Num atendimento fictício, uma menina de 2 anos chega ao pronto atendimento com a mãe depois de um dia e meio de diarreia líquida e vômitos repetidos. Ela está irritada, chora sem lágrimas e a mãe conta que a fralda ficou seca a manhã inteira. Na mesma noite, um menino de 9 meses, amamentado, chega com fezes amolecidas há dois dias, brincando no colo do pai e aceitando o peito sem dificuldade.

Os dois quadros são diarreia aguda, mas pedem condutas diferentes, e a diferença está na avaliação da desidratação. Este texto reúne o que metanálises, ensaios clínicos e estudos observacionais mostram sobre como avaliar a criança, reidratar pela boca, decidir quando a via venosa é necessária e onde entram ondansetrona, zinco, probióticos e a vacina contra rotavírus. Em cada parte, o texto informa o desenho e o tamanho dos estudos e separa o que foi medido do que é inferência nossa.

Principais pontos

• Numa metanálise de 14 ensaios, a reidratação oral e a venosa não tiveram diferença clinicamente importante, e para cada 25 crianças tratadas pela boca uma precisou de via venosa (Bellemare et al., 2004).
• A solução de reidratação oral de baixa osmolaridade reduziu a duração da diarreia em relação à solução padrão, com certeza moderada (Zubairi et al., 2024).
• Na atenção primária holandesa, a ondansetrona oral reduziu de 42,9 para 19,5 por cento as crianças que continuavam vomitando em quatro horas (Bonvanie et al., 2021).
• O zinco encurtou a diarreia aguda em cerca de 13 horas, com mais vômitos que o placebo (Ali et al., 2024).
• Num ensaio com 971 crianças nos Estados Unidos, o probiótico Lactobacillus rhamnosus GG não melhorou os desfechos em relação ao placebo (Schnadower et al., 2018).

• Por que a diarreia aguda ainda pesa
• Avaliar a desidratação à beira do leito
• Reidratar pela boca: a base do tratamento
• Vômitos, zinco e probióticos
• Contextos diferentes: desnutrição, poucos recursos e vacina
• Estudos em resumo
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages
• Milestone inventory

Por que a diarreia aguda ainda pesa

A gastroenterite aguda é uma das doenças mais comuns da infância. O estudo coreano sobre ondansetrona e intervalo QT lembra que ela responde por cerca de 1,3 milhão de mortes por ano no mundo, com cerca de 500.000 em crianças menores de 5 anos, e que a OMS, o CDC dos Estados Unidos e a Academia Americana de Pediatria recomendam a reidratação oral como tratamento inicial na desidratação leve a moderada (Yang et al., 2021).

Na análise do Global Enteric Multicenter Study, que reuniu crianças de 0 a 59 meses em sete países da África Subsaariana e do Sul da Ásia, os autores citam a estimativa de que a diarreia responde por 9 por cento das mortes de crianças menores de 5 anos (Sobi et al., 2024). O mesmo texto lembra que cerca de 484.000 crianças ainda morrem por diarreia a cada ano, apesar da solução de reidratação oral ser uma solução simples (Sobi et al., 2024).

O peso também aparece em países ricos

Nos Países Baixos, os autores do ensaio de ondansetrona relatam que cerca de 5 por cento das consultas de crianças com o clínico geral são por gastroenterite, e que só 4 por cento das crianças com a doença recebiam reidratação oral pelo clínico geral (Bonvanie et al., 2021). Os mesmos autores citam estudos em que a reidratação oral reduziu internações em até 45 por cento (Bonvanie et al., 2021).

Como hipótese nossa, o problema central não é a falta de uma solução eficaz, e sim a distância entre o que a evidência mostra e o que chega à criança. Essa distância aparece em contextos diferentes, desde a falta de sachês em comunidades pobres até a preferência pela via venosa em serviços de urgência com recursos. A mesma lógica de doença comum, tratável e ainda letal aparece em cólera, sarampo e desnutrição em conflitos.

Avaliar a desidratação à beira do leito

A decisão sobre onde e como reidratar depende do grau de desidratação, e a avaliação clínica é imperfeita. No Canadá, a escala clínica de desidratação, conhecida pela sigla CDS, combina quatro itens: aspecto geral, olhos, mucosas e lágrimas, com pontuação total de 0 a 8 (Tam et al., 2014). A pontuação classifica a criança em sem desidratação, desidratação leve ou desidratação moderada a grave.

