Миелома: распознать активную болезнь

Женщина 67 лет, швея, обращается в поликлинику по поводу боли в пояснице, которая длится 4 месяца, усиливается ночью и не проходит от обычных обезболивающих. Она быстро устаёт. В общем анализе крови гемоглобин 10,8 г/дл при нижней границе нормы лаборатории 12; креатинин 1,3 мг/дл, кальций 10,2 мг/дл. Электрофорез белков показывает моноклональный пик 2,4 г/дл, IgG каппа. Рентгенография позвоночника описана как остеопения с дегенеративными изменениями. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует клиническую картину как сценарий клинического рассуждения для студентов и медицинских работников. Тема — распознать активную миелому до того, как она вызовет тяжёлое поражение, опираясь на критерии Международной рабочей группы по миеломе, IMWG, пересмотренные в 2014 году. В центре внимания диагностика: отличить моноклональную гаммапатию неопределённого значения, тлеющую миелому и миелому, требующую лечения. Лечение и комплексная помощь при уже диагностированной миеломе здесь не обсуждаются — это темы других текстов серии. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: подсказки кажутся обычными, и у каждой есть более частое объяснение.

Главные пункты

• Стойкая боль в костях, анемия без ясной причины, поражение почек и высокий кальций требуют думать о миеломе.
• При тлеющей миеломе моноклональный белок составляет не менее 3 г/дл или клональные плазматические клетки в костном мозге — от 10 до 59 процентов, без определяющего события миеломы.
• Пересмотр 2014 года добавил к критериям CRAB три биомаркёра: плазматические клетки 60 процентов и более, отношение свободных лёгких цепей 100 и более и более 1 очагового поражения при МРТ.
• Обычная рентгенография пропускает многие поражения; предпочтительны низкодозная компьютерная томография всего тела, ПЭТ с компьютерной томографией или МРТ.
• Модель 2/20/20 оценивает риск прогрессирования тлеющей миеломы в течение 2 лет.

Почему это сценарий рассуждения

Боль в пояснице — одна из самых частых жалоб в первичной помощи, а лёгкая анемия в возрасте швеи имеет много причин. Обзор о задержке диагностики миеломы напоминает, что боль в костях или пояснице часто списывают на артроз или остеопороз и не воспринимают серьёзно, что задерживает диагноз и повышает заболеваемость и смертность (Zorlu и соавторы, 2025). Пост о признаках, симптомах и истории помогает придавать значение боли, которая усиливается ночью и не проходит.

Тот же обзор отмечает, что моноклональная гаммапатия встречается примерно у 3 процентов людей старше 50 лет, а тлеющая миелома — у 0,5–1 процента, тогда как гипертония и диабет в той же возрастной группе гораздо более распространены (Zorlu и соавторы, 2025). Поэтому симптомы обычно приписывают частым болезням, и направление к гематологу задерживается (Zorlu и соавторы, 2025). Пост о принятии клинических решений помогает решить, когда дополнительное обследование оправдано.

Чему учит сцена

Сцена тренирует шесть привычек. Первая — складывать обычные подсказки, которые в сумме перестают быть обычными. Вторая — знать критерии поражения органов. Третья — знать, что нормальная рентгенография не исключает поражения костей. Четвёртая — знать три биомаркёра из пересмотра 2014 года. Пятая — оценивать риск тлеющей миеломы. Шестая — направлять без задержки.

Что остаётся за рамками

В тексте не обсуждаются схемы лечения, трансплантация, клеточная терапия и помощь почкам и костям при уже леченой миеломе. Пост о диагностической неопределённости помогает, когда результаты обследования остаются на границе критериев.

Подсказки, которые появляются до диагноза

Тревожные признаки

Обзор о задержке диагностики предлагает признаки, которые в совокупности должны вести к обследованию (Zorlu и соавторы, 2025). Они перечислены ниже.

• Стойкая боль в костях или пояснице, особенно без ответа на обезболивающие.
• Нормоцитарная нормохромная анемия с гемоглобином ниже 10 г/дл и без ясной причины.
• Очень высокая скорость оседания эритроцитов, выше 60 мм/ч.
• Кальций выше 11 мг/дл.
• Скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин без другой причины, либо усталость и потеря веса без объяснения.

