Prognostisches Denken: nach der Diagnose

Die Assistenzärztin stellt die Diagnose, schreibt den Code, und die Tochter des Patienten fragt im Flur: "Und jetzt, Frau Doktor, wie viel Zeit hat er noch?". Die Diagnose beantwortete, was der Patient hat. Die Frage der Tochter ist eine andere: was passieren wird. Diese zweite Frage verlangt ein eigenes Denken, das das Studium meist nur nebenbei behandelt: das prognostische Denken.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Leitfaden zeigt, was prognostisches Denken ist, warum es im Schatten der Diagnose blieb, was die Studien über die Genauigkeit medizinischer Vorhersagen sagen und wie man diesen Schritt schon im Studium übt.

Die wichtigsten Punkte

• Prognostisches Denken heißt, den wahrscheinlichen Verlauf eines Krankheitsbildes nach der Diagnose einzuschätzen und diese Einschätzung mit der Unsicherheit zu benennen, die sie hat.
• Eine Analyse der Auflagen eines klassischen Lehrbuchs zeigt, dass die Prognose an Raum verlor, als Diagnose und Behandlung an Gewicht gewannen.
• In einer Studie mit Ärzten, die Patienten an die Palliativversorgung überwiesen, war die Mehrzahl der Vorhersagen zur Überlebenszeit zu optimistisch.
• Die Vorhersagen treffen die Größe nicht, aber sie folgen der Reihenfolge: wer nach Einschätzung des Arztes kürzer leben wird, lebt tatsächlich eher kürzer.
• Die Einschätzung als Wahrscheinlichkeit und in Szenarien zu nennen hilft, zu vermitteln, was man weiß und was nicht.

Was prognostisches Denken ist

Drei Fragen, drei Denkwege

Vor einem Patienten beantwortet der Arzt drei aufeinanderfolgende Fragen. Die erste ist diagnostisch: was hat er? Die zweite ist therapeutisch: was ist zu tun? Die dritte ist prognostisch: was wird passieren, mit und ohne das, was getan wird? Die drei stützen sich aufeinander, aber jede hat ihre eigene Logik.

Das diagnostische Denken arbeitet mit Hypothesen und damit, wie jedes Datum die Liste verändert. Der Leitfaden zum klinischen Denken im klinischen Abschnitt zeigt diesen Weg. Das therapeutische Denken wägt Nutzen und Schaden ab, Thema des Leitfadens zur klinischen Entscheidungsfindung. Das prognostische Denken blickt nach vorn: bei dieser Diagnose, bei dieser Person, in diesem Kontext, wie ist der wahrscheinlichste Verlauf und wie breit ist die Spanne der Möglichkeiten.

Was in eine Prognoseschätzung einfließt

Eine Prognoseschätzung vereint drei Ebenen. Die erste ist der natürliche Verlauf der Erkrankung, was bei Menschen mit dieser Diagnose üblicherweise geschieht. Die zweite ist die Person: Alter, Funktionsfähigkeit, weitere Erkrankungen, Unterstützung zu Hause. Die dritte ist die Zeit: die Prognose ändert sich, während sich das Krankheitsbild entwickelt, und muss neu gestellt werden.

Prognostisches Denken hat außerdem ein Ergebnis, das die Diagnose nicht hat: eine Spanne. "Sechs Monate" zu sagen ist weniger ehrlich als zu sagen "wahrscheinlich zwischen einigen Monaten und einem Jahr, mit der größten Chance nahe sechs". Die Spanne ist Teil der Antwort.

Prognose ist nicht nur Überlebenszeit

Die Frage der Tochter im Flur betrifft die Lebenszeit, doch die Prognose umfasst viel mehr: die Chance, nach einer Fraktur wieder gehen zu können, die Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz, das Risiko einer erneuten Krankenhausaufnahme, die Chance eines unerwünschten Effekts. Ein großer Teil der Forschung zur Genauigkeit von Vorhersagen wurde jedoch mit der Überlebenszeit in der Palliativversorgung gemacht, und deshalb stammen die Zahlen dieses Leitfadens aus diesem Kontext.

