Rauch in der Kabine: CO und Zyanid

Ein Regionalflugzeug steht auf dem Vorfeld, als hinter einem Panel ein elektrischer Brand ausbricht. Dunkler Rauch füllt die Kabine für einige Minuten vor der Evakuierung. In der Notaufnahme des Flughafens kommen der Pilot und mehrere Passagiere an. Der Pilot hat starke Kopfschmerzen, Übelkeit und verwechselt Daten. Eine 60-jährige Passagierin ist schläfrig, hat niedrigen Blutdruck und Ruß in der Nase. Das Pulsoximeter zeigt bei beiden 98. Die Blutgasanalyse der Passagierin ergibt ein Laktat von 11 mmol/L. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken. Die Falle liegt in der beruhigendsten Zahl im Raum: eine Sättigung nahe 100 scheint Sauerstoffmangel auszuschließen, und das Team könnte den Piloten entlassen und die Passagierin nur als Schock behandeln. Im Brandrauch wirken Kohlenmonoxid und Cyanid zusammen und verbergen die Hypoxie der Gewebe. Der Text ist keine Zusammenfassung von Luftfahrtvorschriften. Wenn du den Fall des Tages im NEXO spielst, erkennst du die Herausforderung: Der beruhigende Hinweis misst nicht immer das, was du denkst.

Die wichtigsten Punkte

• Rauch eines Brandes in geschlossenen Räumen setzt gleichzeitig Kohlenmonoxid und Cyanid frei.
• Ein gewöhnliches Pulsoximeter unterscheidet Carboxyhämoglobin nicht von Oxyhämoglobin.
• Die Bestimmung von Carboxyhämoglobin erfordert Co-Oximetrie und unterschätzt bei später Messung die Exposition.
• Ein Laktat über 8 mmol/L bei einem Brandopfer legt eine Cyanidvergiftung nahe.
• Sauerstoff mit 100 Prozent über eine Maske ohne Rückatmung ist die erste Behandlung für alle.
• Hydroxocobalamin ist das Antidot, das bei Verdacht auf Cyanid eingesetzt wird.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Der Fall vereint mehrere Opfer, eine geschlossene Umgebung und ein Instrument, das objektiv erscheint. Eine Übersichtsarbeit zur Inhalationstrauma beschreibt, dass der Rauch neben Hitze Toxine mitführt, die im ganzen Körper wirken, und dass die Behandlung von Kohlenmonoxid und Cyanid weiterhin umstritten ist (Dries und Endorf, 2013). Es gibt kein einzelnes Zeichen, das die Diagnose abschließt.

In der Kabine eines Flugzeugs sammelt sich der Rauch auf engem Raum, und Verkleidungs- und Leitungsmaterialien brennen gemeinsam. Der Beitrag über den Notfall im Linienflug behandelt die Versorgung an Bord. Hier ist die Frage eine andere: Was muss das Bodenpersonal bedenken, wenn es die Opfer aufnimmt.

Was die Szene lehrt

Der Pilot und die Passagierin waren in derselben Umgebung, zeigen aber unterschiedliche Bilder. Er hat Kopfschmerzen und Verwirrtheit; sie hat Schläfrigkeit, Hypotonie und ein sehr hohes Laktat. Der Unterschied legt nahe, dass es nicht eine einzige Vergiftung mit unterschiedlicher Intensität ist, sondern zwei Toxine mit unterschiedlichem Gewicht bei jeder Person. Der Beitrag über Zeichen, Symptome und Anamnese zeigt, wie der Vergleich von Patienten desselben Ereignisses hilft, Mechanismen zu trennen.

Zwei Toxine, zwei Mechanismen

Kohlenmonoxid und Cyanid treffen gemeinsam ein, greifen aber an unterschiedlichen Punkten des Sauerstofftransports und der Sauerstoffnutzung an. Eine Übersichtsarbeit zum Inhalationstrauma fasst den Unterschied zusammen: Kohlenmonoxid verdrängt den Sauerstoff vom Hämoglobin und bindet außerdem an die Cytochromoxidase in den Mitochondrien, während Cyanid nur an die Cytochromoxidase bindet (Walker und Mitarbeiter, 2015).

