Unfälle mit radioaktiven Quellen in Industrie und Klinik

Ein 38-jähriger Mann, der vom Sammeln von Altmetall lebt, kommt mit Übelkeit, Erbrechen und Durchfall seit dem Vortag in die Notaufnahme. Er erzählt, dass er drei Tage zuvor auf einem unbebauten Grundstück einen sehr schweren Metallzylinder gefunden, mit nach Hause genommen und versucht habe, ihn mit Säge und Schneidbrenner zu öffnen, um das Blei zu verkaufen. Darin befand sich ein kleines, glänzendes Teil, das er in seine Hosentasche steckte, um es dem Besitzer des Schrottplatzes zu zeigen. Jetzt ist die Haut am rechten Oberschenkel rot und brennt, und die Handfläche der rechten Hand hat eine geschwollene und schmerzende Stelle. Seine Frau und sein 10-jähriger Sohn haben ebenfalls erbrochen. Der diensthabende Arzt denkt zuerst an eine Lebensmittelvergiftung. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Gesundheitsfachkräfte. Das Thema sind Unfälle mit radioaktiven Quellen, die außer Kontrolle geraten, in der Industrie und im Krankenhaus, und in die Hände von Menschen gelangen, die nicht wissen, was sie sind. Im Mittelpunkt steht, was das Gesundheitsteam entscheidet: bei gewöhnlichen Symptomen an Strahlung denken, die Behörde benachrichtigen, andere Menschen schützen, die Dosis abschätzen und Haut und Knochenmark behandeln. Er ersetzt weder den radiologischen Notfallplan Ihrer Einrichtung noch die Anweisung der Aufsichtsbehörde. Wenn Sie den Fall des Tages in NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: mit Hinweisen entscheiden, die nacheinander eintreffen.

Die wichtigsten Punkte

• Verlassene oder gestohlene Quellen aus der Strahlentherapie und der industriellen Gammagrafie haben in mehreren Ländern bereits Todesfälle in der Bevölkerung verursacht.
• Übelkeit, Erbrechen und Durchfall ohne klare Ursache zusammen mit einer Verbrennung ohne Hitze sollten den Verdacht auf Strahlung wecken.
• Bei den von der IAEA untersuchten Unfällen erkannten die ersten Ärzte die Ursache fast nie.
• Der Arzt, der einen Verdacht hat, muss die Aufsichtsbehörde benachrichtigen, weil die Quelle weiterhin andere Menschen belasten kann.
• Der Abfall der Lymphozyten und die Chromosomenanalyse helfen, die Dosis abzuschätzen, aber das Vorgehen richtet sich nach den klinischen Zeichen.
• Hautschäden durch Strahlung treten spät auf und verschlechtern sich über Wochen, und die durch Dosimetrie gesteuerte Chirurgie hilft bei schweren Verläufen.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Die Beschwerde in der Szene gehört zu den häufigsten in einer Notaufnahme. Erbrechen und Durchfall deuten auf eine Gastroenteritis hin, und die rote Haut sieht wie eine Verbrennung durch den Schneidbrenner aus. Klinisches Denken bedeutet hier, drei Hinweise zusammenzuführen, die nicht zu diesen Hypothesen passen: ein schwerer Metallgegenstand unbekannter Herkunft, eine Hautschädigung an der Stelle, an der der Gegenstand aufbewahrt wurde, und mehrere Erkrankte im selben Haushalt. Diese Kombination ist bei fast allen von der IAEA beschriebenen Unfällen mit verlorenen Quellen aufgetreten.

Dörr und Meineke erinnern daran, dass die frühen Symptome des akuten Strahlensyndroms Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Flüssigkeitsverlust, Fieber, Hypotonie, Kopfschmerz und frühes Erythem umfassen (Dörr und Meineke, 2011). Sie warnen, dass diese Symptome als unspezifische gastrointestinale oder infektiöse Erkrankung gedeutet werden können, wenn die Möglichkeit einer Strahlenexposition nicht bedacht wird (Dörr und Meineke, 2011). Iddins und Mitarbeiter halten fest, dass die betroffenen Personen meist zu drei Gruppen gehören: Beschäftigte, die bei Industrieunfällen exponiert wurden, Patienten bei Unfällen in der medizinischen Praxis und die Allgemeinbevölkerung bei Unfällen mit unkontrollierten Quellen, auch verwaiste Quellen genannt (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Der Beitrag über akutes Strahlensyndrom und Triage anhand der Lymphozyten beschreibt die Lymphozytenzählung im Detail, und der Beitrag über Hautschäden durch Strahlung beschreibt den Verlauf der Haut im Detail. Dieser Text verbindet beides in dem Moment, in dem noch niemand weiß, dass ein Unfall geschehen ist.

