Câncer de próstata: nem tratar demais nem de menos

Na mesma manhã, um urologista atende dois homens com câncer de próstata recém-diagnosticado. O primeiro, um professor de 64 anos, tem PSA de 6,1 ng/mL, toque retal normal e ressonância com uma lesão pequena; a biópsia dirigida mostrou grupo de grau 1 em 2 fragmentos. O segundo, um motorista de 66 anos, tem PSA de 28 ng/mL, um nódulo endurecido no toque e biópsia com grupo de grau 4. O professor quer operar logo, porque tem medo. O motorista quer esperar, porque não sente nada. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é o câncer de próstata localizado e o desafio de não tratar demais a doença indolente nem tratar de menos a doença agressiva. As bases são a diretriz europeia de urologia e o estudo ProtecT. Ele não substitui o protocolo do seu serviço nem a decisão compartilhada com o paciente. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: os dois pedidos da cena parecem razoáveis, e os dois podem levar a erro.

Principais pontos

• A diretriz da EAU classifica o câncer localizado em risco baixo, intermediário favorável, intermediário desfavorável e alto, com base no grupo de grau, no PSA e no estádio clínico.
• A vigilância ativa é o padrão para todo risco baixo e para casos selecionados de risco intermediário favorável.
• No ProtecT, a morte por câncer de próstata em 15 anos foi baixa e parecida com monitoramento, cirurgia ou radioterapia, mas as metástases foram mais frequentes no monitoramento.
• A cirurgia e a radioterapia trazem efeitos urinários, sexuais e intestinais que pesam na decisão.
• No risco alto, a diretriz recomenda tratamento local com bloqueio hormonal prolongado, e esperar sem tratar é um erro.

Por que este é um cenário de raciocínio

A diretriz da EAU lembra que o câncer de próstata pouco significativo é comum e que, sem separar o significativo do pouco significativo, muitos homens recebem tratamento demais, com efeitos adversos sem ganho (diretriz da EAU, capítulo de classificação). Ao mesmo tempo, o câncer de alto risco é significativo em quase todos os homens, exceto quando a expectativa de vida é curta (diretriz da EAU, capítulo de classificação). A cena junta os dois extremos na mesma manhã.

O professor tem medo e quer operar; o motorista não sente nada e quer esperar. Os dois pedidos fazem sentido do ponto de vista de cada um, e os dois podem estar errados. O post sobre sinais, sintomas e história ajuda a ouvir o que está por trás do pedido, e o post sobre tomada de decisão clínica lembra que a decisão começa pela classificação de risco.

Os dois homens também chegam com expectativas diferentes sobre o que um diagnóstico de câncer exige. Para o professor, a palavra câncer pede ação imediata. Para o motorista, sentir-se bem parece prova de que nada precisa ser feito. O trabalho clínico é trocar essas impressões por números que cada um consiga entender e usar.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é classificar o risco antes de discutir tratamento. O segundo é estimar a expectativa de vida. O terceiro é explicar que vigilância ativa é um plano com exames, não abandono. O quarto é apresentar os efeitos adversos de cada opção com números. O quinto é reconhecer quando esperar seria perigoso. O sexto é decidir junto com o paciente.

O que não está em jogo

O texto não discute o rastreamento populacional em detalhe, a doença metastática nem a radioterapia de resgate depois da prostatectomia, que é tema de outro texto da série. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda quando a biópsia e a ressonância não concordam.

Classificar o risco antes de escolher

Grupos de grau

Os grupos de grau substituíram as muitas combinações do escore de Gleason por 5 grupos, com o grau mais baixo chamado de 1 em vez de 6 (Epstein e colaboradores, 2016). Os autores apontam que essa mudança pode reduzir o tratamento excessivo da doença indolente, porque um homem ouve que tem grau 1 de 5, e não 6 de 10 (Epstein e colaboradores, 2016). Na validação, a sobrevida livre de recidiva bioquímica em 5 anos depois da cirurgia caiu de 96 por cento no grupo 1 para 26 por cento no grupo 5 (Epstein e colaboradores, 2016).

