Calor extremo: insolação, desidratação e remédios que pioram

É o terceiro dia de uma onda de calor. Uma senhora de oitenta e dois anos, que mora sozinha no último andar de um prédio sem ventilação cruzada, é trazida pela vizinha porque "está confusa desde ontem". Ela toma um diurético, um inibidor da enzima conversora e um remédio para bexiga hiperativa. Na triagem, alguém comenta que ela "já devia ter alguma demência" e o caso entra na fila comum. Na mesma tarde, um rapaz que trabalha numa obra chega carregado pelos colegas depois de desmaiar no fim do turno, com a pele quente e a fala arrastada. As duas cenas são fictícias e foram escritas para ensino. Este texto usa esses quadros como cenário de raciocínio clínico: como o calor muda a probabilidade das hipóteses, por que a ordem das ações importa e quais vieses atrasam a decisão.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto evita ser um protocolo. Temperaturas de corte, métodos de resfriamento e exames seguem os protocolos de cada serviço, sob supervisão. O foco aqui é a forma de pensar: o que o contexto acrescenta à anamnese, quais diagnósticos competem com a doença pelo calor e por que a revisão dos medicamentos faz parte do exame. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: uma pista de contexto, como a semana de calor, muda o peso de todas as outras.

Principais pontos

• A doença pelo calor é um espectro que vai da cãibra e da exaustão até a insolação, que combina temperatura central muito alta com disfunção do sistema nervoso central.
• Na onda de calor, a confusão aguda do idoso pede temperatura central e exame neurológico antes de qualquer rótulo de demência ou de "idade".
• O resfriamento rápido é a única terapia específica da insolação, por isso a decisão de resfriar vem antes da investigação completa.
• Hipertermia não é sinônimo de calor ambiental: infecção, toxíndromes e síndromes ligadas a medicamentos precisam entrar no diferencial.
• Diuréticos, anticolinérgicos e psicotrópicos aumentam o risco, e a revisão dos medicamentos é parte do raciocínio, não um detalhe administrativo.

Por que a onda de calor muda a probabilidade pré-teste

O mesmo quadro clínico tem significado diferente conforme o contexto. Confusão aguda numa pessoa idosa, num dia ameno, abre uma lista ampla: infecção, distúrbio metabólico, medicamento, evento vascular. Na terceira noite de calor extremo, a mesma confusão ganha uma hipótese que passa a ocupar o topo da lista, sem tirar as outras. Esse deslocamento é o que se chama de probabilidade pré-teste, e o post sobre taxa básica no diagnóstico mostra como a frequência de uma condição no contexto muda o peso de cada achado.

As ondas de calor elevam a mortalidade de forma consistente em vários continentes. A revisão de Ebi e colaboradores na série do Lancet sobre calor e saúde organiza os mecanismos, os grupos mais vulneráveis e as respostas clínicas e de saúde pública (Ebi e colaboradores, 2021). O relatório anual do Lancet Countdown acompanha a exposição ao calor e os desfechos de saúde ao longo dos anos e mostra que o problema está crescendo (Romanello e colaboradores, 2025). A Organização Mundial da Saúde mantém uma página de referência sobre calor e saúde, com orientações para serviços e para a população (WHO, Heat and health).

Para o raciocínio à beira do leito, o ponto prático é simples. Quando a semana é de calor, a pergunta "há quanto tempo a pessoa está exposta, onde e como" entra na anamnese de qualquer quadro agudo, do mesmo modo que a pergunta sobre viagem entra na febre.

Quem é mais vulnerável

Os estudos de ondas de calor históricas ajudam a montar a lista de quem precisa de atenção. Na onda de calor de Chicago, um estudo de caso controle encontrou risco maior de morte entre pessoas acamadas, que não saíam de casa todos os dias, que moravam sozinhas ou no último andar, e o contato social funcionou como proteção (Semenza e colaboradores, 1996). Na onda de calor de agosto de 2003 na França, entre idosos que moravam em casa, a falta de mobilidade, doenças prévias, a falta de isolamento térmico e dormir logo abaixo do telhado apareceram como fatores de risco (Vandentorren e colaboradores, 2006).

