Рак простаты: не лечить слишком много или мало

В то же утро уролог принимает двух мужчин с впервые диагностированным раком предстательной железы. У первого, 64-летнего преподавателя, ПСА 6,1 нг/мл, пальцевое ректальное исследование без особенностей, а на МРТ небольшое поражение; прицельная биопсия показала группу степени 1 в 2 фрагментах. У второго, 66-летнего водителя, ПСА 28 нг/мл, плотный узел при пальцевом исследовании и биопсия с группой степени 4. Преподаватель хочет оперироваться как можно скорее, потому что боится. Водитель хочет подождать, потому что ничего не чувствует. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует эту ситуацию как сценарий клинического рассуждения для студентов и медицинских работников. Тема — локализованный рак предстательной железы и задача не лечить чрезмерно вялотекущую болезнь и не лечить недостаточно агрессивную. Основой служат европейское руководство по урологии и исследование ProtecT. Он не заменяет протокол вашего учреждения и совместное решение с пациентом. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: обе просьбы из сцены кажутся разумными, и обе могут привести к ошибке.

Главные пункты

• Руководство EAU делит локализованный рак на низкий риск, благоприятный промежуточный, неблагоприятный промежуточный и высокий риск на основе группы степени, ПСА и клинической стадии.
• Активное наблюдение — стандарт для любого низкого риска и для отдельных случаев благоприятного промежуточного риска.
• В исследовании ProtecT смерть от рака предстательной железы за 15 лет была низкой и схожей при наблюдении, операции или лучевой терапии, но метастазы при наблюдении встречались чаще.
• Операция и лучевая терапия дают мочевые, сексуальные и кишечные побочные эффекты, которые влияют на решение.
• При высоком риске руководство рекомендует местное лечение с длительной гормональной блокадой, и ждать без лечения — ошибка.

Почему это сценарий рассуждения

Руководство EAU напоминает, что клинически незначимый рак предстательной железы встречается часто и что без разделения значимого и незначимого многие мужчины получают чрезмерное лечение с побочными эффектами без пользы (руководство EAU, глава о классификации). В то же время рак высокого риска значим почти у всех мужчин, кроме случаев короткой ожидаемой продолжительности жизни (руководство EAU, глава о классификации). Сцена сводит оба крайних случая в одно утро.

Преподаватель боится и хочет оперироваться; водитель ничего не чувствует и хочет подождать. Обе просьбы имеют смысл с точки зрения каждого из них, и обе могут быть ошибочными. Пост о признаках, симптомах и истории помогает услышать, что стоит за просьбой, а пост о принятии клинического решения напоминает, что решение начинается с классификации риска.

Оба мужчины также приходят с разными ожиданиями относительно того, что требует диагноз рака. Для преподавателя слово «рак» требует немедленных действий. Для водителя хорошее самочувствие кажется доказательством того, что ничего делать не нужно. Задача клинициста — заменить эти впечатления цифрами, которые каждый сможет понять и использовать.

Чему учит эта сцена

Сцена тренирует шесть привычек. Первая — классифицировать риск до обсуждения лечения. Вторая — оценить ожидаемую продолжительность жизни. Третья — объяснить, что активное наблюдение — это план с обследованиями, а не отказ от помощи. Четвёртая — представить побочные эффекты каждого варианта с цифрами. Пятая — распознать, когда ожидание было бы опасным. Шестая — решать вместе с пациентом.

Что не рассматривается

Текст не обсуждает подробно популяционный скрининг, метастатическую болезнь и спасительную лучевую терапию после простатэктомии — это тема другого текста серии. Пост о диагностической неопределённости помогает, когда биопсия и МРТ не совпадают.

Классифицировать риск до выбора

Группы степени

Градационные группы заменили множество комбинаций шкалы Глисона на 5 групп, причём низшая степень называется 1, а не 6 (Epstein и соавторы, 2016). Авторы отмечают, что это изменение может сократить избыточное лечение вялотекущей болезни, потому что мужчина слышит, что у него степень 1 из 5, а не 6 из 10 (Epstein и соавторы, 2016). При валидации пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива после операции снизилась с 96 процентов в группе 1 до 26 процентов в группе 5 (Epstein и соавторы, 2016).

