Dans un cas fictif, à trois heures du matin, une infirmière des urgences appelle l'interne de médecine pour réévaluer un homme de 52 ans qui attend un lit depuis quatre heures. Il est arrivé avec une douleur abdominale, a déjà reçu une analgésie et marche maintenant dans le couloir, parle fort, se plaint de l'attente et frappe le comptoir avec sa main. Sa fille, qui l'accompagne, filme l'équipe avec son téléphone et dit qu'elle va dénoncer tout le monde. Quand l'interne s'approche, il pointe son doigt vers son visage et dit que, si personne ne règle le problème, il le réglera à sa manière. Quelques minutes plus tard, il pousse le support de perfusion, qui tombe par terre.

Personne n'a été blessé. À la fin de la garde, l'interne demande à l'infirmière s'il vaut la peine de signaler, et la réponse est que cela arrive toutes les semaines et que cela ne donne jamais rien. Ce texte organise ce que des cohortes, des revues et des études de plusieurs pays montrent sur la violence des patients et des accompagnants au quotidien de l'hôpital : les signes avant l'escalade, la désescalade et ce qui doit se passer ensuite.

Points principaux

• Dans une méta-analyse d'études menées pendant la pandémie de COVID-19, la prévalence regroupée de violence verbale contre les professionnels de santé était de 45,87 pour cent et celle de violence physique de 10,75 pour cent (Hadavi et al., 2023).
• La Brøset Violence Checklist, avec six comportements observables, était très spécifique mais peu sensible pour prédire les alertes de violence dans des services d'urgence australiens (Mitra et al., 2025).
• La désescalade verbale est la première ligne recommandée, mais les preuves qu'elle réduit la violence restent faibles et hétérogènes (Seiyad et al., 2026).
• La sous-déclaration est la règle ; la peur des conséquences, l'incrédulité qu'une chose change et des procédures confuses apparaissent dans plusieurs pays (Spencer et al., 2023).
• L'exposition à la violence ou à une menace au travail a été associée à davantage d'arrêts de travail certifiés pour trouble mental dans une cohorte suédoise (Wijkander et al., 2023).

• Un problème de routine, en temps de paix
• Prévoir : les signes avant l'escalade
• Répondre : la désescalade
• Après l'agression
• Les études en résumé
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Un problème de routine, en temps de paix

Les attaques contre des hôpitaux en temps de guerre sont un autre phénomène, discuté dans le texte sur Les attaques contre les services de santé dans les conflits armés. Ici, le sujet est l'agression verbale ou physique d'un patient ou d'un accompagnant, aux urgences et dans le service, un jour ordinaire.

Fréquence

Les chiffres varient selon la définition, le pays et la période. Une revue systématique avec méta-analyse a réuni 13 études menées en 2020 et 2021 et a trouvé une prévalence regroupée de violence au travail de 45,80 pour cent chez les professionnels de santé, avec 45,87 pour cent pour la violence verbale et 10,75 pour cent pour la violence physique (Hadavi et al., 2023). Les données ne couvrent que 2020 et 2021, et l'hétérogénéité entre les études était très élevée, avec un I² supérieur à 97 dans toutes les estimations (Hadavi et al., 2023). Ces chiffres servent d'ordre de grandeur, pas d'estimation précise.

Hors pandémie, les données de routine racontent la même histoire. Dans une étude transversale avec 4862 professionnels de 45 services de trois niveaux de soins en Chine, 4,6 pour cent ont rapporté une agression physique et 17,4 pour cent des menaces au cours de l'année écoulée (Yang et al., 2019). Dans deux hôpitaux publics italiens, après la mise en place d'un système systématique de surveillance, le taux annuel était de 2,08 événements signalés pour 100 professionnels, les services d'urgence et les services de psychiatrie étant les zones à plus haut risque (Veronesi et al., 2023).

Un reportage de la Lancet a décrit une enquête du Conseil international des infirmiers, du Comité international de la Croix-Rouge, de la Fédération internationale des hôpitaux et de l'Association médicale mondiale, avec un peu plus de 120 réponses d'organisations (Thornton, 2022). Toutes ont rapporté des agressions verbales, et la majorité a perçu une augmentation de la violence depuis le début de la pandémie. L'enquête mesure des perceptions et est de petite taille, mais elle montre que le problème apparaît dans des pays aux contextes de sécurité très différents.

