Saúde mental de refugiados: triagem e cuidado
Sumário
Uma mulher de 34 anos, que chegou ao país há quatro meses, procura a unidade básica por dor de cabeça todos os dias, insônia e cansaço. Fala pouco da língua local, veio com dois filhos e não sabe onde está o marido. O exame físico é normal. A consulta tem quinze minutos, a fila está longa e a tentação é pedir um exame, receitar um analgésico e seguir. Mas a pergunta que muda o caso é outra: o que essa pessoa viveu, e como ela está dormindo, pensando e sentindo desde então?
A saúde mental de refugiados é um daqueles temas em que o clínico erra por dois lados. Pode deixar passar um transtorno tratável escondido atrás de queixas físicas, ou pode rotular como doença psiquiátrica um sofrimento esperado. Este texto mostra o que a epidemiologia diz, como funciona a triagem, quais instrumentos foram testados, o que ajuda no cuidado e quais vieses atrapalham a consulta.
Quanto sofrimento mental existe
A pergunta parece simples, mas os números variam tanto que é fácil se perder. A revisão sistemática mais citada dos últimos anos, de Blackmore e colaboradores, incluiu só estudos com entrevista clínica e instrumento validado, com pelo menos 50 participantes (Blackmore e colaboradores, 2020). Foram 26 estudos, com 5143 refugiados e solicitantes de asilo adultos em 15 países (Blackmore e colaboradores, 2020).
O resultado dá a ordem de grandeza. A prevalência de transtorno de estresse pós-traumático ficou em cerca de 31 de cada 100 pessoas, a de depressão também em cerca de 31 de cada 100, a de transtornos de ansiedade em 11 de cada 100 e a de psicose em cerca de 1,5 de cada 100 (Blackmore e colaboradores, 2020). Os autores destacam que houve grande heterogeneidade entre os estudos nas estimativas de estresse pós-traumático, depressão e ansiedade (Blackmore e colaboradores, 2020).
Essa heterogeneidade não é detalhe. Morina e colaboradores revisaram 38 estudos com 39518 adultos deslocados e refugiados de 21 países afetados por conflito armado (Morina e colaboradores, 2018). As prevalências mais altas foram de estresse pós-traumático, que variou de 3 a 88 em cada 100, de depressão, de 5 a 80, e de ansiedade, de 1 a 81 (Morina e colaboradores, 2018). Apenas 12 artigos originais traziam dados sobre outros transtornos mentais (Morina e colaboradores, 2018).
Para quem pensa como clínico, essa amplitude ensina mais do que a média. Ela diz que a prevalência depende de quem foi estudado, onde, quando e com que método. É o mesmo raciocínio da probabilidade pré-teste: antes de interpretar um resultado de triagem, é preciso ter uma ideia razoável de quão comum é o problema naquela população.
O mesmo instrumento, aplicado em dois lugares diferentes, vai produzir proporções muito diferentes de positivos verdadeiros. Num alojamento de recém-chegados de uma zona de guerra ativa, um resultado positivo tem grande chance de corresponder a um transtorno real. Numa consulta de rotina com alguém estabelecido há anos, com emprego e rede de apoio, o mesmo resultado merece mais cautela. Esse efeito é discutido em o mesmo exame em populações diferentes, e vale tanto para um questionário de saúde mental quanto para um exame de sangue.
Outro ponto que a epidemiologia ajuda a lembrar é que psicose é rara nessa população, na faixa de pouco mais de um em cada cem adultos estudados (Blackmore e colaboradores, 2020). Isso não significa ignorá-la, mas significa que delírio, alucinação ou desorganização importante pedem avaliação ampla, inclusive de causas orgânicas, antes de serem atribuídos ao trauma.
