Capacidade de surto do hospital em desastres

São três da tarde quando o rádio do pronto-socorro avisa que um ônibus caiu de um viaduto a vinte minutos dali. O plantão tem quatro médicos, a sala de emergência está com dois leitos ocupados e a enfermaria passou a manhã inteira com fila para internar. O residente olha em volta e faz a conta que todo mundo faz nessa hora: onde vamos colocar essas pessoas, quem vai atender e com o quê. A resposta não depende de heroísmo individual. Depende de um conceito que parece administrativo, mas decide quem sobrevive: a capacidade de surto do hospital.

Capacidade de surto é a habilidade de ampliar, em pouco tempo, o atendimento além do que o hospital faz num dia comum. Ela tem três ingredientes clássicos, que a literatura resume como equipe, espaço e suprimentos (Kearns e colaboradores, 2014). Este texto explica como cada um se amplia, o que é a triagem reversa, como os níveis convencional, contingência e crise mudam o padrão de cuidado, o que os exercícios simulados revelam e onde o raciocínio clínico entra quando os recursos não bastam.

Principais pontos

• Capacidade de surto combina equipe, espaço e suprimentos, e o elo mais fraco define o limite real.
• A alta antecipada de pacientes estáveis, chamada triagem reversa, libera leitos em poucas horas.
• Os níveis convencional, contingência e crise descrevem quanto o padrão de cuidado se afasta do habitual.
• Exercícios simulados mostram gargalos que o plano escrito não mostra, muitas vezes na porta e na equipe cirúrgica.
• A supertriagem consome recursos e se associa a maior mortalidade dos pacientes críticos.

O que é capacidade de surto

A ideia de que um hospital precisa crescer de repente é antiga. Kearns e colaboradores lembram que relatos de desastres com muitos mortos e feridos, e de pessoas tentando socorrê-los, atravessam toda a história registrada (Kearns e colaboradores, 2014). O que mudou nas últimas décadas foi a tentativa de transformar essa resposta em algo planejado, mensurável e treinado (Kearns e colaboradores, 2014).

A pergunta central é simples de formular e difícil de responder. Quanto o desastre afeta a equipe, e há gente suficiente? Onde o cuidado será prestado dentro da instalação? Há suprimentos, remédios e equipamentos suficientes para o volume de pacientes (Kearns e colaboradores, 2014)? Essas três perguntas organizam todo o planejamento e servem também para o clínico no plantão, porque mostram que um leito vazio sem quem cuide dele não amplia nada.

Na prática, muitos planos acrescentam um quarto ingrediente, os sistemas: comando, comunicação e regras para tomar decisões. Sem ele, recursos soltos não viram resposta. Roccaforte e Cushman descrevem o que acontece quando esse quarto elemento falha: a radiologia vira gargalo, resultados de laboratório se perdem ou atrasam, as linhas telefônicas ficam congestionadas, remédios não são dispensados de forma correta, prontuários ficam incompletos e a equipe se cansa (Roccaforte e Cushman, 2007). Quem está trabalhando pode ter a impressão de que presta cuidado adequado, enquanto essas pequenas falhas somadas aumentam a mortalidade (Roccaforte e Cushman, 2007).

Um resumo útil para lembrar no corredor:

• Equipe: quem chega, quem fica, quem supervisiona e quem descansa.
• Espaço: onde o paciente fica, do pronto-socorro às áreas adaptadas.
• Suprimentos: materiais, remédios, oxigênio, sangue e equipamentos.
• Sistemas: comando, comunicação, registro e critérios para decidir.

Essa lógica conversa com a do atendimento ao paciente com doença crônica no desastre. Um concentrador de oxigênio ligado à tomada vira problema quando falta energia, como discute o texto sobre o oxigênio que depende da tomada, e esses pacientes chegam ao hospital junto com os feridos.

Shen e colaboradores analisaram a resposta médica a grandes desastres recentes e propuseram uma ampliação de precisão da capacidade de surto (Shen e colaboradores, 2020). Ela pode ser alcançada por quatro caminhos: liberar a capacidade interna, acionando ou elevando o nível de resposta; receber apoio externo direcionado; centralizar a resposta; e alterar os padrões de cuidado (Shen e colaboradores, 2020). Os autores defendem que a estratégia seja escolhida de acordo com a situação concreta, e não aplicada de forma automática (Shen e colaboradores, 2020).