Kohlenmonoxid: das Blut, das nicht liefert

Die Affinität von Kohlenmonoxid zu Hämoglobin ist etwa 200-mal höher als die von Sauerstoff. Die Bindung verschiebt die Dissoziationskurve des Oxyhämoglobins nach links und verändert ihre Form, und die Sauerstoffabgabe an die Gewebe sinkt (Dries und Endorf, 2013). Eine didaktische Übersicht zur Kurve erinnert daran, dass die Verschiebung nach links Hämoglobin bedeutet, das den Sauerstoff stärker festhält und in den Geweben weniger abgibt (Collins und Mitarbeiter, 2015).

Das Ergebnis ist ein Blut, das voller Sauerstoff zu sein scheint und wenig liefert. Gehirn und Herz, die viel Sauerstoff verbrauchen, spüren es zuerst. Der Beitrag über von der Grundlagenkurve zur Klinik zeigt, wie die in den ersten Semestern gelernte Dissoziationskurve einen verwirrten Patienten mit normaler Sättigung erklärt.

Cyanid: die Zelle, die es nicht nutzt

Cyanid greift die Hämoglobinmoleküle nicht an. Es blockiert die Atmungskette in den Mitochondrien, und die Zelle wird vom sauerstoffunabhängigen Stoffwechsel abhängig. Deshalb steigt das Laktat. Die Übersichtsarbeit von Lawson-Smith und Mitarbeitern beschreibt, dass bei leichten Fällen die Symptome Kopfschmerz, Übelkeit, Schwindel, Angst, veränderter Bewusstseinszustand und Tachypnoe sind; bei schweren Fällen Dyspnoe, Bradykardie, Hypotonie und Arrhythmie (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011).

Die Passagierin in diesem Fall hat Somnolenz, Hypotonie und Ruß in der Nase. Dieses Bild spricht für Cyanid, zusammen mit dem Kohlenmonoxid, das sie sicherlich ebenfalls eingeatmet hat.

Wie sich das Krankheitsbild zeigt

Die Kohlenmonoxidvergiftung hat ein breites Spektrum. Eine klinische Übersichtsarbeit beschreibt ein Bild, das von Kopfschmerz und Schwindel bis zu Koma und Tod reicht (Rose und Mitarbeiter, 2017). Kopfschmerz, Übelkeit und Verwirrtheit, wie beim Piloten, sind häufige und wenig spezifische Symptome. An einem gewöhnlichen Tag würden sie an Migräne, Dehydratation oder Stress denken lassen.

Der Kontext ändert alles. Nach einem Brand sind Kopfschmerz und Verwirrtheit eine Vergiftung, bis das Gegenteil bewiesen ist. Cyanid hat leichte Symptome, die sich mit denen des Kohlenmonoxids überschneiden, und deshalb trennt die Klinik allein die beiden nicht (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011).

Anzeichen einer Inhalationsverletzung

Ruß in Nase und Mund zeigt, dass die Person eine erhebliche Menge Rauch eingeatmet hat. Walker und Mitarbeiter beschreiben, dass die Diagnose einer Inhalationsverletzung lange auf wenig spezifischen Untersuchungsbefunden und auf der Bronchoskopie beruhte, und dass der in der Bronchoskopie sichtbare Schweregrad mit der Entzündung der Atemwege zusammenhängt (Walker und Mitarbeiter, 2015). Die Passagierin braucht eine Beurteilung der Atemwege, zusätzlich zur Behandlung der Toxine.

Auch das Herz leidet

Kohlenmonoxid schädigt das Myokard. In einem koreanischen Register mit 850 vergifteten Erwachsenen hatten etwa 12 von 100 eine Kardiomyopathie im Echokardiogramm. Ein initiales Troponin I über 0,01 ng/mL hatte eine Sensitivität von 95 von 100 und einen negativen prädiktiven Wert von 97 von 100 für diese Schädigung, und die myokardiale Dysfunktion war mit einem schlechteren Verlauf verbunden (Kim und Mitarbeiter, 2020). Elektrokardiogramm und Troponin gehören zur Beurteilung von Betroffenen mit Symptomen.