• Pessoas idosas, sobretudo as que moram sozinhas, têm mobilidade reduzida ou dependem de outros para os cuidados diários.
• Pessoas com doença cardiovascular, renal, respiratória, diabetes ou transtorno mental grave.
• Trabalhadores ao ar livre, militares e atletas, que acumulam calor pelo esforço físico.
• Crianças pequenas e gestantes, que dependem de adultos para hidratação e abrigo.
• Pessoas em uso de medicamentos que alteram a termorregulação, a sede ou o volume circulante.

Kenny e colaboradores revisaram como o envelhecimento e as doenças crônicas comuns reduzem a capacidade de dissipar calor, por menor produção de suor e menor resposta do fluxo sanguíneo da pele (Kenny e colaboradores, 2010). Essa lista não serve para rotular ninguém. Ela serve para lembrar de medir a temperatura e perguntar sobre a exposição em quem chega com queixa vaga.

O espectro da doença pelo calor

A doença pelo calor não é uma entidade única. As diretrizes da Wilderness Medical Society organizam as formas clínicas, as medidas de prevenção e o manejo em campo e no hospital, com recomendações graduadas pela qualidade da evidência (Eifling e colaboradores, 2024). A versão anterior, de 2019, já descrevia o mesmo espectro e continua útil para entender a evolução das recomendações (Lipman e colaboradores, 2019).

No extremo grave está a insolação. Bouchama e colaboradores a definem como uma elevação rápida da temperatura central acima de 40 °C com disfunção do sistema nervoso central, e distinguem a forma clássica, por exposição passiva ao calor ambiental, da forma por esforço, que ocorre durante exercício intenso (Bouchama e colaboradores, 2022). A revisão de Epstein e Yanovich no New England Journal of Medicine descreve a fisiopatologia e o manejo da insolação e está disponível só pelo link original (Epstein e Yanovich, 2019).

Clássica e por esforço: dois pacientes diferentes

A distinção muda o raciocínio. A forma clássica aparece em ondas, atinge sobretudo idosos e pessoas com doença crônica, se instala ao longo de horas ou dias e costuma chegar acompanhada de desidratação e de outros problemas clínicos. A forma por esforço atinge pessoas jovens e saudáveis, como atletas, militares e trabalhadores, e pode surgir em minutos, às vezes em dias que nem parecem extremos. O posicionamento da National Athletic Trainers' Association descreve como reconhecer e tratar a forma por esforço no local, com roteiro de emergência e retorno gradual à atividade (Casa e colaboradores, 2015).

Forma	Quem costuma ter	Pistas da história	Armadilha de raciocínio
Exaustão pelo calor	Qualquer pessoa exposta	Fraqueza, náusea, cefaleia, sudorese, consciência preservada	Achar que é só cansaço e liberar sem reavaliar
Insolação clássica	Idosos, pessoas com doença crônica ou isoladas	Dias de calor, casa quente, confusão progressiva	Atribuir a confusão a demência ou infecção urinária
Insolação por esforço	Atletas, militares, trabalhadores ao ar livre	Esforço intenso, colapso, alteração de comportamento	Atribuir a desidratação simples ou a hipoglicemia
Hipertermia por outra causa	Qualquer idade	Medicamento novo, droga, foco infeccioso, rigidez	Fechar como "calor" porque a semana é quente

Sinais que mudam a urgência

Alguns achados mudam a urgência de imediato. O primeiro é qualquer alteração do estado mental, de confusão leve a convulsão ou coma. O segundo é a temperatura central muito alta, medida por via confiável e não só na pele. Também pesam a hipotensão, a taquicardia persistente e os sinais de má perfusão, além de pouca urina, urina escura ou dor muscular intensa, que sugerem lesão renal ou muscular.

A presença de suor costuma confundir. A ideia de que a insolação vem sempre com pele seca leva a subestimar a forma por esforço, em que a pessoa muitas vezes ainda está suando.