Où et quand

Une cohorte rétrospective de dix ans menée dans un service d'urgences universitaires allemand a analysé 859 incidents consignés par l'équipe avec l'échelle SOAS-R (Benning et al., 2024). Les événements se concentraient dans les salles de traumatologie et les chambres de désintoxication, étaient plus fréquents et plus graves en dehors des heures ouvrables, et environ un tiers a été classé comme grave. Dans plus de la moitié des registres, la cause de l'agression n'a pas pu être identifiée par l'équipe. La tendance à la hausse des taux au fil des années n'était pas significative, autrement dit l'étude ne permet pas de dire si la violence a augmenté.

Dans l'étude italienne, les infirmiers, les jeunes professionnels et les hommes présentaient les taux les plus élevés, et dans environ un tiers des épisodes contre des professionnelles femmes, l'agresseur était un visiteur (Veronesi et al., 2023). Les barrières linguistiques et culturelles ont été citées comme facteur contributif par une bonne partie des professionnelles.

Prévoir : les signaux avant l'escalade

L'agression surgit rarement de nulle part. La Brøset Violence Checklist résume l'observation clinique en six comportements, marqués comme présents ou absents : confusion, irritabilité, comportement bruyant et agité, menace verbale, menace physique et attaque d'objets (Mitra et al., 2025). Chaque item vaut un point ; zéro indique un risque faible, un ou deux un risque modéré et trois ou plus un risque élevé.

Ce que la checklist saisit et ce qu'elle manque

Dans deux services d'urgences de Melbourne, l'échelle a été recommandée pour toutes les prises en charge pendant 12 mois et a finalement été remplie dans 39,4 pour cent des 108 274 entrées analysées (Mitra et al., 2025). Avec un seuil de 3, la spécificité était de 99,2 pour cent et la sensibilité de 15,6 pour cent pour les alertes non planifiées de violence potentielle ou réelle (Mitra et al., 2025). Autrement dit, un score élevé indique presque toujours un risque réel, mais la plupart des épisodes sont survenus chez des patients qui n'avaient pas un score élevé.

Remplir l'échelle était associé à davantage d'alertes, avec un rapport de cotes ajusté de 1,37 (IC 95 de 1,12 à 1,66) (Mitra et al., 2025). Les auteurs interprètent que l'équipe identifiait déjà intuitivement les patients à risque et remplissait l'échelle précisément pour eux. L'étude est rétrospective et montre une association, sans effet causal.

En pratique, la liste sert davantage à nommer ce que l'on voit et à communiquer le risque à l'équipe qu'à écarter le danger. La question utile devant chaque item est ce qui se cache derrière lui.

Les causes médicales d'abord

La confusion et l'irritabilité peuvent être un delirium, un sevrage, une intoxication, une hypoglycémie, une hypoxie ou une douleur mal contrôlée. Dans l'étude allemande, les chambres de désintoxication figuraient parmi les lieux comptant le plus d'événements (Benning et al., 2024). Le raisonnement diagnostique et la prise en charge clinique de l'agitation figurent dans les textes sur Delirium hypoactif chez la personne âgée hospitalisée : 4AT, CAM et prévention, CIWA-Ar en garde : quand l'échelle de sevrage trompe et Stimulants aux urgences : diagnostic différentiel et ce qu'il faut éviter.

Beaucoup d'agressions, cependant, viennent de personnes lucides, frustrées par l'attente, une communication défaillante ou de mauvaises nouvelles, et parfois d'accompagnants. Les facteurs de contexte comptent autant que ceux du patient : attente longue, environnement bondé, changement de garde et milieu de la nuit.

Répondre : la désescalade

Une revue systématique de 36 études sur la désescalade verbale dans les hôpitaux, les services d'urgences, les unités psychiatriques, les soins de longue durée et les consultations externes a trouvé une grande variation dans la façon de définir, d'enseigner et d'évaluer la technique (Seiyad et al., 2026). Les études d'intervention montraient, en général, des gains de connaissances, de confiance et de préparation de l'équipe. Les études observationnelles et descriptives ont mis en avant des stratégies qui reviennent : écoute empathique, ton de voix calme, validation de ce que la personne ressent et recherche conjointe de solution.

Au chevet du patient, cela se traduit par des gestes simples :

• Se présenter, appeler la personne par son nom et parler lentement, à voix basse.
• Reconnaître l'émotion avant de discuter du contenu, par exemple en disant que l'attente est difficile.
• Expliquer ce qui se passe et la prochaine étape concrète, avec un délai réaliste.
• Proposer de petits choix possibles, comme attendre assis ou parler à l'infirmier responsable.
• Garder ses distances, laisser la sortie libre pour soi et pour le patient et appeler du renfort avant de se retrouver seul.
• Savoir quand arrêter la conversation et alerter la sécurité.