O que o estudo de Ottawa mostrou

O estudo comparou 73 crianças com gastroenterite e desidratação a 143 crianças de um grupo de comparação atendidas por trauma, num pronto-socorro pediátrico de Ottawa (Tam et al., 2014). A mediana da escala foi 3 no grupo com desidratação e 0 no grupo de comparação (Tam et al., 2014).

Entre os exames, o bicarbonato sérico e o sódio urinário foram os melhores marcadores, com área sob a curva ROC de 0,821 e 0,798, respectivamente (Tam et al., 2014). A escala se correlacionou melhor com o bicarbonato, com correlação de menos 0,37 (Tam et al., 2014). Os autores reconhecem que o bicarbonato não é padrão de referência para desidratação e concluem que o estudo reforça o valor da escala.

Um achado lateral merece atenção. A impressão geral do médico responsável ficou na faixa mais alta da sua escala, enquanto a mediana da escala clínica ficou na faixa mais leve, e os autores sugerem que a impressão clínica tende a superestimar a desidratação (Tam et al., 2014). Como hipótese nossa, essa superestimação pode empurrar crianças para a via venosa sem necessidade.

Como organizar a avaliação

Como síntese nossa, a avaliação da criança com diarreia aguda pode seguir cinco passos, apoiados nas fontes:

• Observar o aspecto geral, os olhos, as mucosas e as lágrimas, os quatro itens da escala clínica (Tam et al., 2014).
• Registrar a frequência cardíaca, que diferiu entre crianças desidratadas e o grupo de comparação (Tam et al., 2014).
• Perguntar pelos vômitos, que aumentam o risco de desidratação segundo os autores do ensaio de ondansetrona (Bonvanie et al., 2021).
• Avaliar o estado nutricional, porque a criança desnutrida pede outra solução e outro cuidado (Houston et al., 2017).
• Reavaliar depois de algumas horas de reidratação, já que uma a cada 25 crianças tratadas pela boca precisou de via venosa (Bellemare et al., 2004).

O roteiro é nosso e não foi testado como intervenção. Sinais de choque, alteração de consciência ou sangue nas fezes pedem outro raciocínio, como mostram os textos sobre a criança que piora e sobre síndrome hemolítico-urêmica.

Reidratar pela boca: a base do tratamento

A solução de reidratação oral repõe água e sais aproveitando o transporte conjunto de glicose e sódio no intestino. Até o início dos anos 2000, a solução padrão tinha osmolaridade total de 311 mmol/L, e a preocupação com sódio e hipernatremia levou ao desenvolvimento de uma solução de baixa osmolaridade, com 245 mmol/L ou menos (Zubairi et al., 2024).

Baixa osmolaridade contra solução padrão

A revisão sistemática encomendada pela OMS para a revisão das diretrizes de diarreia infantil comparou as duas soluções em crianças menores de 10 anos (Zubairi et al., 2024). Na diarreia aguda, a solução de baixa osmolaridade reduziu a duração da diarreia, com diferença média de menos 0,28 (IC 95 por cento de menos 0,41 a menos 0,15), com certeza moderada (Zubairi et al., 2024).

Ela também reduziu o volume de fezes, com diferença média de menos 0,25 (IC 95 por cento de menos 0,35 a menos 0,16), com certeza muito baixa, e a ingestão de solução, com diferença média de menos 0,18 (IC 95 por cento de menos 0,28 a menos 0,07) (Zubairi et al., 2024). Para a necessidade de terapia venosa não programada, o risco relativo foi de 0,77 (IC 95 por cento de 0,58 a 1,02), com baixa certeza e resultado inconclusivo (Zubairi et al., 2024).

Na diarreia persistente, a solução de baixa osmolaridade também reduziu a duração da diarreia, o volume de fezes e a ingestão de solução, sem diferença no número de crianças curadas (Zubairi et al., 2024). Os autores concluem que a solução de baixa osmolaridade deve continuar recomendada para crianças menores de 10 anos com diarreia aguda aquosa ou persistente.

