Периоперационный режим FLOT при раке желудка: полный курс

У женщины 59 лет аденокарцинома тела желудка с утолщением стенки и двумя подозрительными лимфоузлами на томографии. Диагностическая лапароскопия не показывает имплантов в брюшине. Команда назначает периоперационную химиотерапию по схеме FLOT, но за последние три месяца она потеряла 9 килограммов, ест мало и задыхается при подъёме по лестнице. После второго цикла она приходит с диареей и нейтропенией, и онколог спрашивает себя, сможет ли она пройти четыре цикла до операции и, тем более, четыре после неё. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует клинический случай как сценарий клинического мышления для студентов и медицинских работников. Тема — периоперационная химиотерапия по схеме FLOT при операбельном раке желудка и гастроэзофагеального перехода, по данным исследования FLOT4. Вопрос, который предложил доктор Алексей, объединяет два пункта из списка: кто является хорошим кандидатом для FLOT, и как отбор, питание и поддержка влияют на шанс завершить полную схему? Текст не заменяет рекомендации вашей страны и протокол вашего учреждения. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете закономерность: отличный на бумаге план может провалиться, потому что никто не посмотрел на того, кто его получит.

Основные пункты

• FLOT4 показало, что периоперационный FLOT продлевает выживаемость по сравнению со схемой с эпирубицином: медиана 50 против 35 месяцев.
• Схема включает четыре цикла до и четыре после операции, каждые 2 недели.
• Менее половины пациентов в FLOT4 завершили всё запланированное лечение, и чаще всего теряется послеоперационный этап.
• Саркопения и потеря веса при постановке диагноза связаны с ранним прерыванием лечения и большим числом осложнений.
• Тщательный отбор, нутритивная поддержка и раннее лечение токсичности повышают шанс завершить план.
• Опухоли с нестабильностью микросателлитов заслуживают особого внимания до решения о химиотерапии.

Почему это сценарий клинического мышления

Одна только операция излечивает небольшую часть пациентов с местно-распространённым раком желудка. Исследование MAGIC, опубликованное в 2006 году, показало, что химиотерапия до и после операции повышала 5-летнюю выживаемость с 23 до 36 на каждые 100 пациентов, как резюмируют Geerts и соавторы во введении своего нидерландского анализа (Geerts и соавторы, 2024). FLOT4 сделало следующий шаг и заменило схему с антрациклином на схему с доцетакселом и оксалиплатином.

Выигрыш был очевиден, но у него была цена. FLOT интенсивен, а пациент с раком желудка часто приходит с недостаточностью питания, иногда с частичной обструкцией или кровотечением. Поэтому решение — это не только выбор лучшей схемы. Это выбор правильной схемы для правильного человека и создание условий, чтобы он дошёл до конца. Кто смотрит только на медиану выживаемости в исследовании, забывает, что это число получено у отобранных пациентов под пристальным наблюдением.

Клиническое мышление здесь включает три этапа. Первый — подтвердить, что опухоль операбельна и стадирование полное, включая брюшину. Второй — оценить, переносит ли пациент схему, глядя на функцию, питание и сопутствующие заболевания. Третий — планировать поддержку с первого дня, а не только когда появляется токсичность. В серии уже разбирали стадирование в посте о ошибках стадирования при раке желудка и работу команды в посте о питании и предоперационной подготовке.

Что делает эту ошибку лёгкой

В кабинете пациент обычно преуменьшает потерю веса и усталость, и врач, торопясь начать, может поступить так же. Нутритивная оценка откладывается, томографию не читают на предмет состава тела, а первый приём у диетолога происходит только когда пациент уже потерял ещё больше веса. Каждая из этих задержек снижает шанс завершить послеоперационный этап, который как раз самый хрупкий.

Что проверило и показало FLOT4

FLOT4-AIO — немецкое исследование фазы 2 и 3, в котором периоперационный режим FLOT сравнивали с ECF или ECX (эпирубицин, цисплатин и фторурацил или капецитабин) у пациентов с местнораспространённой операбельной аденокарциномой желудка или гастроэзофагеального перехода. Farrokhi и соавторы сообщают, что 356 пациентов были рандомизированы в группу FLOT и 360 — в группу ECF или ECX (Farrokhi и соавторы, 2022).

