Extravasamento de quimioterapia: reconhecer e tratar

Uma mulher de 52 anos recebe o segundo ciclo de quimioterapia para câncer de mama num hospital-dia. A doxorrubicina corre por um cateter periférico no dorso da mão há cerca de vinte minutos quando ela diz que o local começou a arder. A enfermeira olha e vê a pele inchada e pálida em volta do cateter. Ao testar, não há retorno de sangue. A bomba de infusão não alarmou. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para a enfermagem. A armadilha é achar que o ardor é "normal da químio", diminuir a velocidade e seguir. Com um fármaco vesicante, cada mililitro que escapa da veia pode causar necrose que avança por semanas. O texto não substitui o protocolo da sua instituição nem a orientação da farmácia e da oncologia. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir rápido com poucas pistas e um custo alto para o erro.

Principais pontos

• Extravasamento é a saída do fármaco da veia para o tecido em volta, e com vesicantes pode causar necrose.
• Ardor, inchaço, palidez e ausência de retorno venoso durante a infusão pedem parada imediata.
• A reação de flare deixa manchas ao longo da veia, mas sem dor intensa nem inchaço, e some em 30 a 90 minutos.
• Frio local é a medida usual para antraciclinas; calor local seco acompanha a hialuronidase nos alcaloides da vinca.
• O dexrazoxano, para antraciclinas, deve começar o quanto antes e em até seis horas, no braço oposto.
• Marcar as bordas, fotografar e reavaliar por dias faz parte do cuidado, porque a lesão pode piorar tarde.

Por que este é um cenário de raciocínio

O extravasamento de quimioterapia é raro, mas tem consequências desproporcionais. Uma revisão sobre antraciclinas estima a incidência entre 0,1 e 6 por cento das administrações (Jordan e colaboradores, 2009), e uma diretriz japonesa recente cita faixa parecida, de 0,1 a 6,5 por cento dos pacientes que recebem antineoplásicos (Matsumoto e colaboradores, 2024). Como a quimioterapia é muito prescrita, a soma de pacientes em risco é grande, e quase sempre é a enfermagem que está ao lado quando o problema começa.

O desafio é que os primeiros sinais são discretos e se parecem com reações benignas. A paciente sente ardor, mas muitas pessoas sentem desconforto durante a infusão. O inchaço pode ser pequeno. A bomba não alarma, porque a pressão de um cateter fora da veia pode não ser alta o bastante. A decisão de parar depende do olhar e da suspeita de quem está na cadeira ao lado.

O que a cena ensina

A cena treina três hábitos. O primeiro é conhecer a classe do fármaco antes de começar, porque a resposta muda conforme ele seja vesicante, irritante ou não vesicante. O segundo é parar primeiro e investigar depois. O terceiro é acompanhar por dias, já que algumas lesões só mostram a gravidade semanas depois. O post sobre tomada de decisão clínica discute como agir com informação incompleta.

Vesicantes, irritantes e o que acontece no tecido

Os antineoplásicos são classificados pelo potencial de lesão tecidual. Os vesicantes podem causar bolhas e necrose; os irritantes causam dor, inflamação e flebite, mas raramente necrose; e os não vesicantes costumam causar pouca reação (Matsumoto e colaboradores, 2024). A diretriz japonesa adotou a classificação comum a três diretrizes internacionais para 36 fármacos e revisou de forma sistemática outros 31 em que havia divergência ou dados novos (Matsumoto e colaboradores, 2024).

Entre os vesicantes, há uma divisão útil para o raciocínio. Os que se ligam ao DNA, como as antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina, daunorrubicina, idarrubicina), a mitomicina e a dactinomicina, entram nas células do tecido e são liberados de novo quando elas morrem, o que mantém a lesão ativa. Os que não se ligam ao DNA, como os alcaloides da vinca e os taxanos, são metabolizados de forma mais rápida no tecido (Boschi e Rostagno, 2012). Essa diferença explica por que a lesão por antraciclina pode crescer durante semanas.