O tempo não resolve sozinho
Uma crença comum é que o sofrimento passa quando a pessoa se estabiliza no novo país. A evidência sugere cautela. Bogic e colaboradores revisaram a saúde mental de refugiados de guerra cinco anos ou mais depois do deslocamento (Bogic e colaboradores, 2015). Foram 29 estudos com 16010 pessoas (Bogic e colaboradores, 2015).
A variação entre os estudos foi enorme para depressão, estresse pós-traumático e ansiedade, mas as estimativas costumavam ficar na faixa de 20 em cada 100 ou mais (Bogic e colaboradores, 2015). Fatores clínicos e metodológicos explicaram boa parte das diferenças, e os estudos de melhor qualidade em geral relataram taxas mais baixas (Bogic e colaboradores, 2015). As prevalências também dependiam do país de origem e do país de acolhimento (Bogic e colaboradores, 2015).
Isso tem duas implicações práticas. A primeira é que o refugiado que chegou há muitos anos pode continuar com um transtorno ativo, e a pergunta sobre o passado não perde validade com o tempo. A segunda é que estudos de baixa qualidade tendem a superestimar o problema, o que reforça a importância de não rotular por pertencimento a um grupo.
Para o caso da mulher do início, isso quer dizer algo concreto. Ela chegou há quatro meses, está separada do marido e cuida sozinha de dois filhos. Esses dados aumentam a chance de sofrimento importante, mas não dizem qual é o problema. Pode ser depressão, pode ser estresse pós-traumático, pode ser luto, pode ser uma combinação. Também pode ser cefaleia de outra causa que merece investigação própria. A conversa clínica é o que separa essas hipóteses.
A revisão guarda-chuva de Turrini e colaboradores acrescenta uma correção importante. Embora a atenção costume ir para o estresse pós-traumático, depressão e ansiedade foram pelo menos tão frequentes quanto ele, chegando a até 40 de cada 100 solicitantes de asilo e refugiados em alguns estudos (Turrini e colaboradores, 2017). Quem procura só trauma pode deixar passar a depressão que está na frente.
Por que triar e o que pode dar errado
Triar é perguntar de forma sistemática, com um instrumento curto, a quem ainda não procurou ajuda por aquele problema. Em refugiados, o argumento a favor é forte: o sofrimento é frequente, muitas vezes chega disfarçado de queixa física e o acesso a cuidado especializado costuma ser difícil.
Magwood e colaboradores fizeram uma revisão de escopo sobre triagem de saúde mental em refugiados e solicitantes de asilo antes da partida e depois da chegada ao país de reassentamento (Magwood e colaboradores, 2022). De 25862 citações, 70 publicações atenderam aos critérios: 45 descreviam programas de triagem e 25 eram estudos de validação de instrumentos, e os autores caracterizaram 85 instrumentos de triagem (Magwood e colaboradores, 2022).
A revisão traz alertas que todo serviço deveria considerar. Os autores lembram que é importante garantir que a informação de uma avaliação prévia não leve à rejeição de refugiados vulneráveis por causa da saúde mental, nem por causa da oferta de serviços no país de destino (Magwood e colaboradores, 2022). Também recomendam definir de antemão como a informação será compartilhada e usada, porque num piloto alguns profissionais não sabiam para que serviria o dado nem com quem poderiam compartilhá-lo (Magwood e colaboradores, 2022).
Esse ponto é ético, mas também clínico. Se a pessoa teme que a resposta afete seu pedido de asilo, a triagem perde validade, porque ela responde o que acha seguro. Explicar para que serve a pergunta, quem verá a resposta e o que acontece em seguida faz parte do instrumento tanto quanto os itens.
Na prática, uma frase simples ajuda: explicar que as perguntas são feitas a todas as pessoas que chegam, que servem para oferecer ajuda e que as respostas ficam no prontuário de saúde. Se houver qualquer limite a esse sigilo, ele precisa ser dito antes. Essa transparência é também uma forma de respeito, e costuma melhorar a qualidade das respostas.