Pela boca ou pela veia

A metanálise de Bellemare e colegas reuniu 14 ensaios randomizados que compararam reidratação oral e venosa em crianças com desidratação por gastroenterite (Bellemare et al., 2004). A qualidade dos ensaios foi baixa, com pontuação de 0 a 3 na escala de Jadad, e o sigilo da alocação ficou incerto em todos menos um (Bellemare et al., 2004).

No modelo de efeitos aleatórios, a diferença de risco para falha do tratamento foi de 3 por cento (IC 95 por cento de 0 a 6), um resultado inconclusivo; o modelo de efeitos fixos deu diferença de 4 por cento (IC 95 por cento de 2 a 5) a favor da via venosa (Bellemare et al., 2004). Nos quatro estudos que relataram mortes, houve seis no grupo venoso e duas no grupo oral (Bellemare et al., 2004).

A internação foi mais curta com reidratação oral, com diferença média de menos 1,2 dia (IC 95 por cento de menos 2,4 a menos 0,02) (Bellemare et al., 2004). A flebite foi mais frequente com a via venosa, e o íleo paralítico foi mais frequente com a via oral, ambos com número necessário para causar dano de 33 (Bellemare et al., 2004).

Os autores calculam que, para cada 25 crianças tratadas pela boca (IC 95 por cento de 20 a 50), uma falharia e precisaria de via venosa (Bellemare et al., 2004). Eles alertam que os resultados podem não valer para crianças com vômitos persistentes e concluem que a evidência apoia a reidratação oral como primeiro tratamento nas crianças adequadas.

O que a família leva para casa

Como síntese nossa, a orientação na alta da criança sem desidratação ou com desidratação leve pode incluir:

• Oferecer a solução de baixa osmolaridade em pequenos goles, que é a formulação recomendada pela revisão da OMS (Zubairi et al., 2024).
• Manter o zinco pelo tempo orientado, já que ele encurtou a diarreia aguda nos ensaios (Ali et al., 2024).
• Explicar que a ondansetrona oral reduziu os vômitos em quatro horas em crianças atendidas na atenção primária (Bonvanie et al., 2021).
• Combinar os sinais de retorno, como piora do aspecto geral, olhos fundos, boca seca e falta de lágrimas (Tam et al., 2014).
• Reforçar a vacinação contra rotavírus nas próximas crianças da família (Willame et al., 2018).

A lista é um roteiro nosso e não foi testada como pacote. O calor intenso aumenta as perdas e piora a desidratação, tema de calor extremo e desidratação.

Vômitos, zinco e probióticos

Os vômitos são a principal barreira à reidratação oral, e o zinco e os probióticos são as terapias complementares mais discutidas. As fontes deste texto trazem resultados diferentes para cada um.

Ondansetrona: menos vômito em quatro horas

O ensaio pragmático holandês randomizou 194 crianças de 6 meses a 6 anos com gastroenterite e vômitos em três centros de atendimento fora de hora da atenção primária, em Groningen, Zwolle e Assen (Bonvanie et al., 2021). Uma única administração de ondansetrona oral reduziu de 42,9 para 19,5 por cento as crianças que continuavam vomitando em quatro horas, com razão de chances de 0,37 (IC 95 por cento de 0,20 a 0,72) e número necessário para tratar de quatro (Bonvanie et al., 2021).

A ondansetrona também reduziu o número de episódios de vômito em quatro horas, com razão de taxas de 0,51 (IC 95 por cento de 0,29 a 0,88), e melhorou a satisfação dos pais (Bonvanie et al., 2021). Os autores concluem que crianças com risco de desidratação pelo vômito podem receber ondansetrona na atenção primária, que é o cenário de exercícios de raciocínio em pediatria.

A preocupação com o intervalo QT

Há relatos de prolongamento do intervalo QT com ondansetrona. Um estudo retrospectivo num pronto-socorro pediátrico universitário da Coreia do Sul analisou 80 crianças com gastroenterite que receberam ondansetrona oral e fizeram eletrocardiograma antes e depois (Yang et al., 2021).

O QT corrigido médio passou de 403,3 para 407,2 milissegundos, a variação foi de 30 milissegundos ou mais em sete crianças, 8,8 por cento, e nenhuma teve variação de 60 milissegundos ou mais (Yang et al., 2021). Nenhum QT corrigido chegou a 500 milissegundos e nenhuma criança teve arritmia grave (Yang et al., 2021).