Was die Szene lehrt

Die Szene trainiert sechs Gewohnheiten. Die erste ist, bei gastrointestinalen Symptomen ohne klare Ursache nach gefundenen oder als Altmetall gekauften Metallgegenständen zu fragen. Die zweite ist, die Verbrennung ohne Hitzeanamnese zu erkennen. Die dritte ist, die Behörde zu benachrichtigen, bevor die Diagnose abgeschlossen ist, weil die Quelle weiter strahlt. Die vierte ist, früh Blut abzunehmen und die Zählung zu wiederholen. Die fünfte ist, die Haut in dem Wissen zu behandeln, dass sich die Schädigung verschlechtern wird. Die sechste ist, nach weiteren exponierten Personen zu suchen, in der Familie, auf dem Schrottplatz und in der Nachbarschaft.

Was nicht zur Debatte steht

Der Text behandelt nicht die innere Kontamination durch Cäsium und das Berliner Blau, die im Beitrag über innere Kontamination durch Cäsium 137 stehen. Er behandelt auch keine Unfälle in Kernkraftwerken und nicht den Schutz des interventionell-radiologischen Teams. Im Mittelpunkt stehen die umgesetzte umschlossene Quelle und die Versorgung der Menschen, die mit ihr Kontakt hatten.

Wie eine Quelle außer Kontrolle gerät

Radioaktive Quellen hoher Aktivität werden legitim und kontrolliert verwendet. Die Strahlentherapie nutzt Kobalt 60 zur Behandlung von Krebs, und die Industrie nutzt Iridium 192 und Kobalt 60 zur Durchstrahlung von Schweißnähten und Bauteilen. Das Problem beginnt, wenn die Quelle aus dem Kontrollsystem gerät, durch Aufgabe, Adresswechsel ohne Meldung, unsichere Lagerung oder Diebstahl. Die Berichte der IAEA zeigen dasselbe Muster in verschiedenen Ländern.

Goiânia, 1987

Ende 1985 zog ein privates Strahlentherapieinstitut in Goiânia um, nahm eine Kobalt-60-Einheit mit und ließ im alten Gebäude eine Teletherapie-Einheit mit Cäsium 137 zurück, ohne die Behörde zu informieren, wie es die Lizenz verlangte (IAEA, Goiânia). Das Gebäude wurde teilweise abgerissen, und zwei Personen betraten es, ohne zu wissen, was die Maschine war, und entnahmen die Quelle in der Annahme, sie sei als Schrott wertvoll (IAEA, Goiânia). Beim Versuch, das Teil zu zerlegen, brach die Kapsel, und das gut lösliche Cäsiumchlorid breitete sich aus (IAEA, Goiânia). Die Reste wurden an einen Schrotthandel verkauft, und der Besitzer bemerkte, dass das Material im Dunkeln blau leuchtete (IAEA, Goiânia). Fragmente von der Größe von Reiskörnern wurden an mehrere Familien verteilt (IAEA, Goiânia).

Die Symptome wurden zunächst nicht als Strahlenwirkung erkannt (IAEA, Goiânia). Eine der betroffenen Personen brachte die Erkrankungen mit der Kapsel in Verbindung und übergab die Reste dem öffentlichen Gesundheitsdienst der Stadt, was die Entdeckung des Unfalls ermöglichte (IAEA, Goiânia). Insgesamt wurden etwa 112.000 Menschen überwacht, und 249 hatten eine innere oder äußere Kontamination (IAEA, Goiânia). Vier Personen starben in den ersten vier Wochen des Krankenhausaufenthalts an hämorrhagischen und septischen Komplikationen des akuten Strahlensyndroms (IAEA, Goiânia).

Tammiku, 1994

Am 21. Oktober 1994 betraten drei Brüder ohne Erlaubnis ein Lager für radioaktive Abfälle in Tammiku in Estland und entnahmen einen Metallbehälter mit einer Cäsium-137-Quelle (IAEA, Tammiku). Die Quelle fiel zu Boden, und einer der Männer steckte sie in die Tasche und nahm sie mit nach Hause (IAEA, Tammiku). Er wurde kurz darauf krank, erbrach sich wenige Stunden später und starb am 2. November an schweren Verletzungen am Bein und an der Hüfte (IAEA, Tammiku). Der Tod wurde nicht der Strahlung zugeschrieben, und die Quelle blieb im Haus bei der Frau, dem Stiefsohn und der Urgroßmutter des Jungen (IAEA, Tammiku). Am 17. November wurde der Junge mit schweren Verbrennungen an den Händen aufgenommen, und ein Arzt erkannte sie als Strahlenverletzungen (IAEA, Tammiku).

