Lesões por raio: triagem invertida e parada cardíaca

Durante uma tempestade de fim de tarde, um raio cai perto de um grupo de quatro pessoas que voltava de uma trilha. Quando a equipe de resgate chega, três delas estão no chão. Duas estão acordadas, confusas, com dor nas pernas e dificuldade para ouvir. Uma terceira está imóvel, sem respirar e sem pulso. A quarta pessoa, que ficou de pé, diz que as pernas "não obedecem" e que estão frias e pálidas. A primeira reação de quem chega é atender quem grita de dor. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: por que a triagem é invertida nas lesões por raio, por que a ventilação pode salvar quem parece morto, quais achados pedem observação e o que procurar nos olhos, nos ouvidos, na pele e no coração.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um protocolo de resgate em ambiente selvagem. Atendimento no local, transporte e cuidados no hospital seguem diretrizes próprias e treinamento prático. O interesse aqui é o raciocínio: como organizar a avaliação depois de um raio, quais pistas indicam gravidade e por que a lógica habitual da triagem não se aplica a esse cenário. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: às vezes, a pista mais importante é justamente a vítima que está em silêncio.

Principais pontos

• Depois de um raio, quem está em parada cardíaca e respiratória deve ser atendido primeiro, porque quem sobrevive ao impacto inicial raramente morre depois.
• O coração pode voltar a bater antes que a respiração volte, e a falta de ventilação pode levar a uma nova parada.
• As vítimas não ficam com carga elétrica e podem ser tocadas com segurança.
• Uma paralisia transitória das pernas, com membro pálido e sem pulso, é comum e costuma melhorar em horas, mas exige cuidado com a coluna e avaliação de outras causas.
• Olhos, ouvidos, coração, pele e saúde mental precisam de avaliação e acompanhamento.

Por que as lesões por raio são um cenário de raciocínio

As lesões por raio são pouco frequentes na prática da maioria dos profissionais e, por isso, desafiam hábitos. A diretriz da Wilderness Medical Society sobre prevenção e tratamento de lesões por raio reúne as recomendações disponíveis e lembra que a evidência é limitada, com grande parte das orientações baseada em séries de casos e na opinião de especialistas (Davis e colaboradores, 2014). Ritenour e colaboradores descrevem as lesões por raio como incomuns, mas potencialmente devastadoras, com sintomas pouco habituais, mortalidade alta e sequelas importantes a longo prazo (Ritenour e colaboradores, 2008).

O que a cena ensina

Na cena da abertura, a vítima mais silenciosa é a mais grave, e as vítimas que gritam provavelmente vão sobreviver. A pessoa com as pernas pálidas e sem força parece ter uma lesão grave da coluna, mas pode estar com uma paralisia transitória típica do raio. Cada pista leva a uma pergunta diferente. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como o contexto muda o peso de cada achado.

Como o raio atinge as pessoas

Davis e colaboradores descrevem diferentes mecanismos de lesão (Davis e colaboradores, 2014). O impacto direto é relativamente raro. Na lesão por contato, a pessoa está tocando um objeto atingido. No respingo lateral, que responde por cerca de um terço das lesões, a corrente salta de um objeto próximo, como uma árvore, para o corpo. A corrente pelo solo, que responde por quase metade das lesões, passa pelo chão do ponto de impacto até a vítima. Os autores também descrevem a corrente ascendente, que sobe do solo pelo corpo sem que o raio caia por perto.

Triagem invertida

Na triagem habitual de múltiplas vítimas, quem está em parada cardíaca costuma receber prioridade baixa, porque a chance de sobrevida é pequena e os recursos precisam ir para quem pode ser salvo. Nas lesões por raio, a lógica é a oposta. Davis e colaboradores recomendam a triagem invertida, priorizando as vítimas em parada cardíaca e respiratória, porque a morte é rara entre quem sobrevive ao impacto inicial (Davis e colaboradores, 2014). Quem está acordado e gritando provavelmente vai sobreviver, mesmo com dor, queimaduras ou confusão. Cooper analisou casos graves de vítimas de raio e encontrou pior prognóstico entre as que tinham parada cardiorrespiratória, queimaduras na cabeça ou queimaduras nas pernas (Cooper, 1980). O autor recomendou começar a reanimação imediatamente nas vítimas que perderam a consciência, por serem as que mais correm risco de morrer. Van Ruler e colaboradores revisaram de forma sistemática as revisões e diretrizes sobre lesões por raio, classificaram a evidência disponível como baixa a moderada e reforçaram que, na cena, o atendimento deve começar por quem parece morto (van Ruler e colaboradores, 2022).