Группы риска EAU

В таблице сведены группы риска европейского руководства для локализованной болезни (руководство EAU, глава о классификации).

Группа	Определение	Источник
Низкий риск	Градационная группа 1, ПСА ниже 10 нг/мл и стадия cT1–cT2	(руководство EAU, глава о классификации)
Промежуточный благоприятный	Градационная группа 2 с ПСА ниже 10 или группа 1 с ПСА от 10 до 20, и cT1–cT2	(руководство EAU, глава о классификации)
Промежуточный неблагоприятный	Градационная группа 2 с ПСА от 10 до 20 или градационная группа 3, и cT1–cT2	(руководство EAU, глава о классификации)
Высокий риск	Градационная группа 4 или 5, или ПСА выше 20 нг/мл	(руководство EAU, глава о классификации)
Местно-распространённая	cT3–cT4 или клинически положительный лимфоузел, любая степень и любой ПСА	(руководство EAU, глава о классификации)

По таблице у профессора низкий риск. У водителя с градационной группой 4 и ПСА 28 высокий риск, а уплотнённый узел требует оценить, не является ли стадия уже cT3 (руководство EAU, глава о классификации). Пост о дифференциальном диагнозе помогает не останавливаться на первой классификации.

Риск лечить слишком много

Слишком много диагнозов

Систематический обзор пришёл к выводу, что скрининг с ПСА может приносить вред, например избыточный диагноз и осложнения лечения вялотекущей болезни (Ilic и соавторы, 2018). Систематическая биопсия из 10–12 фрагментов находит рак слишком низкой степени и пропускает рак более высокой степени (Kasivisvanathan и соавторы, 2018). В исследовании PRECISION биопсия под контролем МРТ выявила клинически значимый рак в 38 процентах против 26 процентов при стандартной биопсии, при медиане 4 фрагмента против 12 (Kasivisvanathan и соавторы, 2018).

В шведской программе скрининга выполнение только биопсии под контролем МРТ снизило выявление малозначимого рака с 1,2 до 0,6 процента участников, при относительном риске 0,46 (Hugosson и соавторы, 2022). Выявлять меньше малозначимого рака — первый шаг к тому, чтобы лечить меньше.

Что значит малозначимый

В препарате после простатэктомии градационная группа 1 почти не показывает распространения за пределы простаты, а инвазии семенного пузырька или лимфоузла не наблюдалось (руководство EAU, глава о классификации). Поэтому руководство считает градационную группу 1 в препарате малозначимой (руководство EAU, глава о классификации). Биопсия, однако, может недооценивать степень, особенно при высокой плотности ПСА, большом объёме опухоли в биоптате или видимом очаге на МРТ (руководство EAU, глава о классификации). Градационная группа 1 тоже может прогрессировать, примерно на 1 процент в год (руководство EAU, глава о классификации).

Другие ошибки избыточности

Лечить слишком много — это не только рано оперировать. Руководство утверждает, что хирургия или лучевая терапия всей железы и фокальные методы имеют высокую вероятность оказаться избыточным лечением при низком риске и не должны применяться вне исследований (руководство EAU, глава о лечении). Изолированная гормональная блокада тоже частая ошибка: в программе исследований EPC она не улучшила выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость при локализованной болезни, а в подгруппе активного наблюдения была незначимая тенденция к худшей выживаемости, при отношении рисков 1,16 (руководство EAU, глава о лечении). Поэтому мужчинам без симптомов с локализованной болезнью не следует назначать изолированную гормональную блокаду (руководство EAU, глава о лечении).

Ожидаемая продолжительность жизни

Руководство рекомендует выжидательную тактику для мужчин без симптомов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет (руководство EAU, глава о лечении). Оно требует полной гериатрической оценки при балле G8 14 или ниже (руководство EAU, глава о лечении). Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении показывает, почему гериатрия вступает в разговор.