O primeiro caminho é o mais rápido, porque usa o que o hospital já tem. Suspender cirurgias eletivas, chamar a equipe de sobreaviso, abrir salas de recuperação e acelerar altas são medidas que dependem de decisão interna. O segundo traz equipes, materiais ou hospitais de campanha de fora, e leva mais tempo. O terceiro concentra pacientes graves em centros com mais recursos, o que exige transporte e comunicação regional. O quarto, alterar o padrão de cuidado, é o último recurso e o mais delicado, porque significa aceitar que nem todos receberão o que receberiam num dia comum.

Esses caminhos não se excluem. Num desastre grande, o hospital costuma usar os quatro em sequência, e o erro mais frequente é pular etapas: pedir ajuda externa antes de liberar a capacidade interna, ou mudar o padrão de cuidado sem que isso seja declarado e registrado.

Triagem reversa: liberar leitos de quem pode ir para casa

A forma mais barata de criar leitos é esvaziar os que já existem. A triagem reversa identifica pacientes internados que podem receber alta antecipada com segurança, ou ser transferidos, para abrir espaço para as vítimas. O nome vem da inversão da lógica habitual: em vez de escolher quem entra, escolhe-se quem pode sair.

Esmailian e colaboradores testaram essa estratégia num hospital universitário do Irã, com um protocolo aprovado por especialistas e aplicado em 41 unidades num dia sem aviso prévio (Esmailian e colaboradores, 2018). A ocupação habitual era de cerca de 80 a cada 100 leitos, o que deixava perto de 140 dos 700 leitos vagos (Esmailian e colaboradores, 2018). A triagem reversa identificou 108 pacientes que podiam receber alta, o que, somado aos leitos vagos, permitiria oferecer 248 leitos (Esmailian e colaboradores, 2018).

O número impressiona, mas a decisão é clínica. Dar alta antecipada a alguém exige pensar no que pode dar errado em casa, quem vai cuidar, se haverá acesso a remédios e se o paciente pode voltar caso piore. Um paciente que parece estável pode ser justamente aquele que deteriora na enfermaria, e os critérios de alerta precoce, discutidos no texto sobre como escalonar e comunicar a piora, continuam valendo para quem fica e para quem sai.

A expressão triagem reversa aparece também em outro contexto, nas lesões por raio, em que a prioridade vai para quem parece morto, e não para quem está gemendo, como explica o texto sobre triagem invertida. Os dois usos têm em comum a ideia de que a intuição do dia a dia pode enganar quando o cenário muda.

Espaços que não foram feitos para atender

Quando os leitos acabam, o hospital procura espaço onde normalmente não se atende. Shirani e colaboradores calcularam, com fórmulas padronizadas, quanto um hospital universitário iraniano poderia crescer usando áreas não assistenciais (Shirani e colaboradores, 2016). O resultado mostrou potencial para internar 240 pacientes no estádio ao lado do hospital, 100 nos ambulatórios, 1000 no estacionamento coberto e de 3 a 4 mil em área aberta (Shirani e colaboradores, 2016). A conclusão foi que a capacidade atual poderia aumentar de forma significativa com instruções e planos preparados de antemão (Shirani e colaboradores, 2016).

Espaço, porém, é o ingrediente mais fácil de ampliar e o que menos resolve sozinho. Um estacionamento com macas não tem oxigênio canalizado, monitor, banheiro ou pia, e o paciente que ali fica precisa de alguém que o reavalie. Por isso o planejamento costuma começar pelos espaços que já têm infraestrutura, como sala de recuperação anestésica, áreas de procedimento e unidades semi-intensivas, antes de partir para tendas e ginásios (Hick e colaboradores, 2010).

O espaço também precisa ser seguro para quem trabalha. Em incidentes com contaminação, a organização em zonas e a proteção da equipe determinam onde cada paciente pode ser atendido, como discute o texto sobre zonas, proteção e o medo da equipe. Em epidemias, áreas de isolamento empírico têm a mesma função, tema tratado em isolamento empírico.

