Doenças crônicas no desastre: insulina, diálise e oxigênio

Três dias depois de uma grande tempestade, um abrigo improvisado numa escola recebe dezenas de famílias. A equipe de saúde, montada às pressas, esperava atender sobretudo cortes, fraturas e diarreia. Na primeira manhã, a fila é outra. Um homem que faz hemodiálise três vezes por semana perdeu duas sessões e está com falta de ar e as pernas inchadas. Uma adolescente com diabetes tipo 1 deixou a insulina na geladeira de casa, que ficou embaixo da água. Uma senhora que usa oxigênio em casa chegou com o concentrador, mas não há energia elétrica estável. Um senhor perdeu os remédios da pressão e do coração. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: quem não pode ficar sem tratamento depois de um desastre, como priorizar, o que perguntar e quais medidas simples evitam mortes que poderiam ser prevenidas.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um protocolo de atendimento em desastres. Organização de abrigos, logística de medicamentos e diálise de urgência seguem planos próprios e decisões locais. O interesse aqui é o raciocínio: como olhar para uma fila de pessoas com doenças crônicas e reconhecer quem está a poucas horas de uma complicação grave. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: às vezes, a pista mais importante é o tratamento que o paciente deixou de receber.

Principais pontos

• Depois de um desastre, grande parte da demanda vem de pessoas com doenças crônicas que perderam acesso a remédios, aparelhos e serviços.
• Algumas interrupções podem matar rápido: diálise, insulina no diabetes tipo 1, oxigênio, remédios de transplante e anticoagulação de válvula mecânica.
• Interromper de repente certos remédios também é perigoso, e a regra é evitar a suspensão súbita.
• Infartos e derrames podem ficar duas a três vezes mais frequentes depois de emergências.
• Listas de pacientes com necessidades críticas, reservas de remédios e planos individuais salvam vidas antes do desastre.

Por que as doenças crônicas importam no desastre

A imagem habitual de um desastre é a do trauma e das infecções. A Organização Mundial da Saúde lembra que as doenças crônicas não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares, o diabetes, o câncer e as doenças pulmonares crônicas, já são as principais causas de morte e incapacidade no mundo, e que sua importância nas emergências humanitárias ainda não é plenamente reconhecida (Organização Mundial da Saúde, 2016). O documento também cita a insuficiência renal dependente de diálise e a epilepsia entre as condições importantes nas emergências.

O que a cena ensina

Na cena da abertura, nenhum dos quatro pacientes tem uma lesão causada diretamente pela tempestade. Todos estão em risco porque o tratamento foi interrompido. O homem em diálise pode ter excesso de potássio no sangue e de líquido no corpo. A adolescente pode entrar em cetoacidose. A senhora pode ter falta de oxigênio. O senhor pode ter um evento cardiovascular. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como a história do tratamento é uma pista tão importante quanto o exame.

O que as revisões mostram

Ryan e colaboradores revisaram estudos sobre o impacto de ciclones, tempestades e enchentes em pessoas com doenças crônicas (Ryan e colaboradores, 2015). Os autores concluíram que esses desastres interrompem o tratamento e o cuidado, o que aumenta o risco de piora da doença e até de morte. A interrupção pode vir de estradas danificadas, serviços de saúde reduzidos, falta de energia e evacuações. Para pessoas com doença pulmonar crônica, o desastre aumenta o risco de crise aguda, e para pessoas com câncer, doença cardiovascular e diabetes, aumenta o risco de piora que pode levar à morte.

Como o desastre piora a doença crônica

A Organização Mundial da Saúde descreve quatro caminhos pelos quais uma emergência compromete a saúde de quem tem doença crônica (Organização Mundial da Saúde, 2016). O primeiro são as lesões físicas, que podem desencadear eventos cardiovasculares, piorar doenças respiratórias e descontrolar o diabetes. O segundo é o deslocamento forçado, com perda de remédios, receitas, aparelhos e acesso a serviços. O terceiro é a piora das condições de vida, com perda de abrigo, falta de água e comida e estresse físico e psicológico. O quarto é a interrupção do cuidado, pela destruição de serviços, falta de suprimentos e profissionais ausentes.

