Num caso fictício, uma mulher de 31 anos com nefropatia por IgA chega ao ambulatório com uma pergunta direta: posso engravidar? A taxa de filtração estimada está em 50 mL/min/1,73 m², a pressão é controlada com um inibidor da enzima conversora de angiotensina e a proteinúria persiste. Ela quer números, e o médico precisa saber de onde eles vêm.

A doença renal crônica (DRC) complica até 3 por cento das gestações, uma frequência parecida com a da pré-eclâmpsia (Piccoli et al., 2018). Mesmo assim, ela costuma receber menos atenção no pré-natal, em parte porque é silenciosa e porque a fisiologia da gestação mascara a perda de função renal.

Este texto organiza o raciocínio em três perguntas: qual é o risco para a mãe, para o bebê e para o rim; o que conversar antes da concepção; e como separar a piora da doença renal da pré-eclâmpsia sobreposta.

Principais pontos

• O risco de parto prematuro e de bebê pequeno para a idade gestacional já aumenta no estágio 1 da DRC e cresce com o avanço da doença (Piccoli et al., 2018).
• Na DRC estágios 3 a 5, a hipertensão crônica e a proteinúria previram desfechos ruins melhor que o próprio estágio (Wiles et al., 2021).
• Nessa coorte, a gestação antecipou em média 2,5 anos a necessidade de diálise ou transplante (Wiles et al., 2021).
• O aconselhamento antes da concepção revisa remédios teratogênicos, discute aspirina em baixa posologia e planeja a contracepção (Wiles et al., 2015; Attini et al., 2020).
• A OMS recomenda aspirina em baixa posologia para gestantes com alto risco de pré-eclâmpsia, e a doença renal prévia está entre os fatores de risco (OMS, pré-eclâmpsia).
• Separar pré-eclâmpsia de piora renal é difícil, e a razão sFlt-1/PlGF pode ajudar porque a DRC inicial costuma ter placentação normal (Cabiddu et al., 2016).

Sumário

• Por que a DRC muda a gestação
• O risco conforme o estágio da DRC
• O que a gestação faz com o rim
• O aconselhamento antes de engravidar
• Prevenir a pré-eclâmpsia
• Piora renal ou pré-eclâmpsia sobreposta?
• Diálise e transplante
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que a DRC muda a gestação

Um problema comum e pouco reconhecido

A OMS estima que a pré-eclâmpsia afete de 3 a 8 por cento das mulheres que dão à luz no mundo (OMS, pré-eclâmpsia). Uma revisão internacional, escrita para o Dia Mundial do Rim de 2018, lembra que a prevalência estimada da DRC na gestação, de cerca de 3 por cento, é tão alta quanto essa (Piccoli et al., 2018).

Os autores acrescentam que essa estimativa veio de países de alta renda e pode estar subestimada em países de renda média e baixa, onde a DRC costuma ser mais prevalente (Piccoli et al., 2018). Por isso, o pré-natal pode ser uma ocasião valiosa para diagnosticar a DRC, sobretudo em populações desfavorecidas (Piccoli et al., 2018).

O contexto da saúde materna

Em 2023, cerca de 260 mil mulheres morreram durante ou após a gestação e o parto, e a maioria dessas mortes poderia ter sido evitada (OMS, mortalidade materna). Os distúrbios hipertensivos responderam por cerca de 16 por cento das mortes maternas no mundo, o equivalente a cerca de 42 mil mortes em 2023 (OMS, pré-eclâmpsia).

A desigualdade é grande. A razão de mortalidade materna foi de 346 por 100 mil nascidos vivos nos países de baixa renda, contra 10 por 100 mil nos de alta renda (OMS, mortalidade materna). Os resultados da gestação na DRC também dependem do sistema de saúde e do acesso a nefrologia, obstetrícia e terapia intensiva neonatal (Piccoli et al., 2018).

O que a fisiologia esconde

Na gestação normal, a depuração de creatinina sobe cerca de 50 por cento e a creatinina sérica cai (Wiles et al., 2021). Por isso, os valores "normais" fora da gestação devem ser lidos com cautela, e a DRC em estágios 2 e 3 pode passar despercebida se o médico usar a referência de mulheres não grávidas (Piccoli et al., 2018).

A falta dessa hiperfiltração é, ela mesma, uma pista de perda inicial de função renal (Piccoli et al., 2018). Estadiar a doença antes da gestação, pela filtração e pela albuminúria, como descrito no texto sobre o estadiamento da DRC pela KDIGO 2024, evita essa armadilha.