Convencional, contingência e crise

O conceito que mais ajuda o clínico a entender o que está fazendo é a divisão da capacidade de surto em três níveis. Hick e colaboradores, ao reunir recomendações para unidades de terapia intensiva em eventos com muitas vítimas, descrevem os três componentes funcionais (Hick e colaboradores, 2010). No nível convencional, usam-se os espaços, recursos e práticas habituais (Hick e colaboradores, 2010). No de contingência, áreas adaptadas do hospital passam a receber pacientes de terapia intensiva, como salas de procedimento, recuperação anestésica, centro cirúrgico e semi-intensiva, com adaptações da equipe e dos recursos que mantêm um cuidado funcionalmente equivalente e com aumento mínimo do risco para o paciente (Hick e colaboradores, 2010).

No nível de crise, o cuidado continua suficiente para as circunstâncias, mas com mudanças importantes no padrão de equipe e recursos (Hick e colaboradores, 2010). Os exemplos dados pelos autores ajudam a visualizar: usar um oxímetro com alarmes em vez da monitorização cardíaca habitual, ou organizar a equipe em camadas, com um profissional experiente em terapia intensiva supervisionando vários colegas menos treinados que prestam o cuidado à beira do leito (Hick e colaboradores, 2010). Essas mudanças podem ter impacto importante na morbidade e na mortalidade (Hick e colaboradores, 2010).

Nível	Espaço	Equipe e recursos	Risco para o paciente
Convencional	Áreas habituais de atendimento	Práticas e escalas habituais (Hick e colaboradores, 2010)	O de um dia comum
Contingência	Áreas adaptadas, como recuperação anestésica e semi-intensiva	Adaptações que mantêm cuidado equivalente (Hick e colaboradores, 2010)	Aumento mínimo (Hick e colaboradores, 2010)
Crise	Qualquer espaço disponível	Equipe em camadas e monitorização simplificada (Hick e colaboradores, 2010)	Pode afetar morbidade e mortalidade (Hick e colaboradores, 2010)

A passagem para o nível de crise não deve acontecer por deslize. Hick e colaboradores destacam que os padrões de cuidado de crise são declarados formalmente por autoridades governamentais, o que dá poderes e proteções legais aos profissionais nas tarefas de alocar recursos escassos (Hick e colaboradores, 2010). Entre as recomendações estão expandir os leitos de terapia intensiva ao máximo, ter camas e monitores para as áreas de expansão, preparar planos de contingência para ventiladores adicionais e manter um plano de escala em fases para médicos e enfermeiros (Hick e colaboradores, 2010).

Para o clínico, saber em que nível o hospital está muda o raciocínio. No convencional, a pergunta é o que este paciente precisa. Na crise, a pergunta passa a ser o que este paciente precisa diante do que existe para todos. É a mesma tensão que aparece na triagem em desastre, em especial na categoria expectante e seu peso moral, e no racionamento de diálise depois de terremotos, discutido em diálise escassa e decisões sob pressão.

Supertriagem: quando a porta decide o resultado

Uma das lições mais duras sobre capacidade de surto veio de Beirute. Roccaforte e Cushman relembram o atentado de 1983 contra o quartel dos fuzileiros americanos, que gerou 346 vítimas, das quais 234 morreram de imediato (Roccaforte e Cushman, 2007). O cirurgião responsável pelo atendimento, com recursos e equipe limitados, cuidou dos 112 sobreviventes, e apenas 19 deles eram críticos (Roccaforte e Cushman, 2007). A análise desse e de outros eventos mostrou uma relação entre supertriagem e mortalidade dos pacientes críticos (Roccaforte e Cushman, 2007).

O mecanismo é intuitivo. Quando pacientes pouco graves ocupam a sala de emergência, o centro cirúrgico e a tomografia, o paciente realmente grave espera. Os mesmos autores mostram que, nos atentados de 11 de setembro de 2001, nenhum hospital foi sobrecarregado por pacientes críticos, mas o hospital mais próximo do local recebeu pessoas que chegaram por conta própria, sem passar pela seleção do serviço pré-hospitalar, e a supertriagem resultante gerou demandas excessivas (Roccaforte e Cushman, 2007). Ao mesmo tempo, esse hospital sofreu um desastre interno, com acesso prejudicado, perda de energia e ar de má qualidade (Roccaforte e Cushman, 2007).