Ce que les données permettent d'affirmer

La solidité des données sur la prévention est modeste. Une revue systématique avec méta-analyse d'essais randomisés et quasi randomisés a trouvé 11 études, dont quatre avec un effet positif et significatif, mais un risque de biais élevé ou incertain (Okubo et al., 2022). La méta-analyse possible n'a réuni que deux études de compétences individuelles, avec un intervalle de confiance de moins 0,41 à 0,25 pour le critère de violence, qui inclut le zéro et est donc non concluant ; la mesure est une différence de moyennes entre groupes, décrite dans les méthodes comme standardisée et dans le tableau de résultats comme MD (Okubo et al., 2022).

Une revue de portée sur les interventions contre la violence dirigée vers les infirmiers aux urgences a identifié 40 études dans 11 pays (Gammone et al., 2026). Les programmes de formation étaient les plus courants, suivis d'outils d'évaluation du risque, de stratégies de défense, de réunions pluriprofessionnelles et de solutions technologiques. La grande majorité des interventions agissaient avant l'incident, et peu prenaient en charge ce qui vient après. Les changements dans l'environnement, comme l'agencement, l'éclairage et le contrôle d'accès, ont reçu peu d'attention.

Dans l'étude allemande, la plupart des événements ont été résolus par une intervention verbale, et les interventions plus énergiques étaient plus fréquentes dans les événements de plus grande gravité (Benning et al., 2024). La présence de professionnels formés à la désescalade était associée à des scores de gravité enregistrés plus élevés, ce que les auteurs interprètent comme une plus grande attention au problème et au signalement, et non comme un effet de la formation sur la violence.

Quand la conversation ne suffit pas

La désescalade a ses limites. Si la personne continue de s'approcher, tient un objet qui peut devenir une arme ou a déjà agressé quelqu'un, l'objectif devient de protéger l'équipe, les autres patients et l'agresseur lui-même. Cela signifie sortir de l'environnement, alerter la sécurité de l'hôpital et, lorsque la loi locale le prévoit, la police. Les étapes de ce paragraphe sont une synthèse de la rédaction, pas un protocole testé dans les études citées. La prise en charge clinique de l'agitation sort du cadre de ce texte.

Aux urgences allemandes, les événements se concentraient en dehors des heures ouvrables, quand l'équipe est moins nombreuse (Benning et al., 2024). Savoir à l'avance qui appeler, par quel moyen et en combien de temps la sécurité arrive fait partie de la préparation de la garde, et non de ce qu'il faut découvrir en pleine crise. La revue de portée sur les urgences décrit des réunions pluriprofessionnelles et des outils d'évaluation du risque parmi les stratégies organisationnelles étudiées (Gammone et al., 2026).

Après l'agression

C'est à cette phase que la réponse fait souvent défaut. Dans l'étude chinoise, parmi ceux qui ont subi une agression physique, seuls 29,1 pour cent ont signalé le fait à la police, 25,7 pour cent des épisodes ont été investigués et 72,4 pour cent des agresseurs n'ont subi aucune conséquence (Yang et al., 2019). Parmi les personnes agressées ou menacées, 59,4 pour cent ont dit vouloir quitter leur poste et 76,0 pour cent ont rapporté craindre de prendre en charge des patients graves ou urgents (Yang et al., 2019).

Signalement

La sous-déclaration apparaît dans pratiquement toutes les études. Une revue systématique avec 19 études de 16 pays a regroupé les raisons des infirmiers de ne pas signaler en trois niveaux : la peur des conséquences, la perception que l'agression fait partie du travail et la méconnaissance du processus ; l'absence de changement visible, une culture peu accueillante et l'absence de sanction pour l'agresseur ; et le manque de politiques, de formation et de systèmes simples de signalement (Spencer et al., 2023).

Dans une analyse portant sur 4109 infirmiers de Colombie-Britannique, au Canada, la conviction que rien ne changerait après avoir signalé figurait parmi les trois motifs les plus cités pour ne pas signaler formellement, toutes sources et formes de violence confondues (Lee et al., 2025). La méconnaissance du processus formel et le manque de soutien de la direction étaient aussi fréquents. Dans une étude qualitative menée auprès de 36 infirmiers de trois hôpitaux tertiaires saoudiens, les obstacles étaient émotionnels, organisationnels et culturels, avec en particulier la hiérarchie rigide et la normalisation de la violence (Elsharkawy et al., 2025).