Чему научил ProtecT

Дизайн

ProtecT рандомизировал 1643 мужчин с локализованным раком предстательной железы, выявленным по ПСА, на активное наблюдение, простатэктомию или лучевую терапию, с результатами через 10 и 15 лет (руководство EAU, глава о лечении). Активное наблюдение в ProtecT было менее строгим, чем нынешнее активное наблюдение: использовался только ПСА, критерии прогрессирования были мягче, и биопсия не повторялась (руководство EAU, глава о лечении).

Результаты через 15 лет

Согласно руководству, 15-летняя онкоспецифическая выживаемость составила 96,9 процента при наблюдении, 97,8 процента при операции и 97,1 процента при лучевой терапии, без значимой разницы (руководство EAU, глава о лечении). Метастазы чаще встречались при наблюдении, 9,4 процента против 4,7 и 5,0 процента, как и клиническое прогрессирование, 25,9 против 10,7 процента (руководство EAU, глава о лечении). Смерть от любой причины наступила у 21,7 процента, сходно во всех трёх группах (руководство EAU, глава о лечении). Через 10 лет смерть от рака предстательной железы составляла около 1 процента во всех трёх группах (Sanghera и соавторы, 2020).

Чему учит прогрессирование

Из мужчин с прогрессированием 53 процента имели группу степени 1 при биопсии, что показывает предел старой биопсии (руководство EAU, глава о лечении). Руководство объясняет разницу с нынешним наблюдением меньшей интенсивностью наблюдения, использованием только ПСА и трансректальной биопсией из 10 фрагментов (руководство EAU, глава о лечении). Тем не менее оно заключает, что ProtecT подкрепляет отсрочку лечения как вариант для низкого риска и для многих случаев благоприятного промежуточного риска (руководство EAU, глава о лечении).

Последствия каждого варианта

В ProtecT использование прокладок при недержании выросло с 1 процента до лечения до 46 процентов через 6 месяцев после операции, против 4 процентов при наблюдении и 5 процентов при лучевой терапии (Donovan и соавторы, 2016). Через 6 лет 17 процентов оперированных всё ещё использовали прокладки (Donovan и соавторы, 2016). До лечения 67 процентов имели эрекцию, достаточную для полового акта; через 6 месяцев это снизилось до 52 процентов при наблюдении, 22 процентов при лучевой терапии и 12 процентов при операции (Donovan и соавторы, 2016). Общее здоровье, тревога и депрессия не различались между группами (Donovan и соавторы, 2016).

Таблица решений преподавателя может опираться на пункты ниже.

• Вероятность умереть от рака предстательной железы в течение 15 лет низкая при любом из трёх вариантов.
• Более высокая вероятность метастазов и прогрессирования, если оставаться только под наблюдением.
• Высокая вероятность недержания в первые месяцы после операции.
• Снижение эрекции при любом лечении, сильнее всего при операции.
• Возможность начать лечение позже, если наблюдение покажет прогрессирование.

Как проводить активное наблюдение

Кому можно

Руководство рекомендует активное наблюдение как стандарт для всех подходящих мужчин с низким риском и для отдельных случаев благоприятного промежуточного риска (руководство EAU, глава о лечении). Пациентов с крибриформным или интрадуктальным паттерном при биопсии следует исключить (руководство EAU, глава о лечении). Для группы степени 2 наблюдение можно предложить при менее 10 процентах паттерна 4, ПСА ниже 10, стадии до cT2a и небольшом объёме опухоли по визуализации и биопсии, принимая более высокий риск метастазов (руководство EAU, глава о лечении). В проспективном исследовании мужчины с группой степени 2 малого объёма под наблюдением получали лечение чаще, чем мужчины с группой 1 (Waisman Malaret и соавторы, 2022).

Как вести

Наблюдение должно включать ПСА не реже чем каждые 6 месяцев, пальцевое ректальное исследование и новую биопсию, с МРТ или без неё, каждые 2–3 года, пока ожидаемая продолжительность жизни не станет меньше 10 лет (рекомендации EAU, глава о лечении). Если ПСА удваивается менее чем за 3 года, рекомендации требуют МРТ и новую биопсию (рекомендации EAU, глава о лечении). Переход к лечению должен основываться на прогрессировании по биопсии, а не только на МРТ, ПСА или пальцевом исследовании (рекомендации EAU, глава о лечении).