O coração sob estresse

A Organização Mundial da Saúde relata que, depois de emergências, infartos e derrames podem ficar duas a três vezes mais frequentes que antes (Organização Mundial da Saúde, 2016). Hayman e colaboradores revisaram estudos sobre doenças cardiovasculares depois de emergências humanitárias e concluíram que, em certos contextos, essas emergências se associam a aumento de doença e morte cardiovascular que pode persistir por anos (Hayman e colaboradores, 2015). Os autores encontraram efeitos variados depois de desastres naturais, incluindo mais síndromes coronarianas agudas, mais insuficiência cardíaca descompensada e mais morte súbita.

Idosos e pessoas com várias doenças

A Organização Mundial da Saúde lembra que os idosos são particularmente vulneráveis e que as doenças crônicas exigem cuidado contínuo, muitas vezes por toda a vida, com remédios ou aparelhos (Organização Mundial da Saúde, 2016). O documento acrescenta que essas doenças reduzem a capacidade da pessoa de lidar com a emergência e exigem coordenação entre serviços diferentes. Um idoso com várias doenças, que depende de alguém para buscar remédios, pode ser o paciente mais frágil do abrigo, mesmo sem queixa aguda.

Quem não pode esperar

A Organização Mundial da Saúde recomenda que, nos primeiros trinta a noventa dias depois de uma emergência, e principalmente na primeira semana, o cuidado das doenças crônicas se concentre nas condições que ameaçam a vida ou causam sintomas graves (Organização Mundial da Saúde, 2016). Isso inclui quem tem ou está em alto risco de uma complicação aguda, como um infarto, quem tem sofrimento físico intenso, como falta de ar por insuficiência cardíaca, e quem pode morrer ou sofrer muito se o tratamento for interrompido, como as pessoas em diálise.

O subgrupo de necessidades críticas

A Organização Mundial da Saúde recomenda identificar ativamente o subgrupo de pacientes para quem a interrupção do tratamento pode ser fatal ou crítica (Organização Mundial da Saúde, 2016). O documento cita as pessoas em diálise, com diabetes tipo 1, transplantadas, com válvula cardíaca mecânica em uso de anticoagulante e em uso de remédios controlados cuja retirada súbita pode ser perigosa. O documento também recomenda evitar a suspensão súbita do tratamento e priorizar as necessidades desses pacientes. Na cena da abertura, três dos quatro pacientes pertencem a esse subgrupo.

Perguntar em vez de esperar a queixa

Muitas dessas pessoas não chegam pedindo ajuda. O homem em diálise pode achar que a falta de ar é cansaço, e a adolescente pode não dizer que está sem insulina. Uma pergunta simples na entrada do abrigo, sobre que remédios, aparelhos e tratamentos a pessoa usava antes do desastre, pode encontrar quem está em risco antes da complicação. O post sobre probabilidade pré-teste ajuda a pensar como a história de tratamento muda o risco de cada pessoa.

Diálise: quando faltam energia e água

A Organização Mundial da Saúde lembra que a interrupção de energia ou de água segura pode ter consequências graves, principalmente para pessoas com doença renal em estágio final que dependem de diálise (Organização Mundial da Saúde, 2016). A hemodiálise depende de eletricidade, água tratada, equipe e transporte. Quando um desses itens falta, a sessão não acontece.

O que os estudos mostram

Abir e colaboradores estudaram centros de hemodiálise depois de uma grande queda de energia causada por tempestades e encontraram que cerca de três em cada dez centros tiveram as operações afetadas (Abir e colaboradores, 2013). Entre os centros que perderam energia, parte encaminhou os pacientes para outros centros e parte remarcou as sessões para outro turno ou outro dia. Apenas cerca de um terço dos centros tinha gerador próprio. Remigio e colaboradores analisaram registros de pacientes em hemodiálise e encontraram mais faltas às sessões em dias de chuva forte, tempestades, neve e vento (Remigio e colaboradores, 2023). Os autores lembram que faltar às sessões pode causar complicações e aumentar a doença e a morte. Anderson e colaboradores entrevistaram pacientes em hemodiálise depois de um grande furacão e encontraram que quase metade perdeu pelo menos uma sessão (Anderson e colaboradores, 2009). Quem perdeu três sessões ou mais teve cerca do dobro de chance de internação. Perder sessões foi mais comum entre quem morava sozinho, não conhecia o plano de emergência do centro, não saiu antes da chegada do furacão ou foi levado para um abrigo.