Resfriar primeiro, investigar depois

Na insolação, a ordem das ações é parte do raciocínio. Bouchama e colaboradores lembram que não existe terapia específica além do resfriamento rápido (Bouchama e colaboradores, 2022). Isso inverte o fluxo habitual do pronto-socorro, em que se investiga para depois tratar. Aqui, quando a suspeita é razoável, o resfriamento começa enquanto o restante da avaliação acontece em paralelo.

Gaudio e Grissom revisaram os métodos de resfriamento e mostraram que faltam ensaios grandes, mas que as séries de casos favorecem a imersão em água gelada na forma por esforço em pessoas jovens, enquanto os estudos com idosos na forma clássica têm usado mais o resfriamento por evaporação com ventilação (Gaudio e Grissom, 2016). A escolha do método depende do paciente, do lugar e do que a equipe consegue fazer com segurança. A decisão fica com o protocolo local e com quem está no plantão.

O que fazer enquanto o resfriamento acontece

O raciocínio não para quando o resfriamento começa. Enquanto a temperatura cai, a equipe mede a glicemia, avalia a via aérea e a circulação, colhe exames de função renal, eletrólitos, enzimas musculares e coagulação conforme o protocolo, e reavalia o estado mental com frequência. Uma melhora neurológica rápida com o resfriamento reforça a hipótese. A ausência de melhora, ou a presença de sinais focais, reabre o diferencial.

A pausa diagnóstica cabe bem aqui. O post sobre pausa diagnóstica descreve como parar por alguns segundos e perguntar o que ficou sem explicação, sem atrasar o tratamento que já está em curso.

O diferencial da hipertermia: quando não é só o calor

Uma semana quente aumenta a probabilidade de doença pelo calor, mas não elimina as outras causas de hipertermia. O erro clássico é deixar a pista de contexto decidir sozinha. Quatro grupos de hipóteses precisam ser lembrados em qualquer pessoa com temperatura alta e alteração neurológica.

O primeiro é a infecção grave. Meningite, encefalite, sepse e malária em quem viajou podem se apresentar com febre alta e confusão, e o calor ambiental não protege contra nenhuma delas. O segundo são as toxíndromes. Estimulantes, como cocaína e anfetaminas, causam hipertermia com agitação e taquicardia. O post sobre estimulantes no pronto-socorro trata desse diferencial e do que evitar, e não vale repeti-lo aqui. A intoxicação anticolinérgica produz pele seca e quente, pupilas dilatadas, retenção urinária e confusão, um quadro que se confunde facilmente com insolação clássica num idoso que toma um anticolinérgico para bexiga.

O terceiro grupo são as síndromes ligadas a medicamentos. A síndrome serotoninérgica costuma ter clônus e hiperreflexia, e a síndrome neuroléptica maligna costuma ter rigidez muscular intensa e instalação mais lenta, depois de início ou aumento de antipsicótico. O quarto grupo são as causas endócrinas e neurológicas, como tireotoxicose e lesões que afetam o controle central da temperatura.

Perguntas que separam as hipóteses

• Houve exposição prolongada ao calor ou esforço intenso nas horas anteriores?
• Algum medicamento foi iniciado, aumentado ou combinado nos últimos dias?
• Existe uso de substância, mesmo ocasional, relatado pela pessoa ou pela família?
• Há rigidez, clônus, tremor ou sinais focais no exame neurológico?
• Existe foco infeccioso, rigidez de nuca, viagem recente ou contato com doente?

Todas essas perguntas dispensam exame sofisticado, cabem nos primeiros minutos e mudam a lista de hipóteses. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como dar peso a cada pista sem deixar a primeira decidir tudo.

Remédios que pioram: a revisão dos medicamentos como parte do exame

Na onda de calor, a lista de medicamentos é parte da anamnese tanto quanto os sintomas. Westaway e colaboradores descreveram os mecanismos pelos quais medicamentos comuns aumentam o risco de desidratação e de doença pelo calor, sobretudo em idosos com muitos remédios: diurese e distúrbio de eletrólitos, sedação e prejuízo cognitivo, alteração da termorregulação, menor percepção da sede, menor produção de suor, hipotensão e queda do débito cardíaco (Westaway e colaboradores, 2015). Os autores destacam diuréticos, sobretudo combinados com inibidores da enzima conversora ou bloqueadores do receptor de angiotensina, anticolinérgicos e psicotrópicos.