Медиана общей выживаемости составила 50 месяцев при режиме FLOT против 35 месяцев при ECF или ECX, отношение рисков 0,77, согласно таблице опорных исследований в обзоре Irino и соавторов (Irino и соавторы, 2021). Медиана выживаемости без прогрессирования составила 30 против 18 месяцев, а полная резекция выполнена у 85 против 78 из каждых 100 пациентов, по данным Nappo и соавторов (Nappo и соавторы, 2023). Частота полного патоморфологического ответа составила 16 из каждых 100 пациентов при режиме FLOT против 6 при ECF или ECX, согласно Sisic и соавторам (Sisic и соавторы, 2023).

Сетевой метаанализ Cai и соавторов, включавший 8 исследований и 2 434 пациента, поставил периоперационный режим FLOT на первое место по вероятности преимущества в выживаемости по сравнению с одной операцией, с отношением рисков 0,58 (Cai и соавторы, 2018). У косвенных сравнений такого рода есть ограничения, но направление результата согласуется с рандомизированным исследованием.

На что FLOT4 не ответил

Исследование проводилось в европейских центрах с большим объёмом операций и пациентами в хорошем функциональном состоянии. В нём не сравнивали FLOT с адъювантными схемами, применяемыми в Азии, такими как S-1 или капецитабин с оксалиплатином после операции, которые остаются стандартом во многих странах. Обзор Irino и соавторов напоминает, что FLOT4 изменил практику в Европе, тогда как Япония и Корея сохранили адъювантную стратегию, основанную на собственных исследованиях (Irino и соавторы, 2021).

Схема и график

Протокол, описанный Glatz и соавторами и идентичный протоколу FLOT4, включает четыре 2-недельных цикла до операции и четыре после неё: доцетаксел 50 мг/м², фолиновая кислота 200 мг/м², фторурацил 2 600 мг/м² в виде 24-часовой инфузии и оксалиплатин 85 мг/м², все препараты в 1-й день (Glatz и соавторы, 2020). Операцию обычно выполняют через 4–6 недель после последнего предоперационного цикла, а послеоперационная фаза в той же работе начинается через 4–8 недель после операции. Перед назначением сверьтесь с инструкцией к препаратам и протоколом вашего учреждения.

• Предоперационная фаза: четыре цикла, около 8 недель.
• Интервал до операции: около 4–6 недель с повторным стадированием.
• Операция: гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 в опытном центре.
• Восстановление: 4–8 недель с вниманием к питанию после гастрэктомии.
• Послеоперационная фаза: ещё четыре цикла, если позволяет состояние.

График показывает, почему лечение длительное. От первого цикла до последнего пациент проводит в лечении около 6 месяцев. Любое хирургическое осложнение, потеря веса или инфекция могут отодвинуть или отменить заключительную фазу.

Кто подходящий кандидат

Типичный кандидат имеет местнораспространённую аденокарциному желудка или гастроэзофагеального перехода без отдалённых метастазов, с опухолью, которую можно удалить. В регистрах реальной практики обычно используют критерии, близкие к критериям исследования: в нидерландском анализе Geerts и соавторов включены резектабельные опухоли, классифицированные как cT2–cT4a, при любом статусе лимфоузлов и без метастазов (Geerts и соавторы, 2024). Glatz и соавторы лечили пациентов с опухолями cT3 или cT4 и/или клинически поражённым лимфоузлом (Glatz и соавторы, 2020).

Функциональное состояние весит столько же, сколько стадия. Пациенты с хорошим статусом, адекватной функцией почек и печени и без значимой нейропатии лучше переносят схему. Пожилой возраст, кардиальные сопутствующие заболевания и тяжёлая недостаточность питания не являются автоматическими противопоказаниями, но требуют обсуждения коррекции дозы или двухкомпонентных схем.