Signaler change ce que l'institution perçoit. Dans l'étude italienne, avant la surveillance systématique, le rapport entre événements observés et attendus atteignait 0,27, ce que les auteurs interprètent comme une sous-déclaration pouvant aller jusqu'à 73 pour cent par rapport à la prévalence attendue dans la littérature (Veronesi et al., 2023). Le nouveau système a combiné un formulaire standardisé de signalement immédiat, une analyse des causes avec un psychologue, une offre de conseil psychologique, une plateforme en ligne et une formation périodique, et le rapport est passé à 1,14 (Veronesi et al., 2023).

Dans l'étude chinoise, l'absence de politique institutionnelle de signalement était associée à une probabilité plus élevée d'agression physique, avec un rapport de cotes ajusté de 3,64 (IC 95 de 2,57 à 5,18), dans une analyse transversale qui n'établit pas de causalité (Yang et al., 2019).

Le registre doit décrire ce qui a été dit et fait, avec les mots exacts de la menace quand c'est possible, le lieu, l'heure, qui a été témoin et s'il y a eu une lésion. Des descriptions objectives aident l'institution à identifier des schémas, comme les horaires, les services et les situations à plus haut risque, et à décider où agir. Dans l'étude italienne, les données de la surveillance ont permis d'identifier les services et les groupes professionnels les plus exposés et le rôle des visiteurs (Veronesi et al., 2023).

Soutien

Les revues convergent sur un point : le signalement n'a de sens que s'il y a un retour (Spencer et al., 2023). La revue sur la sous-déclaration recommande d'examiner chaque signalement rapidement, de donner un retour lors d'un entretien après l'événement et d'offrir un soutien à l'équipe (Spencer et al., 2023), et le modèle italien incluait une offre de conseil psychologique (Veronesi et al., 2023). Le canevas ci-dessous est une synthèse de la rédaction à partir de ces sources, pas un protocole évalué dans une étude :

• Prise en charge médicale de la personne agressée, avec relevé des lésions.
• Signalement dans le système de l'institution pendant la même garde, avec une description objective.
• Entretien avec le supérieur hiérarchique direct le jour même, pour réorganiser le planning si nécessaire.
• Offre de soutien psychologique, sans obliger la personne à parler.
• Retour à l'équipe sur ce qui a été fait du signalement.
• Information sur le dépôt de plainte et les droits du travail, selon la loi locale.

Le reportage de la Lancet cite des expériences comme une ligne de soutien par vidéo disponible 24 heures au Portugal et un système de signalement infirmier à Taïwan dont les cas examinés alimentent la formation (Thornton, 2022). Ce sont des récits d'organisations, sans évaluation contrôlée.

Arrêt de travail

L'impact peut durer. Dans une étude transversale portant sur 471 infirmiers de Corée du Sud et de Hong Kong, environ trois sur dix ont déclaré avoir subi de la violence au travail, et ceux qui l'avaient vécue présentaient de moins bons indicateurs de santé mentale et davantage de réponses post-traumatiques (Hong et al., 2023). Dans une cohorte prospective suédoise de 16 339 travailleurs de tous les secteurs de l'économie, et pas seulement de la santé, l'exposition à la violence ou à une menace au travail était associée à davantage d'arrêts de travail certifiés pour trouble mental, avec un rapport de cotes de 1,46 (IC 95 de 1,17 à 1,82) (Wijkander et al., 2023). Comme l'échantillon n'est pas composé de professionnels de santé, le résultat vaut comme indication générale, et le plan d'étude montre une association, pas une cause.

S'éloigner après une agression est donc une réponse clinique possible, et non un signe de faiblesse. La décision doit être prise avec le médecin du travail ou l'assistant, et le retour est souvent plus facile lorsqu'il est progressif et convenu avec la hiérarchie. Les effets de l'événement sur le raisonnement sur la scène, la culpabilité, la souffrance morale et l'épuisement sont traités dans les textes sur Stress aigu et raisonnement clinique : ce qui change sur la scène, Seconde victime : le médecin après l'erreur, Atteinte morale : la souffrance qui n'est pas un burnout, Burnout en faculté de médecine : signes et prévention et Suicide chez les médecins : risques et obstacles aux soins.

