Empathie und klinisches Denken im Gespräch

Der Assistenzarzt hat fünfzehn Minuten und eine Liste mit Fragen. Der Patient beantwortet jede einzelne, kommt aber immer wieder auf denselben Punkt zurück: die Angst, den Job zu verlieren, wenn er stationär bleibt. Der Assistenzarzt macht Notizen, folgt der Liste und erfährt erst am Ende der Konsultation, als der Patient sich endlich gehört fühlt, dass er vor einem Monat aufgehört hat, das Medikament zu nehmen. Die Information, die das Denken verändert hätte, lag hinter einer Sorge verborgen, nach der niemand gefragt hatte.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Empathie wird oft als Freundlichkeit behandelt, getrennt von der Diagnose. Studien legen etwas anderes nahe: Sie ist auch eine Form der Datenerhebung. Dieser Leitfaden erklärt, was klinische Empathie ist, wie sie mit dem Denken zusammenhängt, was die Forschung über ihren Zusammenhang mit Ergebnissen und mit der Ausbildung zeigt und wie man sie trainieren kann.

Die wichtigsten Punkte

• Klinische Empathie bedeutet, die Perspektive des Patienten zu verstehen, dieses Verständnis zu vermitteln und danach zu handeln.
• Die Literatur trennt eine kognitive und eine affektive Dimension, und einige Autoren schlagen eine stärker integrierte Sicht vor, die empathische Fürsorge genannt wird.
• In einer Studie mit ambulanten Patienten war die wahrgenommene Empathie über den Informationsaustausch, das Vertrauen und die Partnerschaft mit Zufriedenheit und Adhärenz verbunden.
• Studien mit Hausärzten fanden einen Zusammenhang zwischen gemessener Empathie und besseren klinischen Ergebnissen, in einem Design, das auf einen Zusammenhang und nicht auf eine Ursache hinweist.
• Empathie nimmt während der Ausbildung tendenziell ab, vor allem in der klinischen Phase, und lässt sich trainieren.

Was klinische Empathie ist

Kognitiv und affektiv

Die Debatte über klinische Empathie teilt das Konzept meist in zwei Teile: die kognitive Empathie, also zu verstehen, was der andere erlebt, und die affektive Empathie, also mit ihm zu fühlen (Guidi und Traversa, 2021). Diese Trennung hat Folgen. Wer nur den kognitiven Teil betont, riskiert eine kalte, fast technische Empathie; wer nur den affektiven betont, riskiert die Erschöpfung dessen, der sich ohne Grenze einlässt.

Empathische Fürsorge

Um diese Dichotomie zu überwinden, schlug eine Übersichtsarbeit den Begriff der empathischen Fürsorge vor: ein echtes Interesse daran, die Gefühle der Leidenden aufzunehmen, anzuerkennen und auf sie zu antworten (Guidi und Traversa, 2021). Die Autorinnen erörtern auch die Distanz, die die medizinische Kultur lehrt, und nennen die narrative Medizin als einen Weg, diese Haltung auszubilden (Guidi und Traversa, 2021). Die narrative Medizin hat in dieser Reihe einen eigenen Leitfaden.

Empathie ist nicht dasselbe wie Sympathie

Sympathie bedeutet, Mitleid zu haben oder zuzustimmen. Empathie bedeutet, die Erfahrung des anderen zu verstehen, ohne ihr zustimmen zu müssen und ohne die eigene Emotion mit seiner zu verwechseln. In der Konsultation zeigt sich der Unterschied in der Antwort: Sympathie sagt "wie schrecklich"; Empathie sagt "es scheint, dass Ihnen das den Schlaf geraubt hat, stimmt das?".

Warum Empathie ins Denken gehört

Empathie als Datenerhebung

In einer Studie mit 550 ambulanten Patienten eines Universitätskrankenhauses in Korea beeinflusste die beim Arzt wahrgenommene Empathie die Zufriedenheit und die Adhärenz über vermittelnde Faktoren: Informationsaustausch, wahrgenommene Kompetenz, Vertrauen und Partnerschaft (Kim et al., 2004). Der erste dieser Faktoren ist der, der für das Denken zählt. Ein Patient, der vertraut, erzählt mehr, und erzählt besser.

Eine Übersichtsarbeit über Empathie in der Allgemeinmedizin nannte unter den untersuchten Effekten die Diagnose im Zusammenhang mit dem Informationsaustausch (Derksen et al., 2013). Die Idee ist intuitiv: Hypothesen hängen von Daten ab, und ein großer Teil der Daten kommt aus der Anamnese, wie der Leitfaden über Zeichen, Symptome und Anamnese zeigt.

