RCP 2025: o que mudou no suporte avançado de vida

São três da manhã quando a equipe do pronto atendimento recebe um homem de 58 anos que caiu na sala de espera. O monitor mostra fibrilação ventricular. O primeiro choque sai em menos de um minuto, as compressões recomeçam, e dois minutos depois o ritmo continua o mesmo. A enfermeira pergunta se pode aplicar epinefrina no tubo, porque a veia ainda está difícil. O residente lembra que na prova de 2020 isso era aceito. A resposta mudou.

Em outubro de 2025, a American Heart Association publicou a Parte 9 das suas diretrizes de reanimação, dedicada ao suporte avançado de vida no adulto (Wigginton et al., 2025). O texto reorganiza o acesso vascular, abandona a via endotraqueal para medicamentos, cria regras formais para encerrar a reanimação e trata com mais cautela a fibrilação ventricular que volta depois do choque. Algumas recomendações de 2020 ficaram iguais, mas o raciocínio por trás delas ficou mais claro.

Este texto percorre as mudanças que interessam a quem atende parada cardíaca em qualquer lugar do mundo: o acesso, os medicamentos, os choques, a via aérea, a monitorização e a decisão de parar. O objetivo é ajudar a pensar a sequência, com as evidências que sustentam cada passo.

Principais pontos

• A via endotraqueal para medicamentos saiu da diretriz; a primeira escolha é a veia periférica, e o intraósseo vem quando ela falha (Wigginton et al., 2025).
• A epinefrina segue com recomendação forte, 1 mg a cada 3 a 5 minutos, o mais cedo possível nos ritmos não chocáveis.
• Boa parte da fibrilação ventricular depois do choque é recorrência, e a diretriz passou a falar em fibrilação persistente.
• Mudança de vetor e desfibrilação sequencial dupla têm utilidade ainda não estabelecida, com recomendação 2b.
• Cálcio, bicarbonato e magnésio de rotina continuam sem benefício.
• Regras de término da reanimação ganharam recomendação conforme o nível do serviço que atende.
• O CO2 expirado ajuda a avaliar a reanimação, mas nunca decide sozinho quando parar.

Sumário

• O que é a Parte 9 e por que ela importa
• Acesso vascular: veia primeiro, intraósseo depois
• Medicamentos: epinefrina e o que saiu da lista
• Choques: energia, recorrência e as novas estratégias
• Via aérea: tubo, dispositivo supraglótico e capnografia
• Monitorização e a decisão de parar
• Arritmias perto da parada
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

O que é a Parte 9 e por que ela importa

As diretrizes da AHA são divididas em partes, e a Parte 9 cobre o que acontece depois que o suporte básico já começou: desfibrilação manual, acesso vascular, medicamentos, via aérea avançada, monitorização fisiológica, arritmias perto da parada e a decisão de encerrar os esforços (Wigginton et al., 2025). O texto vale para paradas dentro e fora do hospital, em adultos.

Uma diretriz viva

Desde 2020, a AHA atualiza as recomendações por revisões focadas, ligadas às revisões sistemáticas do comitê internacional de reanimação. A edição de 2025 consolida essas atualizações num documento só, com classes de recomendação de 1 a 3 e níveis de evidência de A a C. A leitura completa mostra que a maior parte das mudanças veio de ensaios clínicos publicados entre 2018 e 2024, vários deles feitos fora dos Estados Unidos.

Uma mensagem de fundo

A diretriz repete uma ideia que atravessa todo o texto: os passos avançados só ajudam se as compressões continuarem boas e com poucas pausas. Ultrassom, acesso, tubo e medicamentos entram em volta das compressões, nunca no lugar delas. Esse cuidado aparece também nos cenários especiais, como a parada cardíaca em microgravidade, onde a técnica de compressão muda, mas a lógica fica a mesma.