O estudo é retrospectivo, de um só centro e incluiu só crianças que fizeram eletrocardiograma, o que limita a generalização. Como hipótese nossa, ele tranquiliza para uma única administração oral em crianças sem fatores de risco cardíaco, mas não responde sobre crianças com cardiopatia, distúrbios de eletrólitos ou uso de outros remédios que prolongam o QT.

Zinco: menos horas de diarreia, mais vômito

A revisão sistemática de Ali e colegas, também encomendada pela OMS, incluiu 38 ensaios randomizados (Ali et al., 2024). Na diarreia aguda, o zinco aumentou a proporção de crianças recuperadas no último seguimento, com risco relativo de 1,07 (IC 95 por cento de 1,03 a 1,1), e reduziu a duração da diarreia em 13,27 horas (IC 95 por cento de 8,89 a 17,66 horas), ambos com certeza moderada (Ali et al., 2024).

O zinco aumentou os vômitos em relação ao placebo, com risco relativo de 1,46 (IC 95 por cento de 1,22 a 1,76), e a quantidade menor de zinco causou menos vômitos que a maior, com risco relativo de 0,80 (IC 95 por cento de 0,72 a 0,89) (Ali et al., 2024). Na diarreia persistente, mais crianças se recuperaram com zinco, com risco relativo de 1,75 (IC 95 por cento de 1,34 a 2,30), com certeza baixa (Ali et al., 2024).

Os autores concluem que o zinco deve continuar recomendado para crianças menores de 10 anos com diarreia aguda ou persistente, mas que a quantidade diária deve ser reduzida, e pedem ensaios em vários países com comparação direta (Ali et al., 2024). A maior parte dos ensaios foi feita em países de renda baixa e média, e o benefício em crianças bem nutridas de países ricos é menos claro.

Probióticos: o ensaio americano negativo

O ensaio de Schnadower e colegas randomizou, de forma duplo-cega, 971 crianças de 3 meses a 4 anos com gastroenterite aguda em dez prontos-socorros pediátricos dos Estados Unidos para cinco dias de Lactobacillus rhamnosus GG ou placebo (Schnadower et al., 2018). O desfecho principal foi uma pontuação de gravidade de 9 ou mais na escala de Vesikari modificada nos 14 dias seguintes.

Esse desfecho ocorreu em 11,8 por cento no grupo do probiótico e em 12,6 por cento no grupo placebo, com risco relativo de 0,96 (IC 95 por cento de 0,68 a 1,35), um resultado inconclusivo (Schnadower et al., 2018). Também não houve diferença na duração da diarreia, com mediana de 49,7 e 50,9 horas, na duração dos vômitos, nas faltas à creche e na transmissão domiciliar (Schnadower et al., 2018).

Os autores concluem que o probiótico não trouxe melhores desfechos em crianças pré-escolares com gastroenterite aguda (Schnadower et al., 2018). O ensaio testou uma única cepa, e o resultado não se estende automaticamente a outras cepas ou combinações, mas ele pesa contra o uso rotineiro dessa cepa em crianças atendidas em pronto-socorro.

Contextos diferentes: desnutrição, poucos recursos e vacina

A conduta muda quando a criança está desnutrida, quando o serviço não tem solução de reidratação disponível e quando a prevenção depende de vacina. As fontes deste texto tratam de cada um desses contextos.

A criança com desnutrição grave

A revisão sistemática de Houston e colegas lembra que, na criança internada com desnutrição aguda grave e diarreia, a letalidade hospitalar chega a 19 por cento (Houston et al., 2017). As diretrizes da OMS recomendam uma solução específica, a ReSoMal, com menos sódio, para reidratar essas crianças (Houston et al., 2017).

A revisão encontrou seis ensaios randomizados, todos na Ásia, e observou hiponatremia em dois ensaios com ReSoMal, com três crianças com hiponatremia grave e uma com convulsões (Houston et al., 2017). A solução de baixa osmolaridade teve benefícios no tempo de reidratação, no volume de fezes e na duração da diarreia, e nenhum ensaio relatou hiper-hidratação ou mortes (Houston et al., 2017).

