Reação transfusional: febre, dispneia, TACO, TRALI, hemólise

Um homem de 78 anos com insuficiência cardíaca está internado por anemia e recebe a segunda bolsa de concentrado de hemácias do dia. Quarenta minutos depois do início, ele diz que está com frio e começa a tremer. A técnica de enfermagem mede os sinais: temperatura de 38,6 °C, que era de 36,8 °C antes da bolsa, saturação de 89 por cento, que era de 96, pressão de 178/96 mmHg e frequência respiratória de 26. Ele está mais ofegante e tosse. A enfermeira para a transfusão. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para a enfermagem. A armadilha é tratar tudo como "reação febril", dar antitérmico e retomar a bolsa. Febre, falta de ar e mudança de pressão durante uma transfusão têm várias causas, e algumas matam em horas. O texto não substitui o protocolo de hemovigilância da sua instituição nem a orientação da agência transfusional. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: pistas que se sobrepõem e uma decisão que não pode esperar.

Principais pontos

• Sintomas novos durante a bolsa ou nas horas seguintes devem ser tratados como reação transfusional até prova em contrário.
• A primeira conduta é igual para todas: parar a transfusão, manter o acesso venoso e conferir a identificação do paciente e da bolsa.
• Pressão alta, turgência jugular e história de doença cardíaca apontam para sobrecarga circulatória (TACO).
• Pressão baixa e febre com edema pulmonar apontam para lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI).
• Na TRALI, o diurético pode piorar a hipotensão; na TACO, é parte do tratamento.
• Na anafilaxia, a adrenalina intramuscular é o tratamento de primeira linha.

Por que este é um cenário de raciocínio

Reações transfusionais graves são pouco frequentes, mas a sobrecarga circulatória é comum o bastante para fazer parte da rotina. Uma metanálise de estudos com vigilância ativa estimou a TACO em 22,2 por 1000 pacientes transfundidos e em 2,2 por 1000 bolsas, e lembra que ela é uma das principais causas de morte relacionada à transfusão notificadas à agência americana de medicamentos (White e colaboradores, 2025). Numa terapia intensiva clínica, a TACO apareceu em 6 por cento dos pacientes transfundidos (Li e colaboradores, 2011).

Quem está ao lado do paciente nos primeiros minutos é quase sempre a enfermagem. Ela mede os sinais antes, durante e depois da bolsa, percebe a mudança e decide parar. Também é ela quem guarda a bolsa e o equipo para investigação e informa a agência transfusional. Um relatório do sistema britânico de hemovigilância SHOT sugere que parte das sobrecargas circulatórias seria evitável com melhor avaliação antes da transfusão e melhor monitorização durante ela (Bolton-Maggs e Cohen, 2013).

O que a cena ensina

A cena treina três hábitos. O primeiro é parar a bolsa diante de qualquer mudança, sem esperar o diagnóstico. O segundo é ler os sinais em conjunto: a pressão, a temperatura, a saturação e a história cardíaca dizem coisas diferentes. O terceiro é comunicar de forma estruturada e preservar o material para investigação. O post sobre tomada de decisão clínica discute como agir com informação incompleta.

O que conta como reação transfusional

As reações transfusionais são classificadas como imediatas quando aparecem nas primeiras 24 horas depois do início da transfusão e como tardias quando aparecem depois disso (Soares e colaboradores, 2024). Uma revisão estima a incidência geral de reações em cerca de 1 por cento, com mortalidade de 1 a cada 200 mil a 420 mil bolsas nas reações graves (Wang e colaboradores, 2022). Num estudo de hemovigilância com 19.800 bolsas num hospital de ensino na Índia, a febre foi o sintoma mais comum, seguida de calafrios e tremores (Krishnamurthy e colaboradores, 2020).

A Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea e a rede internacional de hemovigilância definem a reação febril não hemolítica como temperatura de 38 °C ou mais, ou aumento de mais de 1 °C em relação ao valor anterior, durante a transfusão ou até 4 horas depois, depois de excluir hemólise, contaminação bacteriana e outras causas (Wang e colaboradores, 2022). A mesma revisão orienta pensar em reação séptica quando o paciente não melhora depois de parar a bolsa ou de receber antitérmico, quando a temperatura sobe 2 °C ou mais, ou quando surgem sinais novos de infecção bacteriana (Wang e colaboradores, 2022). O paciente da cena subiu 1,8 °C. Mas a reação febril é diagnóstico de exclusão: antes de aceitá-la, é preciso afastar hemólise, contaminação bacteriana e TRALI.

Quando os sinais aparecem

Cada reação tem uma janela típica. A TRALI, pela definição de consenso de 2019, surge até 6 horas depois da transfusão (Vlaar e colaboradores, 2019). A reação hemolítica aguda costuma aparecer nas primeiras 24 horas e pode começar com febre, calafrios e falta de ar (Wang e colaboradores, 2022). A anafilaxia aparece em minutos. Por isso, os primeiros 15 minutos de cada bolsa merecem observação próxima, mas a vigilância continua depois do fim da infusão.

Os primeiros minutos: a conduta de enfermagem

Um cenário de simulação de enfermagem validado por especialistas descreve a sequência esperada diante de calafrios e taquicardia durante a bolsa: chamar ajuda, medir os sinais, parar o gotejamento, manter o acesso venoso com soro fisiológico a 0,9 por cento, chamar o médico e acionar a equipe de hematologia (Soares e colaboradores, 2024). Os mesmos autores lembram que a identificação errada do receptor e a rotulagem errada da amostra são os erros mais comuns nos eventos notificados (Soares e colaboradores, 2024). Na cena, a enfermeira fecha o equipo, mantém o cateter com solução salina, chama a equipe médica e confere o nome, a data de nascimento e o número da bolsa com a pulseira e a prescrição.

O que fazer em sequência

• Parar a transfusão e não desconectar o acesso venoso.
• Medir de novo temperatura, pressão, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação.
• Oferecer oxigênio se a saturação caiu e elevar a cabeceira se houver falta de ar.
• Conferir identificação do paciente, tipo sanguíneo e número da bolsa.
• Avisar a equipe médica e a agência transfusional.
• Guardar a bolsa e o equipo, fechados, para investigação, conforme o protocolo.
• Coletar as amostras pedidas pela agência transfusional e registrar o volume infundido.

A conferência que evita o pior erro

O sistema britânico SHOT divide os eventos notificados em três grupos: os causados por erro, que deveriam ser evitáveis; os causados por reações imprevisíveis; e um grupo intermediário de complicações que podem ser evitadas com melhor avaliação antes da transfusão e melhor monitorização, onde entra a sobrecarga circulatória (Bolton-Maggs e Cohen, 2013). O mesmo artigo mostra que a transfusão passa por muitos passos e profissionais, da identificação do doador à checagem à beira do leito, e que a monitorização e o reconhecimento de eventos adversos cabem à enfermagem, às parteiras e aos médicos (Bolton-Maggs e Cohen, 2013). Cada passo é uma chance de erro e também de barreira.

Na prática, a conferência à beira do leito compara a pulseira, a prescrição e o rótulo da bolsa, com o paciente respondendo o próprio nome quando consegue. Quando aparece uma reação, essa conferência é refeita. Se houver qualquer discrepância, a agência transfusional precisa saber na hora, porque outro paciente pode estar recebendo a bolsa trocada. O SHOT também lembra que os sintomas de TACO podem se sobrepor aos de TRALI e de dispneia associada à transfusão (Bolton-Maggs e Cohen, 2013), o que reforça a ideia de não fechar o diagnóstico cedo demais.

Comunicar com clareza

Uma comunicação estruturada ajuda a equipe a decidir rápido. Um exemplo: "Paciente de 78 anos com insuficiência cardíaca, segunda bolsa de hemácias, 40 minutos de infusão. Calafrios, temperatura de 38,6, saturação de 89 em ar ambiente, pressão de 178/96, frequência respiratória de 26, estertores nas bases. Transfusão parada, acesso mantido, oxigênio iniciado, identificação conferida. Peço avaliação agora." A mensagem traz o tempo, os sinais, o que já foi feito e o pedido. O post sobre raciocínio clínico interprofissional discute como enfermagem, medicina e banco de sangue decidem juntos.