Os grupos de risco da EAU

A tabela resume os grupos de risco da diretriz europeia para a doença localizada (diretriz da EAU, capítulo de classificação).

Grupo	Definição	Fonte
Risco baixo	Grupo de grau 1, PSA abaixo de 10 ng/mL e estádio cT1 a cT2	(diretriz da EAU, capítulo de classificação)
Intermediário favorável	Grupo de grau 2 com PSA abaixo de 10, ou grupo 1 com PSA de 10 a 20, e cT1 a cT2	(diretriz da EAU, capítulo de classificação)
Intermediário desfavorável	Grupo de grau 2 com PSA de 10 a 20, ou grupo de grau 3, e cT1 a cT2	(diretriz da EAU, capítulo de classificação)
Risco alto	Grupo de grau 4 ou 5, ou PSA acima de 20 ng/mL	(diretriz da EAU, capítulo de classificação)
Localmente avançado	cT3 a cT4 ou linfonodo clínico positivo, qualquer grau e qualquer PSA	(diretriz da EAU, capítulo de classificação)

Pela tabela, o professor tem risco baixo. O motorista, com grupo de grau 4 e PSA de 28, tem risco alto, e o nódulo endurecido pede avaliar se o estádio já é cT3 (diretriz da EAU, capítulo de classificação). O post sobre diagnóstico diferencial ajuda a não parar na primeira classificação.

O risco de tratar demais

Diagnóstico demais

Uma revisão sistemática concluiu que o rastreamento com PSA pode trazer danos como o diagnóstico excessivo e as complicações do tratamento de doença indolente (Ilic e colaboradores, 2018). A biópsia sistemática de 10 a 12 fragmentos encontra câncer de grau baixo demais e deixa passar câncer de grau mais alto (Kasivisvanathan e colaboradores, 2018). No estudo PRECISION, a biópsia dirigida pela ressonância detectou câncer clinicamente significativo em 38 por cento contra 26 por cento da biópsia padrão, com mediana de 4 fragmentos contra 12 (Kasivisvanathan e colaboradores, 2018).

Num programa de rastreamento na Suécia, fazer só a biópsia dirigida pela ressonância reduziu o diagnóstico de câncer pouco significativo de 1,2 para 0,6 por cento dos participantes, com risco relativo de 0,46 (Hugosson e colaboradores, 2022). Diagnosticar menos câncer pouco significativo é o primeiro passo para tratar menos.

O que é pouco significativo

Na peça da prostatectomia, o grupo de grau 1 quase não mostra extensão para fora da próstata, e invasão de vesícula ou de linfonodo não apareceu (diretriz da EAU, capítulo de classificação). Por isso, a diretriz considera o grupo de grau 1 na peça como pouco significativo (diretriz da EAU, capítulo de classificação). A biópsia, porém, pode subestimar o grau, sobretudo com densidade de PSA alta, muito tumor na biópsia ou lesão visível na ressonância (diretriz da EAU, capítulo de classificação). O grupo de grau 1 também pode progredir, cerca de 1 por cento ao ano (diretriz da EAU, capítulo de classificação).

Outros erros de excesso

Tratar demais não é só operar cedo. A diretriz afirma que a cirurgia ou a radioterapia de toda a glândula e as terapias focais têm alta chance de ser tratamento excessivo no risco baixo e não devem ser usadas fora de estudos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). O bloqueio hormonal isolado também é um erro comum: no programa de estudos EPC, ele não melhorou a sobrevida livre de progressão nem a sobrevida global na doença localizada, e no subgrupo em espera vigilante houve uma tendência não significativa de pior sobrevida, com razão de risco de 1,16 (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Por isso, homens sem sintomas com doença localizada não devem receber bloqueio hormonal isolado (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

Expectativa de vida

A diretriz recomenda espera vigilante para homens sem sintomas com expectativa de vida menor que 10 anos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Ela pede avaliação geriátrica completa quando o escore G8 é de 14 ou menos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). O post sobre raciocínio clínico interprofissional mostra por que a geriatria entra na conversa.

