Seguimento a longo prazo após exposição à radiação

Uma mulher de 58 anos chega à consulta de rotina com uma pasta de exames antigos. Aos 22 anos, ela morava perto de um ferro-velho onde uma fonte radioativa foi aberta, teve queda de cabelo e uma ferida na mão que deixou cicatriz, e a análise de cromossomos estimou uma dose de corpo inteiro de cerca de 0,5 Gy. Faz anos que ela não vai ao serviço de acompanhamento. Agora quer saber se ainda corre risco de câncer, se a pressão alta que acabou de aparecer tem relação com o acidente, se a visão embaçada é catarata da radiação e se o neto, filho da filha que nasceu depois do acidente, pode ter herdado algum problema. O médico de família nunca atendeu alguém exposto. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é o seguimento a longo prazo de pessoas que receberam doses moderadas ou altas de radiação ionizante, num acidente, num conflito ou num tratamento. O foco é o que o médico decide: o que rastrear, o que não atribuir à radiação, como falar de risco e como responder às perguntas sobre filhos e netos. Ele não substitui o protocolo do serviço de referência para pessoas expostas nem a avaliação do especialista. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• O risco de tumores sólidos dos sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki continuava maior 64 anos depois da exposição.
• O excesso de leucemia apareceu primeiro e persistiu, sobretudo a leucemia mieloide aguda, até 55 anos depois.
• Doses acima de 0,5 Gy se associaram a mais AVC e doença cardíaca, e o risco em doses menores é incerto.
• A ICRP trata a catarata e a doença circulatória como reações teciduais com limiar de cerca de 0,5 Gy.
• Os estudos com filhos de sobreviventes não mostraram até agora risco maior por exposição dos pais.
• Em Goiânia, o seguimento separou as pessoas expostas em grupos com consultas a cada seis meses ou a cada ano.

Por que este é um cenário de raciocínio

A consulta parece simples, mas tem duas armadilhas opostas. A primeira é atribuir tudo à radiação: a pressão alta, a catarata, qualquer nódulo e o medo pelo neto. A segunda é ignorar a história, tratar a paciente como qualquer pessoa da mesma idade e perder um rastreamento que faria sentido. O raciocínio clínico está em usar o que as coortes de longo prazo mostram para separar o que tem relação provável com a dose, o que tem relação incerta e o que não tem relação conhecida.

Kamiya e colaboradores resumem oito décadas de estudos com sobreviventes das bombas atômicas e seus filhos e registram excesso de leucemia, de tumores sólidos em conjunto e da maioria dos locais de câncer (Kamiya e colaboradores, 2025). Eles também registram possíveis excessos de doenças não cancerosas, como catarata e doenças circulatórias (Kamiya e colaboradores, 2025). Nos filhos de sobreviventes, os estudos não mostraram até agora risco maior por exposição dos pais, nem no nível molecular nem no nível de doença (Kamiya e colaboradores, 2025).

O post sobre síndrome aguda da radiação e triagem por linfócitos trata da fase aguda, e o post sobre acidentes com fontes radioativas mostra como esses acidentes acontecem. Este texto começa quando a fase aguda acabou e a pessoa volta para a vida comum.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é recuperar a melhor estimativa de dose e a idade na exposição. O segundo é saber quais cânceres têm relação mais clara com a radiação. O terceiro é tratar os fatores de risco cardiovasculares comuns com o mesmo cuidado de sempre. O quarto é examinar o cristalino com lâmpada de fenda. O quinto é responder às perguntas sobre filhos com o que os dados mostram. O sexto é reconectar a pessoa com o serviço de acompanhamento.

O que não está em jogo

O texto não trata da fase aguda, das lesões de pele recentes nem da descontaminação. Também não trata do risco das doses baixas de exames de imagem, que é assunto de proteção radiológica do paciente. O foco é a pessoa que recebeu dose moderada ou alta e quer saber o que fazer nas décadas seguintes.

O que as grandes coortes mostram

Quase tudo o que se sabe sobre os efeitos tardios vem dos sobreviventes de Hiroshima e Nagasaki. Ozasa e colaboradores descrevem que o Life Span Study tem cerca de 120 mil pessoas acompanhadas desde 1950 (Ozasa e colaboradores, 2018). As coortes de expostos no útero e de filhos de sobreviventes têm cerca de 3.600 e 77 mil pessoas, acompanhadas desde 1945 (Ozasa e colaboradores, 2018). A dose de cada pessoa foi estimada pela posição no momento da explosão e pelas condições de blindagem (Ozasa e colaboradores, 2018).