Febre, falta de ar e pressão alta: as hipóteses

Na cena, há quatro pistas que puxam para lados diferentes: febre com calafrios, queda da saturação, pressão alta e história de insuficiência cardíaca. A tabela organiza as hipóteses.

Hipótese	Pistas a favor	O que pesa contra ou falta confirmar
TACO	Pressão alta, insuficiência cardíaca, segunda bolsa, estertores	A febre é menos típica
TRALI	Febre, hipoxemia, edema pulmonar	Na TRALI a pressão costuma cair
Reação hemolítica aguda	Febre e calafrios podem ser os únicos sinais iniciais	Conferência de identificação e exames da agência
Contaminação bacteriana da bolsa	Febre alta e calafrios	Hipotensão, culturas do paciente e da bolsa
Reação febril não hemolítica	Febre durante a bolsa	Só depois de afastar as outras
Anafilaxia	Falta de ar	Sem urticária, sem chiado, sem hipotensão

Fontes da tabela: (Wang e colaboradores, 2022) e (Desai e colaboradores, 2022). O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar essa lista quando o tempo é curto.

O ponto mais importante do raciocínio é que as hipóteses não se excluem. Um paciente com doença cardíaca pode ter TACO e outra reação ao mesmo tempo, e a febre não afasta a sobrecarga. Por isso, a enfermagem não precisa fechar o diagnóstico para agir. Precisa parar, estabilizar, documentar e acionar quem investiga.

TACO e TRALI lado a lado

TACO e TRALI causam edema pulmonar e falta de ar nas horas seguintes à transfusão, mas têm mecanismos e tratamentos diferentes. Um caso educacional resume as diferenças (Desai e colaboradores, 2022).

Característica	TRALI	TACO
Pressão arterial	Hipotensão	Hipertensão
Outros sinais	Febre, taquicardia	Turgência jugular, edema
BNP	Sem elevação	Elevação significativa
Radiografia	Infiltrado bilateral difuso sem aumento da área cardíaca	Edema alveolar e intersticial, derrame pleural, área cardíaca aumentada
Mecanismo	Imunológico, anticorpos do doador	Volume ou velocidade além da reserva cardíaca
Tratamento	Suporte com oxigênio e ventilação	Diurético e oxigênio

Fonte da tabela: (Desai e colaboradores, 2022).

Critérios da TRALI

A redefinição de consenso de 2019 descreve a TRALI tipo I, em pacientes sem fator de risco para síndrome do desconforto respiratório agudo, com início agudo, relação PaO2/FiO2 de 300 mmHg ou menos ou saturação abaixo de 90 por cento em ar ambiente, edema pulmonar bilateral na imagem, ausência de hipertensão atrial esquerda ou, se presente, sem ser a causa principal, e início até 6 horas depois da transfusão (Vlaar e colaboradores, 2019). A TRALI tipo II inclui pacientes com fator de risco ou com síndrome leve já existente (Vlaar e colaboradores, 2019). O tratamento é de suporte, e o diurético deve ser evitado (Yu e Lian, 2023). A TRALI é uma das principais causas de morte relacionada à transfusão (Kim e Na, 2015).

O papel do peptídeo natriurético

Uma revisão sistemática de biomarcadores encontrou que uma relação entre o NT-proBNP depois e antes da transfusão acima de 1,5 favorece a TACO, e que BNP abaixo de 300 pg/mL ou NT-proBNP abaixo de 2000 pg/mL tornam a TACO improvável (Klanderman e colaboradores, 2019). O exame não decide sozinho, mas ajuda a equipe a separar as duas hipóteses.