Die Falle des Pulsoximeters

Die Zahl 98 am Pulsoximeter ist der gefährlichste Hinweis in diesem Fall. Eine Übersichtsarbeit zur Pulsoximetrie erklärt, dass herkömmliche Geräte nur zwei Substanzen unterscheiden, reduziertes Hämoglobin und Oxyhämoglobin, und annehmen, dass abnorme Hämoglobine wie Carboxyhämoglobin nicht vorhanden sind (Jubran, 2015). Dieselbe Übersichtsarbeit nennt Carboxyhämoglobin unter den Grenzen der Methode.

In der Praxis liest das Gerät das an Kohlenmonoxid gebundene Hämoglobin, als wäre es an Sauerstoff gebunden. Die Sättigung erscheint normal, während ein Teil des Hämoglobins gar keinen Sauerstoff trägt. Bei Cyanid ist die Lage noch trügerischer: Das Blut kann tatsächlich gut mit Sauerstoff versorgt sein, weil das Problem in der Zelle liegt, die den Sauerstoff nicht nutzt.

Eine Verzerrung mit Namen

Sich auf die Zahl zu verlassen, die beruhigt, ist eine Art, den Fall zu früh abzuschließen. Der Beitrag über Beispiele für Heuristiken im klinischen Denken zeigt, wie eine nützliche Abkürzung zum Fehler wird, wenn sich der Kontext ändert. Der Beitrag über hypobare Hypoxie im Flug zeigt den umgekehrten Fall, in dem das Pulsoximeter gut funktioniert, weil das Hämoglobin normal ist.

Untersuchungen: was anfordern und wie lesen

Die erste Entscheidung ist, die richtigen Untersuchungen anzufordern und sich nicht auf das Pulsoximeter zu verlassen. Die Tabelle fasst die Rolle jeder Untersuchung in diesem Fall zusammen.

Untersuchung	Was sie zeigt	Vorsicht beim Lesen	Quelle
Herkömmliche Pulsoximetrie	Scheinbare Sättigung	Liest Carboxyhämoglobin, als wäre es Oxyhämoglobin	Jubran, 2015
Co-Oximetrie	Gemessenes Carboxyhämoglobin	Spät durchgeführt unterschätzt sie die tatsächliche Exposition	Dries und Endorf, 2013
Laktat in der Blutgasanalyse	Stoffwechsel ohne Sauerstoff	Über 8 mmol/L bei einem Brandpatienten deutet auf Cyanid hin	Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011
Cyanid im Blut	Bestätigung der Vergiftung	Das Ergebnis dauert Stunden und darf das Antidot nicht verzögern	Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011
Troponin und Elektrokardiogramm	Myokardschädigung	Ein initial normales Troponin macht eine Kardiomyopathie unwahrscheinlich	Kim und Mitarbeiter, 2020
Bronchoskopie	Verletzung der Atemwege	Schweregrad im Zusammenhang mit der Entzündung	Walker und Mitarbeiter, 2015

Carboxyhämoglobin: Die Zeit zählt

Das Carboxyhämoglobin sinkt schnell, wenn die Person aus dem Rauch kommt und Sauerstoff erhält. Dries und Endorf beschreiben eine Halbwertszeit von etwa 250 Minuten in Raumluft, die mit 100-prozentigem Sauerstoff auf 40 bis 60 Minuten sinkt. Wegen des Zeitraums zwischen Exposition und Blutentnahme spiegeln die bei der Ankunft in der Klinik gemessenen Werte die tatsächliche Vergiftung nicht wider (Dries und Endorf, 2013).

Das bedeutet: Ein niedriger Wert, der nach einer Stunde mit Sauerstoffmaske im Rettungswagen abgenommen wurde, schließt eine bedeutende Vergiftung nicht aus. Der Wert muss zusammen mit der Expositionsdauer, der Sauerstoffdauer und den Symptomen gelesen werden.

Laktat: Der Hinweis auf Zyanid

Die Zyanidbestimmung im Blut hilft bei der Entscheidung vor Ort nicht. Lawson-Smith und Mitarbeiter erklären, dass das Ergebnis Stunden bis zur Fertigstellung braucht und dass Zyanid im Blut eine Halbwertszeit von etwa 1 Stunde hat (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011). Dieselbe Übersichtsarbeit schlägt vor, bei einem Brandopfer an Zyanid zu denken, wenn neurologische Zeichen, Ruß im Mund oder im Sputum oder eine metabolische Azidose mit Laktat über 8 mmol/L vorliegen. Ein Laktat von 10 mmol/L wird als sensibler und spezifischer Indikator beschrieben.