Acesso vascular: veia primeiro, intraósseo depois

A mudança mais prática da edição de 2025 está no acesso. A diretriz recomenda tentar primeiro a veia periférica (classe 1, nível A) e passar ao intraósseo quando ela falha ou é impraticável (classe 2a, nível A). O acesso venoso central fica como opção para quem já tem experiência, com classe 2b (Wigginton et al., 2025).

O que os ensaios mostraram

A ordem mudou porque três ensaios clínicos grandes compararam as duas vias na parada fora do hospital. Uma metanálise de quatro ensaios randomizados, com 9475 pacientes, encontrou resultados clínicos parecidos: retorno da circulação, sobrevida à alta, sobrevida em 30 dias e recuperação neurológica sem diferença entre as vias (Alsagban et al., 2025). O intraósseo teve mais sucesso na primeira tentativa e chegou alguns segundos antes ao medicamento, com diferença média de 0,38 minuto. Em outras palavras, o intraósseo é mais fácil, mas essa facilidade ficou longe de virar sobrevida.

A própria diretriz cita uma metanálise com razão de chances de 0,89 para retorno sustentado da circulação com o intraósseo, um sinal que levou o comitê a preferir a veia quando ela está disponível. Estudos observacionais reforçam a dúvida. Uma revisão com 23 estudos e mais de 230 mil pacientes associou o intraósseo a menos ritmos chocáveis e a piores desfechos em alguns subgrupos, mas a heterogeneidade foi muito alta e o viés de seleção é provável, já que o intraósseo costuma ser usado nos casos mais difíceis (Cai e Dai, 2025).

O fim da via endotraqueal

Aplicar medicamentos pelo tubo saiu das recomendações. A absorção pela árvore brônquica é imprevisível, e hoje quase todo serviço tem acesso intraósseo à mão (Wigginton et al., 2025). No caso da abertura, a resposta à enfermeira é tentar mais uma vez a veia e, se ela continuar difícil, colocar o intraósseo sem parar as compressões.

Medicamentos: epinefrina e o que saiu da lista

A epinefrina continua sendo o único vasopressor com recomendação forte na parada, classe 1 com nível B-R, na quantidade de 1 mg a cada 3 a 5 minutos (Wigginton et al., 2025). A diretriz apoia essa posição no ensaio PARAMEDIC2, que mostrou mais sobrevida com epinefrina do que com placebo, mas com ganho neurológico pequeno. Pelo resumo da diretriz, o benefício foi maior quando o medicamento chegou cedo e se aproximou do placebo por volta de 20 minutos.

Ritmo não chocável e ritmo chocável

Nos ritmos não chocáveis, assistolia e atividade elétrica sem pulso, a epinefrina deve vir o mais cedo possível (classe 2a). Nos chocáveis, ela entra depois que os primeiros choques falham, porque a desfibrilação é o tratamento que resolve a fibrilação ventricular. Uma metanálise de 25 estudos mostrou que, nos ritmos não chocáveis, cada minuto de atraso se associou a cerca de 4 pontos a menos nas chances de sobrevida, com razão de chances de 0,958 por minuto (Ahn et al., 2026). Os autores alertam que todas as estimativas estão provavelmente infladas pelo viés de tempo de reanimação: quem recebe o medicamento mais tarde já estava numa parada mais longa. A conclusão deles é evitar atraso evitável, sem um limite exato de minutos.

Mais epinefrina e vasopressina

Quantidades maiores de epinefrina e a vasopressina, sozinha ou combinada, seguem sem benefício. A diretriz manteve essas opções fora da rotina, e outras combinações que pareciam promissoras foram testadas em ensaios bem feitos, o que ajudou a limpar a lista de medicamentos da parada (Wigginton et al., 2025).

