Hipoglicemia por insulina no hospital: reconhecer e tratar

Um homem de 68 anos com diabetes tipo 2 e doença renal crônica está internado por pneumonia e usa insulina basal e insulina rápida antes das refeições. Às 18 horas, recebe a dose de insulina rápida prevista para o jantar. Pouco depois, a dieta é suspensa porque ele fará um exame na manhã seguinte, e a bandeja volta para a copa. Às 21 horas, a técnica de enfermagem o encontra suado, agitado e tentando tirar o acesso venoso. A glicemia capilar é de 52 mg/dL, cerca de 2,9 mmol/L. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para a enfermagem. A armadilha é ver um idoso agitado à noite e pensar primeiro em delirium, contenção ou sedativo. A glicemia capilar leva um minuto e muda tudo. O texto não substitui o protocolo de hipoglicemia da sua instituição nem a prescrição médica. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: uma pista simples que, se ignorada, leva o raciocínio para o lado errado.

Principais pontos

• Glicemia de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ou menos é o valor de alerta; abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) a hipoglicemia é clinicamente importante.
• Todo paciente com insulina ou sulfonilureia que fica confuso, agitado ou suado precisa de glicemia capilar antes de qualquer outra hipótese.
• No paciente consciente que engole, a regra dos 15: 15 g de carboidrato, nova glicemia em 15 minutos, repetir até 70 mg/dL ou mais.
• Se não pode engolir, glicose intravenosa por acesso pérvio ou glucagon, conforme protocolo.
• Insulina rápida dada e refeição suspensa é uma das combinações mais perigosas da rotina.
• Quase metade dos episódios em internados pode não ter sintomas, por isso a monitorização importa.

Por que este é um cenário de raciocínio

A hipoglicemia é o efeito adverso mais comum do tratamento com insulina no hospital, e não é inofensiva. Num estudo com pacientes com diabetes internados em enfermaria geral, a hipoglicemia de 50 mg/dL ou menos apareceu em 7,7 por cento das internações, e cada dia adicional com hipoglicemia se associou a aumento de 85,3 por cento na chance de morte no hospital (Turchin e colaboradores, 2009). Uma metanálise de 15 estudos encontrou internação 4,1 dias mais longa e risco relativo de morte hospitalar de 2,09 nos pacientes de enfermaria que tiveram hipoglicemia (Lake e colaboradores, 2019).

Associação não é o mesmo que causa. Num estudo que separou hipoglicemia com e sem insulina, a mortalidade foi de 20,3 por cento no grupo com hipoglicemia tratado com insulina contra 4,5 por cento no grupo tratado com insulina sem hipoglicemia, e os autores lembram que a relação de causa e efeito não está estabelecida, porque pacientes mais graves têm mais hipoglicemia e também mais risco de morrer (Garg e colaboradores, 2013). Para a enfermagem, a mensagem prática é a mesma: prevenir, reconhecer cedo e tratar rápido.

O que a cena ensina

A cena treina três hábitos. O primeiro é medir a glicemia em qualquer mudança de comportamento de quem usa insulina. O segundo é ligar a insulina à refeição: se a comida não chegou, a dose precisa ser revista. O terceiro é reavaliar depois de tratar, porque o primeiro tratamento nem sempre basta. O post sobre tomada de decisão clínica discute como escolher o exame que muda a conduta.

Como definir e classificar a hipoglicemia

Um grupo de trabalho da Associação Americana de Diabetes e da Endocrine Society propôs usar 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ou menos como valor de alerta, um ponto de corte pragmático que dá margem para a imprecisão dos aparelhos (Seaquist e colaboradores, 2013). O mesmo documento classifica a hipoglicemia grave como o evento em que a pessoa precisa de outra pessoa para receber carboidrato, glucagon ou outra medida (Seaquist e colaboradores, 2013).

A classificação mais usada hoje divide em três níveis. No nível 1, a glicose fica entre 54 e 70 mg/dL (3,0 e 3,9 mmol/L); no nível 2, abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L); e o nível 3 é o evento grave, que exige ajuda de terceiros (Porcellati e colaboradores, 2021). Em 2017, o grupo internacional de estudo da hipoglicemia passou a tratar valores abaixo de 3,0 mmol/L como hipoglicemia clinicamente importante e a faixa de 3,0 a 3,9 mmol/L como nível de alerta (Lake e colaboradores, 2019).

Nível	Glicose	O que significa
Nível 1 (alerta)	54 a 70 mg/dL (3,0 a 3,9 mmol/L)	Tratar e investigar a causa
Nível 2	Abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L)	Hipoglicemia clinicamente importante
Nível 3 (grave)	Qualquer valor	Precisa de ajuda de outra pessoa para se recuperar

Fontes da tabela: (Porcellati e colaboradores, 2021) e (Seaquist e colaboradores, 2013). O paciente da cena, com 52 mg/dL, está no nível 2.