Lilo, 1997

Im Oktober 1997 meldete die Regierung Georgiens der IAEA, dass neun Soldaten eines Ausbildungszentrums in Lilo strahleninduzierte Hautverletzungen an mehreren Körperstellen hatten (IAEA, Lilo). Die Suche fand 12 Cäsium-137-Quellen, eine Kobalt-60-Quelle und 200 Radium-226-Quellen (IAEA, Lilo). Eine der Quellen wurde am 13. September 1997 aus der Tasche des Wintermantels eines Soldaten entnommen (IAEA, Lilo). Später wurden zwei weitere Personen als exponiert identifiziert, und die 11 hatten ein Strahlenhautsyndrom (IAEA, Lilo).

Istanbul, 1998, und Samut Prakarn, 2000

In Istanbul lagerte ein lizenziertes Unternehmen jahrelang gebrauchte Strahlentherapiequellen in Transportbehältern, die an den Lieferanten hätten zurückgehen müssen (IAEA, Istanbul). Die Behälter landeten in einer Immobilie, die den Besitzer wechselte, und die neuen Eigentümer verkauften sie als Schrott (IAEA, Istanbul). Die Käufer öffneten die abgeschirmten Behälter am 10. Dezember 1998 in einem Wohngebiet und setzten sich mindestens einer ungeschirmten Kobalt-60-Quelle aus (IAEA, Istanbul). In Samut Prakarn in Thailand lagerte ein Unternehmen ohne Genehmigung Telekobalt-Köpfe an einem ungesicherten Ort (IAEA, Samut Prakarn). Am 1. Februar 2000 brachten zwei Personen einen teilweise zerlegten Kopf zu einem Schrottplatz, und die Quelle fiel aus dem Gehäuse, während ein Arbeiter das Metall mit dem Schneidbrenner zerschnitt (IAEA, Samut Prakarn). Der Kopf trug das Strahlensymbol und ein Warnetikett, aber die Menschen wussten nicht, was das Symbol bedeutete, und das Etikett war nicht in einer Sprache, die sie verstanden (IAEA, Samut Prakarn).

Das Krankenhaus als Quelle des Problems

Das Krankenhaus erscheint in diesen Berichten auf zwei Arten. Die erste ist die als Ursprung der Quelle, denn die Telekobalt-Geräte von Goiânia, Istanbul und Samut Prakarn stammten aus der Strahlentherapie (IAEA, Goiânia) (IAEA, Istanbul) (IAEA, Samut Prakarn). Die zweite ist die als Ort der versehentlichen Exposition des Patienten selbst. In Białystok in Polen schaltete am 27. Februar 2001 ein Stromausfall einen Linearbeschleuniger während der Behandlung ab, und die Maschine wurde wieder eingeschaltet (IAEA, Białystok). Fünf Patienten wurden danach behandelt, und zwei verspürten Juckreiz und Brennen während der Bestrahlung, was das Team zum Abbruch veranlasste (IAEA, Białystok). Die Messungen zeigten, dass die Ausgangsleistung der Maschine weit über dem Erwarteten lag, weil das Dosismonitoringsystem nicht funktionierte und eine Komponente der Sicherheitsverriegelung beschädigt war (IAEA, Białystok). Die fünf Patienten hatten lokale Hautreaktionen unterschiedlicher Schwere (IAEA, Białystok).

Zeichen, die den Verdacht wecken

Der Verdacht entsteht aus der Kombination von Zeichen, nicht aus einem einzelnen Zeichen. Jedes davon hat häufigere Erklärungen, und erst die Summe weist auf die Strahlung hin. Der Arzt am Ort hat die Teile in der Hand, muss aber nach der Herkunft des Zylinders fragen.

Die allgemeinen Zeichen

In Samut Prakarn suchten die exponierten Personen Krankenhäuser und Ambulanzen auf, aber die ersten Symptome, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen, wurden zunächst nicht der Strahlung zugeschrieben (IAEA, Samut Prakarn). Viele von ihnen gingen mit Schwäche, Haarausfall und Verbrennungen sowie einer Vorgeschichte von Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall in eine Ambulanz (IAEA, Samut Prakarn). In Istanbul erkrankten zehn Personen, die Zeit in der Nähe der zerlegten Behälter verbracht hatten, am 13. Dezember 1998, und sechs begannen zu erbrechen (IAEA, Istanbul). Sie suchten medizinische Hilfe, aber die Ursache wurde erst fast vier Wochen später erkannt, am 8. Januar 1999 (IAEA, Istanbul).