O raciocínio diante do paciente em diálise

Para o clínico do abrigo, a pergunta central é quantas sessões foram perdidas e quando foi a última. Um paciente que perdeu sessões pode acumular potássio, líquido e ácidos no sangue. Falta de ar, inchaço, fraqueza muscular, palpitações e confusão são sinais de alarme. O excesso de potássio pode causar arritmias graves sem aviso. Na cena da abertura, o homem com falta de ar e pernas inchadas precisa de avaliação imediata e de encaminhamento para um centro que faça diálise, e não de uma consulta agendada para o dia seguinte. A Organização Mundial da Saúde cita, entre os parceiros possíveis, grupos internacionais de apoio em desastres renais (Organização Mundial da Saúde, 2016).

Insulina: diabetes tipo 1 não tolera interrupção

A Organização Mundial da Saúde inclui as pessoas com diabetes tipo 1 entre aquelas para quem a interrupção do tratamento pode ser fatal (Organização Mundial da Saúde, 2016). Sem insulina, o corpo começa a usar gordura como combustível e produz ácidos, o que pode levar à cetoacidose em pouco tempo. Na cena da abertura, a adolescente que perdeu a insulina é uma prioridade, mesmo que pareça bem na fila. Fonseca e colaboradores compararam exames de adultos com diabetes antes e depois de um grande furacão e encontraram aumento da pressão arterial nos três sistemas de saúde estudados e do colesterol em dois deles (Fonseca e colaboradores, 2009). Os autores concluíram que o desastre prejudicou o controle do diabetes e aumentou desigualdades que já existiam.

A geladeira que não existe

Uma dúvida frequente em desastres é o que fazer com a insulina quando não há geladeira. Kaufmann e colaboradores mediram a temperatura num campo de refugiados de clima quente, onde ela oscilava entre vinte e cinco e trinta e sete graus, e reproduziram essas condições em laboratório (Kaufmann e colaboradores, 2021). As insulinas testadas mantiveram a estabilidade e a atividade biológica durante as quatro semanas de uso. Richter e colaboradores revisaram os estudos sobre estabilidade da insulina humana e concluíram que, em condições difíceis, frascos fechados de insulina regular e intermediária podem ser guardados até vinte e cinco graus por até seis meses e até trinta e sete graus por até dois meses sem perda importante de potência (Richter e colaboradores, 2023).

Medidas simples de resfriamento

Richter e colaboradores também concluíram que a temperatura em que a insulina fica guardada pode ser reduzida com dispositivos simples, como potes de barro (Richter e colaboradores, 2023). Os autores lembram que a evidência clínica sobre a insulina guardada fora da geladeira ainda é limitada e que faltam dados sobre insulinas mistas, bombas de insulina e climas frios. Para o raciocínio, o recado é que a falta de geladeira não deve, por si só, interromper a insulina. A insulina deve ficar longe do sol direto e do calor extremo, e a orientação local deve ser seguida.

Oxigênio: o aparelho que depende da tomada

Muitas pessoas com doença pulmonar crônica usam concentradores de oxigênio em casa, que dependem de energia elétrica. Sato e colaboradores enviaram questionários a pacientes em uso de oxigênio domiciliar numa região próxima de uma área atingida por um grande terremoto, com falta de energia (Sato e colaboradores, 2013). A maioria recebeu cilindros de oxigênio antes que os próprios acabassem, mas alguns pacientes interromperam ou reduziram o oxigênio por conta própria. Os autores encontraram que a interrupção se associou ao conhecimento sobre a terapia e à ansiedade sobre o fornecimento.

O raciocínio diante de quem usa oxigênio

Na cena da abertura, a senhora chegou com o concentrador, mas sem energia estável ele não funciona. As perguntas centrais são quanto oxigênio ela usa, por quanto tempo consegue ficar sem ele, se a bateria tem carga e onde há cilindros ou gerador. A Organização Mundial da Saúde recomenda criar listas de pacientes com necessidades críticas, como os que usam ventiladores em casa (Organização Mundial da Saúde, 2016). Ryan e colaboradores lembram que a falta de energia é uma das causas de interrupção do cuidado depois de desastres (Ryan e colaboradores, 2015).