Os desfechos incluem situação vital, causa de morte e incidência de câncer (Ozasa e colaboradores, 2018). Subcoortes foram convidadas para exames de saúde periódicos e para doar amostras biológicas (Ozasa e colaboradores, 2018). Wakeford e Laurier lembram que as estimativas de risco dessas coortes foram usadas pela ICRP como base técnica principal das suas recomendações, desde 1965 até as recomendações de 2007 (Wakeford e Laurier, 2025). Eles também registram que, 80 anos depois das explosões, os sobreviventes ainda trazem informação sobre riscos décadas depois de uma exposição em idade jovem (Wakeford e Laurier, 2025).

Por que isso importa para a paciente

As coortes medem risco em grupos, não o destino de uma pessoa. A paciente da cena tem uma dose estimada, uma idade na exposição e um sexo, e esses três dados mudam o risco. Kamiya e colaboradores registram que, para os tumores sólidos em conjunto, a exposição em idade mais jovem, a idade atingida menor e o sexo feminino se associam a maior sensibilidade à radiação, mas os resultados variam por local de câncer (Kamiya e colaboradores, 2025). O médico usa esses dados para escolher o que olhar com mais atenção, e não para prever a doença.

Também é preciso lembrar o limite das comparações. Uma explosão dá dose aguda de corpo inteiro, enquanto uma fonte perdida costuma dar dose prolongada e desigual, com parte do corpo muito mais irradiada. A estimativa da paciente por cromossomos é a melhor informação disponível, mas tem incerteza.

Câncer depois da exposição

O câncer é a principal preocupação da paciente e o efeito tardio mais estudado. Os dados mostram um padrão de tempo diferente para leucemia e para tumores sólidos.

Leucemia

Hsu e colaboradores registram que o aumento acentuado do risco de leucemia foi o primeiro efeito tardio e o mais marcante visto nos sobreviventes (Hsu e colaboradores, 2013). A análise incluiu 113.011 pessoas da coorte com 3,6 milhões de pessoas ano de seguimento, de 1950 até o fim de 2001 (Hsu e colaboradores, 2013). Dois a três anos depois das explosões, médicos de Hiroshima e Nagasaki notaram uma taxa muito maior de leucemia em crianças que viviam perto do hipocentro (Hsu e colaboradores, 2013).

O excesso de leucemia, em geral, diminuiu com a idade atingida e com o tempo desde a exposição, mas o excesso ligado à radiação, sobretudo de leucemia mieloide aguda, persistiu durante todo o seguimento, até 55 anos depois (Hsu e colaboradores, 2013). Mesmo nos últimos 12 anos de seguimento, de 45 a 55 anos depois da exposição, o risco de leucemia ligado à radiação a 1 Gy foi estimado em duas vezes o risco basal (Hsu e colaboradores, 2013). A leucemia linfocítica crônica e a leucemia de células T do adulto não pareceram ligadas à radiação (Hsu e colaboradores, 2013). Os autores não encontraram excesso de linfoma de Hodgkin nem de mieloma múltiplo ligado à radiação (Hsu e colaboradores, 2013).

Tumores sólidos

Brenner e colaboradores identificaram 22.538 tumores sólidos em 105.444 pessoas, de 1958 a 2009 (Brenner e colaboradores, 2025). Nas mulheres, o modelo linear descreveu melhor o risco de tumores sólidos em conjunto, com excesso de risco relativo de 0,64 por Gy (Brenner e colaboradores, 2025). Nos homens, o melhor ajuste foi um modelo linear quadrático com curvatura para cima, com excesso de risco relativo de 0,20 a 1 Gy (Brenner e colaboradores, 2025). O excesso de risco relativo diminuiu com a idade atingida e com a idade na exposição (Brenner e colaboradores, 2025). Sessenta e quatro anos depois da exposição, o risco de tumores sólidos ainda era maior nos expostos (Brenner e colaboradores, 2025).

A mesma análise identificou pela primeira vez uma relação significativa entre dose e câncer de próstata (Brenner e colaboradores, 2025). Para câncer de mama e de corpo do útero, o risco ligado à radiação aumentou à medida que a idade na exposição se aproximava da menarca, perto dos 15 anos, e diminuiu nas idades maiores (Brenner e colaboradores, 2025). Kamiya e colaboradores listam esôfago, estômago, cólon, fígado, vesícula, pulmão, bexiga, pele sem melanoma, sistema nervoso central, tireoide e mama entre os locais com associação significativa (Kamiya e colaboradores, 2025). Eles também registram que o risco de câncer de tireoide é muito influenciado pela idade na exposição, maior nos mais jovens, enquanto o risco de câncer de pulmão ligado à radiação aumenta com a idade na exposição (Kamiya e colaboradores, 2025).