Vasopressina com metilprednisolona

Um ensaio dinamarquês com 501 pacientes em parada dentro do hospital comparou vasopressina com metilprednisolona contra placebo, ambos somados ao tratamento padrão. O retorno da circulação foi maior no grupo tratado, 42 contra 33 por 100 pacientes, mas a sobrevida em 30 dias ficou em 9,7 contra 12 por 100, e o desfecho neurológico favorável foi igual, 7,6 por 100 nos dois grupos (Andersen et al., 2021). A diretriz transformou esse achado numa recomendação fraca: na parada intra-hospitalar, o uso de corticoide pode ser considerado (classe 2b), e o retorno da circulação sozinho ficou insuficiente para mudar a prática.

Cálcio

O cálcio voltou a ser estudado num ensaio randomizado com 391 pacientes em parada fora do hospital. O comitê do estudo interrompeu a inclusão antes do previsto por preocupação com dano. O retorno sustentado da circulação foi de 19 por 100 com cálcio e 27 por 100 com solução salina, e o desfecho neurológico favorável em 30 dias foi de 3,6 contra 7,6 por 100 (Vallentin et al., 2021). As diferenças ficaram sem significância estatística, mas a direção do efeito pesou contra. Na diretriz, cálcio de rotina recebeu classe 3, sem benefício (Wigginton et al., 2025).

Quando o cálcio ainda faz sentido

A recomendação contra é para uso de rotina. A hipercalemia grave continua sendo uma causa reversível em que o cálcio protege o miocárdio, como discutido no texto sobre hipercalemia e proteção do coração com cálcio. A mesma lógica vale para bicarbonato e magnésio: sem benefício na rotina, possíveis em situações específicas, como a acidose por intoxicação ou a taquicardia polimórfica do tipo torsades.

Antiarrítmicos

Amiodarona ou lidocaína podem ser consideradas na fibrilação ventricular que persiste depois dos choques, com classe 2b. Pelo resumo da diretriz, o ensaio ALPS mostrou tendência de benefício apenas nas paradas presenciadas, sem diferença geral na sobrevida à alta.

Choques: energia, recorrência e as novas estratégias

A diretriz prefere desfibriladores bifásicos (classe 2a) e um choque por vez, em vez de três choques seguidos (classe 2a, nível B-NR). Depois de cada choque, as compressões recomeçam imediatamente, sem checar ritmo ou pulso (Wigginton et al., 2025).

Recorrência e persistência

A novidade conceitual está em separar dois fenômenos que pareciam iguais. Muitos pacientes saem da fibrilação ventricular com o choque e voltam a ela durante as compressões. A diretriz cita dados em que cerca de oito em cada dez episódios de fibrilação depois do choque eram recorrência, e passou a usar o termo fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso persistente. Uma revisão de 2025 sobre estratégias alternativas chega à mesma observação: a maior parte dos estudos misturou fibrilação refratária e recorrente, e só um analisou separadamente a refratária verdadeira, sem diferença entre as estratégias (Perna et al., 2025).

Mudança de vetor e desfibrilação sequencial dupla

Mudar a posição das pás para anteroposterior ou aplicar dois choques quase simultâneos com dois aparelhos são as estratégias mais estudadas. Um único ensaio randomizado canadense mostrou mais sobrevida à alta com essas estratégias, e a desfibrilação sequencial dupla teve o sinal mais consistente (Perna et al., 2025). Mesmo assim, a diretriz classificou a utilidade como ainda não estabelecida depois de três ou mais choques, com classe 2b e nível B-R (Wigginton et al., 2025). Os motivos são o tamanho do ensaio, o encerramento antecipado e a dúvida sobre qual parte do efeito veio da troca de vetor.

Taquicardia polimórfica

A diretriz deixou claro que a taquicardia ventricular polimórfica deve ser tratada como instável e recebe choque não sincronizado (classe 1, nível B-NR). Tentar sincronizar num ritmo de forma variável atrasa o tratamento.

Via aérea: tubo, dispositivo supraglótico e capnografia

A escolha entre intubação e dispositivo supraglótico depende da taxa de sucesso do serviço. Onde o sucesso da intubação é baixo, o dispositivo supraglótico é razoável (classe 2a); onde é alto, as duas escolhas são aceitáveis. Com via aérea avançada, a ventilação é de uma respiração a cada 6 segundos, com compressões contínuas (Wigginton et al., 2025).