При 2 или более таких признаках обзор предлагает назначить электрофорез белков сыворотки, свободные лёгкие цепи и иммунофиксацию (Zorlu и соавторы, 2025). У швеи сохраняется боль, анемия и есть моноклональный пик; остаётся выяснить, есть ли повреждение органа, вызванное клоном.

Связать с клоном

Не всякая анемия или поражение почек у пациента с моноклональным белком происходят от миеломы. В серии наблюдений тлеющей миеломы у немногих пациентов с гемоглобином ниже 10 г/дл были другие причины, такие как хроническая болезнь почек, миелодисплазия и нутритивная недостаточность, а у пациентов с высоким кальцием были саркоидоз или гиперпаратиреоз (Lakshman и соавторы, 2018). Критерии требуют, чтобы повреждение было связано с пролиферацией клональных плазматических клеток (Abdallah и соавторы, 2024). Пост о дифференциальной диагностике помогает не приписывать всё самой заметной находке.

Гаммапатия, тлеющая миелома и активная миелома

Моноклональная гаммапатия неопределённого значения

Почти всякая миелома возникает из бессимптомной фазы, называемой моноклональной гаммапатией неопределённого значения (Zorlu и соавторы, 2025). В когорте из 1384 человек, наблюдавшихся медианно 34,1 года, прогрессирование при IgM-гаммапатии составляло 2 процента в год в первые 10 лет и 1 процент в год затем; при не-IgM-гаммапатии риск не снижался с длительностью наблюдения (Kyle и соавторы, 2018). Исходный уровень моноклонального белка и соотношение свободных лёгких цепей были наиболее важными факторами риска (Kyle и соавторы, 2018).

Консенсус IMWG по гаммапатии рекомендует повторить электрофорез через 3–6 месяцев после находки, чтобы исключить миелому или макроглобулинемию, поскольку моноклональный белок обычно обнаруживают случайно (Kyle и соавторы, 2010). При гаммапатии низкого риска, с белком ниже 15 г/л, типом IgG и нормальным соотношением лёгких цепей, биопсия костного мозга и исследование скелета не являются рутиной, если клиническая оценка и базовые анализы нормальны (Kyle и соавторы, 2010).

Гаммапатия также небезопасна для выживаемости. В той же когорте медиана выживаемости составила 8,1 года против 12,4 года, ожидаемых для людей того же возраста и пола, и большинство смертей было связано с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными заболеваниями и другими видами рака (Kyle и соавторы, 2018). Это напоминает, что наблюдение за гаммапатией означает также заботу об остальном здоровье человека.

Тлеющая миелома

Тлеющая миелома определяется моноклональным белком сыворотки 3 г/дл или более, моноклональным белком мочи 500 мг за 24 часа или более либо 10 процентами или более клональных плазматических клеток в костном мозге без критериев SLiM-CRAB (Abdallah и соавторы, 2024). В Исландии при популяционном скрининге с биопсией костного мозга распространённость составила 0,53 процента у людей 40 лет и старше и 1,59 процента старше 80 лет (Thorsteinsdóttir и соавторы, 2023). Средний риск прогрессирования составляет около 10 процентов в год в первые 5 лет (Thorsteinsdóttir и соавторы, 2023). Модель 2/20/20 описывает далее 3 процента в год в следующие 5 лет и 1 процент в год после 10 лет (Mateos и соавторы, 2020). Распространённость была выше у мужчин, 0,67 процента, чем у женщин, 0,39 процента (Thorsteinsdóttir и соавторы, 2023).

Активная миелома

Активная миелома — это миелома, имеющая хотя бы одно определяющее событие: либо повреждение органа типа CRAB, либо один из трёх биомаркеров обзора 2014 года (Abdallah и соавторы, 2024). Именно этот диагноз указывает на лечение. Центральный вопрос сцены — есть ли у швеи гаммапатия, тлеющая миелома или активная миелома.

Критерии SLiM-CRAB

Почему обзор 2014 года изменил критерий

До 2014 года диагноз миеломы требовал повреждения органа: высокого кальция, нарушения функции почек, анемии или поражений костей (Lakshman и соавторы, 2018). Исследования показали, что у пациентов с плазматическими клетками 60 процентов или более, более чем 1 фокальным поражением на МРТ или соотношением свободных лёгких цепей 100 или более риск прогрессирования в течение 2 лет составлял около 80 процентов (Lakshman и соавторы, 2018). Поскольку значительная часть заболеваемости миеломой связана с повреждением органов, обзор 2014 года стал классифицировать этих пациентов, около 10 процентов случаев тлеющей миеломы, как миелому, требующую лечения (Lakshman и соавторы, 2018).