O risco conforme o estágio da DRC

O risco começa cedo

O risco de desfechos ruins na gestação existe desde o estágio inicial da DRC, mesmo sem hipertensão e sem proteinúria, o que justifica acompanhamento multidisciplinar para todas as pacientes (Cabiddu et al., 2016). A incidência de parto prematuro e de bebês pequenos já é maior no estágio 1 do que na população geral e aumenta com o avanço dos estágios (Piccoli et al., 2018).

Em contrapartida, malformações em geral são tão frequentes quanto na população geral, fora das doenças hereditárias e da nefropatia diabética, e a morte materna é excepcional, ao menos em países com muitos recursos (Piccoli et al., 2018). O risco de morte materna aparece quase só no lúpus eritematoso sistêmico e nas vasculites (Cabiddu et al., 2016).

O que mostra uma coorte de DRC avançada

Uma coorte de seis centros de nefrologia do Reino Unido estudou 178 gestações em 159 mulheres com DRC estágios 3 a 5 que passaram de 20 semanas (Wiles et al., 2021). A taxa de nascidos vivos foi de 98 por cento, mas 56 por cento dos bebês nasceram antes de 37 semanas (Wiles et al., 2021).

Desfecho	DRC 3a	DRC 3b	DRC 4 e 5
Parto antes de 37 semanas	41 por cento	62 por cento	88 por cento
Parto antes de 34 semanas	20 por cento	25 por cento	40 por cento
Peso abaixo do percentil 10	24 por cento	32 por cento	64 por cento
Idade gestacional mediana no parto	37,4 semanas	35,9 semanas	34,7 semanas

Os dados da tabela vêm dessa coorte britânica, estratificada pelo estágio antes da gestação (Wiles et al., 2021). No total, 35 por cento dos bebês precisaram de internação em unidade neonatal (Wiles et al., 2021).

Hipertensão e proteinúria pesam mais que o estágio

O achado mais útil para o aconselhamento é este: a hipertensão crônica, a proteinúria antes ou no início da gestação e a ausência de queda da creatinina na gestação previram desfechos ruins melhor que o estágio da DRC (Wiles et al., 2021).

• Hipertensão crônica: entre as mulheres hipertensas, 32 por cento tiveram parto antes de 34 semanas, contra nenhuma entre as normotensas (Wiles et al., 2021).
• Creatinina que não cai: nas hipertensas, uma queda menor que 10 por cento da creatinina na gestação dobrou o risco de parto antes de 34 semanas, de 20 para 40 por cento (Wiles et al., 2021).
• Proteinúria: uma razão proteína/creatinina acima de 100 mg/mmol, próxima de 1 g por dia, foi o preditor mais forte de peso ao nascer abaixo do percentil 10 (Wiles et al., 2021).

O estágio, a hipertensão e a proteinúria estão ligados entre si, mas cada um é também um fator de risco independente (Cabiddu et al., 2016).

O tipo de doença renal importa

Glomerulonefrites e doenças imunológicas têm maior risco de surgir ou piorar a proteinúria e a hipertensão, um quadro difícil de separar da pré-eclâmpsia (Cabiddu et al., 2016). O risco é maior quando a doença imunológica está ativa ou quando ela é diagnosticada ou reativa durante a gestação (Cabiddu et al., 2016).

Já as malformações renais, a doença renal policística autossômica dominante, a litíase e as infecções urinárias altas anteriores aumentam o risco de infecção urinária, que por sua vez se associa à prematuridade (Cabiddu et al., 2016). Quando a doença renal começa na infância, a transição para o cuidado adulto inclui essa conversa, como discute o texto sobre DRC na criança.

O que a gestação faz com o rim

A perda de função medida em anos

Na coorte britânica, a filtração estimada caiu em média 4,5 mL/min/1,73 m² entre antes da gestação e o pós-parto, mais que o declínio anual anterior, de 1,8 mL/min/1,73 m² por ano (Wiles et al., 2021). Houve uma queda em degrau da função renal ligada à gestação em 80 por cento das mulheres (Wiles et al., 2021).

Os autores traduziram essa perda em anos de doença. O efeito da gestação equivaleu a 1,7, 2,1 e 4,9 anos de doença renal nos estágios 3a, 3b e 4 e 5, respectivamente, e antecipou em média 2,5 anos a necessidade de terapia renal substitutiva (Wiles et al., 2021).

