R-CHOP : lymphome B diffus à grandes cellules du sujet âgé

Une femme de 68 ans arrive aux urgences avec une perte de poids, des sueurs nocturnes et une masse abdominale palpable. La tomodensitométrie montre des amas ganglionnaires dans le rétropéritoine et le mésentère. La biopsie à l'aiguille épaisse confirme un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB). Elle vit seule, garde ses petits-enfants deux après-midi par semaine et demande, avec peur, si à son âge le traitement vaut la peine. Un collègue suggère un schéma plus léger, pour ne pas risquer. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est le traitement de première ligne du LDGCB, de l'étude française LNH-98.5, qui a comparé le R-CHOP au CHOP chez des patients de 60 à 80 ans, à l'étude POLARIX, qui a testé le polatuzumab védotine à la place de la vincristine. La question que le Dr Alexei a proposée pour la série est directe : pourquoi l'âge seul ne doit-il pas priver le patient de sa chance de guérison ? Le texte ne remplace ni la recommandation de votre pays ni le protocole de votre service. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous savez que la première impression sur un patient peut être l'indice le plus trompeur.

Points principaux

• Le LDGCB est un lymphome agressif et curable, et l'objectif de la première ligne est la guérison.
• Dans le LNH-98.5, l'ajout du rituximab au CHOP chez des patients de 60 à 80 ans a amélioré la survie à 10 ans.
• Les auteurs du LNH-98.5 ont conclu que les personnes âgées doivent être traitées comme les jeunes, avec une chimiothérapie curative.
• Dans le POLARIX, le Pola-R-CHP a amélioré la survie sans progression par rapport au R-CHOP chez des patients avec un IPI de 2 à 5.
• À 5 ans, la différence de survie globale dans le POLARIX n'était pas statistiquement significative.
• Les patients fragiles existent, mais la fragilité doit être mesurée, et non présumée d'après l'âge.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Le LDGCB est le lymphome le plus fréquent et représente la plus grande charge de décès par lymphome dans le monde, selon la revue de Barraclough et collaborateurs (Barraclough et collaborateurs, 2024). Depuis près de 4 décennies, l'objectif du traitement est la guérison, d'abord avec le CHOP puis avec le rituximab ajouté au CHOP. Stegemann et collaborateurs rappellent que le R-CHOP guérit environ deux tiers des patients (Stegemann et collaborateurs, 2022).

La maladie touche tous les âges, et l'âge avancé est associé à une évolution plus défavorable. Cela crée une tentation : traiter moins ceux qui sont plus âgés, par peur de la toxicité. Le problème est que traiter moins un lymphome curable signifie souvent perdre la guérison. Le raisonnement clinique ici consiste à séparer deux questions qui se mélangent souvent. La première est de savoir si le patient tolère le traitement curatif. La seconde est son âge. Seule la première doit décider.

L'organisation du parcours entre la biopsie, la pathologie et le traitement est le thème du post sur les lymphomes, de l'hématopathologie à la thérapie cellulaire. Ici, l'accent est mis sur le choix du schéma de première ligne.

Ce qui rend cette erreur facile à commettre

La patiente de la scène semble fragile parce qu'elle est malade. La perte de poids, la fièvre et la fatigue sont des symptômes du lymphome, et s'améliorent souvent après le premier cycle. Évaluer la capacité fonctionnelle au pire moment de la maladie, sans séparer ce qui relève de la maladie de ce qui relève d'une fragilité de base, conduit à réduire le traitement de quelqu'un qui pourrait guérir. Les études elles-mêmes admettent une phase préalable avec prednisone, jusqu'à 7 jours avant le premier cycle, précisément pour améliorer l'état du patient avant la chimiothérapie (Hu et collaborateurs, 2025).

La maladie et le pronostic

Le LDGCB est hétérogène. Wang et Li décrivent les deux grands sous-types selon la cellule d'origine, définis par profil d'expression génique : celui des cellules B activées (ABC), chez environ 50 patients sur 100, et celui du centre germinatif (GCB), chez environ 30 sur 100 (Wang et Li, 2020). Les mêmes auteurs rappellent qu'environ 40 patients sur 100 ont une maladie réfractaire ou une rechute après le R-CHOP, avec une survie défavorable.