Com que frequência acontece

Num hospital universitário britânico, entre 17.658 pacientes com diabetes internados, a incidência foi de 21,5 por cento para hipoglicemia de nível 1 e de 9,6 por cento para nível 2 (Ruan e colaboradores, 2020). Num hospital terciário em Singapura, sulfonilureia, insulina pré-misturada, insulina basal e esquema basal-bolus estavam ligados a 31,8, 30,4, 15,1 e 5,9 por cento dos episódios, e os horários de maior risco variaram conforme o tratamento (Chan e colaboradores, 2025).

Como o quadro se apresenta

Os sinais iniciais típicos são autonômicos: tremor, fome, suor e palpitações, além de sintomas inespecíficos como dor de cabeça e náusea (Kedia, 2011). Quando a glicose continua caindo, aparecem os sinais do cérebro sem combustível: confusão, mudança de comportamento, sonolência, convulsão e coma. O paciente da cena tem os dois tipos: suor e agitação.

A hipoglicemia que não avisa

Nem todo paciente sente. Uma revisão estima que cerca de 25 por cento das pessoas com diabetes têm percepção reduzida da hipoglicemia (Kedia, 2011). O grupo de trabalho americano explica que episódios repetidos reduzem a resposta adrenérgica e a percepção dos sintomas, um quadro chamado de falência autonômica associada à hipoglicemia, e que a falta de tremor, suor, palpitação e fome durante os episódios ajuda a reconhecer quem tem esse problema (Seaquist e colaboradores, 2013). Num estudo prospectivo em internados, 44,8 por cento dos pacientes com hipoglicemia não tinham sintomas; eles eram mais velhos e mais frequentemente homens (Cardona e colaboradores, 2018).

Isso tem uma consequência prática: a glicemia capilar no horário programado encontra episódios que ninguém veria. Em idosos com doença renal, que é o caso da cena, a vigilância precisa ser maior.

Diagnóstico diferencial

Agitação e confusão à noite têm muitas causas, mas a glicemia vem primeiro porque é rápida e porque o tratamento é simples. A tabela organiza as hipóteses da cena.

Hipótese	Pistas	O que a enfermagem verifica
Hipoglicemia	Insulina recente, refeição suspensa, suor, agitação	Glicemia capilar agora
Delirium	Idoso internado, infecção, flutuação da atenção	Glicemia normal, avaliação de atenção
Acidente vascular cerebral	Déficit focal, fala alterada	Força, fala, face, horário de início
Abstinência alcoólica	Uso de álcool, tremor, 1 a 3 dias de internação	História, sinais vitais
Hipóxia	Pneumonia, taquipneia	Saturação, frequência respiratória
Ansiedade	Diagnóstico de exclusão	Só depois de afastar as outras

O ponto principal é que a hipoglicemia pode imitar todas as outras, inclusive com sinais focais. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar essa lista.

Quem tem mais risco

Uma revisão sistemática de fatores de risco para hipoglicemia em internados cita idade, doença renal crônica, câncer, doença cerebrovascular, duração do diabetes e uso de insulina, que teve razão de chances de 3,94 num dos estudos incluídos (Pratiwi e colaboradores, 2020). Num estudo de casos e controles, doses diárias de insulina acima de 0,6 unidade por quilo se associaram a mais hipoglicemia: razão de chances de 2,10 entre 0,6 e 0,8 unidade por quilo e de 2,95 acima de 0,8 (Rubin e colaboradores, 2011). As sulfonilureias também causam hipoglicemia, e ela pode ser longa (Kedia, 2011).

Conduta de enfermagem no paciente consciente

O paciente da cena está agitado, mas acordado e consegue engolir. Nesse caso, a medida é carboidrato pela boca. A regra dos 15, descrita numa revisão prática sobre insulina basal, tem cinco passos (Forst e colaboradores, 2021):

• Dar 15 g de carboidrato, por exemplo meio copo de suco.
• Medir a glicemia de novo depois de 15 minutos.
• Se continuar abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), dar mais 15 g.
• Repetir até a glicemia ficar em 70 mg/dL ou mais.
• Oferecer uma refeição ou lanche para que a glicose não caia de novo.

Fonte da lista: (Forst e colaboradores, 2021). No caso da cena, há um detalhe: o paciente está em jejum para exame. A equipe precisa decidir com o médico como manter a glicose depois de corrigir o episódio, já que o lanche final pode não ser permitido. Um protocolo italiano conduzido pela enfermagem, por exemplo, previa infusão intravenosa de glicose durante o jejum prolongado (Marelli e colaboradores, 2015).