Die Zeichen, die zusammen zur Frage nach Strahlung führen sollten, sind diese:

• Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall bei mehreren Personen im selben Haushalt oder am selben Arbeitsplatz, ohne verdächtiges gemeinsames Lebensmittel.
• Rötung, Blase oder Wunde an der Hand, am Oberschenkel oder an der Hüfte ohne Vorgeschichte von Hitze, Chemikalie oder Reibung.
• Hautläsion an der Stelle, an der ein Gegenstand aufbewahrt wurde, etwa in der Hosentasche oder der Manteltasche.
• Haarausfall, Zahnfleisch- oder Nasenbluten und Fieber in den folgenden Wochen.
• Kürzlicher Kontakt mit Schrott, Teilen medizinischer oder industrieller Geräte oder sehr schweren Metallbehältern.
• Erwähnung eines glänzenden Teils, eines Kleeblatt-Symbols oder von Warnetiketten.

Die Haut erzählt die Geschichte

Iddins und Mitarbeiter beschreiben, dass der Patient wenige Stunden nach der Bestrahlung ein vorübergehendes Erythem haben kann, verbunden mit Veränderungen der Gefäßpermeabilität, und dass der Zeitpunkt, an dem dieses Erythem auftritt, prognostischen Wert hat (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Niedrigere Dosen verursachen vorübergehende Läsionen, und Dosen über 25 Gy führen in den folgenden Wochen oder Monaten zur Nekrose des Gewebes (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Bei Unfällen mit einer Hautdosis über 25 Gy war die Abfolge vorübergehendes Erythem, spätes Erythem, trockene und feuchte Schuppung, Ulkus und Nekrose über einen Zeitraum von einer bis fünf Wochen (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Die Tabelle von Iddins und Mitarbeitern gibt die Schwellenwerte der absorbierten Hautdosis für jede Manifestation an (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Manifestation auf der Haut	Schwellenwert der absorbierten Dosis
Erythem der zweiten Phase	3 Gy
Vorübergehender Haarausfall	3 Gy
Dauerhafter Haarausfall	7 Gy
Trockene Schuppung	10 Gy
Feuchte Schuppung	15 Gy
Nekrose	25 Gy oder mehr

Die Haut sagt nicht alles. In Lilo war die Exposition sehr heterogen und über einen langen Zeitraum verteilt, und die Patienten hatten zwischen April und August 1997 Hautreaktionen in unterschiedlichen Stadien (IAEA, Lilo). Der Bericht hält fest, dass die wahrscheinliche Expositionszeit gegenüber dem Strahlungsfeld zwischen 60 und 300 Tagen lag (IAEA, Lilo). Selbst bei Läsionen nur auf der Haut setzte die Cäsium-137-Quelle, die vor allem Gammastrahlen aussendet, auch innere Organe wie das Knochenmark und das Fortpflanzungssystem einer Strahlung aus (IAEA, Lilo). Anzeichen einer Ganzkörperexposition wie das Fehlen von Spermien im Sperma oder eine Veränderung des follikelstimulierenden Hormons traten bei 8 der 11 Patienten auf (IAEA, Lilo).

Erste Maßnahmen in der Versorgung

Der erste Schritt nach dem Verdacht ist, die Menschen zu schützen. Die Quelle kann in der Tasche des Patienten, in seinem Haus oder auf dem Schrottplatz liegen, und jede Stunde zählt für diejenigen, die weiterhin in ihrer Nähe sind. Der zweite Schritt ist, den Patienten zu stabilisieren, denn keine umschlossene Quelle macht den Patienten für das Team gefährlich, wenn die Quelle nicht bei ihm ist.

Die Behörde benachrichtigen

In Istanbul, als die Läsionen schließlich der Strahlung zugeordnet wurden, benachrichtigte der Arzt sofort die nationalen Behörden, und eine ungeschirmte Quelle wurde bald auf dem Schrottplatz gefunden und sicher geborgen, was weitere Exposition verhinderte (IAEA, Istanbul). Der Bericht empfiehlt, dass der Arzt die Regulierungsbehörde kontaktiert, wenn er vermutet, dass die Symptome des Patienten durch Strahlung verursacht sein könnten (IAEA, Istanbul). In Samut Prakarn erkannten Ärzte eines örtlichen Krankenhauses die Anzeichen und Symptome und vermuteten eine unkontrollierte Quelle, und sie benachrichtigten die Regulierungsbehörde (IAEA, Samut Prakarn). Das Einsatzteam fand hohe Strahlungswerte in der Nähe des Schrottplatzes, sperrte das Gebiet ab und barg die Quelle bis zum 20. Februar 2000 (IAEA, Samut Prakarn). Die Aktivität der geborgenen Quelle wurde auf 15,7 TBq Kobalt-60 geschätzt (IAEA, Samut Prakarn).