Por que o dorso da mão preocupa

No dorso da mão, a pele é fina e há pouco tecido entre ela e os tendões. Um extravasamento ali pode atingir estruturas que comprometem a função da mão. A diretriz japonesa recomenda, de forma fraca, considerar um dispositivo venoso central em pacientes que vão começar quimioterapia, citando como benefícios completar o tratamento previsto com menos dor e ansiedade pela punção, e como desvantagem as complicações do próprio dispositivo (Matsumoto e colaboradores, 2024).

O mesmo raciocínio vale para outros fármacos

O extravasamento não se limita à oncologia. Uma metanálise com 19 estudos e 6852 pacientes, a maioria em terapia intensiva, estimou em 1,43 por cento a taxa de extravasamento de vasopressor infundido por cateter periférico (Wu e colaboradores, 2025). Num estudo com enfermeiras de pronto-socorro na Turquia, 91 por cento disseram não ter recebido formação sobre extravasamento depois da graduação, e 82 por cento relataram não ter protocolo no local de trabalho (Kuğu e Akyüz, 2025). Quem trabalhava em unidades com protocolo tinha conhecimento maior (Kuğu e Akyüz, 2025).

Como o quadro se apresenta

Na paciente da cena, o quadro tem quatro pistas: ardor no local, inchaço, palidez em volta do cateter e ausência de retorno venoso durante a infusão de um vesicante. Nenhuma prova sozinha, mas juntas tornam o extravasamento a hipótese principal. Uma diretriz coreana descreve sinais iniciais como vermelhidão, coceira e edema em volta da punção, e lembra que no cateter periférico pode não haver sintoma no início (Kim e colaboradores, 2020).

Diagnóstico diferencial

Nem todo ardor é extravasamento. A tabela resume as hipóteses que a enfermagem precisa separar à beira da cadeira.

Hipótese	Pistas	O que a enfermagem verifica
Extravasamento de vesicante	Ardor, inchaço, palidez ou vermelhidão, sem retorno venoso	Retorno de sangue, área afetada, classe do fármaco
Reação de flare	Manchas ou linhas ao longo da veia, às vezes com bolhas pequenas, sem dor intensa nem inchaço	Se some em 30 a 90 minutos
Irritação venosa	Dor ou aperto ao longo da veia, retorno venoso preservado, sem inchaço	Trajeto da veia, fármaco irritante
Infiltração de não vesicante	Inchaço frio, pouca dor	Tipo de solução e volume
Hipersensibilidade	Coceira, urticária difusa, falta de ar	Sinais vitais, pele fora do local

Fonte da tabela: adaptado de (Kim e colaboradores, 2020). O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar essa lista quando o tempo é curto.

Ferramentas que ajudam a perceber cedo

Num estudo japonês com 257 pacientes recebendo quimioterapia por veia periférica, a termografia feita a cada 15 a 30 minutos durante a infusão identificou extravasamento com sensibilidade de 84,6 por cento e especificidade de 94,8 por cento (Matsui e colaboradores, 2017). A técnica não está disponível em toda parte, mas reforça um princípio: inspecionar e palpar o local com regularidade durante a infusão, e não só no começo. A diretriz japonesa recomenda, de forma fraca, conferir o retorno de sangue para confirmar a posição do cateter (Matsumoto e colaboradores, 2024).

Conduta de enfermagem nos primeiros minutos

Ao primeiro sinal de extravasamento, a diretriz coreana descreve a sequência de enfermagem: parar a infusão imediatamente, desconectar o equipo do cateter, aspirar o fármaco restante pelo cateter, administrar o antídoto específico e avisar o médico (Kim e colaboradores, 2020). Na paciente da cena, a enfermeira para a bomba, deixa o cateter no lugar e faz a aspiração antes de retirá-lo.

A aspiração e a retirada do cateter

A aspiração tem evidência limitada. A diretriz japonesa não fez recomendação sobre aspirar o resíduo, citando possível benefício e possível dano ao vaso (Matsumoto e colaboradores, 2024). No estudo turco, o item de protocolo menos conhecido pelas enfermeiras foi justamente aspirar o medicamento sem passar de 3 a 5 mL (Kuğu e Akyüz, 2025). O princípio comum entre as fontes é não lavar a linha nem injetar mais nada pelo cateter, para não empurrar o fármaco para o tecido. Depois, o cateter é retirado e o membro, elevado.

