Lutécio-PSMA no câncer de próstata: o estudo VISION
Sumário
Um aposentado de 71 anos tem câncer de próstata metastático resistente à castração. Ele usou abiraterona por quase 2 anos e depois fez 6 ciclos de docetaxel. Agora o PSA voltou a subir, a dor no quadril piorou e a tomografia mostra novas lesões nos ossos e linfonodos. O hemograma traz hemoglobina de 10,2 g/dL e plaquetas de 140 mil, e a depuração de creatinina estimada é de 55 mL/min. A família ouviu falar de um tratamento com radiação que procura as células do câncer e pergunta se ele pode curar. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.
O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.
Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é o lutécio-177-PSMA-617, vendido como Pluvicto, testado no estudo VISION. O foco é escolher bem quem recebe: a PET-PSMA, os tratamentos anteriores e a reserva da medula e do rim. Ele não substitui o protocolo do seu serviço nem a decisão da equipe de oncologia e medicina nuclear. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: um tratamento eficaz só ajuda quem tem o alvo e aguenta a toxicidade.
Principais pontos
- O lutécio-PSMA leva radiação beta às células que expressam PSMA, e por isso a seleção começa pela PET-PSMA.
- No VISION, em homens já tratados com inibidor do receptor androgênico e taxano, a mediana de sobrevida foi de 15,3 contra 11,3 meses.
- Nenhum estudo mostrou que o tratamento cura; o objetivo é prolongar a vida e controlar a doença.
- A medula e o rim são os órgãos que mais limitam o tratamento, e a bula orienta suspender ou reduzir a dose conforme a toxicidade.
- A FDA aprovou o uso em 23/03/2022 e ampliou a indicação em 2025 e 2026; na EMA, a autorização é de 09/12/2022.
Por que este é um cenário de raciocínio
O câncer de próstata que progride depois do bloqueio hormonal e da quimioterapia tem poucas opções e prognóstico reservado (Sartor e colaboradores, 2021). O lutécio-PSMA chegou a esse cenário com a promessa de uma radiação dirigida, que poupa boa parte dos tecidos normais em pacientes selecionados pela imagem (Sartor e colaboradores, 2021). A família da cena ouviu essa promessa e quer saber se é cura. Responder com honestidade é parte do raciocínio.
O tratamento é um bom exercício porque três perguntas vêm antes da prescrição. O tumor tem o alvo? O paciente já passou pelos tratamentos que o estudo exigia? A medula e o rim aguentam? O post sobre sinais, sintomas e história ajuda a não perder a anemia e a dor que mudam a conversa, e o post sobre tomada de decisão clínica lembra que a PET-PSMA é o exame que decide.
O que a cena ensina
A cena treina seis hábitos. O primeiro é pedir a PET-PSMA antes de prometer o tratamento. O segundo é conferir a sequência de tratamentos anteriores. O terceiro é medir a reserva da medula. O quarto é medir a função do rim. O quinto é explicar as precauções com a radiação em casa. O sexto é dizer com clareza que o objetivo não é a cura.
O que não está em jogo
O texto não discute o tratamento inicial do câncer de próstata localizado nem a radioterapia de resgate depois da prostatectomia, que são temas de outros textos da série. Também não compara todos os tratamentos possíveis depois do docetaxel. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda quando a PET deixa dúvida sobre uma lesão.
O que é o lutécio-PSMA
O PSMA é uma proteína da membrana muito expressa nas células do câncer de próstata (Kuo e colaboradores, 2024). O lutécio-PSMA é um ligante dirigido ao PSMA que leva radiação beta às células que o expressam e ao tecido em volta (Kuo e colaboradores, 2024). A penetração máxima do lutécio-177 no tecido é de cerca de 2 mm, e a média é de 0,67 mm (bula do Pluvicto de 07/2026). A mesma molécula que serve de alvo para a terapia serve de alvo para a imagem, o que dá à medicina nuclear o nome de teranóstica (Kratochwil e colaboradores, 2023).