In Tammiku ermöglichte allein die Aufmerksamkeit des Arztes, der den Jungen am 17. November 1994 untersuchte, die Ursache der Läsion zu erkennen (IAEA, Tammiku). Der Bericht stellt fest, dass diese ärztliche Reaktion entscheidend war, weil sie die Rettung einleitete, die Folgen für die Familie begrenzte und kumulierte Dosen in der Nachbarschaft verhinderte (IAEA, Tammiku). Die Quelle wurde am 18. November aus dem Haus geborgen und ins Lager zurückgebracht (IAEA, Tammiku).

Was in der ersten Stunde zu tun ist

Die Maßnahmen der ersten Stunde folgen laut den Berichten dieser Reihenfolge:

• Fragen, ob der Gegenstand oder ein Teil davon beim Patienten, in der Kleidung oder in der Tasche ist, und verdächtige Metallteile nicht mit der Hand berühren.
• Die Strahlenschutzbehörde und die Gesundheitsaufsicht benachrichtigen, sobald der Verdacht aufkommt.
• Die wahrscheinliche Uhrzeit des Beginns des Kontakts und die Uhrzeit des Beginns des Erbrechens notieren.
• Ein Blutbild mit Lymphozytenzählung so früh wie möglich anfertigen und in Abständen wiederholen.
• Einige Milliliter Blut für die biologische Dosimetrie abtrennen, bevor irgendeine Transfusion erfolgt.
• Die Hautläsionen fotografieren und markieren, mit Datum und Uhrzeit.
• Die Personen auflisten, die Kontakt mit dem Gegenstand hatten, zu Hause, im Transport und auf dem Schrottplatz.

Der Bericht aus Istanbul empfiehlt, so früh wie möglich Blut für die hämatologische und zytogenetische Beurteilung abzunehmen und die Entnahme in Abständen zu wiederholen, um die Dosis und die Prognose abzuschätzen (IAEA, Istanbul). Er empfiehlt außerdem, einige Milliliter Blut für die biologische Dosimetrie vor Vollbluttransfusionen aufzubewahren (IAEA, Istanbul). Das Gesundheitsteam muss dafür kein Physikexperte sein, aber es muss wissen, dass diese Probe danach verloren ist.

Schutz des Einsatzteams

Der Schutz derjenigen, die die Quelle bergen, liegt in der Verantwortung des Fachteams. In Samut Prakarn erhielten die Personen, die am Einsatz und an der Bergung arbeiteten, Ganzkörperdosen, die während der gesamten Versorgung 32 mSv nicht überschritten (IAEA, Samut Prakarn). Das Gesundheitsteam der Notaufnahme sollte nicht versuchen, die Quelle einzusammeln, sondern die Menschen vom Gegenstand fernhalten und auf das Team der Behörde warten.

Dosisschätzung und Behandlung

Die Dosis bestimmt die Prognose und die Intensität der Behandlung, ist aber zu Beginn fast nie bekannt. Die Überlegung verbindet die Klinik, das Blutbild, die Zytogenetik und die physikalische Rekonstruktion des Unfalls.

Biologische und physikalische Dosimetrie

Dörr und Meineke erklären, dass, da die physikalische Dosimetrie und die Biodosimetrie bei einem Unfall fast nie verfügbar sind, die Schätzung der Effekte und die Prognose auf den klinischen Zeichen und Symptomen beruhen, wie im METREPOL-System (Dörr und Meineke, 2011). Dieses System stuft die Effekte in vier Systemen ein: neurovaskulär, hämatopoetisch, kutan und gastrointestinal (Dörr und Meineke, 2011). Lima und Mitarbeiter halten fest, dass die Zählung dizentrischer Chromosomen in den Lymphozyten bis 5 Gy bei akuter Photonenexposition eine linear-quadratische Dosis-Wirkungs-Beziehung hat und Ganzkörperdosen ab etwa 0,1 Gy nachweist (Lima und Mitarbeiter, 2015). Sie beschreiben, dass die Schwellen für eine Bestrahlung innerhalb von bis zu zwei Tagen bei mehr als 1 Gy für die hämatopoetische Form, bei 6 bis 10 Gy für die gastrointestinale und bei mehr als 20 Gy für die zerebrovaskuläre liegen (Lima und Mitarbeiter, 2015).

Eine verlängerte Exposition erschwert die Rechnung. In Tammiku unterschätzte die Schätzung der Ganzkörperdosis über die akute Kalibrierkurve der Dizentriken von 1,1 Gy die Dosis deutlich, und die Schätzung für verlängerte Exposition von 2,7 Gy war mit dem Blutbild besser vereinbar (IAEA, Tammiku). Der Bericht kommt zu dem Schluss, dass das Team, wenn eine verlängerte Exposition zu erwarten ist, wie bei einer verlorenen Quelle, auf einen schwereren und längeren Abfall der Blutzellen vorbereitet sein muss als bei einer akuten Exposition mit ähnlich geschätzter Dosis (IAEA, Tammiku). Er empfiehlt außerdem, die Behandlung nach den Symptomen zu planen und nicht nur nach der geschätzten Dosis (IAEA, Tammiku).