O que o ProtecT ensinou

O desenho

O ProtecT randomizou 1643 homens com câncer de próstata localizado detectado pelo PSA para monitoramento ativo, prostatectomia ou radioterapia, com resultados em 10 e 15 anos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). O monitoramento ativo do ProtecT era menos rigoroso que a vigilância ativa atual: usava só o PSA, tinha critérios de progressão mais frouxos e não repetia a biópsia (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

Os resultados em 15 anos

Segundo a diretriz, a sobrevida específica por câncer em 15 anos foi de 96,9 por cento no monitoramento, 97,8 por cento na cirurgia e 97,1 por cento na radioterapia, sem diferença significativa (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). As metástases foram mais frequentes no monitoramento, 9,4 por cento contra 4,7 e 5,0 por cento, e a progressão clínica também, 25,9 contra 10,7 por cento (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). A morte por qualquer causa ocorreu em 21,7 por cento, parecida nos três grupos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Em 10 anos, a morte por câncer de próstata tinha sido de cerca de 1 por cento nos três grupos (Sanghera e colaboradores, 2020).

O que a progressão ensina

Dos homens que progrediram, 53 por cento tinham grupo de grau 1 na biópsia, o que mostra o limite da biópsia antiga (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). A diretriz explica a diferença em relação à vigilância atual pela menor intensidade do seguimento, pelo uso só do PSA e pela biópsia transretal de 10 fragmentos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Mesmo assim, ela conclui que o ProtecT reforça o adiamento do tratamento como alternativa para o risco baixo e para muitos casos de risco intermediário favorável (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

Os efeitos de cada opção

No ProtecT, o uso de absorventes para incontinência subiu de 1 por cento antes do tratamento para 46 por cento em 6 meses depois da cirurgia, contra 4 por cento no monitoramento e 5 por cento na radioterapia (Donovan e colaboradores, 2016). Em 6 anos, 17 por cento dos operados ainda usavam absorventes (Donovan e colaboradores, 2016). Antes do tratamento, 67 por cento tinham ereção firme o bastante para a relação; em 6 meses, isso caiu para 52 por cento no monitoramento, 22 por cento na radioterapia e 12 por cento na cirurgia (Donovan e colaboradores, 2016). A saúde geral, a ansiedade e a depressão não diferiram entre os grupos (Donovan e colaboradores, 2016).

A tabela de decisão do professor pode seguir os pontos abaixo.

• Chance de morrer de câncer de próstata em 15 anos, baixa com qualquer das três opções.
• Chance maior de metástase e progressão se ficar só em observação.
• Chance alta de incontinência nos primeiros meses depois da cirurgia.
• Queda da ereção com qualquer tratamento, maior com a cirurgia.
• Possibilidade de tratar mais tarde, se a vigilância mostrar progressão.

Como fazer a vigilância ativa

Quem pode

A diretriz recomenda a vigilância ativa como padrão para todos os homens adequados com risco baixo e para casos selecionados de risco intermediário favorável (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Pacientes com padrão cribriforme ou intraductal na biópsia devem ser excluídos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Para o grupo de grau 2, a vigilância pode ser oferecida com menos de 10 por cento de padrão 4, PSA abaixo de 10, estádio até cT2a e pouco tumor na imagem e na biópsia, aceitando um risco maior de metástase (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Num estudo prospectivo, homens com grupo de grau 2 de baixo volume em vigilância receberam tratamento com mais frequência que os de grupo 1 (Waisman Malaret e colaboradores, 2022).