Перед началом

• Подтвердить стадирование с помощью томографии и, когда показано, лапароскопии с цитологией перитонеального смыва.
• Запросить определение нестабильности микросателлитов или белков репарации в биоптате.
• Оценить вес, недавнюю потерю, потребление пищи и мышечную силу.
• Проверить функцию почек, печени и общий анализ крови.
• Оценить дисфагию, обструкцию и кровотечение, которые могут потребовать альтернативного пути питания.
• Согласовать с хирургией вероятную дату операции.

Вес нестабильности микросателлитов

Nappo и коллеги проанализировали 265 пациентов, получавших FLOT в итальянских центрах, и обнаружили высокую нестабильность примерно в 10 из каждых 100 опухолей (Nappo и коллеги, 2023). Эти опухоли чаще встречались у женщин, у людей старше 70 лет и в антральном отделе, и выживаемость при них была лучше, чем при стабильных. Авторы напоминают, что предыдущие исследования указывали на малую пользу химиотерапии с фторпиримидином в этой группе. Поэтому результат теста должен быть доступен до определения стратегии, а в обсуждение можно включить исследования с иммунотерапией.

Когда выбирать другой путь

Не каждый пациент с операбельной опухолью должен получать FLOT. Люди очень хрупкие, со значительной функциональной потерей, почечной недостаточностью или тяжёлой кардиопатией могут получить больше пользы от схемы с двумя препаратами или от операции с последующим скорректированным адъювантным лечением. Азиатские исследования с S-1 или с капецитабином и оксалиплатином после гастрэктомии дают другую точку отсчёта, на которую ссылаются Irino и коллеги. Выбор нужно фиксировать с указанием причины, чтобы команда и пациент понимали, что было заменено и почему. Сознательно выбрать менее интенсивную схему — это не то же самое, что отказаться от радикального лечения.

Питание и состав тела

Недостаточность питания часто встречается при раке желудка и нередко остаётся незамеченной у пациента с избыточным весом. Компьютерная томография при стадировании позволяет измерить мышечную массу на уровне третьего поясничного позвонка без дополнительного исследования. Rinninella и коллеги изучили пациентов до и после предоперационного FLOT и обнаружили саркопению примерно у 73 из каждых 100 при постановке диагноза (Rinninella и коллеги, 2021). Во время химиотерапии индекс массы тела, индекс скелетной мускулатуры и висцеральный жир значительно снизились в той же группе.

Мышечная масса — это не просто цифра. Koch и коллеги показали, что пациенты с саркопенией, получавшие периоперационную химиотерапию и операцию, прерывали химиотерапию раньше (50 против примерно 23 из каждых 100) и имели больше серьёзных осложнений после операции (около 43 против 17 из каждых 100) (Koch и коллеги, 2019). Выживаемость в этой группе также была ниже.

Huemer и коллеги в австрийском центре обнаружили значительное снижение индекса скелетной мускулатуры во время предоперационного FLOT и связь между саркопенией до лечения и худшей выживаемостью без прогрессирования с отношением рисков 5,08 (Huemer и коллеги, 2023). Число пациентов было небольшим, а доверительный интервал широким, но направление повторяется между исследованиями.

Что делать с этой информацией

Первый шаг — измерить. Текущий вес, потеря за последние месяцы, потребление пищи и мышечная масса должны быть внесены в медицинскую карту до первого цикла. Второй — действовать: консультирование по питанию, пероральные добавки, лечение дисфагии и, при необходимости, энтеральное питание через зонд или еюностому. Третий — переоценивать каждый цикл, потому что потеря продолжается во время лечения. Контролируемые физические упражнения и контроль симптомов, таких как тошнота, мукозит и диарея, помогают поддерживать потребление пищи.

После гастрэктомии

Питание сильно меняется после полного или частичного удаления желудка. Раннее насыщение, демпинг-синдром, диарея и непереносимость некоторых продуктов часты в первые месяцы, и пациент может терять вес даже при регулярном питании. Именно в этот период должен начинаться послеоперационный этап FLOT. Дробные частые приёмы пищи, добавки высокой калорийной плотности, восполнение витамина B12 и железа по показаниям и рекомендации о разделении приёма жидкостей и твёрдой пищи входят в уход. У пациентов, которые пришли к операции уже с недостаточностью питания, питательная еюностома, выполненная в ходе той же операции, может обеспечить поступление питательных веществ, пока пероральный путь адаптируется.