L'indice pronostique international

Le risque individuel est estimé par l'indice pronostique international (IPI), qui additionne des points pour cinq facteurs (Stegemann et collaborateurs, 2022) :

• âge supérieur à 60 ans ;
• capacité fonctionnelle altérée selon l'échelle ECOG ;
• stade d'Ann Arbor avancé ;
• atteinte de plus d'un site extranodal ;
• lactate déshydrogénase (LDH) supérieure à la normale.

Il existe aussi l'IPI ajusté selon l'âge, qui permet de comparer des patients de tranches d'âge différentes. L'IPI ne dit pas qui doit ou non recevoir un traitement curatif. Il estime le risque avec le traitement standard.

Autres marqueurs

D'autres facteurs peuvent peser. Sato et collaborateurs ont montré que, dans une série japonaise, le LDGCB positif au virus Epstein-Barr du sujet âgé avait une évolution plus défavorable que le négatif, même à l'ère du rituximab (Sato et collaborateurs, 2014). Chu et collaborateurs ont utilisé la tomodensitométrie de stadification elle-même pour mesurer la densité du muscle squelettique : parmi 224 patients, une densité basse prédisait une survie sans progression à 5 ans de 60 contre 81 sur 100, et une survie globale de 58 contre 86 (Chu et collaborateurs, 2017). Curieusement, dans cette étude, la sarcopénie mesurée par la masse musculaire ne prédisait pas une survie globale plus défavorable.

Ce que le LNH-98.5 a montré

Avant le rituximab, le CHOP était le standard. Mohammed et collaborateurs rappellent que le CHOP et ses variantes donnaient une survie à 5 ans aussi basse que 26 sur 100 patients atteints de lymphome non hodgkinien agressif, et que le rituximab a été le premier anticorps monoclonal chimérique approuvé pour le lymphome non hodgkinien, en 1997 aux États-Unis (Mohammed et collaborateurs, 2019).

Le LNH-98.5, du groupe français GELA, a été la première étude randomisée à comparer le R-CHOP au CHOP. Elle a inclus 399 patients de 60 à 80 ans atteints de LDGCB. Avec un suivi médian de 10 ans, la survie sans progression à 10 ans était de 36,5 sur 100 avec le R-CHOP contre 20 avec le CHOP, et la survie globale à 10 ans était de 43,5 contre 27,6 sur 100 (Coiffier et collaborateurs, 2010).

Deux détails comptent pour le raisonnement. Le risque de décès par d'autres maladies, par seconds cancers et par rechutes tardives était le même dans les deux bras, autrement dit le rituximab n'a pas apporté de toxicité tardive visible. Et les rechutes après 5 ans ne représentaient que 7 sur 100 progressions. Les auteurs concluent par une phrase qui résume cet article : les résultats renforcent la nécessité de traiter les patients âgés comme les jeunes, par une chimiothérapie curative.

Pourquoi une étude chez les sujets âgés a changé la pratique de tous

On pense souvent que les grandes avancées viennent d'études chez des patients jeunes, ensuite adaptées aux plus âgés. Dans le LDGCB, le chemin a été inverse. L'étude qui a établi le R-CHOP a justement été menée dans la tranche d'âge où le doute sur un traitement à intention curative était le plus grand, et elle a montré que la guérison était possible. Cette histoire est un bon argument pour la conversation avec la patiente de la scène.

Il vaut aussi la peine de noter ce que l'étude n'a pas montré. Il n'y a pas eu d'excès de décès par d'autres causes ni de seconds cancers avec le rituximab sur 10 ans (Coiffier et collaborateurs, 2010). La crainte que le traitement le plus complet coûte un prix tardif plus élevé chez les sujets âgés ne s'est pas confirmée dans ce suivi long, ce qui pèse dans la conversation avec les patients et les familles.