Тревога

В качественном исследовании в рамках ProtecT мужчины на наблюдении искали ясности, контроля и уверенности, чтобы жить с неопределённостью (Wade и соавторы, 2020). Когда эти потребности удовлетворялись, они доверяли команде, и это доверие было необходимо, чтобы продолжать наблюдение (Wade и соавторы, 2020). Для водителя из сцены, который хочет действовать из страха, этот разговор — часть лечения. Пост о диагностической паузе помогает не уступить просьбе, не обсудив цифры.

Риск лечить недостаточно

Ожидание может быть опасным

В исследовании PIVOT с участием 731 мужчины хирургия не снизила значимо общую смертность по сравнению с наблюдением: умерли 47,0 против 49,9 процента, отношение рисков 0,88 (Wilt и соавторы, 2012). Но среди тех, у кого ПСА был выше 10 нг/мл, смерть от рака предстательной железы составила 5,6 против 12,8 процента, а среди тех, у кого был высокий риск, — 9,1 против 17,5 процента (Wilt и соавторы, 2012). То есть наблюдение может быть разумным при низком риске, но не при высоком. Осложнения в течение 30 дней после операции возникли у 21,4 процента оперированных (Wilt и соавторы, 2012).

Что рекомендуют рекомендации при высоком риске

При локализованном высоком риске рекомендации предлагают модулированную по интенсивности лучевую терапию под визуальным контролем с длительной гормональной блокадой, от 2 до 3 лет, или хирургию у отобранных пациентов (рекомендации EAU, глава о лечении). Они не рекомендуют предлагать в этой группе ни фокальное лечение, ни лечение всей железы (рекомендации EAU, глава о лечении). Мужчинам без поражения лимфоузлов с хотя бы 2 факторами высокого риска, стадией cT3–cT4, баллом Глисона 8 или выше или ПСА 40 или выше рекомендации предлагают добавить 2 года абиратерона (рекомендации EAU, глава о лечении).

Основа этой интенсификации

В метаанализе двух исследований платформы STAMPEDE с участием 1974 мужчин с неметастатическим раком высокого риска добавление абиратерона к гормональной блокаде повысило 6-летнюю выживаемость без метастазов с 69 до 82 процентов, отношение рисков 0,53 (Attard и соавторы, 2022). Общая 6-летняя выживаемость выросла с 77 до 86 процентов, отношение рисков 0,60 (Attard и соавторы, 2022). Для водителя из сцены, который хочет ждать, эти цифры показывают цену отказа от лечения.

Разговор с водителем начинается с того, что отсутствие симптомов не означает вялотекущую болезнь. Прежде чем решать, ему нужно полное стадирование. Затем стоит объяснить, что при высоком риске лечение даёт явную пользу, представить лучевую терапию с длительной гормональной блокадой и хирургию, а также обсудить эффекты гормональной блокады и способы их уменьшить.

Между крайностями

Не каждый случай так однозначен, как два в сцене. Исследование SPCG-4 эпохи до ПСА рандомизировало 695 мужчин на выжидательное наблюдение или простатэктомию и показало при медиане наблюдения 23,6 года лучшую специфическую выживаемость, общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования при хирургии (рекомендации EAU, глава о лечении). Рекомендации подчёркивают, что польза появилась только после 10 лет (рекомендации EAU, глава о лечении). В длительном наблюдении PIVOT при медиане 18,6 года смерть от любой причины составила 68 процентов при хирургии против 73 процентов при наблюдении, относительный риск 0,92 с интервалом, пересекавшим 1 (рекомендации EAU, глава о лечении).

При неблагоприятном промежуточном риске, при котором проводится лучевая терапия, метаанализ, упомянутый в руководстве, с участием 10 853 пациентов и медианой наблюдения более 11 лет, связал гормональную блокаду с меньшим числом биохимических рецидивов, меньшим числом метастазов и большей общей выживаемостью (руководство EAU, глава о лечении). Эти данные показывают, почему решение зависит от риска, ожидаемой продолжительности жизни и времени, которое требуется для появления пользы.

