Die Agenda des Patienten: zuhören, bevor man unterbricht

Eine 45-jährige Frau betritt die Praxis und beginnt: "Herr Doktor, ich komme wegen dieser Knieschmerzen, aber ich wollte auch über etwas sprechen...". Bevor sie den Satz beendet, fragt der Arzt, seit wann das Knie wehtut. Die Konsultation dreht sich weiter um das Knie, mit Untersuchung, Beratung und Rezept. Als er aufsteht, um zu beenden, sagt sie, schon mit der Hand an der Tasche, dass sie seit dem Jobverlust ihres Mannes schlecht schläft und grundlos weint. Bis zum nächsten Patienten bleiben zwei Minuten.

Solche Szenen sind in jeder Gesundheitseinrichtung üblich. Die Person kommt mit mehreren Anliegen, beginnt aber nicht immer mit dem wichtigsten, und der Arzt neigt unter Zeitdruck dazu, das Gespräch beim ersten auftauchenden Thema zu beenden. Dieser Text erörtert, was die Forschung über Unterbrechungen zu Beginn der Konsultation zeigt, wie viel Zeit Menschen wirklich brauchen, um ihre Geschichte zu erzählen, wie man die vollständige Agenda erhebt, wie man nach Vorstellungen, Sorgen und Erwartungen fragt und wie man aushandelt, was in eine Konsultation passt.

Wichtigste Punkte

• Ärzte fragen selten nach allen Anliegen der Person und unterbrechen, wenn sie fragen, wenige Sekunden später.
• Lässt man sie ohne Unterbrechung sprechen, beenden die meisten Menschen ihre einleitende Darstellung in weniger als zwei Minuten.
• Der Austausch eines Wortes in der abschließenden Frage, von "noch etwas" zu "irgendetwas anderes", verringerte nicht angesprochene Anliegen stark.
• Ungesagte Anliegen gehen mit Missverständnissen, unerwünschten Rezepten und nicht befolgten Behandlungen einher.
• Die Frage nach Vorstellungen, Sorgen und Erwartungen zeigt, was die Person denkt, und verändert klinische Entscheidungen.
• Bei vielen Problemen besteht der Ausweg darin, zu Beginn alles aufzulisten und auszuhandeln, was jetzt behandelt wird und was später kommt.

Übersicht

• Was die Agenda des Patienten ist
• In Sekunden unterbrochen
• Wie viel Zeit die Person zum Sprechen braucht
• Alle Anliegen erheben
• Vorstellungen, Sorgen und Erwartungen
• Viele Probleme, wenig Zeit
• Die Agenda aushandeln
• Was das Zuhören behindert
• Häufige Fragen
• Abschließende Checkliste

Was die Agenda des Patienten ist

Die Agenda des Patienten ist die Gesamtheit der Gründe, Anliegen und Erwartungen, die die Person in die Konsultation mitbringt. Sie umfasst das Symptom, das den Besuch ausgelöst hat, aber auch, was die Person glaubt, was vor sich geht, was sie befürchtet, was sie vom Arzt erwartet und wie das Problem ihr Leben beeinflusst.

Eine qualitative Studie mit 35 Patienten von 20 Hausärzten zeigte, wie komplex diese Agenda ist: Die Menschen kommen mit unterschiedlichen Bedürfnissen, und viele werden nicht ausgesprochen (Barry, 2000). Nur 4 der 35 Patienten legten während der Konsultation ihre gesamte Agenda offen (Barry, 2000). Am häufigsten genannt wurden Symptome und Bitten um Diagnose und Rezept; am seltensten geäußert wurden Sorgen über die Diagnose und die Zukunft, eigene Vorstellungen der Person darüber, was nicht stimmte, Nebenwirkungen, der Wunsch, kein Rezept zu erhalten, und Informationen zum sozialen Umfeld (Barry, 2000).

Was nicht gesagt wird, kann nicht berücksichtigt werden. In derselben Studie gab es 14 Konsultationen mit Problemen im Ergebnis, wie schwerwiegende Missverständnisse, unerwünschte Rezepte, nicht genutzte Rezepte und nicht befolgte Behandlungen, und in allen war mindestens ein Problem mit einem nicht ausgesprochenen Punkt der Agenda verbunden (Barry, 2000).