Quem tem mais risco de TACO

No estudo em terapia intensiva, os pacientes com TACO tinham balanço hídrico mais positivo, receberam mais plasma e foram transfundidos mais rápido; a disfunção ventricular esquerda prévia teve razão de chances de 8,23 (Li e colaboradores, 2011). A metanálise de 2025 cita doença cardíaca e renal, idade avançada e balanço positivo entre os fatores de risco (White e colaboradores, 2025). Num estudo em ratos, a velocidade da transfusão aumentou a pressão de enchimento mais do que o volume (Klanderman e colaboradores, 2022), e outro estudo em ratos testou furosemida profilática (Klanderman e colaboradores, 2022b); os dados animais não viram regra para pessoas, mas reforçam a atenção à velocidade. No tratamento, a TACO costuma melhorar rápido com diurético, e o diurético pode ser considerado antes de transfusões futuras (Desai e colaboradores, 2022).

Hemólise, sepse e anafilaxia

Reação hemolítica aguda

A reação hemolítica aguda costuma vir de incompatibilidade ABO, quase sempre por erro de identificação da amostra, da bolsa ou do paciente (Desai e colaboradores, 2022). O paciente pode ter febre, calafrios, dor lombar, sangramento nasal, dor no local do acesso, hipotensão e insuficiência renal (Desai e colaboradores, 2022). Ela pode começar com febre, calafrios e falta de ar, e depois mostrar dor lombar, urina com hemoglobina, insuficiência renal e choque (Wang e colaboradores, 2022). Por isso, a conferência de identificação logo depois de parar a bolsa não é burocracia. Medir e registrar o débito urinário e o aspecto da urina ajuda a equipe a perceber a lesão renal cedo; a pesquisa de hemoglobina na urina faz parte da investigação laboratorial (Krishnamurthy e colaboradores, 2020).

Contaminação bacteriana

A reação séptica costuma se apresentar com febre e calafrios e sinais de resposta inflamatória sistêmica, e o diagnóstico usa cultura e coloração de Gram (Wang e colaboradores, 2022). No estudo de hemovigilância indiano, a bolsa era inspecionada em busca de hemólise, coágulos e alteração de cor, e havia exame microbiológico para afastar infecção bacteriana (Krishnamurthy e colaboradores, 2020). A enfermagem contribui guardando a bolsa fechada e registrando os horários.

Anafilaxia

Reações alérgicas à transfusão vão da urticária isolada à anafilaxia. Uma revisão sobre reações alérgicas transfusionais descreve a adrenalina intramuscular ou subcutânea como tratamento e a via intravenosa no choque (Hirayama, 2013). A orientação da Organização Mundial de Alergia de 2020 indica adrenalina intramuscular na face anterolateral da coxa, na dose de 0,01 mg/kg, até 0,5 mg em adultos, o que corresponde a 0,5 mL da solução de 1 mg/mL, repetida a cada 5 a 15 minutos se não houver resposta (Cardona e colaboradores, 2020). No paciente da cena, a ausência de urticária, chiado e hipotensão torna a anafilaxia menos provável, mas a dose precisa estar clara para quem cuida de transfusões.

Raciocínio passo a passo no caso

Primeiro, a parada: a enfermeira interrompe a bolsa ao ver calafrios, febre e queda da saturação, sem esperar o diagnóstico.

Segundo, a segurança: mantém o acesso com solução salina e confere identificação e bolsa.

Terceiro, o suporte: oferece oxigênio, eleva a cabeceira e mede os sinais de novo.

Quarto, a leitura: pressão alta, turgência jugular, estertores e insuficiência cardíaca puxam para TACO; a febre mantém TRALI, hemólise e contaminação na lista.

Quinto, a comunicação: avisa a equipe médica e a agência transfusional com uma mensagem estruturada.

Sexto, a investigação: guarda a bolsa e o equipo, colhe as amostras pedidas e registra o volume infundido.

Sétimo, o seguimento: controla diurese e sinais, e documenta a reação no sistema de hemovigilância.

Erros comuns

O primeiro erro é dar antitérmico e retomar a bolsa. Febre durante a transfusão pede parada e investigação.

O segundo erro é desconectar o acesso. Ele pode ser necessário para fluidos ou medicamentos.