Пост о клиническом ухудшении в стационаре напоминает, что пациент без симптомов сегодня может быть не таким завтра.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Локализованный рак предстательной железы — хорошее упражнение, потому что при одном и том же заболевании требуются противоположные подходы в зависимости от риска. Пост об обучении на клинических случаях объясняет, почему такой формат закрепляет знания.

Три упражнения со случаями

Измените степень. Скажите, что изменится, если биопсия преподавателя покажет крибриформный рисунок.

Измените возраст. Скажите, что изменится, если водителю было бы 86 лет и у него была бы тяжёлая сердечная недостаточность.

Измените ПСА. Скажите, что вы сделали бы, если бы ПСА преподавателя удвоился за 2 года во время наблюдения.

Пост о симуляции приёма помогает тренировать разговор о риске с каждым из них.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделе кураторство и в разделе создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Активное наблюдение — это то же самое, что ничего не делать?

Нет. Это план с ПСА, пальцевым ректальным исследованием, МРТ и биопсией, с лечением при прогрессировании (руководство EAU, глава о лечении).

Кому можно проводить активное наблюдение?

Всем подходящим мужчинам с низким риском и некоторым с благоприятным промежуточным риском (руководство EAU, глава о лечении).

Показало ли исследование ProtecT, что лечение бесполезно?

Нет. Смертность от рака была схожей, но метастазы и прогрессирование встречались чаще при мониторинге (руководство EAU, глава о лечении).

Можно ли при раке высокого риска только наблюдать?

Как правило, нет. Руководство рекомендует локальное лечение с длительной гормональной блокадой (руководство EAU, глава о лечении).

Каковы наиболее частые побочные эффекты лечения?

Недержание мочи и снижение эрекции, прежде всего после операции (Donovan и соавторы, 2016).

Итоговый чек-лист

• Я определил риск по группе степени, ПСА и стадии.
• Я оценил ожидаемую продолжительность жизни.
• Я проверил крибриформный или внутрипротоковый рисунок.
• Я предложил активное наблюдение при низком риске.
• Я объяснил протокол наблюдения.
• Я представил мочевые и сексуальные побочные эффекты с цифрами.
• Я указал локальное лечение с гормональной блокадой при высоком риске.
• Я принял решение вместе с пациентом.

Хотите потренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Attard G, Murphy L, Clarke NW, et al. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet. 2022. PMID 34953525.
2. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2016. PMID 27626365.
3. Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, et al. A Contemporary Prostate Cancer Grading System: A Validated Alternative to the Gleason Score. Eur Urol. 2016. PMID 26166626.
4. European Association of Urology. Classification and Staging Systems - EAU Guidelines on Prostate Cancer - Uroweb. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
5. European Association of Urology. Treatment - EAU Guidelines on Prostate Cancer - Uroweb. Проверено 24/10/2026. Официальный источник.
6. Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al. Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed by Targeted Biopsy Only. N Engl J Med. 2022. PMID 36477032.
7. Ilic D, Djulbegovic M, Jung JH, et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2018. PMID 30185521.
8. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis. N Engl J Med. 2018. PMID 29552975.
9. Sanghera S, Mohiuddin S, Coast J, et al. Modelling the lifetime cost-effectiveness of radical prostatectomy, radiotherapy and active monitoring for men with clinically localised prostate cancer from median 10-year outcomes in the ProtecT randomised trial. BMC Cancer. 2020. PMID 33028256.
10. Wade J, Donovan J, Lane A, et al. Strategies adopted by men to deal with uncertainty and anxiety when following an active surveillance/monitoring protocol for localised prostate cancer and implications for care: a longitudinal qualitative study embedded within the ProtecT trial. BMJ Open. 2020. PMID 32907896.
11. Waisman Malaret AJ, Chang P, Zhu K, et al. Evaluating the Outcomes of Active Surveillance in Grade Group 2 Prostate Cancer: Prospective Results from the Canary PASS Cohort. J Urol. 2022. PMID 34854745.
12. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2012. PMID 22808955.