Warum die Prognose aus den Lehrbüchern verschwand

Die Ellipse der Prognose

Nicholas Christakis untersuchte, wie ein und dieselbe Erkrankung, die Lappenpneumonie, in Auflagen eines klassischen Lehrbuchs der Inneren Medizin beschrieben wurde, die zwischen 1892 und 1988 erschienen (Christakis, 1997). Der Autor nannte den Prozess, in dem das Thema in diesen Texten an ausdrücklichem Raum verlor, "Ellipse der Prognose" (Christakis, 1997).

Er nennt zwei Kräfte. Die erste war das Aufkommen wirksamer Behandlung: je mehr Gewicht die Therapie bei der Behandlung einer Erkrankung gewinnt, desto weniger erscheint die Prognose, in einem umgekehrten Verhältnis zwischen den beiden klinischen Handlungen (Christakis, 1997). Die zweite war eine Veränderung im medizinischen Denken selbst, das von einer am Individuum ausgerichteten Sicht zu einer an der Diagnose ausgerichteten Sicht überging, in der die Prognose im Namen der Erkrankung mitgeliefert schien (Christakis, 1997).

Was das dem Studierenden lässt

Wenn die Prognose mit der Diagnose einherzugehen scheint, lehrt niemand sie als eigenständiges Denken. Der Studierende lernt, zum Namen der Krankheit zu gelangen, und findet die Prognose in einer Zeile der Zusammenfassung, als auswendig zu lernende Angabe. In der Praxis will der Patient wissen, was mit ihm geschehen wird, und nicht, was mit dem Durchschnitt derer geschieht, die dieselbe Krankheit haben.

Wie oft Ärzte bei Vorhersagen richtig liegen

Zu optimistische Vorhersagen

In einer prospektiven Studie in fünf ambulanten Palliativdiensten in Chicago schätzten 343 Ärzte die Überlebenszeit von 468 Patienten zum Zeitpunkt der Überweisung (Christakis und Lamont, 2000). Nur 20% der Vorhersagen lagen innerhalb einer Marge von 33% der tatsächlichen Überlebenszeit, 63% waren zu optimistisch und 17% zu pessimistisch (Christakis und Lamont, 2000). Im Mittel überschätzten die Ärzte die Überlebenszeit um den Faktor 5,3 (Christakis und Lamont, 2000).

Zwei Befunde derselben Studie sind für Menschen in Ausbildung von Interesse. Die Ärzte im obersten Quartil der Erfahrung waren am genauesten (Christakis und Lamont, 2000). Und die Genauigkeit sank, je länger die Beziehung zum Patienten dauerte und je kürzer der letzte Kontakt zurücklag, ein Zeichen dafür, dass die affektive Nähe die Schätzung auf die optimistische Seite zieht (Christakis und Lamont, 2000).

Sie irren sich in der Größe, treffen die Reihenfolge

Eine systematische Übersichtsarbeit sammelte 1.563 Paare aus Vorhersage und tatsächlicher Überlebenszeit bei Patienten mit terminalem Krebs (Glare et al., 2003). Der vorhergesagte Median lag bei 42 Tagen, der tatsächliche bei 29 Tagen; die Vorhersage traf bei 25% der Paare innerhalb einer Woche und überschätzte bei 27% um mindestens vier Wochen (Glare et al., 2003).

Dennoch gingen Vorhersage und tatsächliche Überlebenszeit gemeinsam: nach der Transformation wiesen beide eine Korrelation von 0,60 auf (Glare et al., 2003). Die Autoren fassen es so zusammen: die Vorhersagen unterscheiden, sind aber unkalibriert (Glare et al., 2003). Mit anderen Worten, der Arzt weiß meist, wer schlechter dran ist, irrt sich aber darin, wie viel Zeit jeder noch hat.

Diese Unterscheidung zwischen Unterscheiden und Kalibrieren zeigt sich auch bei der Diagnose. Der Leitfaden zur Kalibrierung des Vertrauens zeigt, wie sie sich auf das Treffen der eigenen Hypothese anwenden lässt.

