Syncope aux urgences : repérer la cause cardiaque

Un homme de 68 ans a perdu connaissance en montant l'escalier de sa maison. Il a repris conscience en quelques secondes, sans confusion, et il est arrivé aux urgences à pied, un peu gêné. La tension est normale, l'examen ne montre rien de marquant et il veut rentrer. L'ECG, cependant, montre un QRS large, et son épouse raconte qu'il n'a eu aucun avertissement avant de tomber. La question du médecin de garde n'est pas seulement pourquoi il a perdu connaissance, mais si cette perte de connaissance peut se répéter de façon fatale dans les jours à venir.

La plupart des syncopes prises en charge aux urgences sont bénignes. Une petite partie, cependant, cache des arythmies, une cardiopathie structurelle ou d'autres affections graves, et le défi est de repérer ces patients sans hospitaliser tout le monde. Ce texte passe en revue ce que l'anamnèse, l'examen et l'ECG disent, comment utiliser le Score canadien de risque de syncope et ce que les données montrent sur le devenir du patient.

Points principaux

• L'évaluation initiale par l'anamnèse, l'examen physique, la tension en position debout et l'ECG est la base, et aucun score ne la remplace.
• Un effort, l'absence de prodrome, une cardiopathie connue et un ECG modifié orientent vers une cause cardiaque.
• Le Score canadien de risque de syncope a été dérivé et validé dans de grandes cohortes et sépare bien les groupes de risque.
• Aucune règle n'est parfaite, et la performance se dégrade chez les personnes âgées.
• Les patients à faible risque peuvent, en général, rentrer chez eux ; ceux à risque intermédiaire ou élevé bénéficient d'une surveillance et d'une investigation ciblée.

Pourquoi la syncope préoccupe aux urgences

La syncope est un motif fréquent de recours aux urgences : elle représente 0,6 à 1,0 pour 100 passages en Amérique du Nord et 0,9 à 1,7 pour 100 en Europe (Sandhu et collaborateurs, 2019). Elle peut être la présentation finale d'affections allant du bénin au potentiellement fatal (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Le pronostic à court terme est, en général, bon, mais pas pour tous. Dans la revue de Sandhu et collaborateurs, la mortalité à 30 jours s'est établie à 0,8 pour 100, et des événements graves sont survenus chez 10,3 pour 100 (Sandhu et collaborateurs, 2019). Parmi ces événements, 6,9 pour 100 ont été identifiés dès les urgences et 3,6 pour 100 sont apparus après la sortie (Sandhu et collaborateurs, 2019). À 1 an, la mortalité a atteint 8,4 pour 100 (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Ces chiffres expliquent la tension de la garde. Il n'existe pas de preuve solide que l'hospitalisation améliore les événements, et chez les patients sans affection grave elle n'a montré de bénéfice ni à court ni à long terme (Sandhu et collaborateurs, 2019). Laisser sortir sans critère laisse échapper la minorité qui aura une arythmie ou un autre événement grave dans les jours suivants (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Dans la validation du Score canadien, 3,6 pour 100 des patients ont eu un événement grave à 30 jours qui n'était pas évident lors de la prise en charge initiale (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

L'objectif, donc, n'est pas de découvrir la cause exacte de toute syncope aux urgences. Il est d'estimer le risque à court terme et de décider qui a besoin d'une surveillance, d'une investigation ou d'une hospitalisation. Ce raisonnement de probabilité pré-test guide chaque étape suivante.

Première étape : confirmer la syncope et chercher la cause

Avant de parler de risque, il faut confirmer que l'épisode était bien une syncope, car une partie des pertes de connaissance transitoires prises en charge aux urgences a une autre nature (Sandhu et collaborateurs, 2019). L'évaluation initiale comprend une anamnèse détaillée, un examen physique avec signes vitaux orthostatiques et un ECG à 12 dérivations (Sandhu et collaborateurs, 2019). Dans la recommandation américaine de 2017, cette évaluation initiale a une recommandation de classe I ; le document européen ne lui attribue pas de classe (Sandhu et collaborateurs, 2019). Les analyses de sang, les examens cardiaques et neurologiques et l'avis d'un spécialiste doivent être guidés par ce que cette évaluation initiale montre (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Les signes vitaux orthostatiques suivent un protocole défini : pression et fréquence cardiaque en position allongée, assise, juste après le passage en position debout et après 3 minutes debout (Sandhu et collaborateurs, 2019). Dans l'anamnèse, des déclencheurs comme un environnement chaud et bondé, rester longtemps debout, la peur, l'émotion ou la douleur suggèrent une prédisposition vasovagale (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