Die Agenda zu erheben ist daher keine optionale Freundlichkeit. Sie ist Teil des klinischen Denkens. Der Text darüber, warum Empathie zum Denken gehört, erörtert, wie das Zuhören die Qualität der Hypothesen verändert.

In Sekunden unterbrochen

Eine Analyse von 112 aufgezeichneten Konsultationen zeigte, dass die Ärzte in nur 40 davon nach der Agenda der Person fragten, etwa eine von drei (Singh Ospina, 2019). In der Primärversorgung geschah dies in 30 von 61 Konsultationen, etwa der Hälfte, und in der Facharztpraxis in 10 von 51, etwa einer von fünf (Singh Ospina, 2019).

Selbst wenn nach der Agenda gefragt wurde, dauerte das Zuhören kurz. In 27 der 40 Konsultationen, in denen der Arzt fragte, unterbrach er die Person nach einem Median von 11 Sekunden (Singh Ospina, 2019). Wenn sie nicht unterbrochen wurden, brauchten die Menschen einen Median von 6 Sekunden, um ihr Anliegen darzulegen (Singh Ospina, 2019). Die Unterbrechung kam mit anderen Worten oft, bevor die Person mehr Zeit gebraucht hätte.

Eine Studie mit 94 Konsultationen von 27 Krankenhausärzten hat die Art der Unterbrechung genau beschrieben. Während der einleitenden Schilderung gab es im Median 9 Unterbrechungen pro Minute, und die erste kam nach einem Median von 6,5 Sekunden (Mulder-Vos, 2023). Etwa zwei Drittel dieser Unterbrechungen waren ermutigende Signale wie "hm hm" oder "weiter", die die Person zum Weitersprechen anregen (Mulder-Vos, 2023).

Nicht jede Unterbrechung ist also schlecht. Das Problem sind die, die den Gesprächsverlauf ändern. In 52 der 94 Konsultationen, also mehr als der Hälfte, konnte die Person ihre einleitende Schilderung nicht beenden, weil der Arzt das Wort ergriff, mit einem Median von 31,4 Sekunden (Mulder-Vos, 2023).

Die ermutigenden Signale verdienen Hervorhebung, weil sie zeigen, dass Unterbrechen nicht dasselbe ist wie Teilnehmen. Ein Nicken, ein aufmerksamer Blick oder ein kurzes Wort sagen der Person, dass sie gehört wird und weitersprechen kann. Eine geschlossene Frage zu einem Detail des ersten Symptoms, gestellt bevor die Person fertig ist, verschiebt das Gespräch auf das Terrain des Arztes und beendet die Liste meist, bevor sie vollständig erscheint.

Wie viel Zeit braucht die Person, um zu sprechen

Die Angst, dass die Person endlos spricht, ist einer der Gründe, früh zu unterbrechen. Eine Studie hat versucht, diese Zeit zu messen. In einer internistischen Ambulanz eines Universitätsklinikums wurden 14 in aktivem Zuhören geschulte Ärzte angewiesen, zu Beginn keine Fragen zu stellen und ohne Wissen des Patienten zu messen, wie lange er brauchte, um anzuzeigen, dass er fertig war (Langewitz, 2002).

Bei den 335 untersuchten Patienten betrug die durchschnittliche Zeit des spontanen Sprechens 92 Sekunden, mit einem Median von 59 Sekunden, und etwa acht von zehn beendeten ihre Schilderung innerhalb von zwei Minuten (Langewitz, 2002). Nur 7 Patienten sprachen länger als fünf Minuten, und in all diesen Fällen fanden die Ärzte die Information wichtig und der Unterbrechung nicht würdig (Langewitz, 2002).

Die Autoren schlossen, dass der Arzt nicht Gefahr läuft, von den Beschwerden überrollt zu werden, wenn er zuhört, bis die Person anzeigt, dass sie fertig ist, und dass zwei Minuten Zuhören auch in einem belasteten Betrieb möglich sein sollten (Langewitz, 2002). Zu bedenken ist, dass die Studie in einem Referenzzentrum mit Patienten mit komplexen Geschichten durchgeführt wurde; in weniger ausgewählten Populationen kann die Zeit noch kürzer sein (Langewitz, 2002).