Um estudo australiano com dados de dispensação encontrou aumento do risco de internação por desidratação ou doença pelo calor depois do início de alguns desses medicamentos em idosos (Kalisch Ellett e colaboradores, 2016). Para o raciocínio clínico, isso tem duas consequências. A primeira é diagnóstica: um medicamento novo na lista é uma pista que aumenta a probabilidade de doença pelo calor e também de toxicidade direta. A segunda é preventiva: a revisão dos medicamentos antes do verão, com ajuste individual, aparece entre as medidas propostas pelos próprios autores.

Classe	Mecanismo de risco no calor	O que perguntar
Diuréticos	Perda de volume e de sódio	Dose recente, ingestão de líquidos, urina
Inibidores da enzima conversora e bloqueadores da angiotensina	Hipotensão e piora da função renal com desidratação	Tontura ao levantar, redução da urina
Anticolinérgicos	Menos suor, retenção urinária, confusão	Remédio para bexiga, alergia, sono ou enjoo
Antipsicóticos e outros psicotrópicos	Termorregulação alterada, sedação, menos sede	Início ou aumento recente de dose
Betabloqueadores	Resposta cardíaca menor ao calor e ao esforço (Layton e colaboradores, 2020)	Tontura, cansaço, tolerância ao esforço

A tabela serve para organizar as perguntas, não para orientar suspensão. Qualquer ajuste de dose é decisão individual, feita com quem acompanha a pessoa e conforme os protocolos do serviço.

Os vieses que atrasam a decisão

O cenário de calor extremo junta pressa, superlotação e pacientes que não conseguem contar a própria história. É um terreno fértil para atalhos. Pat Croskerry descreve os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico e propõe a metacognição, o hábito de parar e examinar o próprio raciocínio, como principal estratégia para reduzi-los (Croskerry, 2003).

Atribuir a confusão à idade

O viés mais perigoso na cena de abertura é aceitar a confusão de uma pessoa idosa como parte do envelhecimento ou de uma demência presumida. Esse atalho junta o viés ligado à idade e o fechamento prematuro. O post sobre viés implícito no diagnóstico mostra como a idade muda a atenção que a pessoa recebe. A saída prática é perguntar a quem convive com ela como estava há uma semana. Confusão nova é delirium até prova em contrário, e delirium tem causa.

Fechamento prematuro nos dois sentidos

O fechamento prematuro funciona nos dois sentidos. Num caso, a equipe não pensa em calor porque a queixa é vaga. No outro, a equipe pensa só em calor porque a semana é quente e deixa passar a meningite, a intoxicação anticolinérgica ou a síndrome neuroléptica maligna. As duas falhas têm a mesma correção: escrever a hipótese principal e, ao lado, a hipótese grave que precisa ser afastada.

Viés de disponibilidade em dia de muitos casos

Num plantão com vários pacientes com doença pelo calor, o caso seguinte tende a ser lido da mesma forma. A disponibilidade, a facilidade de lembrar de um diagnóstico visto há pouco, empurra o raciocínio para a hipótese mais recente. Em dia de muitos casos parecidos, vale perguntar com mais cuidado o que este paciente tem de diferente dos anteriores.

A alta: o raciocínio depois da emergência

A conduta não termina quando a temperatura volta ao normal. A alta, ou a decisão de internar, depende de para onde a pessoa vai voltar. Uma senhora que mora sozinha num apartamento quente, sem ventilação e sem quem a visite, vai para o mesmo ambiente que causou o problema. Os estudos de Chicago e da França mostram que isolamento social e moradia quente pesam tanto quanto a doença de base (Semenza e colaboradores, 1996; Vandentorren e colaboradores, 2006).