Sarcomas

Berrington de Gonzalez e colaboradores registram evidência clara de mais sarcomas de osso e de partes moles depois de radiação fracionada em altas doses na infância, a partir de 10 Gy (Berrington de Gonzalez e colaboradores, 2012). Os dados de seguimento dos sobreviventes sugeriram pela primeira vez que sarcomas também podem ser induzidos por doses agudas menores, abaixo de 5 Gy, em qualquer idade (Berrington de Gonzalez e colaboradores, 2012). Mesmo assim, nesse nível de dose, um sarcoma ligado à radiação seria um evento muito raro (Berrington de Gonzalez e colaboradores, 2012).

Na prática, o que o médico faz com esses dados é manter o rastreamento recomendado para a idade e o sexo, sem atraso, e investigar com cuidado sinais de alarme. Os sinais que merecem investigação sem demora numa pessoa exposta são estes:

• Hemograma com citopenia, blastos ou leucocitose sem explicação.
• Nódulo de tireoide palpável ou achado em exame de imagem.
• Nódulo de mama novo, sobretudo em quem foi exposta na infância ou na adolescência.
• Lesão de pele que muda ou não cicatriza, inclusive na área de uma antiga radiodermite.
• Massa de partes moles ou dor óssea persistente na região mais irradiada.
• Tosse persistente, sangue nas fezes ou perda de peso sem causa.

Coração, vasos e olhos

A pressão alta da paciente levanta a pergunta sobre o coração. A resposta exige separar o que se sabe para doses altas do que ainda é incerto para doses menores.

AVC e doença cardíaca

Shimizu e colaboradores acompanharam 86.611 pessoas do Life Span Study por mais de 50 anos (Shimizu e colaboradores, 2010). Cerca de 9.600 morreram de AVC e 8.400 de doença cardíaca entre 1950 e 2003 (Shimizu e colaboradores, 2010). O excesso de risco relativo foi de 9 por cento por Gy para AVC e de 14 por cento por Gy para doença cardíaca (Shimizu e colaboradores, 2010). Na faixa de 0 a 0,5 Gy, a relação entre dose e efeito não foi significativa (Shimizu e colaboradores, 2010). Os autores concluem que doses acima de 0,5 Gy se associam a mais risco de AVC e de doença cardíaca, mas o grau de risco nas doses menores não é claro (Shimizu e colaboradores, 2010). Tabagismo, álcool, escolaridade, ocupação, obesidade e diabetes quase não mudaram as estimativas (Shimizu e colaboradores, 2010).

Schöllnberger e colaboradores reanalisaram os mesmos dados com vários modelos e encontraram curvas sublineares para doença cerebrovascular e doença cardíaca em doses baixas e moderadas (Schöllnberger e colaboradores, 2018). Eles registram que a análise não dá resposta conclusiva sobre a existência de risco abaixo de 0,75 Gy para doença cerebrovascular e de 2,6 Gy para doença cardíaca (Schöllnberger e colaboradores, 2018). Little e colaboradores documentam excesso de risco de cardiopatia isquêmica e de AVC em grupos expostos a doses moderadas ou baixas, mas com padrões que não são simples e com evidência pouco consistente de não linearidade (Little e colaboradores, 2021).

A declaração da ICRP de 2011 alerta que o limiar para doença circulatória pode ser de apenas 0,5 Gy no coração ou no cérebro (ICRP, declaração de 2011). Para a paciente, com dose estimada perto desse valor, a conduta não muda: medir a pressão, tratar a hipertensão, a dislipidemia e o diabetes e parar de fumar, como em qualquer pessoa. A dose não é motivo para tratar de modo diferente, e também não é motivo para atribuir a hipertensão ao acidente.

Cristalino

Em abril de 2011, a ICRP passou a considerar um limiar de 0,5 Gy para efeitos no cristalino (ICRP, declaração de 2011). Little e colaboradores registram que doses altas, acima de 1 Gy, se associam à catarata subcapsular posterior (Little e colaboradores, 2021). Eles também documentam excesso de risco de catarata subcapsular posterior e cortical em doses e taxas de dose menores em liquidadores de Chernobyl, técnicos de radiologia dos Estados Unidos e trabalhadores nucleares de Mayak, com relação basicamente linear (Little e colaboradores, 2021). A catarata nuclear parece menos ligada à radiação (Little e colaboradores, 2021). O glaucoma ligado à radiação foi documentado apenas com doses acima de 5 Gy (Little e colaboradores, 2021).