Os outros remédios que não podem parar

A Organização Mundial da Saúde inclui as pessoas transplantadas e as pessoas com válvula cardíaca mecânica em uso de anticoagulante no grupo de necessidades críticas (Organização Mundial da Saúde, 2016). Sem os remédios que evitam a rejeição, um órgão transplantado pode ser perdido. Sem anticoagulação, uma válvula mecânica pode formar coágulos que causam derrame ou falha da válvula. O documento também cita os remédios controlados cuja suspensão súbita pode ser perigosa.

Hipertensão, coração e epilepsia

A Organização Mundial da Saúde lembra que os pacientes com doença crônica mais comuns nas emergências são os que tinham uma doença ou um fator de risco, como a pressão alta, já identificado e tratado antes (Organização Mundial da Saúde, 2016). Esses pacientes não estão em risco imediato, mas precisam de acesso a remédios e exames para continuar o tratamento. O documento também cita a epilepsia entre as condições importantes, e a falta do remédio pode desencadear crises. Na cena da abertura, o senhor que perdeu os remédios do coração precisa de uma receita nova e de atenção a sinais de alarme.

Prioridades no abrigo: uma tabela para o atendimento

A tabela abaixo resume, de forma didática, situações comuns no abrigo e o que costuma pesar na decisão. Ela simplifica um tema complexo e não substitui as diretrizes atuais, os planos locais nem o julgamento clínico.

Situação	O que pesa na decisão	Conduta frequente
Diálise com sessões perdidas	Potássio e líquido acumulados	Avaliação imediata e encaminhamento para diálise
Diabetes tipo 1 sem insulina	Risco de cetoacidose	Repor insulina sem demora, mesmo sem geladeira
Oxigênio domiciliar sem energia	Falta de oxigênio	Cilindros, bateria ou gerador e avaliação da respiração
Transplante ou válvula mecânica	Rejeição ou coágulo	Manter remédios e anticoagulação
Remédios controlados ou para epilepsia	Abstinência ou crises	Evitar suspensão súbita
Pressão alta ou doença do coração estável	Risco cardiovascular aumentado	Repor remédios e orientar sinais de alarme

Depois da primeira semana

A Organização Mundial da Saúde recomenda que, na fase de recuperação ou em emergências prolongadas, como assentamentos de longo prazo, o cuidado das doenças crônicas se amplie para quadros menos agudos, acompanhamento contínuo e cuidados paliativos (Organização Mundial da Saúde, 2016). O documento sugere usar o pacote de intervenções essenciais para doenças crônicas da própria organização, com protocolos, remédios e equipamentos para as doenças mais comuns. Também recomenda garantir acesso a exames básicos, a remédios para dor e a cuidados para sintomas de doença avançada.

O câncer

A Organização Mundial da Saúde trata os pacientes com câncer como um grupo à parte, porque muitos tratamentos exigem hospital, aplicação na veia e vários dias seguidos (Organização Mundial da Saúde, 2016). O documento lembra que a capacidade de tratar câncer pode já ser limitada antes da emergência e recomenda enfrentar os dilemas éticos sobre recursos escassos e prioridades. O raciocínio clínico aqui inclui dor, sintomas e cuidados paliativos, e não apenas a continuidade do tratamento.

Preparação antes do desastre

A Organização Mundial da Saúde recomenda que os planos de emergência incluam proteção de serviços de saúde importantes, reservas de remédios e equipamentos, planos específicos para hospitais e centros de diálise, planos individuais com reserva de remédios e instruções para emergências, e listas de pacientes com necessidades críticas, como os que usam ventiladores em casa, fazem diálise ou têm diabetes tipo 1 (Organização Mundial da Saúde, 2016). Para o clínico da atenção primária, isso significa perguntar hoje, antes do desastre, se o paciente tem uma reserva de remédios e uma receita guardada. Arrieta e colaboradores ouviram profissionais e pacientes depois de um grande furacão e encontraram que a barreira mais citada ao cuidado das doenças crônicas foi manter a continuidade dos remédios (Arrieta e colaboradores, 2009). Prontuários inacessíveis e pouco conhecimento do paciente sobre o próprio tratamento pioravam o problema. Entre as soluções, os participantes citaram educação antes do desastre, registros pessoais de saúde e a possibilidade de renovar receitas com antecedência.