Le schéma R-CHOP, dose par dose

Le bras R-CHOP de POLARIX décrit les doses utilisées aujourd'hui en cycles de 21 jours, pour un total de 6 cycles, suivis de 2 doses supplémentaires de rituximab seul (Hu et collaborateurs, 2025) :

• rituximab 375 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1 ;
• cyclophosphamide 750 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1 ;
• doxorubicine 50 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1 ;
• vincristine 1,4 mg/m² au jour 1, avec une dose maximale de 2 mg ;
• prednisone 100 mg par voie orale une fois par jour, du jour 1 au jour 5.

Dans le bras Pola-R-CHP, la vincristine a été remplacée par le polatuzumab védotine 1,8 mg/kg au jour 1, et les autres doses ont été maintenues. Le facteur stimulant les colonies de granulocytes était exigé en prophylaxie primaire de la neutropénie (Song et collaborateurs, 2023). Consultez toujours la notice et le protocole de votre service.

Rituximab sous-cutané

Le rituximab existe également en formulation sous-cutanée. Dans l'étude MabEase, la première dose a été intraveineuse, de 375 mg/m², et les suivantes ont été de 1 400 mg par voie sous-cutanée (Lugtenburg et collaborateurs, 2017). Le taux de réponse complète à la fin de l'induction a été de 50,6 sur 100 avec la voie sous-cutanée et de 42,4 avec la voie intraveineuse. Les effets indésirables de grade 3 ou plus ont été similaires, et les réactions au site d'injection ont été plus fréquentes avec la voie sous-cutanée, à 5,7 sur 100. Le changement raccourcit le temps passé dans le fauteuil de perfusion, ce qui compte pour les patients âgés qui dépendent de quelqu'un pour les conduire.

Ce que le POLARIX a apporté

Barraclough et collaborateurs rappellent que, pendant environ 2 décennies, plusieurs études de phase 3 ont tenté d'améliorer le R-CHOP en ajoutant un nouveau médicament, et ont échoué (Barraclough et collaborateurs, 2024). Stegemann et collaborateurs attribuent ces échecs à l'augmentation de la toxicité, à la grande partie de patients qui n'ont pas besoin de plus que le R-CHOP et à l'hétérogénéité moléculaire de la maladie (Stegemann et collaborateurs, 2022).

Le POLARIX a été la première étude de phase 3 à montrer un gain de survie sans progression contre le R-CHOP. Elle a inclus 879 patients de 22 pays atteints de LDGCB non traité et d'IPI de 2 à 5. Dans la mise à jour à 5 ans, avec un suivi médian de 64,1 mois, la survie sans progression à 5 ans a été de 64,9 sur 100 avec Pola-R-CHP contre 59,1 avec R-CHOP, avec un rapport de risque de 0,77 (Morschhauser et collaborateurs, 2025). La survie globale a eu un rapport de risque de 0,85, sans signification statistique. Dans la population élargie, il y a eu 46 décès liés au lymphome avec Pola-R-CHP et 62 avec R-CHOP. La tolérance à long terme a été similaire.

Étude	Patients	Comparaison	Résultat principal
LNH-98.5	399, de 60 à 80 ans	R-CHOP contre CHOP	Survie globale à 10 ans de 43,5 contre 27,6 sur 100
POLARIX, 5 ans	879, IPI de 2 à 5	Pola-R-CHP contre R-CHOP	Survie sans progression à 5 ans de 64,9 contre 59,1 sur 100
POLARIX, 60 ans ou plus	629	Pola-R-CHP contre R-CHOP	Gain de survie sans progression ; survie globale similaire
POLARIX, Asie	281	Pola-R-CHP contre R-CHOP	Survie sans progression à 2 ans de 74,2 contre 66,5 sur 100
MabEase	576	Rituximab sous-cutané contre intraveineux	Réponse complète de 50,6 contre 42,4 sur 100

Le POLARIX chez les plus âgés

Une analyse de sous-groupe a inclus 629 patients de 60 ans ou plus. Le gain en survie sans progression est apparu dans toutes les tranches d'âge, et il a été plus important chez les patients de 70 ans ou plus, avec une réduction de 37 sur 100 du risque de progression, de rechute ou de décès (Hu et collaborateurs, 2025). La survie globale a été similaire. Les effets indésirables de grade 3 ou 4 sont survenus dans des proportions comparables, mais la neutropénie fébrile de grade 3 ou 4 a été plus fréquente avec Pola-R-CHP, 16,3 contre 7,6 sur 100, ce qui renforce la prophylaxie par facteur stimulant les colonies.