La mesure de la pression en position debout est simple, mais elle est souvent oubliée. Dans l'une des séries revues par Ojha et collaborateurs, la pression orthostatique n'a été enregistrée que chez 16 patients sur 100 (Ojha et collaborateurs, 2022). Quand la mesure n'est pas faite, une cause orthostatique peut passer inaperçue et le patient finit par subir des examens inutiles (Ojha et collaborateurs, 2022).

Aux urgences, la cause la plus fréquente est la syncope réflexe, chez 35 à 48 patients sur 100, suivie de l'hypotension orthostatique, chez 4 à 24 sur 100, et de la cause cardiaque, chez 5 à 21 sur 100 (Sandhu et collaborateurs, 2019). De 17 à 33 présentations sur 100 restent sans explication (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Signes qui orientent vers une cause cardiaque

Certains éléments de l'anamnèse et de l'examen augmentent la suspicion de cause cardiaque. Dans le score de Brignole, reproduit par Sandhu et collaborateurs, les palpitations valaient 4 points, un ECG anormal ou une maladie cardiovasculaire valaient 3, une syncope à l'effort valait 3 et une syncope en position allongée valait 2, tandis qu'un prodrome autonome et des facteurs prédisposants retiraient 1 point chacun (Sandhu et collaborateurs, 2019). Dans ce score, la probabilité de syncope cardiaque était de 2 sur 100 avec moins de 3 points et de 77 sur 100 au-dessus de 4 (Sandhu et collaborateurs, 2019). À l'examen, une pression systolique inférieure à 90 mmHg, une fréquence cardiaque inférieure à 40 battements par minute et un souffle nouveau sont des signes d'alarme (Ojha et collaborateurs, 2022).

L'ECG apporte des informations qu'aucune autre partie de l'évaluation ne fournit. Dans la dérivation du Score canadien, un QRS de plus de 130 ms, un axe du QRS anormal et un QTc supérieur à 480 ms sont entrés dans le modèle final comme prédicteurs indépendants (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2016). Ces constats étaient bien plus fréquents chez ceux qui ont eu une évolution grave : QTc supérieur à 480 ms chez 38,4 de ces patients sur 100, contre 6,4 sur 100 chez les autres (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2016). Chez les personnes âgées, une étude portant sur 3416 patients de plus de 60 ans dans 11 services d'urgence, citée par Ojha et collaborateurs, a aussi identifié des anomalies de l'ECG comme prédictrices d'événements (Ojha et collaborateurs, 2022).

Le bloc bifasciculaire est un bon exemple de constat qui change la conduite à tenir. La présence de ce bloc suggère qu'une syncope sans autre explication peut être causée par un bloc atrioventriculaire complet, et la recommandation européenne préconise de l'explorer par une étude électrophysiologique (Shabbir et collaborateurs, 2022). Dans un audit monocentrique portant sur 580 adultes hospitalisés pour syncope, 65 avaient un bloc bifasciculaire, et 29 avaient un bloc bifasciculaire avec syncope sans explication (Shabbir et collaborateurs, 2022). Sur ces 29, seuls 3 ont reçu l'évaluation recommandée par la directive pendant l'hospitalisation, et la cardiologie a été appelée pour 17 d'entre eux (Shabbir et collaborateurs, 2022).

La troponine a aussi un rôle. Une troponine au-dessus du 99e percentile de la population de référence était l'un des prédicteurs du Score canadien (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2016). Ojha et collaborateurs décrivent des biomarqueurs avec une précision de 77 à 78 sur 100 isolément et de 81 sur 100 lorsqu'ils sont combinés (Ojha et collaborateurs, 2022). L'échocardiogramme n'est pas systématique pour tous : dans la série citée, il a confirmé une sténose aortique dans 40 des cas sur 100 où il existait une suspicion clinique et il était normal dans les syncopes sans explication après l'évaluation initiale (Ojha et collaborateurs, 2022).