Wenn die Emotion an die falsche Stelle gerät

Empathie birgt auch Risiken für das Denken. Einen Patienten sehr zu mögen oder ihn abzulehnen kann die Diagnose in eine Richtung ziehen: das ist der affektive Bias, Thema eines eigenen Leitfadens. Stereotype über Patientengruppen, der implizite Bias, verändern ebenfalls, was der Arzt fragt und was er hört. Die für das Denken nützliche Empathie ist auf die Emotion des Patienten und auf die des Arztes selbst aufmerksam.

Was sich in der Praxis ändert

Eine empathische Konsultation hat meist drei Bewegungen, die das Denken speisen:

1. Raum öffnen: offene Fragen zu Beginn, vor der Liste.
2. Die Emotion benennen: laut sagen, was man wahrnimmt, und nachfragen.
3. Nach dem Kontext fragen: was der Patient befürchtet, was er glaubt zu haben, was er erwartet.

Der dritte Schritt bringt oft Informationen ans Licht, die die Liste der Hypothesen der Differenzialdiagnose verändern, etwa das Medikament, das der Patient abgesetzt hat, oder die Sorge, die die Rückkehr in die Notaufnahme erklärt.

Was die Studien zeigen

Zufriedenheit, Angst und Befähigung

Die Übersichtsarbeit zur Allgemeinmedizin sichtete 964 Studien und schloss nach der Qualitätsbewertung sieben ein (Derksen et al., 2013). Die Autoren fanden eine gute Korrelation zwischen der Empathie des Arztes und der Zufriedenheit des Patienten, einen positiven Zusammenhang mit der Befähigung des Patienten, mit der eigenen Gesundheit umzugehen, und eine Verringerung von Angst und Leid (Derksen et al., 2013).

Klinische Endpunkte

Zwei Studien mit Hausärzten, eine in den Vereinigten Staaten und eine in Italien, fanden einen Zusammenhang zwischen der mit einer validierten Skala gemessenen Empathie der Ärzte und den bei ihren Patienten gemessenen klinischen Endpunkten (Hojat et al., 2011; Del Canale et al., 2012). Beide sind korrelativ: Sie zeigen, dass Empathie und gute Endpunkte zusammengehen, doch andere Unterschiede zwischen den Ärzten können einen Teil des Ergebnisses erklären, und keine der beiden beweist eine Ursache. Dennoch reicht der Zusammenhang, um das Thema in der Ausbildung ernst zu nehmen.

Empathie im Verlauf der Ausbildung

Ein häufiger Rückgang

Eine systematische Übersichtsarbeit schloss 18 Studien zur Empathie von Studierenden und Assistenzärzten ein, 11 mit Medizinstudierenden und 7 mit Assistenzärzten (Neumann et al., 2011). Die meisten zeigten einen deutlichen Rückgang der Empathie während des Studiums und während der Assistenzzeit, und die Autoren nannten die Phase der klinischen Praxis und das Leid, das durch das formale, informelle und verborgene Curriculum entsteht, als Hauptgründe (Neumann et al., 2011).

Das Ausmaß des Rückgangs schwankt

Eine Querschnittsstudie mit 10.751 Studierenden osteopathischer medizinischer Hochschulen in den Vereinigten Staaten fand einen statistisch signifikanten Rückgang zwischen der vorklinischen und der klinischen Phase, jedoch von vernachlässigbarem Ausmaß, mit einer Effektstärke von 0,13 (Hojat et al., 2020). Im Vergleich mit Studierenden allopathischer medizinischer Hochschulen war das Muster des Rückgangs ähnlich, bei den osteopathischen jedoch weniger ausgeprägt (Hojat et al., 2020).

Die Autoren führen als mögliche Erklärung die Betonung der patientenzentrierten Versorgung an osteopathischen Hochschulen an (Hojat et al., 2020). Wenn das Lehrumfeld den Rückgang beeinflusst, kann es auch helfen, ihn zu vermeiden.

Erschöpfung und Empathie

Der Rückgang hängt mit einem anderen Thema der Reihe zusammen, der Erschöpfung in der Ausbildung. Ein erschöpfter Studierender hat weniger Raum, die Emotion des anderen wahrzunehmen, und die verbleibende Empathie ist tendenziell die kognitive, eher protokollarische.

Wie man Empathie im Gespräch trainieren kann

Trainieren Sie Sätze, nicht nur Absichten

Empathie lernt man wie jede Kommunikationsfähigkeit: mit Vorbildern, Übung und Rückmeldung. Einige Grundsätze helfen am Anfang:

• "Es scheint, dass Sie das ziemlich beschäftigt hat."
• "Was glauben Sie, was gerade passiert?"
• "Was belastet Sie in dieser Situation am meisten?"
• "Lassen Sie mich prüfen, ob ich es verstanden habe: Sie haben Angst vor..."

Mit der Zeit hören die Sätze auf, ein Skript zu sein, und werden zu einer Art des Zuhörens.