Завершить схему: где пациенты выпадают

Предоперационный этап обычно завершает большинство. В центре Гейдельберга Sisic и коллеги сообщают, что около 94 из 100 пациентов, получавших FLOT, завершили все запланированные циклы до операции (Sisic и коллеги, 2023). Проблема возникает после операции.

Yang и коллеги напоминают, что лишь около 46 из 100 пациентов из FLOT4 завершили всё запланированное лечение, отчасти из-за послеоперационных осложнений и непереносимости (Yang и коллеги, 2023). В самом центре авторов 24 из 100 пациентов периоперационной группы не получили запланированный адъювантный этап. Эта потеря и вызвала интерес к тотальной неоадъювантной химиотерапии, при которой все циклы проводятся до операции. В исследовании Yang пациенты с такой стратегией получили больше циклов со всеми препаратами без различий в хирургических осложнениях, но сравнение было ретроспективным, и выбор зависел от начального ответа.

Токсичности, которые чаще всего прерывают лечение

• Нейтропения: была наиболее частым серьёзным событием в RealFLOT — примерно у 20 из 100 пациентов на предоперационном этапе.
• Диарея и мукозит: снижают потребление пищи и ускоряют потерю веса.
• Нейропатия от оксалиплатина: накапливается по ходу циклов и может потребовать отмены препарата.
• Усталость и функциональная потеря: сильнее ощущаются после гастрэктомии.
• Хирургические осложнения: свищ и инфекция откладывают или отменяют финальный этап.

Применение колониестимулирующего фактора, ранняя коррекция дозы и быстрое лечение диареи помогают удержать график. Честный разговор с пациентом о том, чего ожидать, тоже важен.

Как команда повышает шанс завершить лечение

Завершение схемы зависит не только от онколога. Медсёстры, которые объясняют пациенту, что делать при лихорадке и диарее, диетолог, который следит за весом каждый цикл, хирург, который соблюдает согласованный интервал, и фармацевт, который проверяет взаимодействия, образуют сеть, удерживающую график. Когда каждый работает изолированно, небольшие задержки накапливаются. Цикл, отложенный из-за нейтропении, сдвигает операцию, сдвинутая операция задерживает восстановление, а медленное восстановление затрудняет решение о послеоперационном этапе.

Несколько простых мер обычно помогают. Назначить все даты в начале, уже с запланированной операцией, снижает импровизацию. Прямой канал, по которому пациент сообщает о симптомах, не даёт двухдневной диарее превратиться в госпитализацию. Проверка веса и потребления пищи на каждом визите позволяет действовать до большой потери. А повторное обсуждение случая на мультидисциплинарной встрече после операции, с препаратом и восстановлением на руках, помогает честно решить, стоит ли финальный этап риска. Эта переоценка — не отказ: это подстройка плана под человека, вышедшего из операции, который не всегда тот же, кто в неё вошёл.

Что показывают данные реальной практики

Исследования вне клинического испытания показывают близкие результаты, но с нюансами. RealFLOT, проспективное итальянское исследование с 206 пациентами в 15 центрах, сообщает, что около 60 из 100 получили как минимум 4 цикла в полной дозе, 92 из 100 были прооперированы и около 69 из 100 начали послеоперационный этап (Giommoni и коллеги, 2021). Из них часть получала деинтенсифицированные схемы в зависимости от клинического состояния. Полный патоморфологический ответ наблюдался примерно у 7 из 100 пациентов, а летальность в течение 30 дней после операции составила 1 из 100.

В Нидерландах Geerts и коллеги сравнили FLOT со схемами с антрациклином на данных регистра и не нашли значимой разницы в скорректированной выживаемости, хотя медиана была численно больше при FLOT (48,1 против 39,9 месяца) (Geerts и коллеги, 2024). Пациенты с FLOT чаще завершали предоперационный этап, чаще переходили к адъювантному этапу и чаще имели полные патоморфологические ответы.