O terceiro erro é dar diurético por reflexo a todo paciente com falta de ar. Na TRALI com hipotensão, ele pode piorar o quadro.

O quarto erro é descartar a bolsa. Sem ela, a investigação perde a principal prova.

O quinto erro é transfundir rápido um paciente com insuficiência cardíaca sem avaliar risco de sobrecarga antes.

Prevenir a próxima reação

Antes de cada transfusão, vale perguntar se o paciente tem doença cardíaca ou renal, como está o balanço hídrico e se a bolsa pode correr mais devagar. Medir os sinais antes, nos primeiros 15 minutos e ao fim de cada bolsa ajuda a perceber a mudança cedo. O post sobre pausa diagnóstica mostra como parar e rever um quadro antes de seguir.

Depois do episódio

Quando o paciente estabiliza, o trabalho continua. A enfermagem registra o horário de início da bolsa, o horário dos sintomas, o volume infundido, os sinais vitais seriados e as medidas tomadas. Esse registro alimenta a notificação ao sistema de hemovigilância (Soares e colaboradores, 2024) e ajuda a equipe a planejar as próximas transfusões. Se a hipótese principal for TACO, a próxima bolsa pode ser prescrita com infusão mais lenta e avaliação do balanço hídrico (Li e colaboradores, 2011). Se for TRALI, a investigação do doador fica com o serviço de hemoterapia. Explicar ao paciente e à família o que aconteceu, em linguagem simples, também faz parte do cuidado, e diminui a ansiedade antes de uma nova transfusão, se ela for necessária.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com este tema: insuficiência cardíaca, lesão pulmonar, sepse e reações alérgicas ficam em lugares diferentes da classificação, mas podem começar com a mesma falta de ar. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte qual hipótese seria mais perigosa de perder. A cada pista, pergunte se ela muda a conduta ou só a causa. Depois do resultado, anote qual sinal você valorizou demais.

Três exercícios com casos

Leia a pressão. Em cada caso com falta de ar, pergunte o que a pressão arterial sugere.

Separe o tempo. Anote quando cada sintoma começou em relação a um procedimento ou medicamento.

Monte a comunicação. Escreva a mensagem que você passaria à equipe em quatro frases.

O post sobre simulação de atendimento mostra como treinar a avaliação do paciente, e o post sobre sinais, sintomas e história mostra como ler as queixas do paciente. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esses hábitos, e o post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Febre durante a transfusão é sempre reação febril?

Não. A reação febril não hemolítica é diagnóstico de exclusão, e a hemólise também pode começar com febre e calafrios (Wang e colaboradores, 2022).

Como diferenciar TACO de TRALI à beira do leito?

A pressão ajuda: hipertensão e turgência jugular sugerem TACO; hipotensão e febre sugerem TRALI (Desai e colaboradores, 2022). O BNP e a radiografia completam a avaliação.

Posso dar diurético?

Na TACO, o diurético faz parte do tratamento (Desai e colaboradores, 2022). Na TRALI, deve ser evitado (Yu e Lian, 2023). A decisão é médica.

Qual é a dose de adrenalina na anafilaxia?

0,01 mg/kg por via intramuscular na coxa, até 0,5 mg em adultos, repetida a cada 5 a 15 minutos se necessário (Cardona e colaboradores, 2020).

Por quanto tempo vigiar depois da bolsa?

Reações nas primeiras 24 horas são classificadas como imediatas (Soares e colaboradores, 2024), e a TRALI pode aparecer até 6 horas depois (Vlaar e colaboradores, 2019).

Checklist final

• Avaliei risco de sobrecarga antes de iniciar a bolsa.
• Medi os sinais antes, nos primeiros 15 minutos e durante a transfusão.
• Parei a transfusão ao primeiro sinal novo.
• Mantive o acesso venoso com solução salina.
• Conferi identificação do paciente e da bolsa.
• Ofereci oxigênio e chamei a equipe médica e a agência transfusional.
• Guardei a bolsa e o equipo para investigação.
• Controlei diurese e sinais nas horas seguintes.
• Notifiquei a reação no sistema de hemovigilância.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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