Para onde vai a radiação. Na subanálise de dosimetria do VISION, com 29 pacientes, os órgãos com mais dose absorvida foram as glândulas lacrimais, as glândulas salivares, o intestino grosso, os rins e a parede da bexiga (bula do Pluvicto de 07/2026). Isso explica a boca seca, um dos efeitos adversos mais comuns, e a atenção ao rim (bula do Pluvicto de 07/2026). A bula orienta beber bastante líquido e urinar com frequência para reduzir a dose na bexiga (bula do Pluvicto de 07/2026).
Dose
A bula indica 7,4 GBq, ou 200 mCi, por via venosa a cada 6 semanas, por 6 doses, ou até progressão da doença ou toxicidade inaceitável (bula do Pluvicto de 07/2026). O paciente deve manter o análogo do hormônio liberador de gonadotrofina ou já ter feito orquiectomia bilateral (bula do Pluvicto de 07/2026). O tratamento deve ser feito por profissionais treinados no uso seguro de radiofármacos (bula do Pluvicto de 07/2026).
Quem é candidato: PET-PSMA
Como o VISION definiu o alvo
No VISION, o tumor tinha de ser PSMA positivo na PET com gálio-68-PSMA-11, lida de forma central (Sartor e colaboradores, 2021). Era preciso ter pelo menos uma metástase com captação de PSMA e nenhuma lesão PSMA negativa que caísse nos critérios de exclusão (Sartor e colaboradores, 2021). A lesão era considerada negativa quando a captação era igual ou menor que a do fígado, em linfonodo de pelo menos 2,5 cm no menor eixo, em órgão de pelo menos 1 cm ou em osso com parte mole de pelo menos 1 cm (bula do Pluvicto de 07/2026).
Quantos ficaram de fora
Dos pacientes que fizeram a PET, 126, ou 12,6 por cento, não cumpriram os critérios de imagem, porque não tinham lesão positiva ou tinham pelo menos uma lesão negativa que excluía (Sartor e colaboradores, 2021). Isso mostra que a PET não é um detalhe burocrático: cerca de 1 em cada 8 não teria o alvo necessário (Sartor e colaboradores, 2021).
Quanto mais captação, melhor
Numa análise secundária do VISION com 826 pacientes, a média da captação do PSMA no tumor esteve fortemente ligada a melhores resultados com o lutécio-PSMA (Kuo e colaboradores, 2024). Cada aumento de 1 unidade nessa captação no corpo inteiro se associou a 10 por cento menos risco de morte (Kuo e colaboradores, 2024). Já um volume maior de tumor PSMA positivo se associou a pior sobrevida (Kuo e colaboradores, 2024). A diretriz europeia e norte-americana lembra que lesões viáveis positivas na PET com FDG, mas negativas para PSMA, predizem pior resposta (Kratochwil e colaboradores, 2023).
O post sobre diagnóstico diferencial ajuda a pensar no que significa uma lesão que cresce sem captar PSMA.
Quem é candidato: tratamentos, medula e rim
Tratamentos anteriores no VISION
Todos tinham recebido pelo menos um inibidor do receptor androgênico e 1 ou 2 esquemas de quimioterapia com taxano (bula do Pluvicto de 07/2026). Todos tinham pelo menos um taxano anterior, e 41 por cento tinham recebido dois (bula do Pluvicto de 07/2026). Metade, 51 por cento, tinha recebido um inibidor do receptor androgênico, 41 por cento dois, e 8 por cento três ou mais (bula do Pluvicto de 07/2026).
O braço de controle
O cuidado padrão permitido não podia incluir quimioterapia citotóxica, rádio-223, imunoterapia ou medicamentos em investigação, por falta de dados de segurança com a combinação (Sartor e colaboradores, 2021). Uma crítica publicada argumenta que esse controle, sem quimioterapia, pode ter favorecido o braço experimental (Schnog e colaboradores, 2024). Numa comparação com o estudo TheraP, em que o lutécio-PSMA foi comparado com cabazitaxel, a razão de risco para morte foi de 0,98, com intervalo de 0,71 a 1,36 (Soon e colaboradores, 2024).