A lição para o plantão é que a capacidade de surto não se mede só em leitos. Uma triagem bem feita na porta é, ela mesma, uma forma de ampliar a capacidade, porque protege os recursos escassos para quem precisa deles. O texto sobre supertriagem e subtriagem discute os dois erros, e o texto sobre o abdome que piora depois lembra que subtriar quem parece bem também tem preço. Em conflitos e epidemias, em que trauma, desidratação e desnutrição chegam juntos, o desafio é parecido, como mostra triagem quando tudo chega junto.

O que os números e os exercícios mostram

Um país pode estimar quanto consegue crescer. Blimark e colaboradores enviaram um questionário a 54 hospitais de emergência da Suécia e receberam resposta de 53 (Blimark e colaboradores, 2020). Em 8 horas, a capacidade cirúrgica poderia passar de 105 para 399 equipes de trauma cirúrgico, com 433 salas cirúrgicas e 480 leitos de terapia intensiva disponíveis (Blimark e colaboradores, 2020). A capacidade variou entre hospitais universitários e regionais, e houve diferenças entre regiões na disponibilidade de salas e leitos, o que levou os autores a defender uma estratégia nacional (Blimark e colaboradores, 2020).

Questionários, porém, medem o que o hospital acredita ter. Exercícios medem o que ele consegue fazer. O mesmo grupo testou um exercício híbrido, que combina simulação de mesa e simulação em escala real, em que o pronto-socorro de um centro de trauma recebeu 103 vítimas ao longo de 4 horas (Blimark e colaboradores, 2023). O hospital lidou com o fluxo sem colapso, e salas cirúrgicas, leitos de terapia intensiva e de enfermaria ainda estavam disponíveis no fim (Blimark e colaboradores, 2023). O mais interessante foi outro achado: vários detalhes da resposta só apareceram nesse formato e não tinham sido notados em exercícios de mesa anteriores (Blimark e colaboradores, 2023).

Hospitais pequenos enfrentam outro tipo de limite. Ugelvik e colaboradores aplicaram um sistema de simulação num hospital rural da Noruega, com um cenário de acidente em túnel e 98 pessoas de 16 organizações (Ugelvik e colaboradores, 2025). Na fase inicial, o acesso à cena e o transporte foram os gargalos (Ugelvik e colaboradores, 2025). Dentro do hospital, o pronto-socorro e a falta de cirurgiões e anestesistas na equipe de trauma foram os primeiros e mais importantes fatores limitantes (Ugelvik e colaboradores, 2025). O centro cirúrgico chegou ao limite, mas não o ultrapassou (Ugelvik e colaboradores, 2025).

A pandemia trouxe um surto prolongado, diferente do pico de um acidente. Nocci e colaboradores analisaram a capacidade de surto das unidades de terapia intensiva numa grande rede hospitalar italiana (Nocci e colaboradores, 2023). A capacidade de surto teve correlação positiva com a ocupação de leitos de terapia intensiva e de outros leitos e com as internações vindas do pronto-socorro, e correlação negativa com o número de admissões no pronto-socorro e de cirurgias eletivas (Nocci e colaboradores, 2023). Modelos matemáticos tentaram antecipar essa demanda. Klein e colaboradores identificaram 690 artigos e selecionaram 6 modelos de planejamento para análise detalhada (Klein e colaboradores, 2022). Metade não estratificava os parâmetros por idade, apenas um permitia representar uma segunda onda, e o fluxo de pacientes no hospital foi simplificado em todos (Klein e colaboradores, 2022).

O conjunto desses estudos ensina que planejar sem testar dá uma falsa segurança. Também ensina humildade com as projeções: elas ajudam a preparar, mas a demanda real precisa ser reavaliada de forma contínua, como em qualquer decisão sob incerteza. O texto sobre estratégias para decidir sem certeza traz ferramentas que valem tanto para um paciente quanto para um hospital.

Gestão e treinamento: quem segura o plano

Recursos não se organizam sozinhos. Shabanikiya e colaboradores entrevistaram 28 gestores hospitalares com experiência em situações de surto durante desastres (Shabanikiya e colaboradores, 2016). A análise identificou 3 temas e 12 subtemas sobre as características de um bom gestor: características de gestão de crise, características pessoais e requisitos específicos (Shabanikiya e colaboradores, 2016).