Die Passagierin hat ein Laktat von 11 mmol/L, Somnolenz und Ruß. Sie erfüllt diese Kriterien. Der Beitrag über die Wahrscheinlichkeit vor dem Test zeigt, warum dasselbe Laktat bei einem Brandopfer mehr wiegt als bei einem Patienten mit Sepsis.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose bei Rauchopfern umfasst vier Mechanismen, die gleichzeitig bestehen können. Einfache Hypoxie durch Sauerstoffmangel in der Luft während des Brandes bessert sich außerhalb des Rauchs schnell. Eine Kohlenmonoxidvergiftung verringert die Sauerstoffzufuhr. Eine Zyanidvergiftung verhindert die Nutzung des Sauerstoffs. Eine Inhalationsverletzung durch Hitze und Reizstoffe schädigt die Atemwege. Walker und Mitarbeiter erinnern daran, dass Verbrennungsprodukte wie Kohlendioxid als einfache Erstickungsgase wirken und dass die Umgebung des Brandes bereits sauerstoffarm ist (Walker und Mitarbeiter, 2015).

Außerhalb des Rauchs

Auch Ursachen, die nicht vom Brand stammen, müssen bedacht werden. Eine hypotone und somnolente Passagierin kann ein Trauma bei der Evakuierung haben, eine ausgedehnte Verbrennung mit Volumenverlust oder eine vorbestehende Erkrankung, die durch den Stress dekompensiert ist. Der verwirrte Pilot kann sich beim Aussteigen den Kopf angestoßen haben. Keine dieser Hypothesen schließt die Vergiftung aus, aber alle ändern das Vorgehen. Der Beitrag über die Differenzialdiagnose zeigt, wie man die Liste offen hält, ohne die Priorität zu verlieren.

Was die Krankheitsbilder im Fall trennt

Beim Piloten sprechen Kopfschmerzen, Übelkeit und Verwirrtheit mit kaum verändertem Laktat für ein Überwiegen des Kohlenmonoxids. Bei der Passagierin sprechen das sehr hohe Laktat und die Hypotonie für zusätzliches Zyanid. Bei beiden hilft die Co-Oximetrie, entscheidet aber nicht allein.

Vorgehen: Sauerstoff für alle, Antidot für einige

Der erste Schritt ist bei allen symptomatischen Opfern gleich: 100-prozentiger Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir und ohne Rückatmung oder über einen Tubus, wenn die Atemwege beeinträchtigt sind. Lawson-Smith und Mitarbeiter nennen 100-prozentigen Sauerstoff und Lebenserhaltung als Grundlage der Behandlung von Zyanid (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011). Bei Kohlenmonoxid verkürzt der Sauerstoff die Halbwertszeit des Carboxyhämoglobins von etwa 250 auf 40 bis 60 Minuten (Dries und Endorf, 2013).

Hydroxocobalamin

Bei Verdacht auf Zyanid wartet das Antidot nicht auf die Bestätigung. Walker und Mitarbeiter beschreiben Hydroxocobalamin als das am besten verfügbare Antidot: Es bindet an Zyanid und bildet Cyanocobalamin, das nicht toxisch ist und über den Urin ausgeschieden wird. Die Standarddosis beträgt 5 g intravenös über 15 Minuten, und eine zweite Dosis von 5 g kann bei schwerer Toxizität oder schlechtem Ansprechen gegeben werden (Walker und Mitarbeiter, 2015).

Dieselbe Übersichtsarbeit erinnert daran, dass Hydroxocobalamin Haut und Urin rot färbt und kolorimetrische Tests stören kann. Es lohnt sich, Blut für die Untersuchungen vor der Infusion abzunehmen, wenn dies die Behandlung nicht verzögert.

Hyperbarer Sauerstoff

Die Rolle der hyperbaren Kammer ist der am meisten diskutierte Punkt. Eine randomisierte Studie verglich drei Sitzungen in der Kammer innerhalb von 24 Stunden, mit hyperbarem Sauerstoff oder mit normobarem Sauerstoff und Raumluft. Kognitive Folgeschäden nach 6 Wochen waren in der hyperbaren Gruppe seltener, 19 von 76 gegen 35 von 76 (Weaver und Mitarbeiter, 2002). Die Übersicht von Dries und Endorf kommt dagegen zu dem Schluss, dass die Daten den routinemäßigen Einsatz von hyperbarem Sauerstoff bei Opfern einer Inhalationsverletzung außerhalb von klinischen Studien nicht stützen (Dries und Endorf, 2013).