Keine Fachgruppe ragte heraus

Eine neuere Übersichtsarbeit umfasste 42 Studien zur Vorhersage der Überlebenszeit in der Palliativversorgung, mit Patienten mit und ohne Krebs (White et al., 2016). Die Genauigkeit der Schätzungen je Kategorie reichte von 23% bis 78% zwischen den Studien (White et al., 2016). Die vier Studien, die Schätzungen in Form einer Wahrscheinlichkeit verlangten, etwa "Chance, in einem Monat noch am Leben zu sein", zeigten eine bessere Leistung, mit einer C-Statistik zwischen 0,74 und 0,78 (White et al., 2016). Und keine Berufsgruppe war durchgängig genauer als die anderen (White et al., 2016).

Die praktische Lehre betrifft das Format: in der Wahrscheinlichkeit eines Ausgangs innerhalb eines festgelegten Zeitraums zu denken, funktioniert tendenziell besser, als eine genaue Zahl von Tagen zu erraten.

Einfache Werkzeuge zur Vorhersage

Die Überraschungsfrage

Die Überraschungsfrage ist eines der einfachsten Werkzeuge: "Würde es mich überraschen, wenn dieser Patient in den nächsten zwölf Monaten stirbt?". Sie wurde gedacht, um zu erkennen, wer Palliativversorgung brauchen könnte. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse umfasste 16 Studien und 11.621 Patienten, die diese Frage beantworteten (Downar et al., 2017).

Für einen Tod zwischen sechs und achtzehn Monaten lag die Sensitivität bei 67,0% und die Spezifität bei 80,2% (Downar et al., 2017). Der positive prädiktive Wert lag bei 37,1% und der negative bei 93,1% (Downar et al., 2017). Die Leistung war bei Erkrankungen außerhalb des Krebses schlechter, und die Autoren stuften die Frage als schwachen bis mäßigen Prädiktor ein (Downar et al., 2017).

Was diese Zahlen lehren

Die Überraschungsfrage eignet sich besser zum Ausschließen als zum Bestätigen: antwortet der Arzt "es würde mich überraschen", bleibt der Patient fast immer innerhalb des Zeitraums am Leben. Antwortet er "es würde mich nicht überraschen", steigt die Sterbewahrscheinlichkeit, aber die meisten Patienten leben am Ende des Zeitraums noch. Sensitivität, Spezifität und prädiktive Werte zu lesen, ist dieselbe Arbeit wie bei der Diagnose, angewandt auf einen künftigen Ausgang. Der Leitfaden zur Prätestwahrscheinlichkeit erklärt diese Maße.

Scores und Modelle

Es gibt prognostische Scores für viele Kontexte, von der Intensivmedizin bis zur Onkologie. Sie helfen, weil sie einen Populationsanker liefern, ähnlich der Basisrate in der Diagnostik. Doch die Übersichtsarbeit von Glare und Kollegen zeigte, dass die Ergänzung von Daten wie Funktionalität und Symptomen zur klinischen Einschätzung die Genauigkeit nur wenig verbesserte (Glare et al., 2003). Der Score ist ein Ausgangspunkt, und das Nachdenken über die Person bleibt weiterhin nötig.

Wie man eine unsichere Prognose mitteilt

Die Unsicherheit ausdrücklich machen

Ein Artikel über die Vermittlung von Unsicherheit stellt fest, dass sie oft implizit auftritt, mehr angedeutet als ausgesprochen, und plädiert dafür, sie auf allen Ebenen der Ausbildung offen zu besprechen (Moulder et al., 2023). Die Autoren erinnern daran, dass das Gespräch mit dem Patienten über diagnostische und prognostische Unsicherheit ein zentraler Teil der gemeinsamen Entscheidung ist (Moulder et al., 2023).

Die Unsicherheit vor der Diagnose hat einen eigenen Leitfaden: diagnostische Unsicherheit. Bei der Prognose kommt eine weitere hinzu: Selbst mit der richtigen Diagnose unterscheidet sich die Zukunft jeder Person.