A nova glicemia em 15 minutos

A reavaliação é o passo mais esquecido. Num hospital americano, a nova glicemia 15 minutos depois do tratamento era difícil de cumprir na rotina. Um piloto comparou duas estratégias: o técnico ficar no quarto os 15 minutos ou usar um cronômetro. O grupo do cronômetro teve adesão muito maior à nova medida, 84 contra 52 por cento, e depois da implantação o hospital chegou a 75 por cento de adesão (Destree e colaboradores, 2017). A lição é simples: um lembrete concreto funciona melhor do que a memória num plantão cheio.

Insulina e refeição: onde o erro nasce

A insulina rápida antes das refeições existe para cobrir a comida. Quando a refeição não acontece, a dose fica sem alvo. Na rotina hospitalar, isso aparece de muitas formas: jejum para exame marcado depois da aplicação, náusea que impede o paciente de comer, bandeja que chega atrasada, transferência de setor no horário do jantar. O estudo de Singapura mostrou que os horários de maior risco dependem do tipo de tratamento, o que reforça a ideia de medir a glicemia nos momentos certos para cada esquema (Chan e colaboradores, 2025).

Algumas práticas ajudam a fechar essa brecha. A primeira é confirmar com o paciente e com a copa que a refeição vai chegar antes de aplicar a insulina rápida. A segunda é avisar o médico quando um jejum é marcado depois da aplicação, para que ele decida como manter a glicose. A terceira é observar quanto o paciente realmente comeu; o protocolo italiano, por exemplo, previa, para pacientes com pouco apetite ou que comiam só parte do planejado, insulina rápida aplicada no fim da refeição e ajustada à quantidade de carboidrato realmente ingerida (Marelli e colaboradores, 2015). A quarta é olhar a dose total: doses diárias mais altas por quilo se associaram a mais hipoglicemia (Rubin e colaboradores, 2011).

Nenhuma dessas práticas depende de tecnologia cara. Dependem de a enfermagem ligar dois fatos que chegam por canais diferentes: a prescrição de insulina e o que de fato acontece com a alimentação do paciente. É exatamente o tipo de ligação que o raciocínio clínico treina.

Comunicar e registrar

Uma mensagem estruturada ajuda: "Paciente de 68 anos com diabetes tipo 2 e doença renal, insulina rápida às 18 horas, dieta suspensa depois. Às 21 horas, suado e agitado, glicemia de 52. Dei 15 g de carboidrato às 21h05, nova glicemia às 21h20. Ele está em jejum para exame amanhã. Peço revisão da insulina e orientação para manter a glicose." Registrar horário, valor, tratamento e nova medida também alimenta a notificação de evento com medicamento de alto alerta.

Quando o paciente não pode engolir

Se o paciente estiver inconsciente, convulsionando ou confuso demais para engolir com segurança, nada deve ser dado pela boca. Uma revisão descreve duas opções: glicose intravenosa ou glucagon (Kedia, 2011).

Glicose intravenosa

A glicose a 50 por cento é a concentração usualmente administrada a adultos, e a de 25 por cento, a crianças (Kedia, 2011). Essas soluções podem causar necrose se o acesso infiltrar, por isso só devem ser dadas por acesso venoso pérvio (Kedia, 2011). Para a enfermagem, isso significa conferir o retorno de sangue e observar o local durante a aplicação. O volume e a concentração seguem a prescrição e o protocolo local.

Glucagon

O glucagon pode ser aplicado por via subcutânea ou intramuscular, e as apresentações em pó precisam ser reconstituídas antes do uso (Porcellati e colaboradores, 2021). Nos ensaios citados por Porcellati e colaboradores, a dose de comparação do glucagon injetável padrão foi de 1 mg (Porcellati e colaboradores, 2021). A revisão de Kedia lembra que o glucagon não é recomendado em quem usa sulfonilureia; nesses pacientes, prefere-se um bolo de glicose intravenosa seguido de infusão contínua até passar o efeito do medicamento (Kedia, 2011). Náusea e vômito são efeitos possíveis, principalmente com doses acima de 1 mg (Kedia, 2011).

Depois do episódio

Corrigir o número não encerra o cuidado. A equipe precisa entender por que o episódio aconteceu e mudar o plano. No caso da cena, a causa é clara: insulina rápida dada para uma refeição que não aconteceu. A análise britânica de prontuários eletrônicos sugere usar esses dados para ajustar o tratamento nos grupos de maior risco (Ruan e colaboradores, 2020). A revisão de fatores de risco conclui que a hipoglicemia hospitalar pode ser prevenida controlando fatores modificáveis e educando profissionais, pacientes e famílias (Pratiwi e colaboradores, 2020).