Études en bref

Étude	Plan	Population	Résultat principal
Hadavi, 2023	Revue systématique et méta-analyse	13 études auprès de professionnels de santé, 2020 et 2021	Violence verbale chez 45,87 pour cent (Hadavi et al., 2023)
Mitra, 2025	Cohorte rétrospective	108 274 passages dans deux services d'urgence australiens	Spécificité de 99,2 et sensibilité de 15,6 pour cent (Mitra et al., 2025)
Okubo, 2022	Revue systématique avec méta-analyse	11 essais randomisés et quasi randomisés	Méta-analyse de deux études, IC de moins 0,41 à 0,25, non concluante (Okubo et al., 2022)
Veronesi, 2023	Étude prospective avant et après	Professionnels de deux hôpitaux italiens	Ratio observé sur attendu de 0,27 à 1,14 (Veronesi et al., 2023)
Yang, 2019	Étude transversale	4862 professionnels en Chine	Agression physique chez 4,6 pour cent au cours de l'année écoulée (Yang et al., 2019)
Wijkander, 2023	Cohorte prospective	16 339 travailleurs suédois de divers secteurs	Arrêt de travail pour trouble mental, OR 1,46 (Wijkander et al., 2023)

Sources : prévalences en pour cent chez les professionnels étudiés ; spécificité et sensibilité en pour cent, pour un seuil de 3 ; l'IC d'Okubo concerne une différence de moyennes entre groupes ; le ratio observé sur attendu est sans dimension ; OR est un rapport de cotes ajusté. Données de Hadavi et al., 2023, Mitra et al., 2025, Okubo et al., 2022, Veronesi et al., 2023, Yang et al., 2019 et Wijkander et al., 2023.

Retour au cas

L'homme du début cumulait irritabilité, comportement bruyant, menace verbale, menace physique et attaque d'un objet, cinq des six items de la Brøset Violence Checklist, lors d'une nuit dans des urgences bondées. Avant tout, il fallait vérifier si la douleur était contrôlée et s'il existait une cause médicale au changement de comportement. Ensuite, la désescalade : se présenter, reconnaître l'attente, expliquer la prochaine étape, offrir un choix, garder ses distances et appeler la sécurité tôt.

La question de l'interne en fin de garde a une réponse. La déclaration devrait être faite dans le même service, avec un retour de l'institution, une offre de soutien à ceux qui ont été menacés et, si nécessaire, une réorganisation du planning. Que cela se produise chaque semaine est justement la raison de déclarer.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Percevoir qu'un patient agité peut être confus à cause d'une cause médicale, et pas seulement irrité par l'attente, est le même exercice consistant à réunir des indices et à réviser l'hypothèse qui apparaît dans le texte sur Signes, symptômes et histoire : comment interpréter ce que le patient apporte.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les chercheurs explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans curation et dans créateurs, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

L'agression verbale doit-elle aussi être déclarée ?

Oui. La violence verbale est la forme la plus courante (Hadavi et al., 2023), et dans l'étude canadienne la déclaration informelle était moins probable justement face à une menace, à un abus émotionnel et à un harcèlement sexuel verbal (Lee et al., 2025).

Une échelle de risque remplace-t-elle le regard de l'équipe ?

Dans la cohorte australienne, la Brøset Violence Checklist était très spécifique et peu sensible, et les auteurs suggèrent que l'équipe identifiait déjà intuitivement les patients à risque (Mitra et al., 2025). Elle complète l'observation.

La formation à la désescalade réduit-elle la violence ?

Les études montrent plus de connaissances et de confiance de l'équipe (Seiyad et al., 2026), mais la méta-analyse d'essais n'était pas concluante pour le critère de violence (Okubo et al., 2022).

Quand envisager un arrêt de travail ?

Quand les symptômes après l'événement perturbent le sommeil, le travail ou la vie. L'exposition à la violence au travail était associée à plus d'arrêts de travail pour trouble mental dans la cohorte suédoise (Wijkander et al., 2023).

Messages à retenir

• Les agressions de patients et d'accompagnants sont fréquentes en temps de paix, surtout aux urgences et en psychiatrie.
• Confusion, irritabilité, comportement bruyant, menaces et attaques contre des objets sont des signaux d'alerte ; les causes médicales viennent en premier.
• La désescalade verbale est la première ligne, avec distance, sortie libre et soutien appelé tôt, mais son efficacité reste peu prouvée.
• Signaler pendant la même garde, avec un retour de l'institution, réduit la sous-déclaration et oriente la prévention.
• Un soutien psychologique et un arrêt de travail, lorsque nécessaires, font partie de la réponse.

Jouez le cas du jour sur NEXO et entraînez le raisonnement avec des indices progressifs.

Références

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