Os autores concluem que a recomendação forte da OMS pela ReSoMal se apoia em evidência de baixa qualidade, que nenhum ensaio foi feito na África, onde a mortalidade da desnutrição grave segue alta, e pedem estudos no continente (Houston et al., 2017). A interação entre infecção, desnutrição e crescimento também aparece em doença renal crônica na criança.

Por que a solução não chega

A revisão sistemática de Ezezika e colegas reuniu 55 artigos de 23 países, com mais estudos na Índia, em Bangladesh, no Egito, na Nigéria e na África do Sul, publicados de 1981 a 2020 (Ezezika et al., 2021). As barreiras e os facilitadores se agruparam em quatro temas: disponibilidade e acesso, conhecimento, parcerias e desenho e aceitação (Ezezika et al., 2021).

Os autores concluem que a ampliação da reidratação oral, depois de anos de baixo uso, depende de pesquisa de implementação adaptada ao contexto local e de envolver os atores certos (Ezezika et al., 2021). Como hipótese nossa, a mesma lógica vale para o pronto-socorro de país rico, onde a barreira pode ser o hábito da equipe e não a falta de sachês.

Rotavírus: a prevenção que muda o cenário

O rotavírus é a principal causa de diarreia com desidratação em crianças de países em desenvolvimento (Sobi et al., 2024). Na análise do Global Enteric Multicenter Study, o rotavírus apareceu em 17,3 por cento das diarreias moderadas a graves na África Subsaariana (905 de 5.219) e em 19,95 por cento no Sul da Ásia (842 de 4.220) (Sobi et al., 2024).

A associação com o estado nutricional variou entre regiões. No Sul da Ásia, o rotavírus se associou a menor escore de peso para estatura, com coeficiente de menos 0,08 (IC 95 por cento de menos 0,15 a menos 0,009); na África Subsaariana, a associação com o escore de estatura para idade foi positiva, de 0,19 (IC 95 por cento de 0,12 a 0,26) (Sobi et al., 2024). Os autores defendem acelerar a vacinação, mas o desenho observacional não permite afirmar causa.

A metanálise de estudos de mundo real de Willame e colegas, financiada pelo fabricante da vacina oral monovalente e com autores funcionários da empresa, incluiu 29 estudos e estimou efetividade de 69 por cento (IC 95 por cento de 62 a 75) contra internação ou atendimento de urgência por rotavírus (Willame et al., 2018). A efetividade foi de 81 por cento (IC 95 por cento de 74 a 86) em países de renda alta, 54 por cento (IC 95 por cento de 39 a 65) nos de renda média alta e 63 por cento (IC 95 por cento de 50 a 72) nos de renda média baixa (Willame et al., 2018).

Dos 29 estudos, seis foram feitos em países africanos, dois na Austrália Central e nove na América Latina (Willame et al., 2018). O financiamento pelo fabricante deve pesar na leitura, e o achado de menor efetividade em países mais pobres coincide com os lugares de maior carga da doença. A diarreia com febre alta em viajantes e migrantes tem outro diferencial, discutido em febre tifoide e em febre no viajante.

Estudos em resumo

Estudo	Desenho, amostra e unidade	Achado principal
Bellemare 2004	Metanálise de 14 ensaios; unidade criança	Via oral e venosa com eficácia semelhante
Zubairi 2024	Revisão sistemática para a OMS; unidade criança	Baixa osmolaridade encurtou a diarreia aguda
Tam 2014	Estudo com grupo de comparação, Ottawa, 73 e 143 crianças; unidade criança	Escala clínica ligada ao bicarbonato sérico
Bonvanie 2021	Ensaio pragmático, Países Baixos, 194 crianças; unidade criança	Ondansetrona reduziu vômitos em quatro horas
Yang 2021	Coorte retrospectiva, Coreia do Sul, 80 crianças; unidade criança	QT corrigido abaixo de 500 milissegundos e nenhuma arritmia grave
Ali 2024	Revisão sistemática de 38 ensaios; unidade criança	Zinco encurtou a diarreia e aumentou vômitos
Schnadower 2018	Ensaio duplo-cego, Estados Unidos, 971 crianças; unidade criança	Probiótico sem benefício sobre o placebo
Houston 2017	Revisão sistemática de seis ensaios; unidade criança	Hiponatremia com ReSoMal em crianças asiáticas
Ezezika 2021	Revisão sistemática de 55 artigos; unidade artigo	Quatro temas de barreiras e facilitadores
Sobi 2024	Análise secundária do GEMS, sete países; unidade criança	Rotavírus em cerca de um quinto das diarreias graves
Willame 2018	Metanálise de 29 estudos de mundo real; unidade estudo	Efetividade menor em países mais pobres