Quem perde mais função

Um ano após o parto, 46 por cento das mulheres tinham perdido pelo menos 25 por cento da filtração anterior à gestação ou precisavam de terapia renal substitutiva (Wiles et al., 2021). A perda foi maior nas mulheres com hipertensão crônica e nas que tiveram queda menor que 10 por cento da creatinina na gestação (Wiles et al., 2021).

A diálise foi rara: 3 por cento das mulheres começaram durante a gestação e 7 por cento no primeiro ano após o parto (Wiles et al., 2021). Mulheres nos estágios 4 e 5 com progressão que levaria à diálise em até 5 anos devem saber que a gestação provavelmente antecipa essa necessidade para a própria gestação ou o pós-parto imediato (Wiles et al., 2021).

A pré-eclâmpsia também deixa marca no rim

A relação também corre no sentido inverso. Num registro sueco com mais de 1,9 milhão de mulheres acompanhadas por uma mediana de 20,7 anos, a pré-eclâmpsia se associou a quase o dobro do risco de desenvolver DRC (razão de risco ajustada 1,92) (Barrett et al., 2020).

O risco foi maior para a DRC hipertensiva e diabética e cresceu após pré-eclâmpsia pré-termo, recorrente ou associada à obesidade (Barrett et al., 2020). Por isso, a história obstétrica entra na avaliação renal de qualquer mulher, e o seguimento da pressão e da função renal continua depois do parto.

O aconselhamento antes de engravidar

Como funciona uma consulta de aconselhamento

Num ambulatório londrino de aconselhamento pré-concepcional, 179 mulheres com DRC foram atendidas entre 2003 e 2011 por um obstetra e um nefrologista juntos, em consultas de 30 a 45 minutos com convite ao parceiro (Wiles et al., 2015). A consulta descrevia os desfechos possíveis, a via de parto e o efeito de curto e longo prazo sobre a função renal (Wiles et al., 2015).

A mesma consulta revisava os remédios quanto à teratogenicidade, discutia aspirina para prevenir pré-eclâmpsia, orientava ácido fólico antes da concepção e oferecia aconselhamento contraceptivo (Wiles et al., 2015). Metade das mulheres usava algum remédio teratogênico (Wiles et al., 2015).

O que as mulheres acharam

Entre as 72 que responderam ao questionário, 90 por cento acharam a consulta informativa e 92 por cento disseram que ela ajudou a decidir sobre a gestação (Wiles et al., 2015). Ao mesmo tempo, 17 por cento acharam o processo multidisciplinar intimidador, e os comentários livres citaram dificuldades de acesso e impacto emocional (Wiles et al., 2015).

Mesmo com o preparo, as gestações seguintes tiveram mais complicações que as de controles do mesmo hospital: 20 por cento de pré-eclâmpsia contra 4 por cento, e 31 por cento de partos antes de 37 semanas contra 8 por cento (Wiles et al., 2015). Dar esses números com honestidade faz parte de uma boa tomada de decisão clínica.

Revisar os remédios

O grupo italiano de rim e gestação recomenda suspender os inibidores da enzima conversora e os bloqueadores do receptor de angiotensina no primeiro teste de gravidez positivo, entre a 4ª e a 6ª semana, em mulheres com DRC proteinúrica (Cabiddu et al., 2016). A estratégia permite manter a proteção contra a proteinúria até a concepção, ao menos em pacientes aderentes (Cabiddu et al., 2016).

O micofenolato causa malformações graves e deve ser trocado pela azatioprina antes da gestação, como sugerem as diretrizes da KDIGO e europeias citadas pelo grupo (Cabiddu et al., 2016). A mesma revisão lembra que a ciclofosfamida contraindica a gestação e pode causar menopausa prematura e esterilidade (Cabiddu et al., 2016).

Contracepção para quem ainda não quer engravidar

A fertilidade é menor na DRC, mas a concepção e o parto são possíveis em todos os estágios, e uma gestação não planejada pode ter efeitos duradouros (Attini et al., 2020). Por isso, a contracepção individualizada deve ser oferecida a todas as mulheres com DRC em idade fértil que não querem engravidar (Attini et al., 2020).