Antes do taxano
No PSMAfore, os pacientes tinham progredido uma vez com um inibidor do receptor androgênico e ainda não tinham recebido taxano para a doença metastática (bula do Pluvicto de 07/2026). Esse cenário é discutido mais adiante. Para o aposentado da cena, que já fez abiraterona e docetaxel, o cenário é o do VISION. O post sobre raciocínio clínico interprofissional mostra por que a oncologia e a medicina nuclear precisam decidir juntas.
Medula
No VISION, era preciso ter função adequada da medula e dos órgãos, desempenho de 0 a 2 e expectativa de vida de pelo menos 6 meses (Sartor e colaboradores, 2021). A diretriz europeia e norte-americana cita como limites leucócitos abaixo de 2.500 por microlitro, neutrófilos abaixo de 1.500 e plaquetas abaixo de 75 mil (Kratochwil e colaboradores, 2023). Em casos selecionados, como a infiltração extensa da medula, a diretriz admite tratar com controle rigoroso do hemograma, porque a citopenia causada pelo tumor pode melhorar (Kratochwil e colaboradores, 2023).
Na bula, no VISION, houve queda de grau 3 ou 4 da hemoglobina em 15 por cento, das plaquetas em 9 por cento, dos leucócitos em 7 por cento e dos neutrófilos em 4,5 por cento (bula do Pluvicto de 07/2026). A pancitopenia de grau 3 ou mais ocorreu em 1,1 por cento, com duas mortes, e houve mortes por hemorragia ligada à queda de plaquetas, por sepse com neutropenia e por falência da medula (bula do Pluvicto de 07/2026).
Rim
A diretriz cita como limites a taxa de filtração abaixo de 30 mL/min e a creatinina acima de duas vezes o limite superior (Kratochwil e colaboradores, 2023). A experiência com filtração entre 30 e 50 mL/min ainda é limitada (Kratochwil e colaboradores, 2023). No VISION, a lesão renal aguda de grau 3 ou 4 ocorreu em 3,4 por cento (bula do Pluvicto de 07/2026). A bula pede creatinina e depuração calculada antes e durante o tratamento (bula do Pluvicto de 07/2026).
Outros tratamentos
A diretriz orienta suspender por pelo menos 4 semanas a radioterapia de campo grande, a quimioterapia e os radiofármacos que vão ao osso, por causa do efeito na medula (Kratochwil e colaboradores, 2023). Para pacientes mais velhos ou frágeis, uma revisão de 2026 defende avaliação detalhada antes de começar e monitoramento como processo contínuo (Bauckneht e colaboradores, 2026).
A tabela resume quando a bula manda suspender ou reduzir a dose.
| Situação | Conduta da bula | Fonte |
|---|---|---|
| Queda do hemograma de grau 2 | Suspender até grau 1 ou basal | (bula do Pluvicto de 07/2026) |
| Queda do hemograma de grau 3 ou mais | Suspender e reduzir para 5,9 GBq | (bula do Pluvicto de 07/2026) |
| Depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min confirmada | Suspender até melhorar | (bula do Pluvicto de 07/2026) |
| Boca seca de grau 3 | Suspender e reduzir para 5,9 GBq | (bula do Pluvicto de 07/2026) |
| Atraso maior que 4 semanas por efeito adverso | Suspender de vez | (bula do Pluvicto de 07/2026) |
A bula não lista contraindicação (bula do Pluvicto de 07/2026). Isso não quer dizer que todos possam receber: os limites vêm dos estudos e das diretrizes (Kratochwil e colaboradores, 2023). O post sobre pausa diagnóstica ajuda a conferir o hemograma e o rim antes de cada dose.
A avaliação antes de cada dose pode seguir os pontos abaixo.