In der Praxis erscheinen zwei Minuten aufmerksames Schweigen lang für jemanden, der es eilig hat. Einige einfache Techniken helfen, das Zuhören aufrechtzuerhalten, ohne den Fokus zu verlieren:

• die Person ansehen und nicht auf den Bildschirm, während sie spricht;
• kurze ermutigende Signale nutzen, etwa mit dem Kopf nicken oder "hm hm" sagen;
• ein Schlüsselwort wiederholen, um zum Weitersprechen anzuregen;
• nach einer Pause einige Sekunden warten, bevor man fragt;
• die auftauchenden Themen notieren, ohne zu unterbrechen, um jedes zu vertiefen.

Das einleitende Zuhören hilft auch beim klinischen Denken. Wenn die Person ihre Geschichte auf ihre Weise erzählt, wählt sie die Reihenfolge, die Wörter und die Details, und diese Entscheidungen tragen Information. Die Art, wie jemand einen Schmerz beschreibt, was er nebenbei erwähnt und was er mehr als einmal wiederholt, kann Hypothesen nahelegen, die ein gelenkter Fragebogen nicht erreichen würde. Früh zu unterbrechen tauscht diese Information gegen eine Reihe kurzer Antworten auf die Fragen ein, die der Arzt ohnehin im Kopf hatte.

Alle Anliegen erfassen

Das einleitende Sprechen anzuhören ist der erste Schritt. Der zweite ist zu prüfen, ob es weitere Anliegen gibt, bevor man das erste zu untersuchen beginnt. Eine Studie mit 20 Hausärzten und 224 Patienten mit akuten Beschwerden testete dafür zwei Fragen, die gestellt wurden, nachdem die Person ihr Hauptanliegen geschildert hatte (Heritage, 2007).

Der Unterschied war ein einziges Wort. Eine Version fragte, ob es "noch etwas" gab, das die Person behandeln wollte; die andere fragte, ob es "irgendetwas anderes" gab (Heritage, 2007). Die zweite Frage beseitigte etwa acht von zehn nicht angesprochenen Anliegen im Vergleich zu Konsultationen ohne Intervention, während sich die erste nicht von der Kontrolle unterschied (Heritage, 2007). Keine der beiden verlängerte die Dauer der Konsultation (Heritage, 2007).

Die Studie wurde in einer anderen Sprache durchgeführt, und die genaue Übersetzung der Fragen vermittelt nicht jede Nuance. Der Kern der Idee gilt jedoch: Eine Frage, die voraussetzt, dass es noch etwas gibt, lädt die Person zum Sprechen ein, während eine Frage, die wie ein Abschluss klingt, dazu einlädt, Nein zu sagen. "Was hätten Sie heute noch gerne gesehen?" funktioniert besser als "Sonst noch etwas?".

Selbst mit guten Fragen tauchen manche Anliegen erst in der Mitte oder am Ende der Konsultation auf. Eine Studie mit 2.243 Patientinnen und Patienten in 182 Hausarztpraxen fand eine unerwartete psychosoziale Agenda in etwa jeder sechsten Konsultation und eine unerwartete biomedizinische Agenda in etwa jeder siebten (Peltenburg, 2004). Diese unerwarteten Agenden hingen nicht mit der Dauer der Konsultation zusammen, sondern mit den Erwartungen der Person und dem Inhalt des Gesprächs (Peltenburg, 2004).

Der Text darüber, wie man die Agenda vor der Untersuchung erfasst, zeigt, wie man diese Liste in der Praxis ordnet.

In der Praxis funktionieren diese Fragen besser, wenn die Ärztin oder der Arzt erklärt, warum sie gestellt werden. Zu sagen, dass man sicherstellen möchte, dass nichts Wichtiges ausgelassen wird, beruhigt die Person und zeigt, dass Raum für andere Themen ist. Es hilft auch, die Liste sichtbar zu notieren, damit die Person sieht, dass jeder Punkt festgehalten wurde, und am Ende darauf zurückzukommen und zu prüfen, was behandelt wurde und was für später bleibt.