Autres populations

Dans la sous-population asiatique, avec 281 patients, la survie sans progression à 2 ans a été de 74,2 sur 100 avec Pola-R-CHP contre 66,5 avec R-CHOP, et la sécurité a été comparable (Song et collaborateurs, 2023). Une série rétrospective chinoise de 117 patients traités hors étude, dont près de la moitié sans critères pour le POLARIX, a trouvé une réponse complète après 6 cycles chez 80,6 sur 100 de ceux qui ont atteint le critère d'évaluation, avec un suivi encore court (Ren et collaborateurs, 2025).

Comment lire ces chiffres

Le POLARIX a montré moins de rechutes, mais pas de différence significative de survie globale. Une partie de l'explication est que beaucoup de patients qui rechutent après le R-CHOP sont encore sauvés par des thérapies de deuxième ligne, comme la greffe ou les cellules CAR-T. Pour le patient, moins de rechutes signifie moins de traitements de sauvetage, qui sont plus toxiques et plus coûteux. Le choix entre les deux schémas tient compte de l'IPI, de l'accès au médicament, d'une neuropathie préalable et de la préférence du patient. Le post sur la rechute de lymphome traite de ce qui vient ensuite.

Patients âgés fragiles et évaluation gériatrique

Il y a des patients qui ne tolèrent pas le R-CHOP complet. La différence tient à la façon dont ils sont identifiés. Storti et ses collaborateurs ont inclus des patients de plus de 70 ans classés prospectivement comme fragiles par l'évaluation gériatrique approfondie, et les ont traités par rituximab et bendamustine (Storti et collaborateurs, 2018). Une réponse complète a été obtenue chez 53 patients sur 100, et la survie sans progression médiane a été de 10 mois. Les auteurs rappellent que, dans ce groupe, il n'existe pas de traitement standard, et que la survie globale médiane reste généralement autour de 20 mois même avec le rituximab.

Ces chiffres montrent l'ampleur de la différence. Un patient apte qui reçoit le R-CHOP a une bonne chance de guérison. Un patient fragile qui reçoit un schéma adapté obtient un contrôle de la maladie pendant un temps, mais guérit rarement. Classer quelqu'un comme fragile sans l'évaluer, c'est lui retirer sa plus grande chance.

Ce que l'évaluation gériatrique examine

• Les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne.
• Les maladies associées et leur gravité.
• L'état nutritionnel et la perte de poids.
• La cognition et l'humeur.
• Le soutien social et l'accès au centre de traitement.
• La prise simultanée de nombreux médicaments.

Chez la patiente de la scène, la personne qui s'occupe de ses petits-enfants et vit seule suggère une bonne fonction avant la maladie. La perte de poids et la fatigue récentes plaident en faveur du lymphome, et non de la fragilité.

Soins pendant le traitement

Traiter avec intention curative un patient plus âgé exige de l'attention aux détails qui maintiennent la dose et l'intervalle. La neutropénie est l'effet le plus prévisible. Dans POLARIX, la prophylaxie primaire par facteur de stimulation des colonies de granulocytes était obligatoire dans les deux bras (Song et collaborateurs, 2023). Malgré cela, chez les patients de 60 ans et plus, la neutropénie fébrile grave a été plus fréquente avec Pola-R-CHP, ce qui montre que la prophylaxie réduit le risque, mais ne l'élimine pas (Hu et collaborateurs, 2025).

