und die Einwilligung gerade in diesen Momenten der besten Verfassung zu besprechen (Trachsel und Mitarbeiter, 2015). Ist der Patient am Morgen, wenn er klar ist, urteilsfähig, hat eine in diesem Zeitraum ausgesprochene Ablehnung Gewicht, auch wenn er am Abend verwirrt ist. Eine Beurteilung im schlechtesten Moment neigt dazu, die tatsächliche Urteilsfähigkeit zu unterschätzen.

Das bedeutet nicht, endlos aufzuschieben. Wenn die Entscheidung dringend ist, muss das Team mit den verfügbaren Informationen handeln. Wenn aber Zeit bleibt, liefert es oft eine gerechtere Antwort, einige Stunden zu warten und die reversible Ursache zu behandeln, als im Nachtdienst eine Schlussfolgerung zu erzwingen. Selbst unter Zeitdruck hilft eine diagnostische Pause vor dem Handeln zu prüfen, ob nach reversiblen Ursachen gesucht wurde.

Fallstricke und wie man die Beurteilung übt

Der erste Fallstrick ist, Diagnose mit Unfähigkeit zu verwechseln. Eine Demenz, Depression oder Psychose macht den Patienten nicht automatisch unfähig; entscheidend ist die Leistung bei den vier Fähigkeiten für diese Entscheidung (Darby und Dickerson, 2017) (Lepping und Mitarbeiter, 2015). Der zweite ist, Widerspruch mit Unfähigkeit zu verwechseln und nur die zu beurteilen, die ablehnen. Es ist eine Abkürzung ähnlich den Heuristiken, die Zeit sparen, aber versagen, wenn sie ohne Prüfung des Falls angewendet werden.

Der dritte ist das Vertrauen auf den Gesamteindruck. Die Daten von Sessums und Kolva zeigen, dass Ärzte viele unfähige Patienten nicht erkennen, teils weil ein flüssiges Alltagsgespräch Mängel beim Erfassen und im Schlussfolgern verdeckt (Lepping und Mitarbeiter, 2015) (Kolva und Mitarbeiter, 2018). An die Prätestwahrscheinlichkeit einer Unfähigkeit zu denken, unter Berücksichtigung von Delir, Demenz oder neurologischer Erkrankung, hilft zu entscheiden, wann die Beurteilung vertieft werden sollte.

Der vierte Fallstrick ist, die Urteilsfähigkeit als dauerhaftes Etikett zu behandeln. Sie ist spezifisch für die Entscheidung und den Moment und muss neu beurteilt werden, wenn sich die Situation ändert (Trachsel und Mitarbeiter, 2015).

Kliniker kennen die Schwierigkeit. In einer Fokusgruppe mit 9 Hausärzten wurden als Barrieren fehlende Ausbildung, Isolation, Konflikt mit Angehörigen, Angst vor Verantwortlichkeit und Vergütung genannt (Charles und Mitarbeiter, 2017). Strukturierte Ausbildung scheint zu helfen: In einem kanadischen Programm nahmen 281 Ärzte an Workshops von 3 Stunden oder 2 Tagen teil, und 835 weitere Fachkräfte an Workshops von 4 Stunden, die um zentrale Konzepte der Beurteilung herum organisiert waren (Charles und Mitarbeiter, 2021). Die Selbsteinschätzungen verbesserten sich bei mindestens 62,7 von 100 der Ärzte und bei mindestens 49,6 von 100 der übrigen Fachkräfte (Charles und Mitarbeiter, 2021). Ablehnungen, die das Team verärgern, öffnen auch Raum für die affektive Verzerrung, die man anerkennen sollte, bevor man zu einem Schluss kommt.

Der Umgang mit Unsicherheit gehört zur Aufgabe. Die Prinzipien der diagnostischen Unsicherheit gelten auch hier: ausdrücklich festhalten, was man weiß, was fehlt und was die Schlussfolgerung ändern könnte, und dieses Denken dokumentieren.

Häufige Fragen

Sind Kapazität und Kompetenz dasselbe?

Nein. Kapazität ist eine klinische und funktionelle Beurteilung durch die Fachkraft im Gesundheitswesen. Kompetenz ist eine rechtliche Entscheidung, die ein Richter trifft (Darby und Dickerson, 2017) (Palmer und Harmell, 2016).

Kann ein Patient mit Demenz Kapazität haben?

Ja. Die Kapazität ist entscheidungsspezifisch, und ein Patient mit Demenz kann fähig sein, einfache Entscheidungen zu treffen oder einen Vertreter zu benennen, auch wenn er komplexe Entscheidungen nicht beurteilen kann (Palmer und Harmell, 2016).

Welche vier Fähigkeiten werden beurteilt?

Eine Wahl ausdrücken, die Information verstehen, erfassen, wie sie auf die eigene Situation zutrifft, und über die Optionen nachdenken (Zhong und Mitarbeiter, 2019).

Reicht der MMSE zur Beurteilung der Kapazität?

Nein. Ein MMSE unter 20 erhöht die Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Kapazität, aber der kognitive Test beurteilt nicht direkt die vier Fähigkeiten für die anstehende Entscheidung (Lepping und Mitarbeiter, 2015).

Deutet die Ablehnung einer Behandlung auf fehlende Kapazität hin?

Nein. Die Ablehnung kann Anlass zur Beurteilung geben, aber beurteilt wird der Entscheidungsprozess. Viele Ablehnungen spiegeln Schmerz, fehlende Information oder andere Kommunikationsprobleme wider (Zhong und Mitarbeiter, 2019).

Was tun, wenn der Patient im Tagesverlauf schwankt?

Den besten Zeitpunkt wählen, das Delir und andere reversible Ursachen behandeln und die Optionen in den Phasen mit der besten Verfassung besprechen (Trachsel und Mitarbeiter, 2015).

Gibt es ein Standardinstrument?

Es gibt mehrere Instrumente, wie das MacCAT-T und das CCTI, aber keines ersetzt das klinische Urteil, und das MacCAT-T hat nicht einmal einen Grenzwert (Palmer und Harmell, 2016).

Take-home messages

• Kapazität ist klinisch und entscheidungsspezifisch; Kompetenz ist rechtlich.
• Beurteilen Sie die vier Fähigkeiten mit offenen Fragen und lassen Sie sich die Erklärungen in den eigenen Worten des Patienten geben.
• Fehlende Kapazität ist bei stationären Patienten häufig und bleibt oft unbemerkt.
• Strukturierte Instrumente ordnen die Beurteilung, aber die endgültige Entscheidung trifft der Kliniker.
• Wenn die Kapazität schwankt, wählen Sie den besten Zeitpunkt und behandeln Sie die reversiblen Ursachen, bevor Sie zu einem Schluss kommen.

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