In Istanbul wurden die Proben für die Biodosimetrie einen Monat nach dem Unfall entnommen, und viele Lymphozyten mit Dizentriken waren bereits aus dem Blut eliminiert (IAEA, Istanbul). Die Methode der Translokationen per FISH erwies sich als nützlich für die Dosisschätzung, wenn die Entnahme spät erfolgte (IAEA, Istanbul). In Samut Prakarn gab es keine angemessene biologische Dosimetrie, und der Bericht empfiehlt, dass jedes Land mit Quellen, die schwere Unfälle verursachen können, ein zytogenetisches Labor mit eigenen Kurven für Kobalt 60, Iridium 192 und Cäsium 137 benennt (IAEA, Samut Prakarn).

Bei der lokalen Läsion hilft die physikalische Rekonstruktion bei der Entscheidung über die Operation. Lima und Mitarbeiter beschreiben die Verwendung der Elektronenspinresonanz in Zahnschmelz, Nägeln und anderen Materialien sowie der Monte-Carlo-Simulation mit Körpermodellen, um Dosismaps zu erstellen (Lima und Mitarbeiter, 2015). Bei dem Unfall von 2005 in Chile schätzte die in Frankreich durchgeführte Simulation eine lokale Höchstdosis von 2.000 Gy im Zentrum der Läsion, mit einem sehr schnellen Abfall der Dosis in der Tiefe und an der Oberfläche (Lima und Mitarbeiter, 2015).

Behandlung des Knochenmarks und Infektionsvorbeugung

Dörr und Meineke beschreiben als Prinzipien der Behandlung der hämatopoetischen Form die Gabe von Blutprodukten, die Verwendung von Zytokinen wie G-CSF und GM-CSF und die Transplantation hämatopoetischer Stammzellen (Dörr und Meineke, 2011). Sie empfehlen, G-CSF oder GM-CSF früh zu beginnen, wenn eine schwere Neutropenie zu erwarten ist (Dörr und Meineke, 2011). In Samut Prakarn erreichten mit angemessener Unterstützung, Thrombozytentransfusionen und Stimulation mit G-CSF und GM-CSF viele Opfer sichere Zellzahlen, und eine Knochenmarktransplantation war nicht nötig, selbst bei schwerem hämatopoetischem Syndrom durch eine Dosis von mehreren Gray (IAEA, Samut Prakarn).

Trotzdem starben drei Personen innerhalb von bis zu zwei Monaten an infektiösen Komplikationen (IAEA, Samut Prakarn). Der Bericht empfiehlt, bei Verdacht auf eine schwere Ganzkörperexposition eine sofortige Umkehrisolierung und Virostatika, Antibiotika und Antimykotika in Betracht zu ziehen (IAEA, Samut Prakarn). In Istanbul wurden die strikte Umkehrisolierung der zehn mit akutem Syndrom stationär aufgenommenen Personen und der breite Einsatz von Antimikrobiotika als gerechtfertigt angesehen, um Krankenhausinfektionen vorzubeugen (IAEA, Istanbul). G-CSF, am 12. Januar 1999 begonnen, führte zu einer schnellen Erholung der Leukozyten innerhalb von 4 bis 11 Tagen (IAEA, Istanbul).

Eine sehr hohe Dosis verändert das Bild. Guo und Mitarbeiter beschreiben einen 32-jährigen Mann, der 2008 in China bei einem Unfall mit Kobalt 60 einer Dosis von 14,5 Gy Gammastrahlung ausgesetzt war (Guo und Mitarbeiter, 2014). Er erhielt eine Stammzell- und Mesenchymzelltransplantation und erholte sich hämatopoetisch, starb jedoch am Tag 62 an multiplem Organversagen im Zusammenhang mit dem gastrointestinalen Schaden (Guo und Mitarbeiter, 2014). Die Autoren halten fest, dass die Literatur bei allen nach dem METREPOL-System als H4 eingestuften Patienten einen Tod innerhalb von 60 Tagen beschreibt (Guo und Mitarbeiter, 2014).