• Estroprogestágenos: podem ser usados na DRC inicial sem proteinúria, excluídos o lúpus e as doenças imunológicas com alto risco de trombose e hipertensão (Attini et al., 2020).
• Progestágeno isolado: em geral seguro, com sangramento intermenstrual como principal efeito adverso (Attini et al., 2020).
• Dispositivo intrauterino sem hormônio: boa alternativa, avaliando com cuidado o risco de infecção pélvica (Attini et al., 2020).
• Preservativo: o único método que também protege contra infecções sexualmente transmissíveis (Attini et al., 2020).

Prevenir a pré-eclâmpsia

A aspirina em baixa posologia

A OMS recomenda aspirina em baixa posologia para gestantes com alto risco de pré-eclâmpsia, iniciada até 20 semanas ou quando começa o pré-natal (OMS, pré-eclâmpsia). A doença renal prévia aparece na lista de fatores de risco da organização, ao lado da hipertensão e do diabetes (OMS, pré-eclâmpsia).

O grupo italiano indica aspirina em baixa posologia nas pacientes proteinúricas e nas com DRC avançada, lúpus ou nefropatia por IgA (Cabiddu et al., 2016). O melhor momento de começar é controverso: muitas diretrizes sugerem após o primeiro trimestre, mas alguns autores defendem um início mais cedo, e o grupo propõe que obstetras e nefrologistas de cada serviço definam uma política comum (Cabiddu et al., 2016).

Outras medidas da OMS

Além da aspirina, a OMS recomenda suplementar cálcio na gestação em locais com baixa ingestão de cálcio na dieta, tratar a hipertensão prévia com anti-hipertensivos e usar sulfato de magnésio para prevenir a eclâmpsia (OMS, pré-eclâmpsia). O sulfato de magnésio reduz o risco de eclâmpsia em mais da metade, mas o uso ainda é limitado em muitos locais com poucos recursos (OMS, pré-eclâmpsia).

O pré-natal da mulher com DRC inclui também as medidas de qualquer gestação, como as vacinas na gestação e a orientação sobre exercício na gestação, ajustadas ao quadro renal.

O controle da pressão

O grupo italiano sugere controle estrito da pressão, com alvo ideal abaixo de 130/80 mmHg e aceitável abaixo de 140/90 mmHg, sob vigilância cuidadosa e de preferência com medida domiciliar (Cabiddu et al., 2016). O tratamento segue uma escada, começando pelos remédios com menos contraindicações na gestação, e evita a correção excessiva, que pode prejudicar o crescimento fetal (Cabiddu et al., 2016).

Piora renal ou pré-eclâmpsia sobreposta?

Por que a distinção é difícil

A pré-eclâmpsia é diagnosticada por hipertensão de início novo, a partir de 140/90 mmHg, com proteinúria de 0,3 g em 24 horas ou mais, depois de 20 semanas de gestação (OMS, pré-eclâmpsia). Na mulher com DRC, a hipertensão e a proteinúria muitas vezes já existem antes, e os dois critérios perdem força.

A dificuldade é tão grande que a coorte britânica desistiu de codificar a pré-eclâmpsia: sem critérios diagnósticos definidos em diretrizes nacionais ou internacionais para a pré-eclâmpsia sobreposta em quem tem hipertensão ou proteinúria prévias, o diagnóstico era impossível de confirmar na revisão de prontuários (Wiles et al., 2021). Na mesma coorte, a proteinúria subiu em mediana 23 por cento já no início da gestação (Wiles et al., 2021).

As pistas que ajudam

O raciocínio parte da fisiopatologia. Como a pré-eclâmpsia nasce de um defeito de placentação, a análise do fluxo útero-placentário e o crescimento fetal podem ajudar: fluxo alterado e crescimento comprometido sugerem pré-eclâmpsia, enquanto fluxo e crescimento normais favorecem a DRC (Cabiddu et al., 2016).

A razão sFlt-1/PlGF é considerada um dos marcadores mais promissores para apoiar esse diagnóstico diferencial, porque a DRC, ao menos nos estágios iniciais, tem placentação normal (Cabiddu et al., 2016). O uso do marcador na gestante em geral está no texto sobre a razão sFlt-1/PlGF no diagnóstico da pré-eclâmpsia.

Quando a biópsia não é opção

A biópsia renal não é recomendada na gestação, segundo uma revisão sistemática citada pelo grupo italiano, por causa do risco de sangramento grave (Cabiddu et al., 2016). Sem o padrão de referência, o diagnóstico se apoia na soma de pistas clínicas, laboratoriais e ultrassonográficas, e a decisão de antecipar o parto pesa o risco materno contra a prematuridade. Uma queda rápida da filtração também levanta a hipótese de lesão renal aguda, cujos critérios atuais estão no texto sobre o que a KDIGO 2026 mudou na lesão renal aguda, e a gasometria mostra se já há acidose metabólica, com a leitura detalhada no passo a passo do ânion gap.