Lawson-Smith und Mitarbeiter nennen die Empfehlung der amerikanischen Gesellschaft für hyperbare Medizin, eine Kohlenmonoxidvergiftung, die durch Cyanid kompliziert wird, mit hyperbarem Sauerstoff zu behandeln (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011). Die Daten zur Kammer bei Cyanid sind spärlich: in einer dänischen Studie mit 37 durch Kohlenmonoxid vergifteten Patienten änderte sich die Cyanidkonzentration im Blut nach dem hyperbaren Sauerstoff nicht (Lawson-Smith und Mitarbeiter, 2010). In der Praxis hängt die Entscheidung vom Schweregrad, vom Zugang zu einer Kammer und von der Stabilität des Patienten für den Transport ab. Die hypotone Passagierin muss vor jeder Verlegung stabil sein.

Folgeschäden und Nachsorge

Die Besserung in der Notaufnahme beendet den Fall nicht. Rose und Mitarbeiter beschreiben, dass ein bedeutender Teil der Überlebenden einer Kohlenmonoxidvergiftung langfristige neurologische und affektive Folgeschäden behält und dass diese Defizite nicht unbedingt mit dem Kohlenmonoxidspiegel im Blut einhergehen (Rose und Mitarbeiter, 2017). Die Autoren führen den Schaden auf die Wirkung des Gases auf die mitochondriale Atmung, den Energieverbrauch der Zelle, die Entzündung und die Bildung freier Radikale zurück.

Diese Dissoziation zwischen dem Blutspiegel und dem Schaden im Gehirn hat eine praktische Folge. Ein Pilot mit mäßigem Carboxyhämoglobin bei der Ankunft kann Wochen später noch Probleme mit Gedächtnis, Aufmerksamkeit oder Stimmung haben. In der Studie von Weaver und Mitarbeitern wurden die kognitiven Folgeschäden nach 6 Wochen und nach 12 Monaten mit neuropsychologischen Tests gemessen, und die Unterschiede zwischen den Gruppen zeigten sich zu beiden Zeitpunkten (Weaver und Mitarbeiter, 2002). Eine Übersicht über neurokognitive Folgeschäden beschreibt, dass sie seit der Vergiftung bestehen bleiben oder nach einer scheinbaren Erholung auftreten können, mit Beginn zwischen 2 und 40 Tagen, auch bei denen, die hyperbaren Sauerstoff erhielten (Ning und Mitarbeiter, 2020).

Was bei der Entlassung zu vereinbaren ist

Bei der Entlassung lohnt es sich, den Betroffenen zu erklären, dass Vergesslichkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Stimmungsschwankungen oder wiederkehrende Kopfschmerzen Gründe für eine erneute Abklärung sind. Für den Piloten läuft die Rückkehr zur Arbeit über den untersuchenden Arzt, der vor der Freigabe des Flugs eine kognitive Abklärung veranlassen kann. Wer einen Myokardschaden hatte, braucht eine kardiologische Nachsorge, denn die Myokarddysfunktion war mit einem schlechteren Verlauf verbunden (Kim und Mitarbeiter, 2020).

Der Beitrag über prognostisches Denken behandelt diese Frage, die nach der Diagnose kommt: was in den nächsten Monaten zu erwarten ist und wie man nachverfolgt.

Schrittweises Denken im Fall

Für den Piloten sieht die Reihenfolge so aus. Er war im Rauch und hat Kopfschmerzen, Übelkeit und Verwirrtheit. Ein normales Pulsoxymeter schließt nichts aus. Er erhält Sauerstoff mit 100 über eine Maske, es werden Co-Oximetrie, Blutgasanalyse mit Laktat, Elektrokardiogramm und Troponin abgenommen. Das Carboxyhämoglobin wird zusammen mit der Zeit seit der Exposition und der Sauerstoffdauer bewertet. Er fliegt am selben Tag nicht wieder, und die Abklärung von Folgeschäden bleibt der Nachsorge vorbehalten.