Por que a parada tem chance de reversão

Davis e colaboradores explicam que o raio pode causar parada cardíaca e respiratória ao mesmo tempo (Davis e colaboradores, 2014). O coração tem automatismo próprio e pode voltar a bater sozinho, mas o centro respiratório pode demorar mais para se recuperar. Se a respiração não for apoiada, a falta de oxigênio pode levar a uma segunda parada, desta vez mais difícil de reverter. Os autores lembram que a mortalidade da parada por raio é menor que a da parada cardíaca em geral. Zafren e colaboradores, na diretriz para montanhas e áreas remotas, lembram que as vítimas que não respiram muitas vezes podem ser reanimadas e devem ser atendidas primeiro, e que a parada respiratória pode ser prolongada, mas o prognóstico pode ser excelente se a respiração for apoiada (Zafren e colaboradores, 2005).

Tocar a vítima é seguro

Davis e colaboradores lembram que as vítimas de raio não ficam com carga elétrica residual e podem ser tocadas com segurança (Davis e colaboradores, 2014). O risco para quem socorre vem da tempestade que continua, e não da vítima. A recomendação é seguir o suporte avançado de vida habitual, com atenção especial à ventilação, e retirar o grupo para um local mais seguro quando a tempestade ainda estiver ativa. Zafren e colaboradores acrescentam que o resgate de vítimas de raio pode ser perigoso, inclusive para helicópteros em voo, e que é prudente esperar a passagem do risco de novos raios (Zafren e colaboradores, 2005).

A ventilação no centro da reanimação

Para o raciocínio, a parada por raio se parece mais com uma parada respiratória que se prolonga do que com uma parada cardíaca súbita comum. Davis e colaboradores recomendam manter o suporte ventilatório mesmo depois que o pulso volta, porque a respiração espontânea pode demorar a retornar (Davis e colaboradores, 2014). Uma vítima com pulso e sem respiração precisa de ventilação contínua, e não apenas de observação.

Pulso central antes de compressões

Davis e colaboradores lembram que a paralisia transitória pode deixar um membro sem pulso palpável, pálido ou arroxeado (Davis e colaboradores, 2014). Por isso, a diretriz recomenda verificar um pulso central, como o da carótida ou o da femoral, antes de iniciar compressões. Um pulso ausente no pé ou no punho não significa, sozinho, parada cardíaca. Esse detalhe evita compressões desnecessárias em quem tem circulação central preservada.

Quem precisa de avaliação e observação

Davis e colaboradores listam achados que identificam vítimas de alto risco (Davis e colaboradores, 2014). Entre eles estão suspeita de impacto direto, perda de consciência, queixa neurológica focal, dor no peito ou falta de ar, trauma importante, queimaduras na cabeça ou nas pernas, queimaduras em mais de dez por cento da superfície corporal e gravidez. Os autores recomendam retirar imediatamente essas vítimas do local para atendimento em serviço de saúde. Pfortmueller e colaboradores revisaram uma década de atendimentos por raio num centro de trauma e encontraram o sistema nervoso como o mais atingido, seguido do sistema cardiovascular e da pele (Pfortmueller e colaboradores, 2012). Os autores lembram que os relatos são escassos e defendem um registro internacional para entender melhor o padrão dessas lesões.

O coração

Davis e colaboradores recomendam eletrocardiograma e ecocardiograma de rastreio nas vítimas de alto risco e monitorização cardíaca por pelo menos vinte e quatro horas depois de impacto direto ou de alterações no eletrocardiograma ou no ecocardiograma (Davis e colaboradores, 2014). Os autores consideram limitada a utilidade da dosagem de rotina dos marcadores de lesão cardíaca. Também recomendam orientar o paciente a voltar se surgirem sintomas que sugiram inflamação do pericárdio ou fraqueza do músculo cardíaco.

A cabeça

Davis e colaboradores recomendam tomografia de crânio para quem teve perda de consciência ou tem exame neurológico alterado (Davis e colaboradores, 2014). A confusão depois de um raio pode ter várias causas, como o efeito direto da corrente, a falta de oxigênio, um trauma por ter sido arremessado ou uma queda. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como manter várias hipóteses abertas quando o quadro tem mais de uma explicação possível.