Критерии

В таблице собраны определяющие события миеломы с пороговыми значениями, описанными в открытых публикациях, применяющих эти критерии (Abdallah и соавторы, 2024).

Критерий	Порог	Источник
S, клональные плазматические клетки в костном мозге	60 процентов или более	(Abdallah и соавторы, 2024)
Li, свободные лёгкие цепи	Отношение вовлечённой цепи к невовлечённой 100 или более при уровне вовлечённой цепи выше 100 мг/л	(Abdallah и соавторы, 2024)
M, магнитно-резонансная томография	Более 1 очагового поражения в кости или костном мозге размером более 5 мм	(Abdallah и соавторы, 2024)
C, кальций	Кальций в сыворотке выше 11 мг/дл	(Abdallah и соавторы, 2024)
R, почки	Креатинин в сыворотке выше 2 мг/дл	(Abdallah и соавторы, 2024)
A, анемия	Гемоглобин ниже 10 г/дл или более чем на 2 г/дл ниже нижней границы нормы	(Abdallah и соавторы, 2024)
B, кости	1 или более остеолитических поражений размером 5 мм или более на рентгенографии, МРТ, компьютерной томографии или ПЭТ с компьютерной томографией	(Abdallah и соавторы, 2024)

Если применить таблицу, швея пока не заполняет C, R и A: кальций 10,2 мг/дл, креатинин 1,3 мг/дл, а гемоглобин на 1,2 г/дл ниже нижней границы. Не хватает данных костного мозга, свободных лёгких цепей и подходящей визуализации скелета. Пост о диагностической паузе помогает не закрыть случай как гаммапатию только потому, что базовые анализы на границе нормы.

Изображение, которое определяет состояние костей

Рентгенографии недостаточно

Остеолитические поражения — признак миеломы, они выявляются у до 80 процентов пациентов при диагностике, прежде всего в позвоночнике и проксимальных отделах длинных костей (Rasch и соавторы, 2020). Согласно обзору 2014 года, 1 или более литических поражений размером 5 мм или более на компьютерной томографии, низкодозной компьютерной томографии или ПЭТ с компьютерной томографией удовлетворяют костному критерию, даже если не видны на рентгенографии (Rasch и соавторы, 2020). Одного очагового накопления на ПЭТ недостаточно; нужно видеть разрушение кости на части исследования с компьютерной томографией (Rasch и соавторы, 2020).

Обзор низкодозной компьютерной томографии всего тела напоминает, что рентгенография скелета имеет низкую точность, с 30–70 процентами ложноотрицательных результатов, и её следует применять, только если это единственный доступный вариант (Pierro и соавторы, 2021). Рентгенография швеи, описанная как остеопения, не исключает литического поражения.

Обзор низкодозной компьютерной томографии также указывает её ограничения: метод использует излучение, хотя низкодозные протоколы его существенно снижают, и он не столь эффективен для выявления ранней инфильтрации костного мозга до явного разрушения кости, особенно в позвоночнике и тазу (Pierro и соавторы, 2021). Поэтому МРТ предлагается, когда компьютерная томография показывает подозрительные поражения, не отвечающие требованиям (Pierro и соавторы, 2021). В ПЭТ с компьютерной томографией несколько исследований сообщили о чувствительности и специфичности 80–100 процентов для костных поражений (Zamagni и Talarico, 2025).

Магнитно-резонансная томография

На МРТ очаговое поражение — это ограниченная область размером 5 мм или более с типичным сигналом в соответствующих последовательностях, вне обычных мест дегенеративных изменений (Wennmann и соавторы, 2020). Более 1 очагового поражения — определяющее событие миеломы (Zamagni и Talarico, 2025). В исследовании тлеющей миеломы протокол МРТ и обследованная область тела влияли на выявление очаговых поражений и тем самым на стадирование (Wennmann и соавторы, 2020). Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении напоминает, что разговор с радиологией меняет диагноз.

Развязка сцены

В сцене низкодозная компьютерная томография всего тела показывает литическое поражение размером 8 мм в теле поясничного позвонка. Биопсия костного мозга показывает 25 процентов клональных плазматических клеток. Из-за костного поражения у швеи активная миелома по критерию B, даже без высокого кальция, без поражения почек по критерию и без анемии по критерию. Без подходящей визуализации её классифицировали бы как тлеющую миелому.