Os vieses que atrapalham o atendimento

O cuidado das doenças crônicas no desastre raramente falha por falta de conhecimento. Ele costuma falhar por hábitos e vieses previsíveis:

1. Procurar apenas lesões e infecções e esquecer quem perdeu o tratamento.
2. Esperar que o paciente se queixe em vez de perguntar sobre remédios e aparelhos.
3. Tratar a falta de geladeira como motivo para suspender a insulina.
4. Deixar para depois o paciente em diálise que ainda está andando.
5. Suspender de uma vez remédios que não podem ser interrompidos.

Croskerry descreve a ancoragem e o fechamento prematuro entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação ajuda a perceber o que ficou de fora. O post sobre heurísticas no raciocínio clínico ajuda a reconhecer quando uma expectativa sobre o tipo de paciente muda o que o profissional procura.

O que perguntar na entrada do abrigo

Algumas perguntas organizam a triagem das doenças crônicas:

• Que remédios a pessoa usava antes do desastre e quando tomou a última dose?
• Faz diálise? Quando foi a última sessão?
• Usa insulina? Tem insulina com ela?
• Usa oxigênio, ventilador ou outro aparelho que depende de energia?
• É transplantada, usa anticoagulante ou remédios controlados?
• Tem falta de ar, dor no peito, inchaço, confusão ou vômitos?

De volta à cena

Na cena da abertura, a equipe que organiza o raciocínio para a fila e faz as perguntas acima. O homem em diálise é avaliado primeiro e encaminhado com urgência para um centro que tenha energia e água. A adolescente recebe insulina no mesmo dia, com orientação sobre como guardá-la longe do calor. A senhora recebe um cilindro ou acesso a uma tomada com gerador enquanto a equipe avalia a respiração dela. O senhor recebe uma receita nova e orientação sobre sinais de alarme. A equipe começa uma lista dos pacientes com necessidades críticas do abrigo. O raciocínio começa pela pergunta sobre o tratamento interrompido, e não pela queixa mais visível.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: a pista decisiva pode estar no que o paciente deixou de fazer.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte que tratamento o paciente usava e se ele foi interrompido. Quando aparecer uma queixa vaga, como cansaço ou inchaço, pergunte que doença crônica poderia estar descompensando. Depois do resultado, anote qual pista teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Procure o tratamento interrompido. Em cada caso, pergunte que remédio ou aparelho, se faltasse, mudaria o quadro.

Ordene pela urgência. Releia um caso imaginando que vários pacientes chegam juntos e decida quem não pode esperar.

Pense na preparação. Diante de um paciente crônico, liste o que ele precisaria ter guardado para enfrentar uma emergência.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões que raramente aparecem na prática diária.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Por que as doenças crônicas importam tanto em desastres?

Porque o desastre interrompe remédios, aparelhos e serviços, e muitas mortes depois de um desastre vêm da piora de doenças que já existiam.

Quem tem prioridade?

Pessoas em diálise, com diabetes tipo 1, transplantadas, com válvula mecânica em uso de anticoagulante, em uso de oxigênio e em uso de remédios que não podem ser suspensos de repente.

A insulina estraga sem geladeira?

Estudos mostram que a insulina humana mantém a potência por semanas a meses em temperaturas de calor tropical, e que potes de barro e outros dispositivos simples ajudam a reduzir a temperatura.

O que fazer com o paciente que perdeu sessões de diálise?

Avaliar sinais de excesso de potássio e de líquido e encaminhar com urgência para um centro que consiga fazer a diálise.

Infarto e derrame aumentam depois de um desastre?

Sim. A Organização Mundial da Saúde relata que podem ficar duas a três vezes mais frequentes que antes da emergência.

O que o paciente pode fazer antes de um desastre?

Ter uma reserva de remédios, uma receita guardada, instruções escritas para emergências e saber onde buscar diálise, oxigênio ou insulina.

Checklist final

• Perguntei a cada pessoa sobre remédios, aparelhos e tratamentos anteriores.
• Identifiquei quem faz diálise, usa insulina, oxigênio ou anticoagulante, ou é transplantado.
• Evitei a suspensão súbita de remédios críticos.
• Encaminhei com urgência quem perdeu sessões de diálise.
• Mantive a insulina, mesmo sem geladeira, com orientação de armazenamento.
• Comecei uma lista de pacientes com necessidades críticas.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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