A paralisia transitória

Davis e colaboradores descrevem uma paralisia transitória típica do raio, que afeta mais as pernas que os braços (Davis e colaboradores, 2014). O membro afetado pode ficar sem pulso palpável, pálido ou arroxeado, com perda de movimento e de sensibilidade. Na maioria dos casos, o quadro melhora em poucas horas. Jacob e colaboradores relataram um caso de paralisia de um lado do corpo depois de um raio, em que exames e imagens não mostraram outra causa e a melhora começou nas primeiras horas, com resolução completa em cerca de uma semana (Jacob e colaboradores, 2024).

Por que não basta esperar

Davis e colaboradores lembram que a paralisia transitória pode imitar uma lesão da medula espinal e recomendam manter a proteção da coluna e pedir exames de imagem quando o déficit persistir (Davis e colaboradores, 2014). A vítima pode ter sido arremessada ou ter caído, e uma fratura verdadeira precisa ser afastada. A diretriz também recomenda observação hospitalar para quem tem esse quadro. Jacob e colaboradores lembram que o diagnóstico só pode ser feito depois de afastar as outras causas de déficit neurológico (Jacob e colaboradores, 2024).

Sintomas que aparecem depois

Davis e colaboradores descrevem que a maior parte das manifestações neurológicas do raio é passageira e de início imediato, como perda de consciência, convulsão, dor de cabeça, formigamento, fraqueza, confusão e perda de memória (Davis e colaboradores, 2014). Os autores também descrevem lesões permanentes imediatas, como a lesão cerebral por falta de oxigênio depois da parada, e quadros tardios, como fraqueza ou perda de sensibilidade que surgem semanas a meses depois. A relação desses quadros tardios com o raio não está bem estabelecida, mas a diretriz recomenda que quem tiver sintomas neurológicos tardios procure um neurologista.

Pele, olhos e ouvidos

Davis e colaboradores descrevem a figura de Lichtenberg, um desenho na pele com aspecto de samambaia, que é característico do raio e não é uma queimadura (Davis e colaboradores, 2014). Ela aparece em até uma hora e desaparece em cerca de um dia. Os autores também descrevem queimaduras lineares, causadas pelo arco elétrico que passa sobre a pele, queimaduras puntiformes, às vezes nos dedos dos pés, e, mais raramente, queimaduras profundas. Queimaduras na cabeça se associaram a mortalidade maior.

Queimaduras que enganam

Davis e colaboradores explicam que as queimaduras lineares costumam ser superficiais e aparecem onde há mais suor, como axilas e embaixo das mamas, porque o suor vira vapor quando a corrente passa sobre a pele (Davis e colaboradores, 2014). As queimaduras profundas maiores aparecem onde a pele estava em contato com tecido sintético que derreteu ou com objetos de metal aquecidos, como relógios, fivelas e colares. Os autores relatam que poucas vítimas precisaram de enxerto de pele numa série de casos tratados em unidade de queimados, e que queimaduras superficiais pouco extensas costumam cicatrizar rápido com cuidados de rotina.

Samia e colaboradores lembram que as manifestações na pele depois de um raio costumam ser superficiais e passageiras, mas que queimaduras superficiais não excluem lesões graves em outros órgãos (Samia e colaboradores, 2023). Para o raciocínio, a pele pouco lesada não deve tranquilizar. O raio passa pelo corpo de forma diferente da corrente elétrica doméstica ou industrial, e o dano interno não acompanha o tamanho da marca na pele. Davis e colaboradores também relatam que, numa série de casos, queimaduras na cabeça se associaram a risco maior de morte e de parada cardíaca (Davis e colaboradores, 2014).

Os olhos

Davis e colaboradores lembram que a catarata é uma complicação conhecida do raio e pode aparecer de dias a anos depois do evento (Davis e colaboradores, 2014). Por isso, os autores recomendam avaliação oftalmológica para as vítimas de alto risco. Para o clínico, isso significa que a avaliação dos olhos não termina na alta e que o paciente precisa saber que a visão embaçada, mesmo meses depois, pode estar ligada ao raio. Pradhan e colaboradores revisaram a literatura e descreveram uma série de casos com lesões que iam da córnea e do cristalino até a retina e o nervo óptico, com acometimento frequente da mácula (Pradhan e colaboradores, 2020). A tomografia de coerência óptica ajudou a detectar e acompanhar essas lesões, e a recuperação costumou ser boa quando o encaminhamento foi rápido.

Os ouvidos

Davis e colaboradores relatam que, numa série de casos, a maioria das vítimas teve ruptura do tímpano, e recomendam examinar o tímpano de todas as vítimas de raio (Davis e colaboradores, 2014). Os autores lembram que a ruptura simples do tímpano costuma cicatrizar sozinha, mas que a saída de líquido pelo ouvido pode indicar fratura da base do crânio, e recomendam acompanhamento com otorrinolaringologista para quem tem perda auditiva. Modayil e colaboradores revisaram a literatura e encontraram que a perda auditiva mais comum depois de um raio é a de condução, causada pela ruptura do tímpano, e que a tontura passageira é o sintoma vestibular mais frequente (Modayil e colaboradores, 2014).