Há ainda o risco de triar sem ter para onde encaminhar. A mesma revisão aponta que os programas de avaliação de saúde de refugiados precisam estar ligados ao sistema nacional de saúde para fazer sentido (Magwood e colaboradores, 2022). Um resultado positivo sem caminho de cuidado vira apenas um rótulo, algo próximo do que se discute em o que sobrediagnóstico não é e em como o dano chega ao paciente.
Instrumentos que foram testados
Dois instrumentos aparecem com mais frequência na literatura recente, e ambos foram pensados para ser aplicados por profissionais que não são especialistas em saúde mental.
O primeiro é o Refugee Health Screener. Kaltenbach e colaboradores testaram a versão de 15 itens em 86 refugiados recém-chegados à Alemanha, como questionário de autopreenchimento, e depois fizeram entrevista clínica em 56 deles (Kaltenbach e colaboradores, 2017). Cerca de metade dos refugiados teve resultado positivo, indicando problemas atuais de saúde mental (Kaltenbach e colaboradores, 2017). O instrumento mostrou boa viabilidade, confiabilidade e validade, detectou estresse pós-traumático, depressão, ansiedade e somatização, e uma versão mais curta, de 13 itens, foi igualmente válida (Kaltenbach e colaboradores, 2017).
Bjärtå e colaboradores aplicaram a versão de 13 itens em 510 refugiados que viviam em alojamentos para solicitantes de asilo na Suécia (Bjärtå e colaboradores, 2018). Eles propuseram pontos de corte de 11, 18 e 25 para sintomas leves, moderados e graves, e confirmaram o corte de 11 já descrito antes (Bjärtå e colaboradores, 2018). Os autores defendem que cortes adicionais ajudam a orientar a decisão clínica, separando quem precisa de acompanhamento de quem precisa de encaminhamento urgente (Bjärtå e colaboradores, 2018).
O segundo é o STAR-MH, desenvolvido na Austrália para triar depressão maior e estresse pós-traumático em solicitantes de asilo e refugiados (Hocking e colaboradores, 2018). O instrumento final tem nove itens, sendo dois de inclusão imediata, e leva em mediana seis minutos para ser aplicado (Hocking e colaboradores, 2018). Na amostra testada, 32 de cada 100 pessoas tinham estresse pós-traumático, depressão ou ambos pela entrevista estruturada, e quase todos os outros transtornos diagnosticados apareciam junto com um desses dois (Hocking e colaboradores, 2018). Com o corte de dois pontos, a sensibilidade foi de 93 em cada 100 e a especificidade de 75 em cada 100 (Hocking e colaboradores, 2018).
| Instrumento | Formato | O que foi mostrado | Ponto de atenção |
|---|---|---|---|
| Refugee Health Screener, 15 itens | Autopreenchimento ou entrevista | Boa validade; cerca de metade positiva em recém-chegados (Kaltenbach e colaboradores, 2017) | Positivo indica sofrimento, não diagnóstico |
| Refugee Health Screener, 13 itens | Versão curta | Cortes para leve, moderado e grave (Bjärtå e colaboradores, 2018) | Uso real depende de tempo e língua (Hagström e colaboradores, 2024) |
| STAR-MH | Nove itens, cerca de seis minutos | Sensibilidade alta para depressão e estresse pós-traumático (Hocking e colaboradores, 2018) | Especificidade menor gera falsos positivos |
A tabela ajuda a lembrar uma regra básica de sensibilidade, especificidade e valores preditivos. Um instrumento muito sensível é ótimo para não deixar ninguém de fora, mas produz falsos positivos. Por isso, todo positivo precisa de uma conversa clínica antes de virar diagnóstico.
O instrumento no mundo real
Ter um bom instrumento não garante que ele seja usado. Hagström e colaboradores avaliaram a implantação da versão de 13 itens na avaliação de saúde de migrantes forçados em oito centros de atenção primária da região de Estocolmo (Hagström e colaboradores, 2024). O uso variou muito: três centros usaram o instrumento com frequência alta e cinco com frequência baixa (Hagström e colaboradores, 2024).