Für die Passagierin ist die Reihenfolge dringlicher. Sie hat Somnolenz, Hypotonie, Ruß und ein Laktat von 11 mmol/L. Sie erhält Sauerstoff mit 100, eine sofortige Beurteilung der Atemwege, einen venösen Zugang und Hydroxocobalamin, ohne die Cyanidbestimmung abzuwarten. Danach folgen die Co-Oximetrie, die kardialen Untersuchungen und die Diskussion über die hyperbare Kammer je nach Stabilität.

Entscheiden unter Unsicherheit

Für keine der beiden Betroffenen hat das Team zum Zeitpunkt der Entscheidung Gewissheit. Das Antidot wird nach der Wahrscheinlichkeit gegeben und nicht nach der Bestätigung. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit erörtert, wie man handelt, wenn der bestätigende Test zu spät kommt, um das Vorgehen zu ändern. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung zeigt, wie man das Risiko einer unnötigen Behandlung gegen das Risiko einer unterlassenen Behandlung abwägt.

Eine Pause vor der Freigabe

Der riskanteste Moment ist die Entlassung des Piloten. Er bessert sich mit Sauerstoff und will gehen. Eine diagnostische Pause vor der Freigabe zwingt zu der Frage, ob das Herz untersucht wurde, ob das Carboxyhämoglobin zur richtigen Zeit abgelesen wurde und ob jemand die Zeichen einer Spätfolge erklärt hat.

Häufige Fehler

Der erste Fehler ist, dem Pulsoximeter zu vertrauen. Es misst kein Carboxyhämoglobin und kann bei Cyanid eine echte und nutzlose Sättigung anzeigen (Jubran, 2015).

Der zweite Fehler ist, das Carboxyhämoglobin ohne Uhr abzulesen. Ein Wert, der nach einer Stunde Sauerstoff abgenommen wird, unterschätzt die Exposition (Dries und Endorf, 2013).

Der dritte Fehler ist, auf die Cyanidbestimmung zu warten, bevor das Antidot gegeben wird. Das Ergebnis dauert Stunden, und das Laktat zusammen mit der Klinik reicht bereits für den Verdacht (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011).

Der vierte Fehler ist, die Passagierin nur als Schock zu behandeln. Flüssigkeiten und Vasopressoren beheben keine Zelle, die den Sauerstoff nicht nutzen kann.

Der fünfte Fehler ist, das Herz zu vergessen. Eine Myokarddysfunktion ist häufig und geht mit einem schlechteren Verlauf einher (Kim und Mitarbeiter, 2020).

Der sechste Fehler ist, ohne Erwähnung von Folgeschäden zu entlassen. Neurologische und affektive Defizite können bei Überlebenden auftreten und richten sich nicht zwangsläufig nach dem Kohlenmonoxidspiegel im Blut (Rose und Mitarbeiter, 2017). Ein Pilot, der sich am nächsten Tag gut fühlt, braucht trotzdem eine klare Anleitung, worauf er in den folgenden Wochen achten soll, und eine mit dem Flugmediziner abgestimmte Rückkehr in den Flugdienst.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probieren Sie drei Gewohnheiten aus. Fragen Sie vor der ersten Hypothese, was jedes Messinstrument sehen kann und was nicht. Prüfen Sie bei jedem Hinweis, ob er das Vorgehen ändert oder nur bestätigt, was Sie ohnehin dachten. Notieren Sie nach dem Ergebnis, welche Zahl Sie zu früh beruhigt hat.

Drei Übungen mit Fällen

Fragen Sie, was die Untersuchung misst. Schreiben Sie für jede Untersuchung des Falls in einem Satz, was sie tatsächlich erfasst.

Verbinden Sie Mechanismus und Vorgehen. Schreiben Sie den Mechanismus der Haupthypothese und die Behandlung, die daraus folgt.

Vergleichen Sie die Betroffenen. Wenn mehrere Personen dasselbe Ereignis durchmachen, vergleichen Sie die Krankheitsbilder und fragen Sie, was den Unterschied erklärt.

Der Beitrag über fallbasiertes Lernen mit klinischen Fällen zeigt, wie Fälle helfen, diese Gewohnheit zu festigen.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Lehre des klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Kann das Pulsoximeter bei einer Kohlenmonoxidvergiftung eine normale Sättigung anzeigen?