Avaliar e documentar

• Marcar as bordas da área afetada com caneta, com data e hora.
• Fotografar o local, com régua, se o protocolo e o consentimento permitirem.
• Estimar o volume que pode ter extravasado e o horário de início.
• Registrar dor, cor, temperatura da pele, inchaço e mobilidade.
• Avaliar a perfusão e a sensibilidade dos dedos.
• Avisar a equipe médica e a farmácia sobre o fármaco envolvido.

A diretriz coreana propõe acompanhar dor, edema, temperatura da pele, mobilidade e o aspecto da lesão ao longo do tempo (Kim e colaboradores, 2020). Uma revisão sistemática sobre o papel da enfermagem no extravasamento de quimioterapia conclui que a enfermagem tem papel central na prevenção, no manejo e no tratamento, e que a formação atualizada melhora a competência e previne mais extravasamentos (Antúnez-Blancat e colaboradores, 2024).

Orientar o paciente

A diretriz coreana lembra que o paciente deve ser orientado, antes da infusão, a avisar qualquer mudança de sensação no local, e que essa orientação merece atenção especial quando o fármaco é vesicante (Kim e colaboradores, 2020). A mesma diretriz alerta que os sintomas costumam aparecer logo, mas podem surgir dias ou semanas depois, e que no cateter periférico pode não haver sintoma no início (Kim e colaboradores, 2020). Por isso, a orientação na alta é parte do tratamento. A paciente precisa saber o que observar: aumento da vermelhidão, bolhas, escurecimento da pele, dor que piora, febre ou dificuldade para mexer os dedos. Também precisa saber quem chamar e como manter a mão elevada e protegida.

Uma forma prática é entregar por escrito a medida local prescrita, com o horário das aplicações, e a data da próxima reavaliação. Quando o serviço usa fotografias, a comparação entre elas ajuda a perceber se a área cresceu. Se a paciente tiver outro ciclo marcado, a equipe precisa decidir o acesso antes do dia da infusão, considerando o membro afetado e a possibilidade de um dispositivo central. Registrar o evento no prontuário e no sistema de notificação de incidentes também ajuda o serviço a rever processos.

Antídotos e medidas por classe de fármaco

A conduta específica depende do fármaco. Uma revisão pediátrica resume os antídotos e medidas locais por agente (Boschi e Rostagno, 2012), e a tabela abaixo mostra os principais.

Fármaco extravasado	Medida local	Antídoto ou tratamento citado
Antraciclinas	Frio local	Dexrazoxano ou DMSO tópico
Mitomicina, mitoxantrona	Frio local	DMSO tópico
Alcaloides da vinca	Calor local seco	Hialuronidase
Docetaxel	Frio local	Hialuronidase
Paclitaxel	Frio local	Sem antídoto específico
Oxaliplatina	Calor local	Tiossulfato de sódio

Fonte da tabela: (Boschi e Rostagno, 2012). As escolhas podem variar entre diretrizes e instituições, e a decisão sobre antídoto é da equipe médica com a farmácia.

Frio e calor

A diretriz japonesa recomenda, de forma fraca, compressa fria como medida local para reduzir inflamação, dor e ardor, e não recomenda o calor como medida isolada (Matsumoto e colaboradores, 2024). A diretriz coreana descreve aplicações de frio ou calor por 15 a 20 minutos, a cada 4 horas, por 24 a 48 horas, lembrando que o benefício não foi claramente demonstrado, embora seja cuidado de suporte usual (Kim e colaboradores, 2020). Para os alcaloides da vinca, a tabela de Boschi e Rostagno associa calor local à hialuronidase (Boschi e Rostagno, 2012). A diretriz japonesa observa que o calor isolado parece prejudicial no extravasamento de alcaloides da vinca, enquanto a combinação de hialuronidase com calor não causou ulceração nos estudos citados (Matsumoto e colaboradores, 2024).