- Hemograma completo.
- Creatinina e depuração calculada pelo peso real.
- Boca seca e olhos secos.
- Náusea, fadiga e hidratação.
- Dor e sinais de compressão da medula espinhal.
O que o VISION mostrou
Desenho
O VISION foi um estudo de fase 3, aberto, feito em 84 centros da América do Norte e da Europa (Sartor e colaboradores, 2021). Entre junho de 2018 e outubro de 2019, 831 pacientes foram randomizados na proporção de 2 para 1, 551 para lutécio-PSMA com cuidado padrão e 280 para cuidado padrão (Sartor e colaboradores, 2021). Os desfechos principais foram a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão por imagem (Sartor e colaboradores, 2021).
Resultados
A mediana de sobrevida global foi de 15,3 meses com lutécio-PSMA e de 11,3 meses com cuidado padrão, com razão de risco de 0,62 e intervalo de 0,52 a 0,74 (Sartor e colaboradores, 2021). A mediana de sobrevida livre de progressão por imagem foi de 8,7 contra 3,4 meses, com razão de risco de 0,40 (Sartor e colaboradores, 2021). A resposta parcial apareceu em 41,8 por cento contra 3 por cento dos que tinham doença mensurável (Sartor e colaboradores, 2021). O tempo até piorar a qualidade de vida e a dor também favoreceu o lutécio-PSMA, com razões de risco de 0,54 e 0,52 (Fizazi e colaboradores, 2023).
PSA e progressão
No braço do lutécio-PSMA, 15 por cento dos que tiveram aumento do PSA na semana 6 tiveram queda na semana 12 (Armstrong e colaboradores, 2024). Na mesma base de dados, a sobrevida livre de progressão por imagem teve correlação forte com a sobrevida global (Morris e colaboradores, 2024). Esses dados ajudam a não abandonar o tratamento por um único PSA, mas não substituem a avaliação de imagem e clínica.
Limitações
Os autores reconhecem que a falta de placebo e de duplo-cego é uma limitação comum dos estudos com radiofármacos (Sartor e colaboradores, 2021). Outra limitação foi a promoção da sobrevida livre de progressão por imagem a desfecho principal por emenda, depois de conversa com a FDA (Sartor e colaboradores, 2021). A bula lembra que a interpretação da sobrevida livre de progressão foi limitada pela saída precoce de muitos pacientes do braço de controle (bula do Pluvicto de 07/2026).
Não é cura
Nenhum dos estudos citados aqui mostrou cura com o lutécio-PSMA. O ganho do VISION foi de cerca de 4 meses na mediana de sobrevida (Sartor e colaboradores, 2021) (Schnog e colaboradores, 2024). Para a família da cena, a resposta honesta é que o tratamento pode prolongar a vida e aliviar a dor, sem intenção curativa estabelecida.
Depois do VISION: PSMAfore e PSMAddition
PSMAfore
O PSMAfore randomizou 468 pacientes que tinham progredido com um inibidor do receptor androgênico e ainda não tinham recebido taxano, entre junho de 2021 e outubro de 2022 (Morris e colaboradores, 2024). Eles receberam lutécio-PSMA ou a troca por outro inibidor (Morris e colaboradores, 2024). A mediana de sobrevida livre de progressão por imagem foi de 9,30 contra 5,55 meses, com razão de risco de 0,41 (Morris e colaboradores, 2024).
Na análise final, a mediana de sobrevida global foi de 24,48 contra 23,13 meses, com razão de risco de 0,91 e intervalo de 0,72 a 1,14, sem diferença significativa (Fizazi e colaboradores, 2025). Grande parte do braço de controle passou a receber lutécio-PSMA depois da progressão, e a análise ajustada para essa troca estimou razão de risco de 0,59 (Fizazi e colaboradores, 2025). Os autores concluem que a troca de braço confundiu a análise de sobrevida (Fizazi e colaboradores, 2025). Uma crítica lembra que trocar um inibidor por outro não é o melhor controle depois da falha do primeiro (Schnog e colaboradores, 2024).