Esse é um raciocínio de probabilidade, em que cada pista muda a chance de cada hipótese, como na leitura de exames pela probabilidade pré-teste. Quando nenhuma pista decide, as estratégias para lidar com a incerteza diagnóstica ajudam a escolher o próximo passo com segurança.

Diálise e transplante

Gestação em diálise

Uma revisão sistemática de gestações em diálise crônica entre 2010 e 2020 encontrou 71,4 por cento de nascidos vivos entre 402 gestações com dados completos (Baouche et al., 2023). O parto pré-termo foi a complicação mais comum, em 82,8 por cento dos nascimentos, e a pré-eclâmpsia ocorreu em 11,9 por cento das gestações (Baouche et al., 2023).

Mais horas de diálise se associaram a melhores desfechos fetais, e uma ureia pré-diálise do meio da semana abaixo de 35 mg/dL pode orientar o ajuste da prescrição (Baouche et al., 2023). A experiência canadense sugere pelo menos 36 horas de diálise por semana em quem não tem função renal residual, mas essa estratégia precisa de adaptação onde o acesso à diálise é limitado ou as distâncias são grandes (Piccoli et al., 2018).

Gestação após o transplante

A fertilidade costuma voltar rápido após o transplante renal. Uma metanálise de 6712 gestações em 4174 receptoras encontrou 72,9 por cento de nascidos vivos, 21,5 por cento de pré-eclâmpsia e 43,1 por cento de partos pré-termo (Shah et al., 2019). O intervalo de 2 a 3 anos após o transplante teve mais mortalidade neonatal e menos nascidos vivos que o intervalo acima de 3 anos (Shah et al., 2019).

A candidata ideal à gestação após o transplante é jovem, sem obesidade, normotensa, com função renal normal, sem proteinúria, sem rejeição recente, aderente ao tratamento e com pelo menos dois anos de transplante (Piccoli et al., 2018). Na coorte britânica, o transplante não se associou de forma independente a piores desfechos obstétricos ou renais (Wiles et al., 2021).

Voltando ao caso

A paciente do início tem DRC 3a, hipertensão crônica e proteinúria persistente. Os dados da coorte britânica permitem dizer a ela que a chance de um bebê vivo é alta, que o parto prematuro é provável e que a gestação pode antecipar a perda de função renal em cerca de 1,7 ano de doença (Wiles et al., 2021).

A conduta inclui controlar melhor a pressão e a proteinúria antes da concepção, suspender o inibidor da enzima conversora no primeiro teste positivo, discutir aspirina, começar ácido fólico e garantir contracepção até a decisão (Cabiddu et al., 2016; Wiles et al., 2015). Registrar essa conduta com clareza ajuda a equipe do pré-natal, como mostra o texto sobre organizar o raciocínio no prontuário.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Separar pré-eclâmpsia de piora renal exige o mesmo exercício: juntar pistas da história, da pressão, da urina e do ultrassom antes de fechar a hipótese, como no treino do diagnóstico diferencial com pistas.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Buscar o código certo na CID-10 completa esse treino.

Perguntas frequentes

Mulheres com DRC podem engravidar?

Sim. A gestação é possível em todos os estágios da DRC, inclusive em diálise e após o transplante, mas o risco de complicações é maior e exige acompanhamento especializado (Piccoli et al., 2018).

O que pesa mais no risco: o estágio ou outros fatores?

Na DRC estágios 3 a 5, a hipertensão crônica e a proteinúria previram desfechos ruins melhor que o estágio (Wiles et al., 2021).

A gestação piora a função renal?

Pode piorar. Na DRC estágios 3 a 5, a gestação antecipou em média 2,5 anos a necessidade de diálise ou transplante (Wiles et al., 2021).

Quando suspender o inibidor da enzima conversora?

O grupo italiano recomenda suspender no primeiro teste de gravidez positivo, entre a 4ª e a 6ª semana, nas pacientes proteinúricas (Cabiddu et al., 2016).

Toda gestante com DRC deve tomar aspirina?