As principais barreiras foram a língua, a falta de tempo e a desconfiança das enfermeiras sobre a validade e a utilidade do instrumento (Hagström e colaboradores, 2024). Os facilitadores foram a disponibilidade em muitas línguas e a percepção de que ele complementava de forma importante a avaliação de saúde (Hagström e colaboradores, 2024). Uma enfermeira descreveu o questionário como um quebra-gelo, o que aparece no próprio título do estudo (Hagström e colaboradores, 2024).
A língua merece atenção especial. Um questionário traduzido ajuda, mas a conversa que vem depois precisa de intérprete profissional. O texto sobre intérprete profissional e intérprete improvisado explica por que usar o filho ou um vizinho como intérprete é arriscado, e os erros que acontecem na interpretação mostra como o sentido se perde. Num assunto como trauma, violência ou ideação suicida, o intérprete improvisado pode impedir a resposta verdadeira.
O que ajuda no cuidado
Triar só faz sentido se houver o que oferecer depois. A boa notícia é que há evidência de que intervenções psicossociais funcionam nessa população.
Turrini e colaboradores reuniram 26 estudos com 1959 participantes numa revisão sistemática com metanálise (Turrini e colaboradores, 2019). As intervenções psicossociais tiveram efeito benéfico clinicamente significativo sobre estresse pós-traumático, depressão e ansiedade, com evidência de qualidade moderada (Turrini e colaboradores, 2019). O benefício se manteve em seguimento de um mês ou mais (Turrini e colaboradores, 2019). A revisão guarda-chuva anterior já apontava as intervenções cognitivo-comportamentais, em especial a terapia de exposição narrativa, como as mais estudadas, com resultado positivo contra controles inativos, mas não contra controles ativos (Turrini e colaboradores, 2017).
Um dos achados mais úteis para quem trabalha com poucos recursos vem de um ensaio com refugiados sírios na Holanda. De Graaff e colaboradores testaram uma intervenção psicológica breve aplicada por pares, ou seja, por pessoas da mesma comunidade treinadas para isso (de Graaff e colaboradores, 2023). Foram 206 participantes com sofrimento psicológico e prejuízo funcional, divididos entre a intervenção somada ao cuidado habitual e o cuidado habitual isolado (de Graaff e colaboradores, 2023). Em três meses, o grupo da intervenção teve maior redução de depressão, ansiedade, sintomas de estresse pós-traumático e problemas identificados pelos próprios participantes, mas não de prejuízo funcional (de Graaff e colaboradores, 2023).
A falta de efeito sobre o funcionamento diário é um lembrete útil. Sintomas podem melhorar enquanto a vida continua difícil por razões que nenhuma intervenção psicológica resolve sozinha, como moradia precária, falta de trabalho e incerteza sobre o pedido de asilo. O cuidado em saúde mental de refugiados costuma precisar de articulação com assistência social, apoio jurídico e escola, e o clínico ajuda muito quando sabe para onde encaminhar cada necessidade.
Esse resultado amplia o que o clínico pode oferecer. Nem todo refugiado com sofrimento precisa de psiquiatra; muitos se beneficiam de intervenções estruturadas e breves, desde que haja um caminho claro para quem piora. O que não pode faltar é a avaliação do risco, discutida em o que a conversa capta que a escala não capta.
Crianças pedem uma abordagem própria. Bürgin e colaboradores descrevem que a guerra produz respostas agudas de estresse, risco aumentado de transtornos específicos, sofrimento pela separação dos pais e medo pela segurança própria e da família (Bürgin e colaboradores, 2022). Eles defendem intervenções em vários níveis, voltadas às necessidades da criança, informadas por trauma e orientadas para forças e resiliência (Bürgin e colaboradores, 2022). As intervenções imediatas devem garantir recursos físicos e emocionais básicos para que a criança recupere segurança externa e interna, e a triagem e a avaliação devem orientar intervenções dirigidas (Bürgin e colaboradores, 2022).