Le Score canadien de risque de syncope

Le Score canadien de risque de syncope (CSRS) a été dérivé chez 4030 patients adultes pris en charge dans des services d'urgence canadiens (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2016). Sur les 43 prédicteurs candidats, 9 sont entrés dans le modèle final, avec une statistique C de 0,88 (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2016). Le risque d'événement grave à 30 jours variait de 0,4 pour 100 au score minimal de −3 jusqu'à 83,6 pour 100 au score maximal de 11 (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2016).

Le score combine l'évaluation clinique, les examens et le diagnostic posé aux urgences (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Le tableau ci-dessous reproduit la version publiée dans l'étude de validation (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

Item	Points
Prédisposition aux symptômes vasovagaux	−1
Antécédent de cardiopathie	+1
Toute pression systolique inférieure à 90 ou supérieure à 180 mmHg	+2
Troponine au-dessus du 99e percentile	+2
Axe du QRS anormal (inférieur à −30° ou supérieur à 100°)	+1
QRS supérieur à 130 ms	+1
QTc supérieur à 480 ms	+2
Diagnostic aux urgences de syncope vasovagale	−2
Diagnostic aux urgences de syncope cardiaque	+2

La validation prospective a inclus 3819 patients (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). L'aire sous la courbe était de 0,91, et au seuil de −1 le score avait une sensibilité de 97,8 pour 100 et une spécificité de 44,3 pour 100 (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Les critères de jugement graves augmentaient de façon continue entre les catégories : 3 patients sur 1631 dans le risque très faible, 9 sur 1254 dans le faible, 55 sur 687 dans le moyen, 32 sur 167 dans le élevé et 40 sur 78 dans le très élevé (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Dans la catégorie de risque moyen, 40 patients ont eu des critères de jugement arythmiques et 15 ont eu des critères de jugement non arythmiques (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

Les auteurs suggèrent que les patients à risque très faible et faible peuvent être autorisés à sortir (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Pour le risque moyen, la mortalité était de 0,1 pour 100, et une observation courte avec décision partagée peut être raisonnable lorsque le service ou le patient préfèrent plus de prudence (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Pour les groupes à risque plus élevé, une hospitalisation brève est une option raisonnable (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

Un détail important : le score utilise le diagnostic de syncope vasovagale ou cardiaque posé par le médecin des urgences (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Il ne remplace pas le jugement clinique. Il organise ce jugement avec des données objectives.

Autres règles et jugement clinique

Le CSRS n'est pas le seul outil. Une revue de portée a identifié 19 outils de stratification du risque pour la syncope, et seul environ un tiers avait une validation externe (Uit Het Broek et collaborateurs, 2023). Beaucoup ont été dérivés dans de petites populations ou dans un seul service (Uit Het Broek et collaborateurs, 2023).

La règle de San Francisco a été l'une des premières à gagner en popularité. En méta-analyse, elle avait une sensibilité groupée de 0,87 et une spécificité de 0,52 (Liang et collaborateurs, 2022). La règle de Boston atteignait une sensibilité de 97 pour 100 et une spécificité de 62 pour 100 dans les études réunies par la même revue (Liang et collaborateurs, 2022). Les auteurs de la validation du CSRS observent que la règle de San Francisco a eu de mauvaises performances en validation externe (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

Une méta-analyse publiée en 2025 a réuni 31 études et 13 règles de décision (Wakai et collaborateurs, 2025). Seules trois règles, celle de San Francisco, le CSRS et l'OESIL, avaient une validation dans plus de deux études, et les trois montraient des caractéristiques opérationnelles très similaires (Wakai et collaborateurs, 2025). Pour le CSRS, le rapport de vraisemblance négatif variait de 0,05 à 0,50 dans les cinq études de validation (Wakai et collaborateurs, 2025). Les auteurs ont conclu que la plupart des règles ont des données de faible qualité pour un usage courant (Wakai et collaborateurs, 2025).