Behandlung der Haut

Iddins und Mitarbeiter geben an, dass schwere Verläufe einer lokalen Schädigung mit Radionekrose wahrscheinlich eine stationäre Aufnahme in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie oder in einer Verbrennungseinheit mit Erfahrung bei dieser Art von Schädigung erfordern (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Sie beschreiben die durch die Dosimetrie gesteuerte Chirurgie, die früh bei schwerer lokaler Exposition eingesetzt wird, wenn die Dosiskarte die Bereiche über 25 Gy zeigt, in denen eine Nekrose wahrscheinlich ist (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Mesenchymzellen können während der Operation und in den folgenden Sitzungen injiziert werden (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Ultraschall und Thermografie helfen, Veränderungen unter der Haut zu erkennen, die in der klinischen Untersuchung noch nicht sichtbar sind (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Bei dem Unfall in Chile im Jahr 2005 fand ein Arbeiter auf einem Gerüst eine Iridium-192-Quelle aus der industriellen Radiografie und steckte sie in seine Gesäßtasche, während er sie zu seinem Vorgesetzten brachte (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Er erlitt schwere Schädigungen an den Händen und am Gesäß, die mit durch die Dosimetrie gesteuerter Chirurgie und Mesenchymzellen behandelt wurden (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Die Szene dieses Textes wiederholt dieses Muster: die Hand, die sie hielt, und der Oberschenkel, der neben der Tasche lag.

Risiken und Denkfehler

Die Berichte wiederholen dieselben Fehler, und fast alle sind Denkfehler, nicht technische Fehler. Sie zu erkennen hilft, die Verzögerung zu vermeiden, die einige Unfälle schwerer gemacht hat.

Die häufigsten Fehler sind: die Diagnose Gastroenteritis stellen, ohne nach Gegenständen oder Schrott zu fragen; die Schädigung als thermische Verbrennung bezeichnen, ohne dass eine Hitzequelle bekannt ist; mit der Meldung an die Behörde auf die Bestätigung warten, während die Quelle die Familie weiter bestrahlt; sich bei längerer Exposition auf eine einzige Dosisabschätzung verlassen; die Blutentnahme für die Zytogenetik zu spät durchführen; und die Haut operieren, ohne zu wissen, wie weit die Dosis reicht.

Verankerung an der häufigen Diagnose

Der Bericht von Istanbul hält fest, dass Ärzte bei vielen Unfällen eine Strahlenschädigung nicht erkennen, und dass eine frühe Diagnose und Behandlung Leben retten können (IAEA, Istanbul). In Lilo war die Behandlung wegen der späten Diagnose schwieriger (IAEA, Lilo). In Tammiku erinnert der Bericht daran, dass Unfälle mit verlorenen oder gestohlenen Quellen leicht falsch gedeutet werden können, und dass die Ursache oft zufällig entdeckt wurde (IAEA, Tammiku). Der Beitrag über die diagnostische Pause hilft, innezuhalten, bevor man das Bild als Lebensmittelvergiftung abschließt.

Eine Familie, mehrere Patienten

Die Szene hat mehr als einen Patienten. In Samut Prakarn hatte die Person, die die Quelle aufhob, schwere lokale Schädigungen, aber Ganzkörperdosen von etwa 2 Gy, während die Personen, die auf dem Schrottplatz blieben, durch die längere Exposition höhere Dosen erhielten (IAEA, Samut Prakarn). Vier dieser Personen erhielten mehr als 6 Gy, und drei von ihnen starben in den folgenden zwei Monaten (IAEA, Samut Prakarn). Die Person, die bei der Ankunft am kränksten wirkt, ist nicht unbedingt die, die die höchste Dosis erhalten hat. Der Beitrag über interprofessionelles klinisches Denken zeigt, warum der Physiker, der Hämatologe und der plastische Chirurg früh einbezogen werden müssen.

Angst und Massenandrang

Ein solcher Unfall füllt auch die Dienste mit besorgten Menschen. In Istanbul ließen sich 404 Personen aus Angst vor einer Exposition medizinisch oder hämatologisch untersuchen, und 18 von ihnen, darunter sieben Kinder, wurden stationär aufgenommen (IAEA, Istanbul). Zehn Erwachsene zeigten klinische Anzeichen eines akuten Strahlensyndroms, und die fünf schwersten Fälle blieben 45 Tage stationär (IAEA, Istanbul). Die Sichtung muss trennen, wer echten Kontakt hatte, von wem nur die Angst bleibt, ohne eine der beiden Gruppen zu vernachlässigen. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft, mit unvollständigen Daten zu entscheiden.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

NEXO veröffentlicht täglich einen fiktiven klinischen Fall mit bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen. Sie können bei jedem Hinweis die Diagnose versuchen und den Code in der ICD-10 suchen, und Sie erhalten eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen. Das Format trainiert dieselbe Fähigkeit wie diese Szene: Daten zusammenführen, die nach und nach eintreffen, wie das Erbrechen, die Läsion an der Tasche, die Metallflasche und die Kranken im selben Haus, und entscheiden, ohne zu früh abzuschließen. Der Beitrag über fallbasiertes Lernen in der Klinik erklärt, warum dieses Format funktioniert, und der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, die Reihenfolge der Maßnahmen zu wählen.