Para o clínico geral, isso se traduz em algumas perguntas simples aos pais ou cuidadores: como a criança está dormindo, se voltou a fazer xixi na cama, se está brincando, se vai à escola, se tem medo de se separar dos adultos. Mudanças marcantes nesses pontos justificam avaliação mais detalhada. E a saúde mental dos pais conta: uma mãe deprimida e sozinha terá mais dificuldade de oferecer a segurança de que a criança precisa, o que é mais um motivo para cuidar dos dois ao mesmo tempo.
Vieses que atrapalham a consulta
O primeiro viés é o sombreamento diagnóstico ao contrário. Em vez de atribuir tudo à doença mental, o clínico atribui tudo ao corpo e trata só a dor de cabeça. Em populações em que depressão e ansiedade são tão frequentes quanto o estresse pós-traumático (Turrini e colaboradores, 2017), a queixa física repetida com exame normal deveria levar à pergunta sobre sono, humor e preocupações.
O segundo é o oposto: chamar de transtorno qualquer sofrimento. Refugiados enfrentam perdas reais, incerteza jurídica e separação familiar, e tristeza diante disso não é necessariamente doença. O texto sobre sombreamento diagnóstico mostra como o rótulo pode esconder outra doença, inclusive uma causa orgânica.
O terceiro é supor que todos os refugiados têm trauma grave. A grande variação entre estudos (Morina e colaboradores, 2018) e o fato de estudos melhores encontrarem taxas menores (Bogic e colaboradores, 2015) mostram que pertencer ao grupo não define o diagnóstico. A pergunta certa é individual, e começa por quem está na sua frente: de onde veio, por onde passou, há quanto tempo chegou.
O quarto é a pressa. Ouvir a história em pedaços, ao longo de várias consultas, costuma render mais do que um interrogatório na primeira. A medicina narrativa ajuda a lembrar que a forma como a pessoa conta o que viveu também é dado clínico.
O quinto é esquecer que a violência pode estar acontecendo agora. Sobreviventes de violência sexual em contexto de crise precisam de um roteiro próprio, descrito em acompanhamento e saúde mental.
O sexto viés é esquecer o contexto em que a pessoa vive hoje. Mesmo longe da guerra, muitas pessoas deslocadas vivem em condições que agravam o sofrimento, como alojamentos lotados, calor, pouca privacidade e falta de rotina. O texto sobre cólera, sarampo e desnutrição em conflitos mostra como a saúde mental entra junto com as outras demandas de uma crise, e não depois delas. Quem atende populações deslocadas também convive com histórias pesadas todos os dias, e proteger quem cuida faz parte de manter o serviço funcionando.
Por fim, vale lembrar a sequência que costuma funcionar no consultório. Primeiro, garantir a comunicação, com intérprete profissional e tempo suficiente. Segundo, ouvir a queixa que trouxe a pessoa e examiná-la com o mesmo cuidado dado a qualquer paciente. Terceiro, perguntar sobre sono, humor, preocupações e segurança, com ou sem instrumento. Quarto, avaliar o risco. Quinto, combinar o próximo passo de forma clara, com retorno marcado. Uma consulta interpretada bem conduzida torna cada um desses passos possível.
Perguntas frequentes
Quão comum é o transtorno mental entre refugiados?
Numa revisão com 26 estudos, cerca de 31 em cada 100 tinham estresse pós-traumático e outros 31 em cada 100 tinham depressão, com grande variação entre estudos (Blackmore e colaboradores, 2020).
O sofrimento diminui com o tempo?
Não necessariamente. Cinco anos ou mais depois do deslocamento, as taxas ainda costumavam ficar na faixa de 20 em cada 100 ou mais (Bogic e colaboradores, 2015).