Üben Sie in der Simulation

Die Simulation eines Gesprächs, mit einem Schauspieler oder einer Kollegin, erlaubt es, die Reaktion auf die Emotion ohne Risiko für einen Patienten zu trainieren. Der Leitfaden zur Simulation von Behandlungen zeigt, wie man diese Sitzungen organisiert, und Empathie kann als weiterer Punkt der Beobachtung hinzukommen.

Bitten Sie um Rückmeldung zum Zuhören

Fragen Sie nach einem beobachteten Gespräch den Ausbilder, in welchem Moment der Patient sich zu öffnen schien und in welchem er sich verschloss. Der Leitfaden zum Feedback in klinischen Fällen hilft, diese Rückmeldung in etwas Konkretes zu verwandeln.

Überprüfen Sie das eigene Denken

Fragen Sie sich am Ende einer Behandlung, welche Information nur auftauchte, weil der Patient sich gehört fühlte, und welche eigene Emotion die Diagnose beeinflusst haben könnte. Es ist eine Übung zur Metakognition in der Medizin, angewandt auf das Gespräch. Im Praktischen Jahr, wo die Zeit knapp ist, hilft der Leitfaden zum klinischen Denken im Praktischen Jahr, diese Überprüfung in den Alltag einzubauen.

Das Denken hinter der Geschichte in NEXO

Bei NEXO kommt der Fall des Tages mit bis zu sechs Hinweisen, und viele davon enthalten Details aus der Krankengeschichte der Patientin oder des Patienten, die erst beim aufmerksamen Lesen Sinn ergeben. Die Fälle sind fiktiv, die klinische Darstellung ist real. Bei jeder Hypothese zeigt die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen, wie weit die Vermutung entfernt lag, was hilft zu erkennen, wann ein Hinweis aus der Krankengeschichte übersehen wurde.

Das Spiel trainiert den Teil des Denkens, der die Daten nutzt; die einfühlsame Erhebung dieser Daten findet im Gespräch statt. Der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel, und wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Fachschaft oder eine Weiterbildung koordinieren und Fälle in der Gruppe besprechen möchten, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärztinnen und Ärzte, die Fälle prüfen, machen über NEXO Curator mit, und wer in den sozialen Netzwerken Gesundheitsinhalte erstellt, kann über NEXO Creators teilnehmen.

Häufige Fragen

Was ist klinische Empathie?

Sie ist die Fähigkeit, die Perspektive der Patientin oder des Patienten zu verstehen, dieses Verständnis zu vermitteln und im Gespräch danach zu handeln.

Was ist der Unterschied zwischen kognitiver und affektiver Empathie?

Die kognitive bedeutet zu verstehen, was der andere erlebt; die affektive bedeutet mit ihm zu fühlen. Ein Teil der Autorinnen und Autoren schlägt vor, beide in der Idee der empathischen Anteilnahme zu verbinden (Guidi und Traversa, 2021).

Hilft Empathie bei der Diagnose?

Sie verbessert den Informationsaustausch und das Vertrauen (Kim et al., 2004), und mehr hochwertige Informationen nähren das Denken besser.

Sinkt die Empathie während des Studiums?

Eine Übersichtsarbeit fand einen Rückgang in den meisten Studien, vor allem in der klinischen Phase (Neumann et al., 2011).

Kann man Empathie trainieren?

Ja, mit Satzmodellen, simulierten Gesprächen und Rückmeldung von Ausbilderinnen und Ausbildern zum Zuhören.

Ist Empathie dasselbe wie Sympathie?

Sympathie bedeutet Mitleid zu empfinden oder zuzustimmen; Empathie bedeutet, das Erleben des anderen zu verstehen, ohne die eigene Emotion mit seiner zu verwechseln.

Checkliste für Empathie im Gespräch

1. Beginnen Sie mit einer offenen Frage vor der Liste.
2. Benennen Sie die Emotion, die Sie wahrnehmen, und prüfen Sie nach.
3. Fragen Sie, wovor die Patientin oder der Patient Angst hat und was sie oder er zu haben glaubt.
4. Halten Sie den Kontext fest, der die Vermutungen ändern kann.
5. Beobachten Sie Ihre eigene Emotion und wie stark sie wiegt.
6. Üben Sie in der Simulation und bitten Sie um Rückmeldung zum Zuhören.
7. Gehen Sie das Gespräch noch einmal durch und suchen Sie die Angabe, die erst durch das Vertrauen auftauchte.

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Literatur

1. Guidi C, Traversa C. Empathy in patient care: from 'Clinical Empathy' to 'Empathic Concern'. Med Health Care Philos. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34196934/
2. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15312283/
3. Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23336477/
4. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians' empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21248604/
5. Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, et al. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22836852/
6. Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21670661/
7. Hojat M, Shannon SC, DeSantis J, Speicher MR, Bragan L, Calabrese LH. Does Empathy Decline in the Clinical Phase of Medical Education? A Nationwide, Multi-Institutional, Cross-Sectional Study of Students at DO-Granting Medical Schools. Acad Med. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31977341/