PSMAddition
Segundo a bula, o PSMAddition randomizou 1144 pacientes com câncer de próstata metastático ainda sensível ao bloqueio hormonal para lutécio-PSMA com inibidor do receptor androgênico ou só o inibidor (bula do Pluvicto de 07/2026). A razão de risco para progressão por imagem ou morte foi de 0,72, com intervalo de 0,58 a 0,90 (bula do Pluvicto de 07/2026). Os dados de sobrevida global ainda eram imaturos (bula do Pluvicto de 07/2026).
Segurança em casa
Depois de cada dose, a bula orienta limitar o contato próximo, a menos de cerca de 90 cm, por 2 dias com adultos e por 7 dias com crianças e grávidas (bula do Pluvicto de 07/2026). Também orienta evitar relação sexual por 7 dias e dormir em quarto separado por 3 dias, 7 dias se houver crianças e 15 dias se houver grávida (bula do Pluvicto de 07/2026). Homens com parceira que pode engravidar devem usar contracepção durante o tratamento e por 14 semanas depois da última dose (bula do Pluvicto de 07/2026). A dose total pode causar infertilidade temporária ou permanente (bula do Pluvicto de 07/2026).
O post sobre deterioração clínica na enfermaria ajuda a reconhecer o paciente com sangramento ou febre durante a queda do hemograma.
Situação regulatória: FDA e EMA
FDA
O Pluvicto tem a NDA 215833 na FDA, com aprovação original em 23/03/2022 (Drugs@FDA, NDA 215833) (carta de aprovação da FDA de 2022). Em 28/03/2025, os suplementos S-021 e S-024 revisaram a indicação para incluir quem ainda não recebeu taxano (Drugs@FDA, NDA 215833). Em 31/07/2026, o suplemento S-037 acrescentou a indicação com inibidor do receptor androgênico no câncer metastático sensível ao bloqueio hormonal (Drugs@FDA, NDA 215833). A bula atual foi revisada em 07/2026 (bula do Pluvicto de 07/2026).
EMA
Na EMA, o comitê de medicamentos de uso humano deu parecer favorável em 13/10/2022, e a autorização foi emitida em 09/12/2022 (página do Pluvicto na EMA). Na consulta de 24/10/2026, a indicação listada na página da EMA é para pacientes já tratados com inibidor do receptor androgênico e quimioterapia com taxano (página do Pluvicto na EMA). Por isso, as indicações mais recentes da FDA não devem ser tomadas como válidas na Europa sem conferir o texto atual.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. O lutécio-PSMA é um bom exercício porque a decisão depende de um exame de imagem, da história de tratamentos e de dois exames de sangue. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento.
Três exercícios com casos
Mude a PET. Diga o que muda se uma lesão de 3 cm no fígado não captasse PSMA.
Mude a medula. Diga o que você faria se as plaquetas caíssem para 60 mil antes da terceira dose.
Mude o rim. Diga o que muda se a depuração de creatinina caísse de 55 para 28 mL/min.
O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar a conversa com a família sobre o objetivo do tratamento.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.
Perguntas frequentes
O lutécio-PSMA cura o câncer de próstata?
Não há intenção curativa estabelecida. No VISION, ele prolongou a mediana de sobrevida em cerca de 4 meses (Sartor e colaboradores, 2021).
Quem pode receber?
Quem tem câncer metastático PSMA positivo na PET e cumpre os critérios da indicação e de reserva da medula e do rim (bula do Pluvicto de 07/2026) (Kratochwil e colaboradores, 2023).
Qual é a dose?
7,4 GBq a cada 6 semanas, por 6 doses (bula do Pluvicto de 07/2026).
Quais são os efeitos mais comuns?
Fadiga, boca seca, náusea e queda do hemograma (bula do Pluvicto de 07/2026).
O paciente fica radioativo?