Os dois ensaios de 2018

No Reino Unido, o AIRWAYS-2 randomizou 9296 pacientes entre dispositivo supraglótico e intubação feita por paramédicos. O desfecho funcional bom em 30 dias foi praticamente igual, 6,4 contra 6,8 por 100, e a ventilação inicial teve sucesso em 87,4 por 100 com o dispositivo supraglótico e em 79,0 por 100 com o tubo (Benger et al., 2018). Nos Estados Unidos, o PART comparou tubo laríngeo com intubação em 3000 pacientes. O sucesso inicial foi de 90,3 por 100 com o tubo laríngeo e de 51,6 por 100 com a intubação, e a sobrevida em 72 horas foi de 18,3 contra 15,4 por 100 (Wang et al., 2018). A diferença entre os ensaios mostra que o melhor dispositivo é o que a equipe coloca rápido e bem.

Confirmar o tubo

A capnografia contínua com curva é a forma recomendada de confirmar e acompanhar a posição do tubo (classe 1). Ausculta e observação do tórax ajudam, mas falham com frequência no ambiente barulhento da reanimação. Nos cenários em que a hipóxia causou a parada, como o afogamento com a ventilação no centro, a via aérea ganha ainda mais peso.

Monitorização e a decisão de parar

Durante a reanimação, o CO2 expirado reflete o fluxo de sangue nos pulmões quando a ventilação é estável. A diretriz sugere buscar pelo menos 10 mmHg, idealmente 20 ou mais, e lembra que uma subida brusca de mais de 10 mmHg sugere retorno da circulação (Wigginton et al., 2025).

Sinais que orientam, sem metas validadas

Uma revisão de 2026 sobre monitorização fisiológica resume bem o estado da questão: CO2 expirado baixo ou em queda deve levar a revisar compressões, ventilação, posição do tubo e causas reversíveis (Melo et al., 2026). Os autores lembram que a associação clássica entre CO2 baixo após reanimação prolongada e morte veio de pacientes intubados com atividade elétrica sem pulso, e que ela fica longe de valer para toda parada. A pressão arterial diastólica, quando há linha arterial, também orienta a qualidade das compressões, mas nenhuma meta de pressão foi validada para melhorar a sobrevida.

Ultrassom sem pausa

O ultrassom à beira do leito pode ajudar a procurar tamponamento, embolia pulmonar, hipovolemia ou pneumotórax hipertensivo. A diretriz aceita seu uso desde que ele aconteça sem prolongar as pausas nas compressões (Wigginton et al., 2025). Imagens feitas durante a checagem de ritmo exigem uma pessoa treinada e um limite rígido de segundos.

Reanimação com a cabeça elevada

A reanimação com cabeça e tórax elevados recebeu classe 3, sem benefício fora de ensaios clínicos. A revisão de monitorização chega à mesma leitura: o momento e o grau de elevação seguem incertos e dependem de um pacote de medidas (Melo et al., 2026).

As regras de término da reanimação

Pela primeira vez, a diretriz dá recomendações formais para regras de término conforme o tipo de serviço. A regra para equipes de suporte básico tem classe 1; a regra para equipes de suporte avançado tem classe 2a; e uma regra universal pode ser usada em sistemas com vários níveis de atendimento, também com classe 2a (Wigginton et al., 2025).

O papel do CO2 nessa decisão

O CO2 expirado nunca deve ser usado sozinho para encerrar a reanimação. Em pacientes intubados, um valor abaixo de 10 mmHg depois de 20 minutos pode entrar numa decisão com vários elementos (classe 2b). Em pacientes sem tubo, usar um corte de CO2 para parar recebeu classe 3, com dano, porque o valor depende muito da vedação da máscara.