Ideen, Anliegen und Erwartungen

Zu wissen, welche Probleme vorliegen, reicht nicht. Man muss wissen, was die Person darüber denkt. Eine sehr empfohlene Technik ist, die Person nach ihren Ideen zum Geschehen, ihren Anliegen, ihren Erwartungen und der Auswirkung des Problems auf ihr Leben zu fragen. Eine Studie mit 92 aufgezeichneten Konsultationen von Hausärztinnen und Hausärzten untersuchte, wie häufig diese Bestandteile vorkommen (Edwards, 2023).

In etwa neun von zehn Konsultationen kam mindestens ein Bestandteil vor (Edwards, 2023). Die Ideen der Person kamen in etwa acht von zehn Konsultationen vor, die Anliegen in etwas mehr als der Hälfte, die Erwartungen in etwa der Hälfte und die Auswirkung auf das Leben in etwa vier von zehn (Edwards, 2023). Meistens brachte jedoch die Person das Thema selbst zur Sprache, und die Ärztin oder der Arzt fragte nur in 3 Konsultationen direkt nach den Erwartungen (Edwards, 2023).

Dieselbe Studie fand weniger dieser Bestandteile bei Problemen, die später in der Konsultation behandelt wurden, bei Menschen ab 75 Jahren und bei den Ärmeren (Edwards, 2023). Gerade wer es schwerer haben kann, sich Gehör zu verschaffen, bekommt weniger Fragen. Der Text darüber, was man mit dem eigenen Bias tun kann, erörtert, wie solche Unterschiede auftreten, ohne dass die Ärztin oder der Arzt es bemerkt.

Diese Fragen verändern Entscheidungen. Eine Studie mit 613 Konsultationen in 36 hausärztlichen Praxen zeigte, dass in 104 davon, etwa einer von sechs, keiner dieser Bestandteile geäußert wurde und die Ärztin oder der Arzt entschied, ohne zu wissen, was die Person dachte (Matthys, 2009). Wenn Anliegen und Erwartungen geäußert wurden, war es wahrscheinlicher, dass die Ärztin oder der Arzt kein neues Medikament verschrieb (Matthys, 2009). Manchmal möchte die Person nur wissen, ob es ernst ist, und eine Erklärung löst, was ein Rezept nicht lösen würde.

Frage	Was sie offenlegt	Beispielformulierung
Ideen	Was die Person glaubt, was vor sich geht	"Was glauben Sie, könnte es sein?"
Anliegen	Was sie befürchtet	"Gibt es etwas, das Ihnen besonders Sorgen macht?"
Erwartungen	Was sie von der Konsultation erwartet	"Was hätten Sie erwartet, dass wir heute tun?"
Auswirkung auf das Leben	Wie das Problem den Alltag verändert	"Wie hat das Ihren Alltag beeinträchtigt?"
Weitere Anliegen	Was noch nicht gesagt wurde	"Was hätten Sie heute noch gerne gesehen?"

Diese Fragen müssen nicht wie ein Drehbuch klingen. Sie können sich im Gespräch von selbst ergeben, in dem Moment, in dem die Person das Symptom beschreibt, oder wenn die Ärztin oder der Arzt eine Untersuchung vorschlägt. Wichtig ist, dass die Ärztin oder der Arzt vor der Entscheidung weiß, was die Person denkt, befürchtet und erwartet, damit die Erklärung und der Plan auf diese Fragen eingehen.

Viele Probleme, wenig Zeit

Die ganze Agenda anzusprechen kann abschrecken: Was, wenn die Liste zu lang ist? Eine Studie mit 29 Hausärzten und 572 Patienten zeigte, dass die Ärzte im Durchschnitt etwa drei Probleme pro Konsultation behandelten (Beasley, 2004). Etwas mehr als ein Drittel der Konsultationen befasste sich mit mehr als drei Problemen, und bei Menschen über 65 Jahren lag der Durchschnitt bei 3,88 (Beasley, 2004).

Mehrere Probleme gleichzeitig zu behandeln ist also die Regel in der Primärversorgung, nicht die Ausnahme. Die Frage ist nicht, ob die Liste lang wird, sondern was man mit ihr macht.

Interviews mit 40 Patienten mit mehreren Erkrankungen und 17 Ärzten zeigten, wie beide Seiten damit umgehen (Kowalski, 2018). Viele Patienten bereiteten sich mit geschriebenen Listen, Nachrichten an den Arzt oder Gesprächen mit der Familie vor, um nichts zu vergessen und sich im Moment nicht eingeschüchtert zu fühlen (Kowalski, 2018). Ein Patient beschrieb die Wirkung des weißen Kittels: "Man denkt nicht daran, wenn man dort drinnen ist, man blockiert irgendwie" (Kowalski, 2018).