Dexrazoxano para antraciclinas

Dois estudos prospectivos multicêntricos usaram dexrazoxano intravenoso por três dias: 1000 mg/m² no primeiro e no segundo dia e 500 mg/m² no terceiro, no braço oposto ao extravasamento, começando o quanto antes e em no máximo seis horas (Jordan e colaboradores, 2009). Nos 54 pacientes analisados, o tratamento evitou a necrose com necessidade de cirurgia em 53 (Jordan e colaboradores, 2009). A revisão de Jordan e colaboradores cita doses máximas de 2000 mg no primeiro e no segundo dia e de 1000 mg no terceiro, redução de metade da dose quando a depuração de creatinina é menor que 40 mL/min, infusão de 1 a 2 horas numa veia calibrosa de outro membro e início do segundo e do terceiro dia no mesmo horário do primeiro, com tolerância de 3 horas (Jordan e colaboradores, 2009).

Para a paciente da cena, com superfície corporal de 1,7 m², isso corresponderia a 1700 mg no primeiro e no segundo dia e a 850 mg no terceiro, dentro dos limites máximos. O cálculo e a prescrição são da equipe médica e da farmácia. Dois detalhes cabem à enfermagem. O primeiro é que a compressa fria deve ser retirada pelo menos 15 minutos antes da infusão do dexrazoxano, para permitir fluxo sanguíneo na área (Jordan e colaboradores, 2009). O segundo é que, nos estudos, o DMSO tópico não era permitido junto com o dexrazoxano (Jordan e colaboradores, 2009). A diretriz japonesa recomenda o dexrazoxano de forma fraca, citando menos cirurgias e recuperação mais curta (Matsumoto e colaboradores, 2024).

Hialuronidase para alcaloides da vinca

A hialuronidase degrada o ácido hialurônico, desfaz ligações do tecido subcutâneo e favorece a difusão e a absorção do fármaco extravasado (Boschi e Rostagno, 2012). A revisão de Boschi e Rostagno orienta aplicar 1 mL da solução de hialuronidase em cinco injeções de 0,2 mL no local do extravasamento, com agulha de calibre 25 ou mais fina, trocando a agulha a cada injeção (Boschi e Rostagno, 2012). A diretriz coreana lista no kit de extravasamento a hialuronidase na concentração de 1500 U/mL, mantida refrigerada (Kim e colaboradores, 2020); com essa apresentação, 1 mL corresponde a 1500 U. A diretriz japonesa lembra que a hialuronidase não é aprovada para esse uso no Japão (Matsumoto e colaboradores, 2024), o que mostra que a disponibilidade varia entre países.

Corticoide e cirurgia

A diretriz japonesa não recomenda injeção local de corticoide e recomenda, de forma fraca, o corticoide tópico (Matsumoto e colaboradores, 2024). Num estudo japonês sobre extravasamento de docetaxel em mais de 46 mil pacientes, só 34,3 por cento dos que tiveram o evento receberam corticoide injetável ou tópico, e 11,4 por cento foram avaliados pela dermatologia ou cirurgia plástica (Yanagisawa e colaboradores, 2025). A avaliação cirúrgica cabe quando há necrose, dor persistente ou lesão que não melhora.

Raciocínio passo a passo no caso

Primeiro, a suspeita: ardor, inchaço e palidez durante a infusão de doxorrubicina, um vesicante que se liga ao DNA.

Segundo, a confirmação à beira do leito: não há retorno de sangue. O quadro não lembra flare, porque há inchaço e dor.

Terceiro, a parada: a enfermeira interrompe a infusão, desconecta o equipo e aspira pelo cateter sem lavar a linha.

Quarto, a documentação: retira o cateter, eleva a mão, marca as bordas, fotografa e anota o horário e o volume estimado.

Quinto, a comunicação: avisa a oncologia e a farmácia, informando o fármaco, o horário e a área afetada.

Sexto, as medidas locais: aplica compressa fria conforme o protocolo e a retira pelo menos 15 minutos antes do dexrazoxano, se ele for prescrito.

Sétimo, o seguimento: orienta a paciente a avisar se houver piora e agenda reavaliações nos dias seguintes.