A OMS recomenda aspirina em baixa posologia para gestantes com alto risco de pré-eclâmpsia, e a doença renal prévia é um fator de risco; a indicação é individual (OMS, pré-eclâmpsia).

Como separar pré-eclâmpsia de piora renal?

Com a soma de pistas: fluxo útero-placentário, crescimento fetal e marcadores como a razão sFlt-1/PlGF, já que a DRC inicial costuma ter placentação normal (Cabiddu et al., 2016).

Take-home messages

• Pergunte sobre o desejo de gestação a toda mulher com DRC em idade fértil e ofereça contracepção a quem não quer engravidar (Attini et al., 2020).
• Use hipertensão, proteinúria e estágio para estimar o risco, e lembre que os dois primeiros pesam mais (Wiles et al., 2021).
• Revise os remédios antes da concepção e planeje a suspensão do bloqueio do sistema renina-angiotensina (Cabiddu et al., 2016).
• Discuta aspirina em baixa posologia para prevenir pré-eclâmpsia (OMS, pré-eclâmpsia).
• Leia a creatinina da gestante pela fisiologia da gestação, e desconfie quando ela não cai (Wiles et al., 2021).
• Acompanhe a pressão e a função renal depois do parto, sobretudo após pré-eclâmpsia (Barrett et al., 2020).

Milestone inventory

• Anos 1970: primeiro parto bem-sucedido de uma paciente em hemodiálise crônica (Baouche et al., 2023).
• 2015: um ambulatório londrino publica nove anos de aconselhamento pré-concepcional para mulheres com DRC (Wiles et al., 2015).
• 2016: o grupo italiano de rim e gestação publica sua declaração de boas práticas (Cabiddu et al., 2016).
• 2018: o Dia Mundial do Rim tem como tema a saúde da mulher e a doença renal (Piccoli et al., 2018).
• 2020: registro sueco liga a pré-eclâmpsia ao risco de DRC décadas depois (Barrett et al., 2020).
• 2021: coorte britânica mede em anos o efeito da gestação sobre a função renal na DRC avançada (Wiles et al., 2021).

Referências

1. World Health Organization. Pre-eclampsia. Fact sheet. Genebra: OMS. Texto integral.
2. World Health Organization. Maternal mortality. Fact sheet. Genebra: OMS. Texto integral.
3. Wiles K, Webster P, Seed PT, et al. The impact of chronic kidney disease Stages 3-5 on pregnancy outcomes. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(11):2008-2017. PMID 33313680. DOI 10.1093/ndt/gfaa247.
4. Wiles KS, Bramham K, Vais A, et al. Pre-pregnancy counselling for women with chronic kidney disease: a retrospective analysis of nine years' experience. BMC Nephrol. 2015;16:28. PMID 25880781. DOI 10.1186/s12882-015-0024-6.
5. Cabiddu G, Castellino S, Gernone G, et al. A best practice position statement on pregnancy in chronic kidney disease: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. J Nephrol. 2016;29(3):277-303. PMID 26988973. DOI 10.1007/s40620-016-0285-6.
6. Piccoli GB, Zakharova E, Attini R, et al. Pregnancy in Chronic Kidney Disease: Need for Higher Awareness. A Pragmatic Review Focused on What Could Be Improved in the Different CKD Stages and Phases. J Clin Med. 2018;7(11):415. PMID 30400594. DOI 10.3390/jcm7110415.
7. Attini R, Cabiddu G, Montersino B, et al. Contraception in chronic kidney disease: a best practice position statement by the Kidney and Pregnancy Group of the Italian Society of Nephrology. J Nephrol. 2020;33(6):1343-1359. PMID 32166655. DOI 10.1007/s40620-020-00717-0.
8. Shah S, Venkatesan RL, Gupta A, et al. Pregnancy outcomes in women with kidney transplant: Metaanalysis and systematic review. BMC Nephrol. 2019;20(1):24. PMID 30674290. DOI 10.1186/s12882-019-1213-5.
9. Baouche H, Jais JP, Meriem S, et al. Pregnancy in women on chronic dialysis in the last decade (2010-2020): a systematic review. Clin Kidney J. 2023;16(1):138-150. PMID 36726433. DOI 10.1093/ckj/sfac204.
10. Barrett PM, McCarthy FP, Evans M, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and the risk of chronic kidney disease: A Swedish registry-based cohort study. PLoS Med. 2020;17(8):e1003255. PMID 32797043. DOI 10.1371/journal.pmed.1003255.

Jogue o caso do dia no NEXO.