В Гейдельберге после 10 лет применения Sisic и коллеги сообщают о полной резекции у 93 против 79 из 100 пациентов при FLOT и при предыдущей схеме, без различий в периоперационной заболеваемости и летальности (Sisic и коллеги, 2023). Ретроспективное иранское исследование Farrokhi и коллег также показало преимущество FLOT по сравнению с DCF, FOLFOX и ECF, но при небольшом числе пациентов (Farrokhi и коллеги, 2022).

Источник	Тип	Основная находка	Вывод для практики
FLOT4 (в изложении Irino и Nappo)	Рандомизированное	Медиана 50 против 35 месяцев; отношение рисков 0,77	FLOT — периоперационный стандарт на Западе для подходящих пациентов
Yang и соавторы	Ретроспективное	Только около 46 из 100 завершили всё лечение в FLOT4	Планировать послеоперационный этап с самого начала
RealFLOT	Проспективное наблюдательное	Около 69 из 100 начали послеоперационный этап	В реальной практике пациенты выбывают после операции
Koch и соавторы	Когорта	Саркопения связана с ранним прерыванием лечения и осложнениями	Измерять мышечную массу на КТ при стадировании
Geerts и соавторы	Национальный регистр	Без значимой разницы в скорректированной выживаемости	Результаты вне исследования зависят от отбора и поддержки

Патологический ответ, рецидив и наблюдение

Операционный материал даёт важную информацию о прогнозе. Schirren и соавторы проанализировали 702 пациентов, получавших химиотерапию до операции, и показали, что гистопатологическая регрессия опухоли была сильным предиктором выживаемости (Schirren и соавторы, 2020). У FLOT была наибольшая частота регрессии среди оценённых схем — около 37,5 из 100 пациентов.

Рецидив обычно наступает рано. Glatz и соавторы сообщают, что медиана до рецидива составила 9 месяцев и что 89 из 100 рецидивов произошли в первые 24 месяца (Glatz и соавторы, 2020). После операции по поводу рака желудка основным местом был перитонеум — 56 из 100 рецидивов. Наблюдение должно быть более частым в первые два года и внимательным к признакам карциноматоза, таким как асцит, раннее насыщение и обструкция.

Адъювантный этап после плохого ответа

Когда патолог показывает слабую регрессию, возникает вопрос, сохранять ли ту же схему на послеоперационном этапе. Однозначного ответа нет. В исследовании Glatz и соавторов адъювантная химиотерапия была независимым предиктором выживаемости без рецидива, но не общей выживаемости (Glatz и соавторы, 2020). Решение должно учитывать переносимость, восстановление и желание пациента. Пост о диагностической неопределённости предлагает стратегии для этого разговора.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код по МКБ-10. FLOT — хорошее упражнение, потому что решающий вопрос не в том, какую схему выбрать, а в том, сможет ли этот пациент получить её полностью. Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как упорядочить подсказки, а пост о принятии клинических решений помогает продумать, что измерить перед началом.

Три упражнения со случаями

Измените возраст. Скажите, как вы скорректировали бы план для активной пациентки 78 лет с той же опухолью.

Измените питание. Скажите, что вы сделали бы, если бы КТ показала тяжёлую саркопению, а у пациентки была дисфагия на твёрдую пищу.

Измените заключение. Скажите, как вы построили бы разговор, если бы биопсия показала высокую нестабильность микросателлитов.

Пост о диагностической паузе напоминает о необходимости остановиться перед началом длительного лечения. Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Насколько FLOT увеличивает выживаемость?

В FLOT4 медиана составила 50 месяцев с FLOT против 35 месяцев с ECF или ECX при отношении рисков 0,77 (Irino и соавторы, 2021).

Какие дозы у FLOT?

Доцетаксел 50 мг/м², фолиновая кислота 200 мг/м², фторурацил 2 600 мг/м² в течение 24 часов и оксалиплатин 85 мг/м² в 1-й день, каждые 2 недели, четыре цикла до и четыре после операции (Glatz и соавторы, 2020). Сверьтесь с инструкцией к препарату и местным протоколом.

Сколько пациентов завершают лечение?

В FLOT4 около 46 из 100 завершили всё запланированное лечение (Yang и соавторы, 2023). Наибольшие потери происходят на послеоперационном этапе.

Саркопения — противопоказание к FLOT?