O treinamento parece fazer diferença. Shafiei e colaboradores treinaram 20 gerentes de enfermagem em flutuações de capacidade hospitalar, com uma abordagem de pesquisa-ação (Shafiei e colaboradores, 2024). O escore global de preparação do hospital para desastres passou de 184, nível médio, para 216, nível alto (Shafiei e colaboradores, 2024). Houve melhora em comando e controle, triagem, recursos humanos, comunicação, capacidade de surto, logística, segurança e recuperação, mas pouco impacto na continuidade dos serviços essenciais (Shafiei e colaboradores, 2024).

Esse último ponto merece atenção. Durante o surto, o hospital continua tendo pacientes com infarto, parto e sepse que não têm relação com o desastre. Quando todo o foco vai para as vítimas, esses pacientes podem ficar sem atendimento, e o dano aparece depois, menos visível que o do evento principal.

A gestão também envolve cuidar de quem trabalha. Plantões longos, decisões de alocação e a sensação de não ter feito o suficiente deixam marcas, e o texto sobre ambiente de trabalho e cultura da instituição mostra como a instituição pode reduzir ou agravar esse sofrimento. O trabalho em equipe, discutido em o diagnóstico como trabalho de equipe, é a base que permite que a equipe em camadas funcione.

O residente da cena inicial não vai decidir sozinho se o hospital entra em contingência ou crise. Mas as decisões dele, multiplicadas por todos os colegas, determinam se a capacidade de surto existe na prática. Algumas atitudes ajudam:

1. Saber quem coordena a resposta e por qual canal chegam as decisões.
2. Revisar os próprios internados e apontar quem pode ter alta ou ser transferido com segurança.
3. Fazer uma triagem honesta na porta, sem supertriar por ansiedade nem subtriar quem parece bem.
4. Reavaliar com frequência quem está em área adaptada, onde a monitorização é menor.
5. Registrar o que foi feito, mesmo de forma breve, para que o próximo profissional saiba.
6. Avisar cedo quando um recurso está acabando, em vez de esperar que falte.
7. Lembrar dos pacientes que não têm relação com o desastre e continuam chegando.

Essas atitudes parecem simples, mas exigem que o raciocínio clínico se estenda além do paciente da frente. A pergunta deixa de ser apenas qual é o diagnóstico e passa a incluir onde esse paciente deve estar, quem vai reavaliá-lo e o que acontece com os outros se ele ficar aqui. É um raciocínio de sistema, que se aprende melhor antes do desastre do que durante ele.

Perguntas frequentes

O que é capacidade de surto?

É a habilidade de ampliar rapidamente o atendimento além do habitual, combinando equipe, espaço e suprimentos (Kearns e colaboradores, 2014).

O que é triagem reversa?

É a alta antecipada ou transferência de internados estáveis para abrir leitos. Num hospital iraniano, ela identificou 108 pacientes que podiam sair (Esmailian e colaboradores, 2018).

Qual a diferença entre contingência e crise?

Na contingência, o cuidado se mantém funcionalmente equivalente com risco mínimo; na crise, há mudanças importantes de equipe e recursos que podem afetar a mortalidade (Hick e colaboradores, 2010).

Quem declara o padrão de cuidado de crise?

Autoridades governamentais, de forma formal, o que dá proteção legal aos profissionais que alocam recursos escassos (Hick e colaboradores, 2010).

Por que a supertriagem é perigosa?

Porque consome recursos que os pacientes críticos precisam, e a análise de eventos reais mostrou relação entre supertriagem e mortalidade dos críticos (Roccaforte e Cushman, 2007).

Exercícios simulados valem a pena?

Sim. Um exercício híbrido revelou detalhes da resposta que exercícios de mesa anteriores não tinham mostrado (Blimark e colaboradores, 2023).

Take-home messages

• Capacidade de surto depende de equipe, espaço e suprimentos, e o elo mais fraco define o limite.
• A triagem reversa é a forma mais rápida de liberar leitos.
• Contingência mantém cuidado equivalente; crise muda o padrão e deve ser declarada formalmente.
• A supertriagem consome recursos e se associa a maior mortalidade dos críticos.
• Exercícios em escala real mostram gargalos que o plano escrito esconde.
• Os pacientes sem relação com o desastre continuam precisando de atendimento.

Referências

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