Bester Fall, schlechtester Fall, wahrscheinlichster Fall

Eine Übersichtsarbeit zur Prognose in der chirurgischen Onkologie beschreibt zwei Techniken für Situationen der Unsicherheit: den besten Fall, den schlechtesten Fall und den wahrscheinlichsten Fall darstellen und einen Behandlungszeitraum mit festem Termin zur Neubewertung vorschlagen (Fahy, 2019). Beide ersetzen eine einzelne Zahl durch eine Landkarte der Möglichkeiten, was zu dem passt, was die Studien über die Genauigkeit von Vorhersagen zeigen.

Ein Beispielsatz

Vergleichen Sie zwei Antworten auf die Frage der Tochter. Die erste: "Er hat noch etwa sechs Monate." Die zweite: "Nach dem, was ich heute sehe, ist es am wahrscheinlichsten, dass er noch einige Monate hat. Es kann weniger sein, wenn die nächsten Wochen schwierig werden, oder mehr, wenn er gut anspricht. Wir werden bei jeder Konsultation gemeinsam neu bewerten." Die zweite ist länger, aber sie entspricht eher dem, was der Arzt weiß.

Wie man das prognostische Denken trainiert

Schließen Sie die Diagnose ab und stellen Sie die dritte Frage

Schreiben Sie bei jedem Fall, den Sie bearbeiten, nach dem Erreichen der Diagnose eine Zeile: "Was erwarte ich, dass mit dieser Person in einem Monat und in einem Jahr geschieht?". Die Gewohnheit ist einfach und bringt die Prognose zurück ins Denken.

Schreiben Sie die Vorhersage als Wahrscheinlichkeit

Bevorzugen Sie "hohe Chance, in zwei Wochen zu Hause zu sein" gegenüber "wird bald entlassen". Die Studien mit Schätzungen als Wahrscheinlichkeit schnitten besser ab (White et al., 2016), und das Format zwingt Sie, an einen Zeitraum zu denken.

Überprüfen Sie die Vorhersage später

Notieren Sie im Praktikum Vorhersagen zu Patienten, die Sie begleiten: Dauer des Krankenhausaufenthalts, Ansprechen auf die Behandlung, Notwendigkeit einer Wiederaufnahme. Kehren Sie später zu ihnen zurück. Es ist dasselbe Prinzip wie beim Fehlerheft: Ohne den Vergleich der Vorhersage mit dem, was geschehen ist, findet niemand heraus, in welche Richtung er sich irrt.

Misstrauen Sie dem Optimismus dessen, der den Patienten kennt

Die Genauigkeit sank, je länger die Beziehung zwischen Arzt und Patient war (Christakis und Lamont, 2000). Wenn Sie an einem Patienten hängen, bitten Sie einen Kollegen, der ihn weniger kennt, um die Schätzung. Der Leitfaden zur Metakognition bietet weitere Wege, das eigene Urteil zu überwachen.

Besprechen Sie die Prognose mit dem Ausbilder

Wenn Sie einen Fall vorstellen, fügen Sie einen Prognosesatz hinzu und bitten Sie den Ausbilder um seine Meinung. Das Gespräch zeigt, was die Erfahrung hinzufügt, denn die erfahreneren Ärzte waren in der Studie von Christakis und Lamont am genauesten (Christakis und Lamont, 2000).

Die Prognose und der Fall des Tages bei NEXO

Bei NEXO führt jeder Fall in bis zu sechs Hinweisen zur Diagnose, und die Nähe in der ICD-10 in fünf Stufen zeigt, wie weit jede Hypothese von der Antwort entfernt lag. Das ist ein guter Ausgangspunkt für die dritte Frage: Schreiben Sie nach dem Lösen des Falls des Tages in einer Zeile den Verlauf, den Sie für diese Person erwarten, und besprechen Sie ihn mit der Gruppe.

Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Darstellung, und das Archiv im Bildschirm Modi sammelt die früheren Fälle für alle, die die Übung wiederholen möchten. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO, und der Leitfaden Was ist NEXO erklärt das ganze Spiel.

Wenn Sie eine Fakultät, eine Liga oder eine Weiterbildung koordinieren und denselben Fall nutzen möchten, um Diagnose und Prognose mit der Gruppe zu besprechen, lernen Sie NEXO Closer kennen. Forschende, die sich für klinisches Denken interessieren, können Studien über NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, beteiligen sich über NEXO Curator, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über NEXO Creators mitmachen.

Häufige Fragen

Was ist prognostisches Denken?

Es geht darum, den wahrscheinlichen Verlauf eines Krankheitsbildes nach der Diagnose abzuschätzen, mit und ohne Behandlung, und diese Schätzung mit der Unsicherheit auszudrücken, die ihr eigen ist.

Liegen Ärzte bei der Prognose meist richtig?

In der Palliativversorgung war die Mehrheit der Überlebensprognosen zu optimistisch, und nur eine von fünf lag nahe am tatsächlichen Überleben (Christakis und Lamont, 2000).

Wenn die Prognosen falsch liegen, wozu dienen sie dann?

Sie folgen der Reihenfolge: Wer nach Einschätzung des Arztes kürzer leben wird, lebt tendenziell kürzer, auch wenn die Zahl der Tage falsch ist (Glare et al., 2003).

Was ist die Überraschungsfrage?

Man fragt sich selbst, ob man überrascht wäre, wenn der Patient in den nächsten zwölf Monaten sterben würde. Eine Metaanalyse stufte sie als schwachen bis mäßigen Prädiktor ein (Downar et al., 2017).

Wie nennt man eine Prognose, ohne zu viel zu versprechen?

Nutzen Sie Szenarien: bester Fall, schlechtester Fall und wahrscheinlichster Fall, mit einem Termin zur Neubewertung (Fahy, 2019).

Wie kann NEXO ins Prognosetraining einfließen?

Der Fall des Tages endet mit der Diagnose, mit bis zu sechs Hinweisen und der Nähe in der ICD-10. Nehmen Sie dieses Ende als Ausgangspunkt und schreiben Sie Ihre Vorhersage für den Verlauf des Falls auf.

Checkliste für das prognostische Denken

1. Schließen Sie die Diagnose ab und stellen Sie die dritte Frage: Was wird passieren?
2. Trennen Sie die Ebenen: natürlicher Verlauf, Person und Zeit.
3. Schreiben Sie in Wahrscheinlichkeiten und mit festem Zeitrahmen.
4. Geben Sie einen Bereich an, keine einzelne Zahl.
5. Nehmen Sie die Population als Anker und passen Sie sie an die Person an.
6. Misstrauen Sie dem Optimismus, wenn Sie den Patienten gut kennen.
7. Kommunizieren Sie in Szenarien und legen Sie fest, wann neu bewertet wird.
8. Prüfen Sie später nach, was passiert ist, und notieren Sie, in welche Richtung Sie danebenlagen.

Möchten Sie mit der ersten Frage beginnen? Spielen Sie den Fall des Tages in NEXO.

Literatur

1. Christakis NA. The ellipsis of prognosis in modern medical thought. Soc Sci Med. 1997. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9004366/
2. Christakis NA, Lamont EB. Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients: prospective cohort study. BMJ. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10678857/
3. Glare P, Virik K, Jones M, Hudson M, Eychmuller S, Simes J, Christakis N. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12881260/
4. White N, Reid F, Harris A, Harries P, Stone P. A Systematic Review of Predictions of Survival in Palliative Care: How Accurate Are Clinicians and Who Are the Experts? PLoS One. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27560380/
5. Downar J, Goldman R, Pinto R, Englesakis M, Adhikari NK. The "surprise question" for predicting death in seriously ill patients: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385893/
6. Moulder G, Harris E, Santhosh L. Teaching the science of uncertainty. Diagnosis (Berl). 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36087299/
7. Fahy BN. Prognostication in oncology. J Surg Oncol. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883779/