Ja. Das herkömmliche Pulsoximeter unterscheidet nur Oxyhämoglobin und reduziertes Hämoglobin und geht davon aus, dass kein Carboxyhämoglobin vorhanden ist (Jubran, 2015).

Kann ein niedriger Carboxyhämoglobinwert bei der Ankunft eine große Exposition verbergen?

Ja. Wegen des Abstands zwischen Exposition und Abnahme spiegeln die bei der Ankunft gemessenen Werte die tatsächliche Vergiftung nicht wider (Dries und Endorf, 2013).

Hilft das Laktat, an Cyanid zu denken?

Ja. Bei einem Brandopfer deutet ein Laktat über 8 mmol/L auf Cyanid hin, und 10 mmol/L gilt als empfindlicher und spezifischer Indikator (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011).

Kann Hydroxocobalamin vor der Bestätigung gegeben werden?

Ja. Die Cyanidbestimmung dauert Stunden, und die Übersichtsarbeit von Lawson-Smith und Mitarbeitern schlägt vor, nach den klinischen Zeichen und dem Laktat zu entscheiden (Lawson-Smith, Jansen und Hyldegaard, 2011).

Kann Kohlenmonoxid das Herz schädigen?

Ja. In einem Register mit 850 vergifteten Erwachsenen hatten etwa 12 von 100 eine Kardiomyopathie im Echokardiogramm (Kim und Mitarbeiter, 2020).

Abschließende Checkliste

• Ich habe bei jedem Opfer von Rauch in geschlossenen Räumen an Kohlenmonoxid und Cyanid gedacht.
• Ich habe der Sättigung des gewöhnlichen Pulsoximeters misstraut.
• Ich habe eine Co-Oximetrie angefordert und die Zeit seit der Exposition und die Sauerstoffdauer notiert.
• Ich habe eine Blutgasanalyse mit Laktat angefordert.
• Ich habe allen symptomatischen Opfern 100 Prozent Sauerstoff über eine Maske ohne Rückatmung gegeben.
• Ich habe die Atemwege beurteilt, wenn Ruß oder eine Verbrennung vorlagen.
• Ich habe Hydroxocobalamin aufgrund des Verdachts gegeben, ohne die Cyanidbestimmung abzuwarten.
• Ich habe die Untersuchungen vor der Infusion abgenommen, wenn dadurch das Antidot nicht verzögert wurde.
• Ich habe ein Elektrokardiogramm und Troponin angefordert.
• Ich habe die hyperbare Kammer je nach Schweregrad und Stabilität besprochen.

Möchten Sie das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spielen Sie den Fall des Tages.

Referenzen

1. Collins JA, Rudenski A, Gibson J, et al. Relating oxygen partial pressure, saturation and content: the haemoglobin-oxygen dissociation curve. Breathe (Sheff). 2015. PMID 26632351.
2. Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013. PMID 23597126.
3. Jubran A. Pulse oximetry. Crit Care. 2015. PMID 26179876.
4. Kim JS, Ko BS, Sohn CH, et al. High-Sensitivity Troponin I and Creatinine Kinase-Myocardial Band in Screening for Myocardial Injury in Patients with Carbon Monoxide Poisoning. Diagnostics (Basel). 2020. PMID 32326299.
5. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hilsted L, et al. Effect of Hyperbaric Oxygen Therapy on whole blood cyanide concentrations in carbon monoxide intoxicated patients from fire accidents. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010. PMID 20550698.
6. Lawson-Smith P, Jansen EC, Hyldegaard O. Cyanide intoxication as part of smoke inhalation--a review on diagnosis and treatment from the emergency perspective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011. PMID 21371322.
7. Ning K, Zhou YY, Zhang N, et al. Neurocognitive sequelae after carbon monoxide poisoning and hyperbaric oxygen therapy. Med Gas Res. 2020. PMID 32189667.
8. Rose JJ, Wang L, Xu Q, et al. Carbon Monoxide Poisoning: Pathogenesis, Management, and Future Directions of Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2017. PMID 27753502.
9. Walker PF, Buehner MF, Wood LA, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Crit Care. 2015. PMID 26507130.
10. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, et al. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 2002. PMID 12362006.