Не обязательно, но она связана с преждевременным прекращением и большим числом осложнений (Koch и соавторы, 2019). Она требует нутритивной поддержки и более пристального наблюдения.

Почему проверять нестабильность микросателлитов заранее?

Потому что такие опухоли ведут себя иначе и могут меньше выигрывать от химиотерапии фторпиримидинами, согласно данным, приведённым Nappo и соавторами (Nappo и соавторы, 2023).

Финальный чек-лист

• Я подтвердил стадирование, включая брюшину, когда это показано.
• Я назначил проверку нестабильности микросателлитов или белков репарации.
• Я зафиксировал вес, недавнюю потерю, потребление пищи и мышечную массу.
• Я направил к нутрициологу до первого цикла.
• Я проверил дозы, функцию почек и печени.
• Я согласовал вероятную дату операции.
• Я объяснил полный календарь, включая послеоперационный этап.
• Я запланировал более пристальное наблюдение в первые два года.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Cai Z, Yin Y, Zhao Z, et al. Comparative Effectiveness of Neoadjuvant Treatments for Resectable Gastroesophageal Cancer: A Network Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2018. PMID 30127746.
2. Farrokhi P, Sadeghi A, Sharifi M, et al. Efficacy and safety of FLOT regimen vs DCF, FOLFOX, and ECF regimens as perioperative chemotherapy treatments for resectable gastric cancer patients; a report from the middle east. Res Pharm Sci. 2022. PMID 36704436.
3. Geerts JFM, van der Zijden CJ, van der Sluis PC, et al. Perioperative Chemotherapy for Gastro-Esophageal or Gastric Cancer: Anthracyclin Triplets versus FLOT. Cancers (Basel). 2024. PMID 38610969.
4. Giommoni E, Lavacchi D, Tirino G, et al. Results of the observational prospective RealFLOT study. BMC Cancer. 2021. PMID 34625033.
5. Glatz T, Verst R, Kuvendjiska J, et al. Pattern of Recurrence and Patient Survival after Perioperative Chemotherapy with 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin and Docetaxel (FLOT) for Locally Advanced Esophagogastric Adenocarcinoma in Patients Treated Outside Clinical Trials. J Clin Med. 2020. PMID 32824326.
6. Huemer F, Hecht S, Scharinger B, et al. Body composition dynamics and impact on clinical outcome in gastric and gastro-esophageal junction cancer patients undergoing perioperative chemotherapy with the FLOT protocol. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PMID 35864270.
7. Irino T, Matsuda S, Wada N, et al. Essential updates 2019/2020: Perioperative and surgical management of gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2021. PMID 33860136.
8. Koch C, Reitz C, Schreckenbach T, et al. Sarcopenia as a prognostic factor for survival in patients with locally advanced gastroesophageal adenocarcinoma. PLoS One. 2019. PMID 31639132.
9. Nappo F, Fornaro L, Pompella L, et al. Pattern of recurrence and overall survival in esophagogastric cancer after perioperative FLOT and clinical outcomes in MSI-H population: the PROSECCO Study. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PMID 36795195.
10. Rinninella E, Strippoli A, Cintoni M, et al. Body Composition Changes in Gastric Cancer Patients during Preoperative FLOT Therapy: Preliminary Results of an Italian Cohort Study. Nutrients. 2021. PMID 33809587.
11. Schirren R, Novotny A, Friess H, et al. Histopathologic Response Is a Positive Predictor of Overall Survival in Patients Undergoing Neoadjuvant/Perioperative Chemotherapy for Locally Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Cancers-Analysis from a Large Single Center Cohort in Germany. Cancers (Basel). 2020. PMID 32796715.
12. Sisic L, Crnovrsanin N, Nienhueser H, et al. Perioperative chemotherapy with 5-FU, leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel (FLOT) for esophagogastric adenocarcinoma: ten years real-life experience from a surgical perspective. Langenbecks Arch Surg. 2023. PMID 36763220.
13. Yang J, Greally M, Strong VE, et al. Perioperative versus total neoadjuvant chemotherapy in gastric cancer. J Gastrointest Oncol. 2023. PMID 37435205.