Les personnes âgées sont le groupe le plus difficile. Kiradoh et ses collaborateurs ont évalué 350 patients de 65 ans ou plus et ont observé une performance en dessous de l'idéal des règles de risque (Kiradoh et collaborateurs, 2023). Le CSRS était le meilleur, avec une aire sous la courbe de 0,749 pour les événements à 30 jours, mais sa sensibilité pour les événements à 48 heures n'était que de 48 sur 100 (Kiradoh et collaborateurs, 2023). Une étude américaine de 2026, avec 1263 patients de 40 ans ou plus, a comparé le CSRS, le score FAINT et l'estimation du médecin lui-même (Suh et collaborateurs, 2026). Le CSRS inférieur à 0 avait une sensibilité de 91,9 sur 100, le FAINT égal à 0 avait une sensibilité de 96,7 sur 100 pour les événements cardiaques, et seul le FAINT était plus sensible que l'estimation médicale (Suh et collaborateurs, 2026). Dans la série décrite par Ojha et ses collaborateurs, le FAINT avait une aire sous la courbe de 0,704, contre 0,630 pour l'estimation médicale (Ojha et collaborateurs, 2022).

Cette conclusion n'est pas nouvelle. Une méta-analyse avec des données individuelles de patients, discutée par Sandhu et ses collaborateurs, a comparé les outils plus anciens au jugement clinique et n'a trouvé ni meilleur rendement diagnostique ni meilleur rendement pronostique avec les scores (Sandhu et collaborateurs, 2019). Les auteurs rappellent toutefois que cette étude utilisait des scores anciens et que le CSRS avait une aire sous la courbe meilleure que les biomarqueurs cardiaques, isolés ou combinés à des scores plus anciens (Sandhu et collaborateurs, 2019). Parmi les limites signalées pour les scores figurent des définitions incohérentes de la syncope et de l'événement, des échantillons petits et peu de validation externe (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Les recommandations reflètent cette incertitude. L'américaine comme l'européenne donnent une recommandation de classe IIb à l'usage des scores de risque, qui peuvent être envisagés, mais ne doivent pas remplacer l'évaluation clinique (Sandhu et collaborateurs, 2019). Le jugement structuré a aussi ses limites : les médecins qui ont utilisé la recommandation européenne ont correctement classé le risque dans 80 sur 100, tandis que le triage infirmier avait une sensibilité de 21 sur 100 pour identifier les cas graves (Ojha et collaborateurs, 2022). Cet ensemble montre que la prise de décision clinique fonctionne mieux quand score et jugement s'additionnent.

Devenir du patient : hospitaliser, surveiller ou laisser sortir

Les taux d'hospitalisation pour syncope varient beaucoup selon les pays : de 12 à 15 sur 100 au Canada, de 31 à 38 en Italie, 49 au Royaume-Uni et de 46 à 86 sur 100 aux États-Unis (Sandhu et collaborateurs, 2019). En Italie, la mortalité à 30 jours était de 1,8 sur 100 parmi les patients laissés sortir et de 14,7 sur 100 parmi les patients hospitalisés, ce qui indique que le médecin parvient à séparer des groupes de risque différents (Sandhu et collaborateurs, 2019). Au Canada, la mortalité était de 0,4 sur 100 à 30 jours et de 3,0 sur 100 à 1 an (Sandhu et collaborateurs, 2019).

L'usage du score dans la pratique reste irrégulier. Dans une étude américaine portant sur 200 hospitalisations pour syncope, 77 patients avaient un CSRS de risque faible (Harris et collaborateurs, 2025). Sur ces 77, 11 ont été hospitalisés en service et 66 sont restés en observation (Harris et collaborateurs, 2025). Les auteurs suggèrent que l'application du score pourrait réduire les hospitalisations de patients à faible risque (Harris et collaborateurs, 2025). Dans la même étude, les composantes du score les plus fréquentes étaient une pression systolique anormale, chez 42 patients sur 200, un QTc prolongé, chez 31 sur 200, et un antécédent de maladie cardiaque structurelle ou ischémique, chez 77 sur 200 (Harris et collaborateurs, 2025). Hospitaliser ceux qui n'en ont pas besoin peut mener au surdiagnostic et à une cascade d'examens.

La durée de la surveillance repose aussi sur des données. Chez 5581 patients décrits par Ojha et ses collaborateurs, les arythmies graves ont été détectées, en général, dans les 2 heures chez les patients à faible risque et dans les 6 heures chez ceux à risque moyen ou élevé (Ojha et collaborateurs, 2022). Une autre étude citée dans la même revue a trouvé, avec une surveillance supérieure à 12 heures, une sensibilité de 0,89 et une spécificité de 0,78 pour les événements graves (Ojha et collaborateurs, 2022). Un protocole structuré a fait passer l'hospitalisation des patients à haut risque de 68,7 à 82,1 sur 100 (Ojha et collaborateurs, 2022).