Situações em que a régua muda

Hipotermia, afogamento em água fria e algumas intoxicações exigem outra régua. O texto sobre reanimação na hipotermia acidental mostra por que um paciente frio pode se recuperar depois de uma parada longa, e o texto sobre lesões por raio explica a triagem invertida, em que quem parece morto recebe atenção primeiro.

Arritmias perto da parada

A Parte 9 também cobre taquicardias e bradicardias que podem levar à parada ou acontecer depois dela. A diretriz lembra que a arritmia pode ser a causa do colapso ou apenas uma consequência de outro problema, como hipóxia ou choque, e que tratar só o ritmo pode deixar a causa sem resposta (Wigginton et al., 2025).

Taquicardias

Na taquicardia de complexo estreito e regular, manobras vagais e adenosina têm classe 1. Na de complexo largo, verapamil e diltiazem receberam classe 3, com dano, porque podem derrubar a pressão quando a origem é ventricular. Para cardioversão de fibrilação ou flutter atrial, a energia inicial de pelo menos 200 J com aparelho bifásico é razoável (classe 2a, nível B-R), em vez de começar baixo e subir aos poucos.

O raciocínio por trás

A pergunta clínica é sempre a mesma: o paciente está instável por causa do ritmo, ou o ritmo é a resposta a outra coisa? Uma taquicardia sinusal de 140 num paciente séptico pede volume e antibiótico, e um choque seria inútil. O mesmo cuidado aparece na avaliação de quem desmaiou, em que os sinais que apontam para causa cardíaca separam quem precisa de monitor.

O que mudou e o que ficou

Tema	Antes	AHA 2025
Acesso vascular	Veia ou intraósseo, sem ordem clara	Veia primeiro (1), intraósseo se falhar (2a)
Via endotraqueal	Alternativa aceita	Retirada das recomendações
Epinefrina	1 mg a cada 3 a 5 minutos	Mantida, o mais cedo possível nos não chocáveis
Fibrilação depois do choque	Chamada de refratária	Separada em recorrente e persistente
Mudança de vetor e sequencial dupla	Ausente das recomendações	Utilidade ainda não estabelecida (2b)
Corticoide na parada intra-hospitalar	Pouco definido	Pode ser considerado (2b)
Cálcio, bicarbonato e magnésio de rotina	Benefício ausente	Benefício ausente (3)
Reanimação com cabeça elevada	Pouco discutida	Só em ensaios (3, sem benefício)
Regras de término	Citadas como apoio	Recomendações por nível de serviço
Taquicardia polimórfica	Choque recomendado	Sempre instável, choque não sincronizado (1)

Fontes da tabela: Wigginton et al., 2025, Alsagban et al., 2025 e Perna et al., 2025.

De volta à sala de espera

No caso da abertura, a sequência ficaria assim: choque único, compressões imediatas, nova tentativa de veia e intraósseo se ela falhar, epinefrina depois que os primeiros choques não resolverem, amiodarona ou lidocaína se a fibrilação persistir, e atenção para recorrência, que é diferente de choque ineficaz. A busca das causas reversíveis acompanha tudo, como se faz no diagnóstico diferencial com causas graves listadas cedo.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

Ainda posso dar epinefrina pelo tubo?

A AHA 2025 retirou a via endotraqueal das recomendações (Wigginton et al., 2025). Se a veia periférica falhar, o caminho é o intraósseo, colocado sem interromper as compressões.

O intraósseo é pior que a veia?

Os ensaios randomizados mostraram desfechos clínicos parecidos entre as duas vias, com o intraósseo mais rápido e mais fácil na primeira tentativa (Alsagban et al., 2025). A diretriz prefere a veia por causa de um sinal pequeno a favor dela no retorno sustentado da circulação.

Quando devo tentar desfibrilação sequencial dupla?