Qual instrumento de triagem usar?
O Refugee Health Screener e o STAR-MH foram testados nessa população e podem ser aplicados por não especialistas (Kaltenbach e colaboradores, 2017).
Um resultado positivo é um diagnóstico?
Não. Instrumentos sensíveis produzem falsos positivos, e todo positivo precisa de avaliação clínica (Hocking e colaboradores, 2018).
O que fazer depois de uma triagem positiva?
Avaliar o risco, oferecer intervenção psicossocial, que tem benefício demonstrado, e encaminhar quando necessário (Turrini e colaboradores, 2019).
Por que o intérprete importa tanto?
Porque a língua é uma das principais barreiras ao uso da triagem na prática (Hagström e colaboradores, 2024).
Take-home messages
- Estresse pós-traumático e depressão aparecem em cerca de um terço dos refugiados adultos estudados, com grande variação (Blackmore e colaboradores, 2020).
- Depressão e ansiedade são pelo menos tão frequentes quanto o estresse pós-traumático (Turrini e colaboradores, 2017).
- O sofrimento pode persistir por muitos anos depois da chegada (Bogic e colaboradores, 2015).
- Triar exige explicar o uso da informação e ter para onde encaminhar (Magwood e colaboradores, 2022).
- Instrumentos curtos funcionam, mas o positivo pede conversa clínica (Hocking e colaboradores, 2018).
- Intervenções psicossociais breves, inclusive por pares, reduzem sintomas (de Graaff e colaboradores, 2023).
Referências
- Bjärtå A, Leiler A, Ekdahl J, et al. Assessing Severity of Psychological Distress Among Refugees With the Refugee Health Screener, 13-Item Version. J Nerv Ment Dis. 2018. PMID 30256332.
- Blackmore R, Boyle JA, Fazel M, et al. The prevalence of mental illness in refugees and asylum seekers: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020. PMID 32956381.
- Bogic M, Njoku A, Priebe S. Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BMC Int Health Hum Rights. 2015. PMID 26510473.
- Bürgin D, Anagnostopoulos D, Board and Policy Division of ESCAP, et al. Impact of war and forced displacement on children's mental health-multilevel, needs-oriented, and trauma-informed approaches. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022. PMID 35286450.
- de Graaff AM, Cuijpers P, Twisk JWR, et al. Peer-provided psychological intervention for Syrian refugees: results of a randomised controlled trial on the effectiveness of Problem Management Plus. BMJ Ment Health. 2023. PMID 36789918.
- Hagström A, Hasson H, Hollander AC, et al. "Sometimes it can be like an icebreaker": A mixed method evaluation of the implementation of the Refugee Health Screener-13 (RHS-13). J Migr Health. 2024. PMID 39220097.
- Hocking DC, Mancuso SG, Sundram S. Development and validation of a mental health screening tool for asylum-seekers and refugees: the STAR-MH. BMC Psychiatry. 2018. PMID 29548315.
- Kaltenbach E, Härdtner E, Hermenau K, et al. Efficient identification of mental health problems in refugees in Germany: the Refugee Health Screener. Eur J Psychotraumatol. 2017. PMID 29163869.
- Magwood O, Kassam A, Mavedatnia D, et al. Mental Health Screening Approaches for Resettling Refugees and Asylum Seekers: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35329237.
- Morina N, Akhtar A, Barth J, et al. Psychiatric Disorders in Refugees and Internally Displaced Persons After Forced Displacement: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2018. PMID 30298022.
- Turrini G, Purgato M, Acarturk C, et al. Efficacy and acceptability of psychosocial interventions in asylum seekers and refugees: systematic review and meta-analysis. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019. PMID 30739625.
- Turrini G, Purgato M, Ballette F, et al. Common mental disorders in asylum seekers and refugees: umbrella review of prevalence and intervention studies. Int J Ment Health Syst. 2017. PMID 28855963.