Erros comuns

O primeiro erro é diminuir a velocidade e continuar. Com vesicante, a suspeita pede parada imediata.

O segundo erro é lavar a linha para "testar" o cateter. Isso empurra mais fármaco para o tecido.

O terceiro erro é usar calor numa antraciclina. A medida local usual é o frio.

O quarto erro é deixar a compressa fria durante a infusão do dexrazoxano. Ela deve sair pelo menos 15 minutos antes.

O quinto erro é dar alta sem plano de seguimento. Um relato de caso descreve extravasamento de quimioterapia que evoluiu com necrose de partes moles, com aparência que lembrava infecção, e precisou de desbridamento (Nguyen e colaboradores, 2024).

Prevenção e formação

Num estudo egípcio, um programa de treinamento em serviço melhorou de forma significativa o conhecimento e a prática das enfermeiras para reduzir o extravasamento de quimioterapia (Mohammed e colaboradores, 2023). Uma avaliação de diretrizes com o instrumento AGREE II encontrou qualidade adequada em cinco diretrizes sobre o tema, das quais quatro tinham nível alto (Bahrami e colaboradores, 2019). O passo prático é que cada serviço tenha um protocolo acessível e um kit pronto para o atendimento. O post sobre pausa diagnóstica mostra como parar e rever um quadro antes de seguir.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: complicações de infusão, reações alérgicas e infecções de pele ficam em lugares diferentes da classificação, mas podem começar com o mesmo ardor no local do cateter. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte qual complicação seria mais grave se você estivesse errado. A cada pista, pergunte se ela muda a urgência ou só a causa. Depois do resultado, anote qual pista discreta você deixou passar.

Três exercícios com casos

Classifique o fármaco. Para cada caso com infusão, diga se o medicamento é vesicante, irritante ou não vesicante.

Separe flare e extravasamento. Liste as pistas que distinguem um do outro.

Monte o registro. Escreva o que você documentaria nos primeiros dez minutos.

O post sobre simulação de atendimento mostra como treinar a avaliação do paciente, o post sobre raciocínio clínico interprofissional discute como enfermagem, farmácia e medicina decidem juntas, e o post sobre sinais, sintomas e história mostra como ler as queixas do paciente.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esses hábitos, e o post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Como diferenciar flare de extravasamento?

O flare causa manchas ou linhas ao longo da veia, sem dor intensa nem inchaço, e some em 30 a 90 minutos (Kim e colaboradores, 2020). O extravasamento costuma ter dor, inchaço e perda do retorno venoso.

Devo aspirar pelo cateter antes de retirá-lo?

Muitos protocolos orientam aspirar o resíduo antes de retirar o cateter (Kim e colaboradores, 2020), mas a evidência é limitada e a diretriz japonesa não fez recomendação (Matsumoto e colaboradores, 2024). Siga o protocolo local e nunca lave a linha.

Frio ou calor?

Frio para a maioria dos vesicantes, incluindo antraciclinas (Matsumoto e colaboradores, 2024). Calor local com hialuronidase para alcaloides da vinca (Boschi e Rostagno, 2012).

Qual é o esquema do dexrazoxano?

1000 mg/m² no primeiro e no segundo dia e 500 mg/m² no terceiro, começando em até seis horas, no braço oposto, com doses máximas de 2000, 2000 e 1000 mg (Jordan e colaboradores, 2009).

Por quanto tempo acompanhar a lesão?

Por dias a semanas, porque a lesão por vesicante que se liga ao DNA pode progredir tardiamente (Boschi e Rostagno, 2012).

Checklist final

• Conferi a classe do fármaco antes de iniciar a infusão.
• Confirmei o retorno de sangue e inspecionei o local durante a infusão.
• Parei a infusão ao primeiro sinal suspeito.
• Não lavei a linha e aspirei conforme o protocolo.
• Marquei as bordas, fotografei e registrei horário e volume.
• Avisei a oncologia e a farmácia.
• Apliquei a medida local certa para o fármaco.
• Retirei o frio pelo menos 15 minutos antes do dexrazoxano, se prescrito.
• Combinei o seguimento e orientei o paciente.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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