Drei Übungen mit Fällen

Die erste Übung besteht darin, die Szene mit einem Industriellen Radiografietechniker nachzuvollziehen, der nach einer Arbeitsschicht mit Schmerzen und einer Blase an den Fingern kommt, und zu entscheiden, welche Fragen zu stellen sind. Die zweite besteht darin, die Szene mit einer Strahlentherapiepatientin nachzuvollziehen, die während der Sitzung ein Brennen spürt, und zu entscheiden, was das Team mit dem Gerät tun soll. Die dritte besteht darin, die Szene mit einem Kind nachzuvollziehen, das eine Verbrennung an der Hand hat und dessen Vater wenige Tage zuvor mit Läsionen am Bein gestorben ist.

Lehrende und Content-Ersteller können eigene Fälle im Bereich für Creators zusammenstellen. Die Übung eignet sich gut für Weiterbildungen in Innerer Medizin, Notfallmedizin, Hämatologie und Arbeitsmedizin sowie für Schulungen in der Gesundheitsüberwachung.

Häufige Fragen

Ist eine Person, die einer umschlossenen Quelle ausgesetzt war, für das Team gefährlich?

Nein, wenn die Quelle nicht bei ihr ist. Die Gefahr geht von der Quelle aus, und deshalb lautet die erste Frage, wo sich der Gegenstand befindet (IAEA, Istanbul).

Wer muss benachrichtigt werden, wenn der Verdacht aufkommt?

Die Strahlenschutzbehörde, um die Sicherheit der Bevölkerung zu gewährleisten (IAEA, Istanbul).

Wann tritt die Hautnekrose auf?

Bei Dosen über 25 Gy, in den Wochen oder Monaten nach der Exposition (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Ist eine Knochenmarktransplantation immer angezeigt?

Nein. In Samut Prakarn und in Istanbul reichten unterstützende Maßnahmen und G-CSF bei Dosen von einigen Gray aus (IAEA, Samut Prakarn) (IAEA, Istanbul).

Warum kann die geschätzte Dosis täuschen?

Weil bei längerer Exposition die akute Kurve die Dosis unterschätzt, und die Behandlung sollte den Symptomen folgen (IAEA, Tammiku).

Abschließende Checkliste

• Ich habe nach metallischen Gegenständen, Schrott oder gefundenen Geräten gefragt.
• Ich habe nach Hautläsionen ohne Hitzegeschichte und an der Stelle der Tasche gesucht.
• Ich habe bestätigt, dass die Quelle nicht beim Patienten ist.
• Ich habe die Strahlenschutzbehörde und die Gesundheitsüberwachung benachrichtigt.
• Ich habe die Uhrzeit des Kontakts und die Uhrzeit des ersten Erbrechens notiert.
• Ich habe ein Blutbild mit Lymphozyten abgenommen und Blut für die Zytogenetik vor Transfusionen zurückgelegt.
• Ich habe eine umgekehrte Isolation und G-CSF bei schwerer Exposition in Betracht gezogen.
• Ich habe die schweren Hautläsionen an eine erfahrene Einrichtung überwiesen.
• Ich habe die Familie, die Kollegen vom Schrottplatz und die exponierten Nachbarn aufgelistet.

Möchten Sie das Denken mit fortschreitenden Hinweisen üben? Spielen Sie den Fall des Tages.

Literatur

1. Dörr H, Meineke V. Acute radiation syndrome caused by accidental radiation exposure - therapeutic principles. BMC Med. 2011. PMID 22114866.
2. Guo M, Dong Z, Qiao J, et al. Severe acute radiation syndrome: treatment of a lethally 60Co-source irradiated accident victim in China with HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation and mesenchymal stem cells. J Radiat Res. 2014. PMID 23979075.
3. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
4. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Goiania. Wien: IAEA, 1988. Offizielle Quelle.
5. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Tammiku. Wien: IAEA, 1998. Offizielle Quelle.
6. International Atomic Energy Agency, World Health Organization. The Radiological Accident in Lilo. Wien: IAEA, 2000. Offizielle Quelle.
7. Internationale Atomenergie-Organisation. The Radiological Accident in Istanbul. Wien: IAEA, 2000. Offizielle Quelle.
8. Internationale Atomenergie-Organisation. The Radiological Accident in Samut Prakarn. Wien: IAEA, 2002. Offizielle Quelle.
9. Internationale Atomenergie-Organisation. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Białystok. Wien: IAEA, 2004. Offizielle Quelle.
10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.