Риск тлеющей миеломы

Модель 2/20/20

Для тлеющей миеломы без определяющего события модель IMWG использует три фактора: моноклональный белок выше 2 г/дл, плазматические клетки в костном мозге выше 20 процентов и соотношение свободных лёгких цепей выше 20 (Mateos и соавторы, 2020). У 1363 пациентов с этими тремя данными риск прогрессирования за 2 года составил 6 процентов без единого фактора, 18 процентов с 1 фактором и 44 процента с 2 или 3 факторами (Mateos и соавторы, 2020). Пороговые значения взяты из серии Mayo Clinic, где искали лучшие точки отсечения после пересмотра 2014 года (Lakshman и соавторы, 2018).

В серии Mayo Clinic прогрессирование составило 18 процентов в первый год, около 10 процентов в год в следующие 3 года и меньше после этого (Lakshman и соавторы, 2018). В исследовании 406 пациентов с тлеющей миеломой 72 процента тех, кого только наблюдали, прогрессировали за время исследования, и примерно у половины прогрессировавших был клинически значимый органный ущерб (Abdallah и соавторы, 2024). Костные поражения были наиболее частым определяющим событием — более чем у трети (Abdallah и соавторы, 2024).

В том же исследовании среди пациентов, получивших раннее лечение, 11 процентов прогрессировали до миеломы против 72 процентов тех, кого только наблюдали (Abdallah и соавторы, 2024). Авторы подчёркивают, что, несмотря на данные клинических исследований, указывающие на пользу раннего вмешательства, большинство пациентов с тлеющей миеломой в практике наблюдали (Abdallah и соавторы, 2024). Это исследование ретроспективное и не сравнивает рандомизированные группы, поэтому само по себе не определяет, кого нужно лечить рано. Оно показывает, однако, что наблюдение без чёткого плана приводит многих пациентов к органному ущербу.

Для швеи вопрос уже не в этом, потому что литическое поражение определяет активную миелому. Но та же логика работает для следующей пациентки с моноклональным пиком и пограничными анализами: классифицировать тщательно, оценить риск и договориться о наблюдении.

Наблюдать вплотную

То же исследование показало, что интервалы наблюдения в практике сильно различаются — от 1 до 18 месяцев, медиана 3 месяца (Abdallah и соавторы, 2024). Авторы рекомендуют совместное решение о наблюдении или раннем лечении тлеющей миеломы высокого риска и наблюдение, которое выявляет прогрессирование до ущерба (Abdallah и соавторы, 2024). Пост о клиническом ухудшении в стационаре напоминает, что отслеживание тенденции позволяет действовать до кризиса.

Обследование человека с подозрением на миелому начинается с электрофореза белков сыворотки, иммунофиксации и свободных лёгких цепей, а также общего анализа крови, кальция, креатинина и белка в моче. Затем идёт визуализация скелета — низкодозная компьютерная томография, ПЭТ с компьютерной томографией или магнитно-резонансная томография — и направление к гематологу на биопсию костного мозга. Со всем этим человека классифицируют как моноклональную гаммапатию, тлеющую миелому или активную миелому по критериям.

Визуализация тоже меняет риск

Обзор функциональной визуализации упоминает исследование, в котором риск прогрессирования тлеющей миеломы за 2 года составил 87 процентов при остеолитических поражениях на ПЭТ с компьютерной томографией, 61 процент при аномальном накоплении без изменения структуры кости и 30 процентов при отрицательной ПЭТ (Zamagni и Talarico, 2025). Эти данные показывают, что визуализация служит не только для заполнения критерия B, но и для понимания риска у тех, кто его пока не заполняет.

Цитогенетика тоже участвует в разговоре о риске. В когорте модели 2/20/20 среди пациентов с этими данными наиболее частыми изменениями были трисомии и делеция хромосомы 13, а транслокация t(4;14) встретилась в 10,2 процента (Mateos и соавторы, 2020). Модель IMWG использует эти изменения, чтобы выделить ещё одну группу риска (Abdallah и соавторы, 2024).

Как NEXO помогает тренировать эту логику

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Миелома — хорошее упражнение, потому что начальные подсказки выглядят обычными, а диагноз зависит от объединения обследований из разных областей. Пост об обучении на клинических случаях объясняет, почему такой формат закрепляет знания.