A visão embaçada da paciente pede exame com lâmpada de fenda. O tipo de opacidade importa: uma catarata nuclear aos 58 anos é muito comum e pouco sugestiva de radiação, enquanto uma opacidade subcapsular posterior combina mais com a história. Em qualquer caso, a indicação de cirurgia segue a função visual, como em qualquer pessoa.

Outras doenças

Kamiya e colaboradores registram, num relatório de incidência de 1958 a 1998, risco maior ligado à radiação para catarata, mioma uterino, doenças da tireoide, doença hepática crônica e cirrose e hipertensão, além de maior prevalência de hiperparatireoidismo (Kamiya e colaboradores, 2025). Eles registram que não foram encontradas associações claras entre radiação e função neurocognitiva na velhice em quem foi exposto na infância ou no útero (Kamiya e colaboradores, 2025). A tabela resume o que os dados permitem dizer à paciente.

Desfecho	O que os dados mostram	Fonte
Leucemia mieloide aguda	Excesso persistente até 55 anos depois	Hsu e colaboradores, 2013
Tumores sólidos em conjunto	Risco maior 64 anos depois	Brenner e colaboradores, 2025
AVC e doença cardíaca	Associação acima de 0,5 Gy; incerta abaixo	Shimizu e colaboradores, 2010
Catarata subcapsular posterior	Limiar considerado de 0,5 Gy	ICRP, 2011
Doença nos filhos	Sem risco maior observado até agora	Kamiya e colaboradores, 2025

Filhos e exposição no útero

A pergunta sobre o neto é a que mais pesa para a paciente, e a resposta dos dados é tranquilizadora, com cautela. Ozasa e colaboradores registram que, nos filhos de sobreviventes, não se observou risco maior por exposição dos pais para câncer ou outras doenças, mas as investigações continuam porque essas coortes ainda são relativamente jovens (Ozasa e colaboradores, 2018). Kamiya e colaboradores registram o mesmo resultado no nível molecular e de doença (Kamiya e colaboradores, 2025).

Em Goiânia, Costa e colaboradores estudaram variações no número de cópias de DNA nos filhos de pessoas expostas ao césio 137 (Costa e colaboradores, 2018). Eles descrevem que 249 pessoas foram expostas, com doses absorvidas de quase zero até 7 Gy (Costa e colaboradores, 2018). Os autores identificaram 473 variações no grupo de filhos de expostos e 238 no grupo controle (Costa e colaboradores, 2018). O estudo propõe essas variações como marcador biológico de exposição dos pais, e os próprios autores registram que a utilidade desse marcador ainda precisa ser investigada (Costa e colaboradores, 2018). Um marcador de laboratório não é uma doença, e esse dado não muda a conduta com o neto.

Exposição no útero

A filha da paciente nasceu depois do acidente, mas a pergunta aparece em outras famílias. Sugiyama e colaboradores acompanharam 2.463 pessoas expostas no útero às bombas, de 1950 a 2012 (Sugiyama e colaboradores, 2021). A exposição antes do nascimento foi fator de risco consistente para mortalidade por tumores sólidos nas mulheres, mas não nos homens (Sugiyama e colaboradores, 2021). O efeito sobre a mortalidade por doenças não cancerosas e causas externas foi mediado por cabeça pequena, baixo peso ao nascer e perda dos pais (Sugiyama e colaboradores, 2021). O post sobre radiação na gestação trata da conduta durante a gravidez.

As respostas que o médico pode dar à família, com base nos dados, são estas:

• Filhos concebidos depois da exposição dos pais não mostraram até agora mais câncer ou outras doenças.
• Os estudos continuam, e a ausência de efeito não é prova definitiva.
• O neto deve seguir o cuidado habitual da idade, sem exames extras por causa da avó.
• Quem foi exposto no útero merece atenção ao crescimento e, nas mulheres, ao rastreamento de câncer.

Seguimento organizado: o exemplo de Goiânia

O acidente de Goiânia, em 1987, deixou um modelo de seguimento organizado. Rodrigues e colaboradores registram que cerca de 112 mil pessoas foram envolvidas, das quais 249 tiveram contaminação externa ou interna (Rodrigues e colaboradores, 2017). O governo do estado criou um centro de assistência às pessoas expostas, com um sistema de monitoramento (Rodrigues e colaboradores, 2017).