Die Ärzte berichteten, dass sie gelernt hatten, die Listen zu mögen. Einer sagte, er habe Listen zu Beginn seiner Laufbahn gehasst und liebe sie heute, weil sie das "übrigens" an der Tür vermeiden, wenn die Person schon beim Hinausgehen etwas Ernstes offenbart (Kowalski, 2018). Der Titel der Studie bezieht sich genau auf diesen Moment: die Hand an der Türklinke (Kowalski, 2018).

Dieselbe Studie hielt auch die andere Seite fest. Ein Patient erzählte, dass er in einer 15-minütigen Konsultation nicht nach einer Einschränkung am Arm gefragt hatte; ein anderer gab zu, sehr deprimiert gewesen zu sein und es der Ärztin nicht gesagt zu haben (Kowalski, 2018). Die Eile drängt genau das hinaus, was am schwersten zu sagen ist.

Die Agenda aushandeln

Mit der Liste in der Hand braucht die Konsultation eine Absprache. Nicht alles passt in ein Treffen, und die Wahl, was zuerst behandelt wird, sollte gemeinsam mit der Person getroffen werden. Der Text darüber, wie man das Ernste, das Dringende, das Wichtige und das Aufschiebbare priorisiert, bietet einen klinischen Leitfaden für diese Wahl.

Eine praktische Art, das Aushandeln zu führen, folgt einigen Schritten:

• die Liste der Sorgen laut zusammenfassen und prüfen, ob etwas fehlt;
• offen sagen, wie viel Zeit bleibt und was aus klinischer Sicht am dringendsten erscheint;
• fragen, was der Person am wichtigsten ist;
• vereinbaren, was heute behandelt wird und was für einen vereinbarten Folgetermin bleibt;
• die aufgeschobenen Punkte festhalten, damit sie nicht verloren gehen;
• am Ende prüfen, ob die Person mit dem hinausgegangen ist, was sie am meisten brauchte.

Die in der Studie über Listen befragten Ärzte berichteten, dass sie mit der Zeit gelernt hatten, der Person und sich selbst zu helfen, zu trennen, was an diesem Tag besprochen werden muss (Kowalski, 2018). Dieses Aushandeln ist eine Form der gemeinsamen Entscheidung, angewandt auf die Konsultation selbst.

Auch die Art des Gesprächs zählt. Eine Studie mit 865 Patienten aus drei Praxen zeigte, dass die Wahrnehmung von Kommunikation und Partnerschaft, mit einem Arzt, der sich für die Sorgen und Erwartungen interessiert und der das Problem und die Behandlung bespricht und vereinbart, mit Zufriedenheit zusammenhing (Little, 2001). Eine positive Herangehensweise, klar über das Problem und darüber, wann es besser werden sollte, war mit weniger Symptomen einen Monat später verbunden, und das Gefühl einer persönlichen Beziehung zum Arzt war mit weniger Überweisungen verbunden (Little, 2001).

Wenn ein wichtiger Punkt auf später verschoben wird, muss die Person wissen, dass er nicht vergessen wurde. Der Text darüber, das Problem zu bündeln, zu trennen und neu zu verankern, zeigt, wie man die Liste zwischen den Konsultationen lebendig hält.

Das Aushandeln endet nicht immer in vollständiger Einigkeit. Manchmal hält die Person etwas für dringend, was der Arzt für aufschiebbar hält, oder umgekehrt. Die Überlegung zu erklären, die Sorge anzuerkennen und einen konkreten Termin für den aufgeschobenen Punkt zu vereinbaren, reicht meist aus. Wenn nicht, lohnt es sich, den Plan anzupassen, denn eine ignorierte Sorge kommt tendenziell zurück, sei es in derselben Konsultation, an der Tür oder als neuer Besuch in der Notaufnahme.