Три упражнения со случаями

Измените визуализацию. Скажите, как вы классифицировали бы швею, если бы компьютерная томография не показала поражения, а магнитно-резонансная томография показала 1 очаговое поражение размером 7 мм.

Измените лёгкие цепи. Скажите, что изменится, если отношение свободных лёгких цепей составит 140 при вовлечённой цепи 180 мг/л.

Измените креатинин. Скажите, что вы стали бы обследовать, если бы креатинин составил 2,6 мг/дл у пациента с диабетом.

Пост о симуляции приёма помогает отрабатывать сбор анамнеза, который подводит к мысли о миеломе.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах кураторство и создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Любой моноклональный пик — это миелома?

Нет. В большинстве случаев это моноклональная гаммапатия неопределённого значения с низким риском прогрессирования (Kyle и соавторы, 2018).

Что такое SLiM-CRAB?

Это определяющие миелому события: три биомаркера и четыре типа поражения органов (Abdallah и соавторы, 2024).

Нормальная рентгенография исключает поражение костей?

Нет. У рентгенографии много ложноотрицательных результатов; предпочтительны низкодозная томография, ПЭТ с томографией или магнитно-резонансная томография (Pierro и соавторы, 2021).

Нужно ли лечить тлеющую миелому?

Она не отвечает критериям активной миеломы. Риск оценивают по модели 2/20/20, а решение о раннем лечении принимают совместно (Mateos и соавторы, 2020) (Abdallah и соавторы, 2024).

Миелома излечима?

Обзор о поражении костей описывает миелому как неизлечимую (Rasch и соавторы, 2020). Цель ранней диагностики — предотвратить поражение органов.

Итоговый чек-лист

• Я учёл стойкую боль в костях с анемией.
• Я назначил электрофорез, иммунофиксацию и свободные лёгкие цепи.
• Я проверил кальций, креатинин и гемоглобин по пороговым значениям критериев.
• Я проверил, связано ли поражение с клоном.
• Я назначил подходящую визуализацию скелета.
• Я направил на биопсию костного мозга.
• Я классифицировал состояние как гаммапатию, тлеющую или активную миелому.
• Я оценил риск по модели 2/20/20 при тлеющей миеломе.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Литература

1. Abdallah NH, Lakshman A, Kumar SK, et al. Mode of progression in smoldering multiple myeloma: a study of 406 patients. Blood Cancer J. 2024. PMID 38228628.
2. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia. 2010. PMID 20410922.
3. Kyle RA, Larson DR, Therneau TM, et al. Long-Term Follow-up of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. N Engl J Med. 2018. PMID 29342381.
4. Lakshman A, Rajkumar SV, Buadi FK, et al. Risk stratification of smoldering multiple myeloma incorporating revised IMWG diagnostic criteria. Blood Cancer J. 2018. PMID 29895887.
5. Mateos MV, Kumar S, Dimopoulos MA, et al. International Myeloma Working Group risk stratification model for smoldering multiple myeloma (SMM). Blood Cancer J. 2020. PMID 33067414.
6. Pierro A, Posa A, Astore C, et al. Whole-Body Low-Dose Multidetector-Row CT in Multiple Myeloma: Guidance in Performing, Observing, and Interpreting the Imaging Findings. Life (Basel). 2021. PMID 34947851.
7. Rasch S, Lund T, Asmussen JT, et al. Multiple Myeloma Associated Bone Disease. Cancers (Basel). 2020. PMID 32751464.
8. Thorsteinsdóttir S, Gíslason GK, Aspelund T, et al. Prevalence of smoldering multiple myeloma based on nationwide screening. Nat Med. 2023. PMID 36747117.
9. Wennmann M, Hielscher T, Kintzelé L, et al. Spatial Distribution of Focal Lesions in Whole-Body MRI and Influence of MRI Protocol on Staging in Patients with Smoldering Multiple Myeloma According to the New SLiM-CRAB-Criteria. Cancers (Basel). 2020. PMID 32906608.
10. Zamagni E, Talarico M. Fifteen years of use of functional imaging in multiple myeloma: where we started and where we are going. Blood Adv. 2025. PMID 40875592.
11. Zorlu T, Kayer MA, Okumus N, et al. Challenges, Difficulties, and Delayed Diagnosis of Multiple Myeloma. Diagnostics (Basel). 2025. PMID 40647707.