Raciocínio passo a passo no caso

Primeiro, a suspeita: idoso com insulina, suado e agitado à noite. A primeira pergunta é a glicemia.

Segundo, a medida: glicemia capilar de 52 mg/dL, nível 2.

Terceiro, a decisão de via: ele está acordado e engole, então recebe 15 g de carboidrato pela boca.

Quarto, a reavaliação: nova glicemia em 15 minutos, com cronômetro; se ainda estiver abaixo de 70, mais 15 g.

Quinto, a manutenção: como está em jejum, a enfermeira chama o médico para decidir como manter a glicose.

Sexto, a causa: insulina rápida às 18 horas sem jantar. A dose prandial seguinte precisa ser revista, e a basal também, considerando a doença renal.

Sétimo, o registro: horário, valores, tratamento e notificação do evento.

Erros comuns

O primeiro erro é tratar a agitação com sedativo ou contenção sem medir a glicemia.

O segundo erro é dar carboidrato a quem não engole com segurança. O risco de aspiração é real.

O terceiro erro é esquecer a nova glicemia em 15 minutos.

O quarto erro é dar insulina rápida sem confirmar que a refeição vai chegar.

O quinto erro é usar glucagon em quem usa sulfonilureia, quando a revisão prefere glicose intravenosa contínua (Kedia, 2011).

Prevenção na rotina

No protocolo italiano conduzido pela enfermagem, focado na ingestão de carboidratos, os episódios de hipoglicemia caíram de 0,34 para 0,19 por paciente por dia em pacientes com insulina subcutânea (Marelli e colaboradores, 2015). A enfermagem é quem vê a bandeja voltar cheia, sabe que o exame foi marcado e percebe que o paciente comeu metade. Ligar essas informações à prescrição de insulina é uma das medidas mais eficazes. O post sobre pausa diagnóstica mostra como parar e rever um quadro antes de seguir.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: hipoglicemia, delirium, acidente vascular cerebral e abstinência ficam em capítulos diferentes da classificação, mas podem começar com a mesma agitação noturna. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte qual exame simples afastaria a hipótese mais perigosa. A cada pista, pergunte se ela fala de causa ou de gravidade. Depois do resultado, anote a pista que você ignorou por parecer banal.

Há também um paralelo direto com a hipoglicemia que não avisa. No jogo, uma pista que parece sem importância pode ser a que fecha o caso. No hospital, o paciente que não sente a hipoglicemia depende de a equipe olhar o valor no horário programado (Seaquist e colaboradores, 2013). Nos dois cenários, o hábito que protege é o mesmo: não descartar um dado só porque ele não chama a atenção.

Três exercícios com casos

Ligue o remédio ao sintoma. Em cada caso, liste os medicamentos que poderiam explicar o quadro.

Procure o exame de um minuto. Pergunte qual medida à beira do leito mudaria a conduta.

Monte a comunicação. Escreva a mensagem que você passaria à equipe em quatro frases.

O post sobre simulação de atendimento mostra como treinar a avaliação do paciente, o post sobre raciocínio clínico interprofissional discute como enfermagem, medicina e nutrição decidem juntas, e o post sobre sinais, sintomas e história mostra como ler as queixas do paciente.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esses hábitos, e o post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Qual valor de glicemia pede tratamento?

70 mg/dL (3,9 mmol/L) ou menos é o valor de alerta (Seaquist e colaboradores, 2013); abaixo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) é nível 2 (Porcellati e colaboradores, 2021). Siga o protocolo local.

Quanto carboidrato dar?

15 g, com nova glicemia em 15 minutos, repetindo até 70 mg/dL ou mais, e depois uma refeição ou lanche (Forst e colaboradores, 2021).

E se o paciente não engolir?

Glicose intravenosa por acesso pérvio ou glucagon, conforme protocolo; nada pela boca (Kedia, 2011).

Qual é a dose de glucagon?

A dose de comparação do glucagon injetável padrão nos ensaios foi de 1 mg (Porcellati e colaboradores, 2021). Ele não é recomendado em quem usa sulfonilureia (Kedia, 2011).

Todo paciente sente a hipoglicemia?

Não. Num estudo em internados, 44,8 por cento não tinham sintomas (Cardona e colaboradores, 2018).

Checklist final

• Medi a glicemia diante de qualquer mudança de comportamento em quem usa insulina ou sulfonilureia.
• Classifiquei o valor (alerta, nível 2, grave).
• Avaliei se o paciente engole com segurança.
• Dei 15 g de carboidrato ou acionei a via intravenosa ou o glucagon.
• Medi de novo em 15 minutos, com lembrete.
• Repeti até 70 mg/dL ou mais e planejei a manutenção.
• Identifiquei a causa e pedi revisão da prescrição.
• Registrei e notifiquei o evento.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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