A diretriz considera a utilidade ainda não estabelecida depois de três ou mais choques, com classe 2b (Wigginton et al., 2025). Antes de pensar nela, vale perguntar se a fibrilação é persistente ou recorrente, porque a recorrência é muito mais comum.

Corticoide entrou na rotina da parada?

Ficou como opção fraca, classe 2b, na parada dentro do hospital. No ensaio dinamarquês, a vasopressina com metilprednisolona aumentou o retorno da circulação, mas a sobrevida e o desfecho neurológico em 30 dias ficaram iguais ao placebo (Andersen et al., 2021).

O CO2 expirado baixo autoriza parar a reanimação?

Sozinho, nunca. Em paciente intubado, um valor abaixo de 10 mmHg depois de 20 minutos pode fazer parte de uma decisão com vários elementos; em paciente sem tubo, usar um corte de CO2 para parar foi classificado como dano (Wigginton et al., 2025).

Tubo ou dispositivo supraglótico?

Depende da experiência da equipe. Nos ensaios AIRWAYS-2 e PART, o dispositivo supraglótico teve mais sucesso inicial, com desfechos iguais ou melhores (Benger et al., 2018; Wang et al., 2018).

Take-home messages

• Veia periférica primeiro, intraósseo se ela falhar, e nada de medicamento pelo tubo.
• Epinefrina cedo nos ritmos não chocáveis e depois dos primeiros choques nos chocáveis.
• Fibrilação que volta depois do choque é, na maioria das vezes, recorrência, e merece raciocínio próprio.
• Mudança de vetor e desfibrilação sequencial dupla são opções com evidência ainda limitada.
• Cálcio, bicarbonato e magnésio ficam para causas específicas, fora da rotina.
• O dispositivo de via aérea certo é o que a equipe coloca rápido e bem, confirmado com capnografia.
• Parar a reanimação exige regra validada e contexto, nunca um número isolado.

Milestone inventory

• 2018: AIRWAYS-2 e PART comparam via aérea supraglótica e intubação na parada fora do hospital.
• 2021: ensaios dinamarqueses testam vasopressina com metilprednisolona e cálcio.
• 2024: ensaios de acesso vascular comparam intraósseo e veia na parada fora do hospital.
• 2025: AHA publica a Parte 9 com acesso venoso primeiro, fim da via endotraqueal e regras de término.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152:S538-S577. PMID 41122884. DOI 10.1161/CIR.0000000000001376. Lido pela versão integral em cpr.heart.org.
2. Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320:779-791. PMID 30167701.
3. Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320:769-778. PMID 30167699.
4. Andersen LW, Isbye D, Kjærgaard J, et al. Effect of Vasopressin and Methylprednisolone vs Placebo on Return of Spontaneous Circulation in Patients With In-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326:1586-1594. PMID 34587236.
5. Vallentin MF, Granfeldt A, Meilandt C, et al. Effect of Intravenous or Intraosseous Calcium vs Saline on Return of Spontaneous Circulation in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326:2268-2276. PMID 34847226.
6. Alsagban A, Saab O, Al-Obaidi H, et al. Intraosseous Versus Intravenous Vascular Access in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Med Sci (Basel). 2025;13. PMID 40559236.
7. Cai M, Dai Y. Safety and Efficacy of Intra-Osseous versus Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ther Clin Risk Manag. 2025;21:1887-1903. PMID 41488200.
8. Perna B, Guarino M, De Fazio R, et al. Beyond Standard Shocks: A Critical Review of Alternative Defibrillation Strategies in Refractory Ventricular Fibrillation. J Clin Med. 2025;14. PMID 40725708.
9. Ahn C, Kim JH, Hwang SJ, Oh YT. Association Between Epinephrine Administration Timing and Outcomes in Adult Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2026;62. PMID 42654392.
10. Melo RH, Joelsons D, Guimaraes HP, Passos RDH. Physiological monitoring and physiology-informed strategies in cardiac arrest: current evidence and clinical translation. Int J Emerg Med. 2026;19. PMID 42947025.