Como seguir

O seguimento deve ter PSA pelo menos a cada 6 meses, toque retal e nova biópsia, com ou sem ressonância, a cada 2 a 3 anos, até a expectativa de vida cair abaixo de 10 anos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Se o PSA dobrar em menos de 3 anos, a diretriz pede ressonância e nova biópsia (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). A mudança para tratamento deve se basear na progressão da biópsia, e não só na ressonância, no PSA ou no toque (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

A ansiedade

Num estudo qualitativo dentro do ProtecT, os homens em monitoramento buscavam clareza, controle e segurança para conviver com a incerteza (Wade e colaboradores, 2020). Quando essas necessidades eram atendidas, eles confiavam na equipe, e essa confiança era essencial para continuar o seguimento (Wade e colaboradores, 2020). Para o professor da cena, que quer operar por medo, essa conversa é parte do tratamento. O post sobre pausa diagnóstica ajuda a não ceder ao pedido sem discutir os números.

O risco de tratar de menos

Esperar pode ser perigoso

No estudo PIVOT, com 731 homens, a cirurgia não reduziu de forma significativa a mortalidade geral em comparação com a observação: 47,0 contra 49,9 por cento morreram, com razão de risco de 0,88 (Wilt e colaboradores, 2012). Mas, entre quem tinha PSA acima de 10 ng/mL, a morte por câncer de próstata foi de 5,6 contra 12,8 por cento, e, entre quem tinha risco alto, de 9,1 contra 17,5 por cento (Wilt e colaboradores, 2012). Ou seja, a observação pode ser razoável no risco baixo, mas não no risco alto. As complicações nos 30 dias depois da cirurgia ocorreram em 21,4 por cento dos operados (Wilt e colaboradores, 2012).

O que a diretriz recomenda no risco alto

Para o risco alto localizado, a diretriz recomenda radioterapia de intensidade modulada guiada por imagem com bloqueio hormonal prolongado, de 2 a 3 anos, ou cirurgia em pacientes selecionados (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Ela recomenda não oferecer tratamento focal nem de toda a glândula nesse grupo (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Nos homens sem linfonodo positivo com pelo menos 2 fatores de alto risco, estádio cT3 a cT4, Gleason de 8 ou mais ou PSA de 40 ou mais, a diretriz recomenda somar 2 anos de abiraterona (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

A base dessa intensificação

Numa metanálise de dois estudos da plataforma STAMPEDE com 1974 homens com câncer não metastático de alto risco, somar abiraterona ao bloqueio hormonal aumentou a sobrevida livre de metástase em 6 anos de 69 para 82 por cento, com razão de risco de 0,53 (Attard e colaboradores, 2022). A sobrevida global em 6 anos subiu de 77 para 86 por cento, com razão de risco de 0,60 (Attard e colaboradores, 2022). Para o motorista da cena, que quer esperar, esses números mostram o custo de não tratar.

A conversa com o motorista começa por dizer que a ausência de sintomas não quer dizer doença indolente. Antes de decidir, ele precisa de estadiamento completo. Depois, vale explicar que o risco alto tem benefício claro de tratamento, apresentar a radioterapia com bloqueio hormonal prolongado e a cirurgia, e discutir os efeitos do bloqueio hormonal e como reduzi-los.

Entre os extremos

Nem todo caso é tão claro quanto os dois da cena. O estudo SPCG-4, da era anterior ao PSA, randomizou 695 homens para espera vigilante ou prostatectomia e mostrou, com mediana de 23,6 anos de seguimento, melhor sobrevida específica, sobrevida global e sobrevida livre de progressão com a cirurgia (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). A diretriz ressalta que o benefício só apareceu depois de 10 anos (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). No seguimento longo do PIVOT, com mediana de 18,6 anos, a morte por qualquer causa foi de 68 por cento com cirurgia contra 73 por cento com observação, com risco relativo de 0,92 e intervalo que cruzava 1 (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

No risco intermediário desfavorável tratado com radioterapia, uma metanálise citada pela diretriz, com 10.853 pacientes e mediana de mais de 11 anos, associou o bloqueio hormonal a menos recidiva bioquímica, menos metástase e maior sobrevida global (diretriz da EAU, capítulo de tratamento). Esses dados mostram por que a decisão depende do risco, da expectativa de vida e do tempo que o benefício leva para aparecer.