Les unités de syncope sont une autre réponse. Pour le patient à risque intermédiaire, la recommandation européenne préconise en classe I une évaluation en unité de syncope plutôt qu'une hospitalisation, tandis que l'américaine attribue la classe IIa à l'observation structurée aux urgences (Sandhu et collaborateurs, 2019). Les deux petits essais randomisés menés avec des unités de syncope aux urgences ont montré un meilleur rendement diagnostique, moins d'hospitalisations, un coût plus faible et aucune augmentation des événements indésirables (Sandhu et collaborateurs, 2019). Dans l'étude néerlandaise SYNERGY, l'évaluation structurée a atteint une précision diagnostique de 69 à 86 pour 100 et un rendement de 76 à 89 pour 100 (Ghariq et collaborateurs, 2023).

Le groupe de travail européen sur le rythme cardiaque a proposé des indicateurs de qualité pour ces unités, dont l'hospitalisation de moins de 20 patients à risque faible ou intermédiaire pour 100 et moins de 5 réhospitalisations pour syncope à 1 an pour 100 (Sandhu et collaborateurs, 2019). Au Canada, ces deux indicateurs ont été atteints même sans unités de syncope (Sandhu et collaborateurs, 2019). L'intégration d'une unité dépend de la structure et du financement de chaque système de santé et n'est peut-être pas nécessaire partout (Sandhu et collaborateurs, 2019).

En pratique, la décision combine trois éléments. Le premier est l'évaluation initiale complète, avec ECG et pression artérielle en position debout (Sandhu et collaborateurs, 2019). Le deuxième est un score validé, comme le CSRS, pour estimer le risque à 30 jours (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020). Le troisième est le jugement clinique, en gardant à l'esprit que le rôle principal de l'hospitalisation est d'accélérer le traitement ou l'investigation (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner au diagnostic différentiel à partir d'indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Tout patient avec une syncope a-t-il besoin d'un ECG ?

Oui. L'évaluation initiale de la syncope comprend un ECG à 12 dérivations, avec une recommandation de classe I dans la recommandation américaine (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Le Score canadien s'applique-t-il aux personnes âgées ?

Il a été validé chez des adultes de tous âges, mais les règles de risque ont en général des performances en dessous de l'idéal chez les personnes âgées (Kiradoh et collaborateurs, 2023). Dans ce groupe, le jugement clinique pèse encore davantage.

Un patient à faible risque peut-il rentrer chez lui ?

Dans la validation du CSRS, des événements graves à 30 jours sont survenus chez 3 patients sur 1631 à risque très faible et chez 9 sur 1254 à risque faible, et les auteurs suggèrent que ces patients peuvent être autorisés à sortir (Thiruganasambandamoorthy et collaborateurs, 2020).

Quelle durée de surveillance suffit ?

Dans la revue d'Ojha et collaborateurs, les arythmies graves sont apparues, en général, dans les 2 heures pour le risque faible et dans les 6 heures pour le risque moyen ou élevé (Ojha et collaborateurs, 2022).

Que faire du patient à risque intermédiaire ?

C'est le groupe le plus difficile. La recommandation européenne préfère l'évaluation en unité de syncope, et l'américaine accepte l'observation structurée aux urgences ; les deux recommandations s'appuient sur les mêmes études limitées (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Un bloc bifasciculaire change-t-il la conduite à tenir ?

Oui. Avec une syncope sans autre explication, il suggère un bloc atrioventriculaire complet, et la recommandation européenne préconise une étude électrophysiologique (Shabbir et collaborateurs, 2022).

Les scores remplacent-ils l'évaluation médicale ?

Non. Les recommandations attribuent la classe IIb aux scores et maintiennent l'évaluation clinique comme base (Sandhu et collaborateurs, 2019).

Messages à retenir

• L'évaluation initiale avec anamnèse, examen, pression artérielle en position debout et ECG est obligatoire.
• L'effort, l'absence de prodrome, une cardiopathie et un ECG modifié suggèrent une cause cardiaque.
• Le CSRS a une bonne discrimination et aide à autoriser la sortie des patients à faible risque en toute sécurité.
• Chez les personnes âgées, les scores perdent en performance et le jugement clinique pèse davantage.
• Un risque moyen ou élevé demande une surveillance et une investigation ciblée.

Références

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