Por alguns dias, ele precisa limitar o contato próximo, sobretudo com crianças e grávidas (bula do Pluvicto de 07/2026).
Checklist final
- Pedi a PET-PSMA e conferi lesões negativas.
- Conferi o inibidor do receptor androgênico e o taxano anteriores.
- Conferi o hemograma.
- Conferi a creatinina e a depuração.
- Mantive o bloqueio hormonal.
- Expliquei as precauções com a radiação em casa.
- Orientei sobre contracepção e infertilidade.
- Disse com clareza que o objetivo não é a cura.
Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.
Referências
- Armstrong AJ, Sartor O, de Bono J, et al. Association of Declining Prostate-specific Antigen Levels with Clinical Outcomes in Patients with Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer Receiving [(177)Lu]Lu-PSMA-617 in the Phase 3 VISION Trial. Eur Urol. 2024. PMID 39242323.
- Bauckneht M, Borsellino N, Colloca GF, et al. Frailty and [(177)Lu]Lu-PSMA-617 therapy: tools and strategies for older men with metastatic castration-resistant prostate cancer. Theranostics. 2026. PMID 42707638.
- European Medicines Agency. Pluvicto | European Medicines Agency (EMA). Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
- Fizazi K, Chi KN, Shore ND, et al. Final overall survival and safety analyses of the phase III PSMAfore trial of [(177)Lu]Lu-PSMA-617 versus change of androgen receptor pathway inhibitor in taxane-naive patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. Ann Oncol. 2025. PMID 40680993.
- Fizazi K, Herrmann K, Krause BJ, et al. Health-related quality of life and pain outcomes with [(177)Lu]Lu-PSMA-617 plus standard of care versus standard of care in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (VISION): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023. PMID 37269841.
- Food and Drug Administration. Drugs@FDA: FDA-Approved Drugs. NDA 215833, Pluvicto. Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
- Food and Drug Administration. NDA 215833. NDA APPROVAL. Carta de aprovação de 23/03/2022. Fonte oficial.
- Kratochwil C, Fendler WP, Eiber M, et al. Joint EANM/SNMMI procedure guideline for the use of (177)Lu-labeled PSMA-targeted radioligand-therapy ((177)Lu-PSMA-RLT). Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2023. PMID 37246997.
- Kuo PH, Morris MJ, Hesterman J, et al. Quantitative (68)Ga-PSMA-11 PET and Clinical Outcomes in Metastatic Castration-resistant Prostate Cancer Following (177)Lu-PSMA-617 (VISION Trial). Radiology. 2024. PMID 39162634.
- Morris MJ, Castellano D, Herrmann K, et al. (177)Lu-PSMA-617 versus a change of androgen receptor pathway inhibitor therapy for taxane-naive patients with progressive metastatic castration-resistant prostate cancer (PSMAfore): a phase 3, randomised, controlled trial. Lancet. 2024. PMID 39293462.
- Morris MJ, de Bono J, Nagarajah J, et al. Correlation analyses of radiographic progression-free survival with clinical and health-related quality of life outcomes in metastatic castration-resistant prostate cancer: Analysis of the phase 3 VISION trial. Cancer. 2024. PMID 39031642.
- Novartis. PLUVICTO® (lutetium Lu 177 vipivotide tetraxetan) injection, for intravenous use. Bula revisada em 07/2026. Fonte oficial.
- Sartor O, de Bono J, Chi KN, et al. Lutetium-177-PSMA-617 for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2021. PMID 34161051.
- Schnog JB, Duits AJ, Samson MJ. Design issues with lutetium-177 PSMA-617 registration studies that bias the outcome of the experimental arm reflect an increasing misalignment of contemporary oncology trials with true patient benefit. BJC Rep. 2024. PMID 39516569.
- Soon YY, Marschner IC, Schou M, et al. Lu-177 PSMA vs Comparator Treatments and Survival in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. JAMA Netw Open. 2024. PMID 39287944.