Fontes: Bellemare et al., 2004; Zubairi et al., 2024; Tam et al., 2014; Bonvanie et al., 2021; Yang et al., 2021; Ali et al., 2024; Schnadower et al., 2018; Houston et al., 2017; Ezezika et al., 2021; Sobi et al., 2024; Willame et al., 2018.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Uma pista pode trazer "criança de 18 meses, diarreia líquida há dois dias, vômitos"; outra, "olhos fundos, mucosas secas e choro sem lágrimas". O retorno de proximidade em cinco níveis ajuda a separar gastroenterite viral, diarreia com sangue, síndrome hemolítico-urêmica, intussuscepção e infecção urinária, sem transformar o treino em protocolo.

Perguntas frequentes

A criança que vomita pode receber reidratação oral?

Pode, em pequenos goles, e a ondansetrona oral reduziu os vômitos em quatro horas num ensaio na atenção primária (Bonvanie et al., 2021).

A via venosa reidrata melhor que a boca?

A metanálise não achou diferença clinicamente importante, e a internação foi mais curta com via oral (Bellemare et al., 2004).

Por que usar a solução de baixa osmolaridade?

Ela encurtou a diarreia aguda e reduziu o volume de fezes em relação à solução padrão (Zubairi et al., 2024).

O zinco vale para toda criança com diarreia?

A revisão para a OMS recomenda manter o zinco em menores de 10 anos, com quantidade diária menor para reduzir vômitos (Ali et al., 2024).

Probiótico ajuda na gastroenterite?

No ensaio americano com 971 crianças, a cepa testada não melhorou os desfechos em relação ao placebo (Schnadower et al., 2018).

Take-home messages

• A reidratação oral é o primeiro tratamento na desidratação leve a moderada, com uma falha a cada 25 crianças (Bellemare et al., 2004).
• A escala clínica de desidratação organiza a avaliação, e a impressão geral tende a superestimar a gravidade (Tam et al., 2014).
• A ondansetrona oral reduz vômitos e facilita a reidratação, sem QT perigoso num estudo coreano (Bonvanie et al., 2021; Yang et al., 2021).
• Zinco encurta a diarreia, e a cepa de probiótico testada nos Estados Unidos não trouxe benefício (Ali et al., 2024; Schnadower et al., 2018).
• A criança desnutrida pede cuidado à parte, e a vacina contra rotavírus é menos efetiva onde a carga é maior (Houston et al., 2017; Willame et al., 2018).

Milestone inventory

• 2004: metanálise de 14 ensaios sustenta a reidratação oral como primeiro tratamento (Bellemare et al., 2004).
• 2017: revisão sistemática questiona a base da ReSoMal na criança desnutrida (Houston et al., 2017).
• 2018: ensaio americano com 971 crianças não mostra benefício do probiótico testado (Schnadower et al., 2018).
• 2021: ensaio holandês leva a ondansetrona oral à atenção primária (Bonvanie et al., 2021).
• 2024: revisões para a OMS reafirmam a solução de baixa osmolaridade e o zinco (Zubairi et al., 2024; Ali et al., 2024).

Referências

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6. Ali AA, Naqvi SK, Hasnain Z, et al. Zinc supplementation for acute and persistent watery diarrhoea in children: A systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2024;14:04212. PMID: 39641338. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11622351/
7. Schnadower D, Tarr PI, Casper TC, et al. Lactobacillus rhamnosus GG versus Placebo for Acute Gastroenteritis in Children. N Engl J Med. 2018;379(21):2002-2014. PMID: 30462938. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6358014/
8. Houston KA, Gibb JG, Maitland K. Oral rehydration of malnourished children with diarrhoea and dehydration: A systematic review. Wellcome Open Res. 2017;2:66. PMID: 29090271. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5657219/
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