O grupo I, com consulta a cada seis meses, reuniu 40 pessoas com radiodermite, dose citogenética acima de 0,20 Gy ou atividade corporal alta (Rodrigues e colaboradores, 2017). O grupo II, com consulta anual, reuniu 62 pessoas com dose citogenética entre 0,05 e 0,20 Gy (Rodrigues e colaboradores, 2017). O grupo III reuniu 880 profissionais que lidaram com material contaminado ou com pacientes (Rodrigues e colaboradores, 2017). Os filhos das pessoas dos grupos I e II também foram incluídos e são acompanhados (Rodrigues e colaboradores, 2017). A paciente da cena, com radiodermite e dose de 0,5 Gy, estaria no grupo de consultas semestrais.

O que o seguimento encontrou

Na pesquisa de Rodrigues e colaboradores, com 48 entrevistados, a prevalência de hipertensão foi de 25 por cento, parecida com a da população geral (Rodrigues e colaboradores, 2017). Rahal e colaboradores analisaram a incidência de câncer de mama nas mulheres de Goiânia de 1988 a 2012 (Rahal e colaboradores, 2019). A incidência aumentou nos primeiros 17 anos e depois ficou estável, mas a tendência sugeriu falta de associação com o acidente (Rahal e colaboradores, 2019). Lage e colaboradores estudaram os casos de câncer de mama de 2001 a 2010 na região central da cidade, com sete fontes principais de contaminação, e não encontraram associação entre os níveis de radiação atuais e os casos novos (Lage e colaboradores, 2020).

Esses estudos olham para a cidade inteira ou para grupos pequenos, e não respondem à pergunta individual. Eles servem para mostrar que o seguimento organizado permite responder com dados ao medo da população, e que o acompanhamento das pessoas mais expostas continua necessário.

Riscos e erros de raciocínio

Os erros mais comuns nessa consulta são atribuir à radiação a hipertensão ou a catarata nuclear de uma pessoa de 58 anos, pedir exames de imagem repetidos sem indicação, o que soma dose sem benefício, esquecer o hemograma e o exame de tireoide numa pessoa exposta jovem, e responder às perguntas sobre filhos com uma certeza que os dados não dão, para mais ou para menos. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda a falar de risco sem prometer nada, e o post sobre pausa diagnóstica ajuda a parar antes de atribuir tudo ao acidente.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

O NEXO publica um caso clínico por dia com pistas progressivas. Cada pista chega em ordem, e você decide quando já sabe o diagnóstico ou a conduta. O formato treina a mesma habilidade desta cena: juntar dados que chegam aos poucos, como a dose, a idade na exposição, o tipo de catarata e os fatores de risco comuns, e decidir sem fechar cedo demais. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato funciona, e o post sobre tomada de decisão clínica ajuda a escolher os exames certos.

Três exercícios com casos

O primeiro exercício é refazer a cena com um homem de 70 anos exposto aos 10 anos e decidir que câncer merece mais atenção. O segundo é refazer a cena com uma mulher exposta aos 14 anos e discutir o rastreamento de mama. O terceiro é refazer a cena com um profissional que trabalhou na descontaminação e recebeu dose pequena, e decidir o que muda em relação à rotina.

Professores e criadores de conteúdo podem montar casos próprios no espaço para criadores. O exercício funciona bem em residências de medicina de família, clínica médica, oncologia e medicina do trabalho.

Perguntas frequentes

Por quanto tempo o risco de câncer continua maior?

Nos sobreviventes, o risco de tumores sólidos ainda era maior 64 anos depois (Brenner e colaboradores, 2025).

A leucemia aparece cedo ou tarde?

Ela apareceu primeiro, dois a três anos depois, e o excesso persistiu por até 55 anos (Hsu e colaboradores, 2013).

A radiação causa hipertensão?

Em Goiânia, a prevalência nas pessoas expostas foi parecida com a da população geral (Rodrigues e colaboradores, 2017).

Os filhos de pessoas expostas têm mais doenças?

Até agora, os estudos não mostraram risco maior (Kamiya e colaboradores, 2025).

Qual o limiar para catarata?

A ICRP considera 0,5 Gy (ICRP, declaração de 2011).

Checklist final

• Recuperei a dose estimada, o método e a idade na exposição.
• Mantive o rastreamento de câncer recomendado para idade e sexo, sem atraso.
• Pedi hemograma e examinei a tireoide e a pele da área irradiada.
• Tratei pressão, lipídios, glicemia e tabagismo como em qualquer pessoa.
• Pedi exame com lâmpada de fenda e anotei o tipo de opacidade.
• Evitei exames de imagem sem indicação.
• Respondi às perguntas sobre filhos com os dados e com a incerteza.
• Reconectei a pessoa ao serviço de acompanhamento.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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