Na saída, vale registrar como a temperatura foi medida e como evoluiu com o resfriamento, quais diagnósticos alternativos foram considerados e como foram afastados, e quais medicamentos podem ter contribuído, com quem vai reavaliar cada um. Também entram onde a pessoa vai ficar nos próximos dias, quem vai verificar como ela está e quais sinais pedem retorno imediato, explicados para ela e para quem cuida dela.

Na forma por esforço, a conversa é sobre retorno gradual à atividade e sobre os fatores que contribuíram, como aclimatação, hidratação e organização do trabalho. O posicionamento da National Athletic Trainers' Association traz orientações de retorno ao esforço que servem de referência para essa conversa (Casa e colaboradores, 2015).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: uma pista de contexto, como a temperatura do dia, pode puxar o palpite para um capítulo e esconder a hipótese que estava em outro.

Para usar o caso do dia como treino contra o fechamento prematuro, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, escreva a hipótese grave que você precisa afastar. Quando uma pista parecer explicar tudo, pergunte o que ela deixa sem explicação. Depois do resultado, anote qual pista você supervalorizou.

Três exercícios com casos

Mude o contexto. Pegue um caso fictício de confusão aguda e releia imaginando que aconteceu num dia ameno e depois numa onda de calor. Anote como a ordem das hipóteses muda.

Leia a lista de remédios. Em cada caso com idoso, antes de olhar os exames, escreva quais medicamentos podem ter contribuído e por qual mecanismo.

Escreva a hipótese que não pode passar. Para cada quadro de hipertermia, escreva ao lado da doença pelo calor uma infecção e uma toxíndrome que precisam ser afastadas.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra por que o treino com casos ajuda a fixar esse tipo de decisão.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Como diferenciar exaustão pelo calor de insolação?

O ponto central é o estado mental. Na exaustão pelo calor, a pessoa está fraca, nauseada e com cefaleia, mas mantém a consciência e o comportamento habituais. Na insolação, há disfunção do sistema nervoso central, de confusão a coma, com temperatura central muito alta. Qualquer alteração neurológica muda a conduta para resfriamento imediato e avaliação completa.

A pele seca é necessária para pensar em insolação?

A sudorese pode estar presente, sobretudo na forma por esforço. A pele seca é mais comum na forma clássica, mas a presença de suor não afasta o diagnóstico. A decisão se apoia na temperatura central, no estado mental e no contexto de exposição.

Por que resfriar antes de terminar a investigação?

Porque o resfriamento rápido é a única terapia específica da insolação e o tempo em temperatura alta aumenta o dano aos órgãos. A investigação continua em paralelo. A melhora neurológica com o resfriamento reforça a hipótese, e a ausência de melhora reabre o diferencial.

Quais remédios merecem atenção numa onda de calor?

Diuréticos, sobretudo combinados com inibidores da enzima conversora ou bloqueadores da angiotensina, anticolinérgicos, antipsicóticos e outros psicotrópicos, além de medicamentos que reduzem a resposta cardíaca. A revisão é individual e feita com quem acompanha a pessoa.

Como lembrar de outras causas de hipertermia num dia quente?

Escrevendo, ao lado da doença pelo calor, uma infecção grave e uma toxíndrome que precisam ser afastadas, e perguntando sobre medicamentos novos, uso de substâncias, rigidez e clônus. Essa lista curta leva poucos minutos e protege contra o fechamento prematuro.

O que a alta precisa considerar?

Para onde a pessoa vai voltar, quem vai verificar como ela está, quais medicamentos serão reavaliados e quais sinais pedem retorno. Na forma por esforço, a alta inclui o programa de retorno gradual à atividade.

Checklist final

• Perguntei sobre exposição ao calor, esforço e moradia em todo quadro agudo durante a onda de calor.
• Medi a temperatura por via confiável e examinei o estado mental com atenção.
• Comecei o resfriamento quando a suspeita de insolação era razoável, sem esperar todos os exames.
• Listei infecção, toxíndromes e síndromes ligadas a medicamentos no diferencial da hipertermia.
• Revisei a lista de medicamentos e registrei quais podem ter contribuído.
• Planejei a alta considerando o ambiente, o isolamento e o seguimento.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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