O post sobre deterioração clínica na enfermaria lembra que o paciente sem sintomas hoje pode não estar assim amanhã.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. O câncer de próstata localizado é um bom exercício porque a mesma doença pede condutas opostas conforme o risco. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento.

Três exercícios com casos

Mude o grau. Diga o que muda se a biópsia do professor mostrasse padrão cribriforme.

Mude a idade. Diga o que muda se o motorista tivesse 86 anos e insuficiência cardíaca grave.

Mude o PSA. Diga o que você faria se o PSA do professor dobrasse em 2 anos durante a vigilância.

O post sobre simulação de atendimento ajuda a treinar a conversa sobre risco com cada um deles.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Vigilância ativa é a mesma coisa que não fazer nada?

Não. É um plano com PSA, toque, ressonância e biópsia, com tratamento se houver progressão (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

Quem pode fazer vigilância ativa?

Todos os homens adequados com risco baixo e alguns com risco intermediário favorável (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

O ProtecT mostrou que tratar não adianta?

Não. A morte por câncer foi parecida, mas as metástases e a progressão foram mais frequentes no monitoramento (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

O câncer de alto risco pode ser só observado?

Em geral, não. A diretriz recomenda tratamento local com bloqueio hormonal prolongado (diretriz da EAU, capítulo de tratamento).

Quais são os efeitos mais comuns do tratamento?

Incontinência e queda da ereção, sobretudo depois da cirurgia (Donovan e colaboradores, 2016).

Checklist final

• Classifiquei o risco pelo grupo de grau, PSA e estádio.
• Estimei a expectativa de vida.
• Conferi padrão cribriforme ou intraductal.
• Ofereci vigilância ativa no risco baixo.
• Expliquei o protocolo de seguimento.
• Apresentei os efeitos urinários e sexuais com números.
• Indiquei tratamento local com bloqueio hormonal no risco alto.
• Decidi junto com o paciente.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Attard G, Murphy L, Clarke NW, et al. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet. 2022. PMID 34953525.
2. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016. PMID 27626365.
3. Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, et al. A Contemporary Prostate Cancer Grading System: A Validated Alternative to the Gleason Score. Eur Urol. 2016. PMID 26166626.
4. European Association of Urology. Classification and Staging Systems - EAU Guidelines on Prostate Cancer - Uroweb. Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
5. European Association of Urology. Treatment - EAU Guidelines on Prostate Cancer - Uroweb. Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
6. Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al. Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed by Targeted Biopsy Only. N Engl J Med. 2022. PMID 36477032.
7. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018. PMID 30185521.
8. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018. PMID 29552975.
9. Sanghera S, Mohiuddin S, Coast J, et al. Modelling the lifetime cost-effectiveness of radical prostatectomy, radiotherapy and active monitoring for men with clinically localised prostate cancer from median 10-year outcomes in the ProtecT randomised trial. BMC Cancer. 2020. PMID 33028256.
10. Wade J, Donovan J, Lane A, et al. Strategies adopted by men to deal with uncertainty and anxiety when following an active surveillance/monitoring protocol for localised prostate cancer and implications for care: a longitudinal qualitative study embedded within the ProtecT trial. BMJ Open. 2020. PMID 32907896.
11. Waisman Malaret AJ, Chang P, Zhu K, et al. Evaluating the Outcomes of Active Surveillance in Grade Group 2 Prostate Cancer: Prospective Results from the Canary PASS Cohort. J Urol. 2022. PMID 34854745.
12. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012. PMID 22808955.