Was das Zuhören behindert

Mehrere Faktoren drängen den Arzt zum Unterbrechen. Die kurze Zeit ist der offensichtlichste, aber nicht der einzige. Der Computerbildschirm, die Gewohnheit, einem festen Frageschema zu folgen, die Müdigkeit am Ende des Tages und das Gefühl, schon zu wissen, was die Person sagen wird, wiegen ebenfalls. Der Text darüber, was das Zuhören behindert, geht auf diese Faktoren im Detail ein.

Die Forschung legt nahe, dass das anfängliche Zuhören weniger kostet, als es scheint. Die spontane Rede dauert im Durchschnitt weniger als zwei Minuten (Langewitz, 2002), und eine gut formulierte Frage nach weiteren Anliegen verlängerte die Konsultationsdauer nicht (Heritage, 2007). Teuer ist das Anliegen, das an der Tür auftaucht oder das nicht auftaucht und als Missverständnis zurückkehrt (Barry, 2000).

Manche Situationen erfordern zusätzliche Sorgfalt. In Konsultationen mit Dolmetscher teilt sich die Sprechzeit, und das Risiko zu unterbrechen steigt, wie der Text über die Fehler, die beim Dolmetschen passieren, erläutert. Bei Konsultationen auf Distanz macht das Fehlen nonverbaler Signale es noch wichtiger, direkt zu fragen, was die Person sehen möchte, wie der Text über Anamnese, Warnzeichen und Plan in der Telemedizin in Erinnerung ruft.

Schließlich gibt es Themen, die eine Person erst anspricht, wenn sie Vertrauen hat. Traurigkeit, familiäre Probleme, Alkoholkonsum und die Angst vor einer schweren Krankheit sind selten der erste Satz. Die Hinweise, die der Patient gibt, sind oft diskret, und eine Konsultation ohne Eile am Anfang ist es, was erlaubt, sie wahrzunehmen.

Häufige Fragen

Wie lange sollte ich den Patienten am Anfang sprechen lassen?

Bis er anzeigt, dass er fertig ist. In einer Studie dauerte die spontane Rede im Durchschnitt 92 Sekunden, und etwa acht von zehn Personen waren in höchstens zwei Minuten fertig (Langewitz, 2002).

Ist jede Unterbrechung schlecht?

Nein. Etwa zwei Drittel der in einer Studie beobachteten Unterbrechungen waren ermutigende Signale (Mulder-Vos, 2023). Das Problem sind die, die die Richtung ändern, bevor die Person fertig ist.

Wie fragt man nach weiteren Anliegen?

Mit einer Frage, die voraussetzt, dass es mehr geben kann. Die Version "noch etwas anderes" verringerte nicht behandelte Anliegen stark, ohne die Konsultationsdauer zu erhöhen (Heritage, 2007).

Warum fragen, was der Patient erwartet?

Weil unausgesprochene Erwartungen zu Missverständnissen und unerwünschten Verordnungen führen (Barry, 2000), und weil die Kenntnis von Anliegen und Erwartungen mit weniger Verordnungen neuer Medikamente verbunden war (Matthys, 2009).

Und wenn die Problemliste zu lang ist?

Listen Sie am Anfang alles auf, verhandeln Sie, was heute behandelt wird, und vereinbaren Sie einen Folgetermin für den Rest. Ärzte behandeln im Durchschnitt etwa drei Probleme pro Konsultation (Beasley, 2004).

Lohnt es sich, den Patienten zu bitten, eine Liste mitzubringen?

Ja. Befragte Patienten und Ärzte berichteten, dass die Liste hilft, nichts zu vergessen, und die Offenbarung in letzter Minute an der Tür vermeidet (Kowalski, 2018).

Abschließende Checkliste

• Eröffnen Sie die Konsultation mit einer offenen Frage und lassen Sie die Person sprechen, bis sie anzeigt, dass sie fertig ist.
• Nutzen Sie kurze ermutigende Signale statt Fragen, die die Richtung ändern.
• Bevor Sie untersuchen, fragen Sie, was die Person sonst noch heute behandeln möchte.
• Fragen Sie nach Ideen, Anliegen, Erwartungen und der Auswirkung des Problems auf das Leben.
• Fassen Sie die Liste zusammen, verhandeln Sie die Prioritäten und vereinbaren Sie einen Folgetermin für das, was übrig bleibt.
• Ermutigen Sie die Person, zur nächsten Konsultation eine geschriebene Liste mitzubringen.

Literatur

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