Na cena da abertura, a dificuldade para ouvir das duas vítimas acordadas é uma pista que merece otoscopia, e não apenas tranquilização. A perda auditiva também atrapalha a comunicação durante o atendimento e pode ser confundida com confusão mental.

Gestação e saúde mental

Davis e colaboradores encontraram poucos casos relatados de gestantes atingidas por raio, sem mortes maternas, mas com mortalidade fetal próxima da metade (Davis e colaboradores, 2014). Os autores recomendam monitorização fetal quando a gestação tem mais de vinte semanas. A gravidez está entre os achados de alto risco que pedem retirada imediata do local e avaliação em serviço de saúde.

Depois da alta

Davis e colaboradores lembram que as vítimas de raio podem ter sequelas psiquiátricas e cognitivas, como problemas de memória, atenção e humor, e recomendam orientar a vítima e a família a procurar um profissional de saúde mental se esses sintomas surgirem (Davis e colaboradores, 2014). Davis e colaboradores descrevem que esses quadros costumam surgir dias a semanas depois do raio, muitas vezes quando a pessoa já voltou para casa, e incluem perda de memória e de concentração, dificuldade para resolver problemas, depressão, alterações do sono, instabilidade emocional e agressividade (Davis e colaboradores, 2014). Andrews e colaboradores propuseram critérios diagnósticos para uma síndrome depois de lesão elétrica ou por raio, com alterações cognitivas e de memória que podem ser tardias ou progressivas (Andrews e colaboradores, 2017). Os autores argumentam que, sem critérios claros, muitos pacientes foram avaliados de forma incompleta e tratados apenas em parte. Ritenour e colaboradores também destacam a morbidade importante a longo prazo dessas lesões (Ritenour e colaboradores, 2008). Para o clínico, a consulta de retorno deve perguntar sobre sono, memória, concentração, dor crônica, audição e visão, e não apenas sobre a pele.

Achados de alto risco: uma tabela para o atendimento

A tabela abaixo resume, de forma didática, achados comuns depois de um raio e o que a diretriz citada costuma recomendar. Ela simplifica um tema complexo e não substitui as diretrizes atuais nem o treinamento prático.

Achado	O que pesa na decisão	Conduta frequente
Parada cardíaca e respiratória	Chance real de reversão	Prioridade máxima, reanimação com ventilação prolongada
Perda de consciência ou exame neurológico alterado	Lesão cerebral ou trauma	Tomografia de crânio e observação
Dor no peito, falta de ar ou impacto direto	Lesão cardíaca	Eletrocardiograma, ecocardiograma e monitorização
Pernas pálidas, sem pulso e sem força	Paralisia transitória ou lesão da coluna	Pulso central, proteção da coluna, observação e imagem se persistir
Dificuldade para ouvir	Ruptura do tímpano	Otoscopia em todas as vítimas
Gestação	Risco fetal alto	Avaliação imediata e monitorização fetal depois de vinte semanas

Prevenção: o que orientar

Davis e colaboradores lembram que nenhum lugar é absolutamente seguro durante uma tempestade e que, se é possível ouvir trovões, existe risco de raio (Davis e colaboradores, 2014). Os autores recomendam procurar abrigo num prédio fechado e grande, longe de portas e janelas, ou num veículo de teto metálico com janelas fechadas. Abrigos abertos, árvores isoladas, cavernas rasas e barracas não protegem.

Grupos e posição de último recurso

Davis e colaboradores recomendam esperar pelo menos trinta minutos depois do último trovão antes de voltar às atividades ao ar livre e sugerem que grupos se espalhem para reduzir o número de vítimas de um mesmo raio (Davis e colaboradores, 2014). A posição agachada, com os pés juntos, é descrita como estratégia de último recurso, quando o raio parece iminente e todas as outras medidas falharam. Na cena da abertura, um grupo mais espalhado talvez tivesse menos vítimas.

Os vieses que atrapalham o atendimento

As lesões por raio raramente são mal conduzidas por falta de conhecimento. Elas costumam ser mal conduzidas por hábitos e vieses previsíveis:

1. Aplicar a triagem habitual e deixar por último quem está em parada.
2. Parar a ventilação assim que o pulso volta.
3. Iniciar compressões só porque um pulso periférico não foi encontrado.
4. Atribuir toda paralisia ao raio sem proteger a coluna e sem afastar outras causas.
5. Esquecer de examinar os ouvidos, os olhos e a gestação.

Croskerry descreve a ancoragem e o fechamento prematuro entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação ajuda a perceber o que ficou de fora. O post sobre heurísticas no raciocínio clínico ajuda a reconhecer quando uma regra habitual não serve para o cenário.

O que perguntar e examinar

Algumas perguntas e observações organizam o atendimento:

• Quem está em silêncio, sem respirar ou sem pulso central?
• Houve impacto direto, perda de consciência, queda ou arremesso?
• Há dor no peito, falta de ar ou alteração no eletrocardiograma?
• As pernas estão pálidas, frias, sem pulso ou sem força?
• Os tímpanos estão íntegros e a audição está preservada?
• Há gestação, queimaduras na cabeça ou nas pernas, ou queimaduras extensas?

De volta à cena

Na cena da abertura, o socorrista que organiza o raciocínio vai primeiro até a vítima em silêncio. Confirma a ausência de pulso central, inicia a reanimação com ventilação e, quando o pulso volta, continua ventilando até que a respiração retorne. Em seguida, avalia a pessoa com as pernas pálidas: confere o pulso central, mantém a proteção da coluna e a encaminha para observação e imagem. As duas vítimas acordadas recebem avaliação de ouvidos, coração e consciência. Todos são retirados para um local mais seguro enquanto a tempestade continua. O raciocínio começa na vítima silenciosa, e não na que grita.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: uma pista discreta pode mudar a prioridade de todo o caso.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte se uma regra habitual se aplica àquele cenário. Quando aparecer um achado dramático, pergunte se ele é perigoso ou apenas chamativo. Depois do resultado, anote qual pista teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Inverta a prioridade. Em cada caso, pergunte qual achado silencioso pode ser mais grave que o mais barulhento.

Separe o transitório do permanente. Releia um caso perguntando que sintomas devem melhorar sozinhos e quais pedem investigação.

Pense no depois. Diante de um diagnóstico, liste o que precisa ser acompanhado nas semanas e meses seguintes.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões que raramente aparecem na prática diária.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que é triagem invertida?

É dar prioridade às vítimas em parada cardíaca e respiratória, porque, depois de um raio, quem sobrevive ao impacto inicial raramente morre depois.

É seguro tocar uma vítima de raio?

Sim. A vítima não fica com carga elétrica. O risco para quem socorre vem da tempestade que continua.

Por que continuar ventilando depois que o pulso volta?

Porque o coração pode voltar a bater antes da respiração, e a falta de oxigênio pode causar uma nova parada.

A paralisia depois do raio é permanente?

Na maioria dos casos, a paralisia transitória melhora em horas, mas a coluna deve ser protegida e outras causas precisam ser afastadas se o déficit persistir.

O desenho na pele é uma queimadura?

A figura de Lichtenberg não é uma queimadura. Ela é característica do raio e costuma desaparecer em cerca de um dia.

Que acompanhamento é necessário depois da alta?

Avaliação dos olhos, dos ouvidos, do coração quando houve alterações e da saúde mental, com atenção a memória, sono e humor.

Checklist final

• Priorizei as vítimas em parada cardíaca e respiratória.
• Mantive a ventilação até a respiração voltar.
• Verifiquei o pulso central antes de iniciar compressões.
• Protegi a coluna em quem tinha paralisia ou trauma.
• Examinei tímpanos, olhos, coração, pele e gestação.
• Orientei sinais de alarme e acompanhamento depois da alta.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Andrews CJ, Reisner AD, Cooper MA. Post electrical or lightning injury syndrome: a proposal for an American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual formulation with implications for treatment. Neural Regen Res. 2017. PMID 29089977.
2. Cooper MA. Lightning injuries: prognostic signs for death. Ann Emerg Med. 1980. PMID 7362103.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Davis C, Engeln A, Johnson EL, et al. Wilderness Medical Society practice guidelines for the prevention and treatment of lightning injuries: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014. PMID 25498265.
5. Jacob NE, M R. Keraunoparalysis: fleeting paralysis following a lightning flash. Cureus. 2024. PMID 39493204.
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9. Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, et al. Lightning injury: a review. Burns. 2008. PMID 18395987.
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11. van Ruler R, Eikendal T, Kooij FO, Tan ECTH. A shocking injury: a clinical review of lightning injuries highlighting pitfalls and a treatment protocol. Injury. 2022. PMID 36038387.
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