La neuropathie périphérique est un autre point. La vincristine et le polatuzumab peuvent provoquer des fourmillements et une perte de sensibilité dans les mains et les pieds. Dans l'analyse des patients plus âgés de POLARIX, une réduction de dose du polatuzumab ou de la vincristine est survenue chez 5,9 patients sur 100 avec Pola-R-CHP et chez 10,4 sur 100 avec R-CHOP, et l'arrêt est survenu chez environ 18 patients sur 100 dans les deux bras (Hu et collaborateurs, 2025). Demander à chaque consultation s'il y a des chutes, des difficultés à boutonner les vêtements et de la constipation aide à ajuster avant que les dommages ne s'installent.

• Contrôlez l'hémogramme avant chaque cycle et informez le patient sur la fièvre.
• Demandez s'il y a des fourmillements, des chutes et de la constipation.
• Notez les anthracyclines reçues dans le passé.
• Recherchez l'hépatite B avant le rituximab.

Hépatite B et anthracyclines

La sous-population asiatique de POLARIX illustre une précaution pratique. Les patients ayant une infection antérieure par le virus de l'hépatite B, définie par un anticorps total positif, ont pu entrer dans l'étude à condition que l'ADN viral soit indétectable par PCR au dépistage, et ce groupe représentait environ 32 à 42 patients sur 100 dans chaque bras (Song et collaborateurs, 2023). Les auteurs soulignent que ni la neuropathie périphérique ni la réactivation de l'hépatite B n'ont augmenté avec Pola-R-CHP. La même étude a exclu ceux qui avaient déjà reçu des anthracyclines, ce qui rappelle que l'historique des traitements antérieurs doit être établi avant de prescrire la doxorubicine.

Dans les pays où l'hépatite B est courante, la sérologie avant le premier cycle fait partie de la routine de tout schéma avec rituximab. La conduite à tenir devant un résultat positif doit suivre le protocole du service, de préférence avec l'appui de l'hépatologie.

Comment parler avec la patiente de la scène

Sa question, à savoir si à son âge le traitement en vaut la peine, mérite une réponse chiffrée. Les données du LNH-98.5 montrent que, chez les patients de 60 à 80 ans, le traitement par R-CHOP a laissé bien plus de personnes en vie à 10 ans que le traitement sans rituximab (Coiffier et collaborateurs, 2010). Il vaut la peine d'expliquer que les symptômes actuels viennent du lymphome, qu'ils s'améliorent généralement dès le premier cycle, et que l'équipe suivra de près les effets. Il vaut aussi la peine de demander ce qui compte pour elle : continuer à s'occuper de ses petits-enfants est un objectif concret, et le plan peut être construit autour de lui.

La conversation doit inclure la logistique. Qui va l'emmener aux séances, qui reste avec elle les jours de plus grande fatigue, comment elle va reconnaître la fièvre et qui elle va appeler. Les patients qui vivent seuls ont besoin d'un plan clair pour la semaine où la numération des neutrophiles est la plus basse. Le post sur l'incertitude diagnostique apporte des stratégies pour parler du risque sans promettre de certitudes.

Quand le R-CHOP ne suffit pas

Barraclough et ses collaborateurs rappellent qu'il existe des lymphomes à cellules B agressifs qui ne sont pas le LDGCB habituel, comme les lymphomes de haut grade avec réarrangements de MYC et BCL2 et le lymphome primitif du médiastin, et que ces groupes demandent une approche propre (Barraclough et collaborateurs, 2024). C'est pourquoi la biopsie doit être adéquate et l'analyse anatomopathologique complète avant le premier cycle.

Wang et Li passent en revue les mécanismes de résistance au R-CHOP, qui impliquent la cellule d'origine, des altérations épigénétiques et des voies de signalisation comme le récepteur des cellules B, PI3K/Akt, NF-κB et JAK/STAT3 (Wang et Li, 2020). Ces mécanismes expliquent pourquoi un même schéma guérit certains et échoue chez d'autres, et ils sont à la base des études avec de nouveaux médicaments.

L'évaluation de la réponse

La réponse en fin de traitement est évaluée par TEP-TDM. Une réponse métabolique complète est le meilleur signe de guérison. Une réponse partielle ou une progression pendant le traitement changent le plan et demandent une discussion rapide sur la deuxième ligne. L'usage de la TEP en cours de traitement est le sujet du post sur la TEP intermédiaire dans le lymphome de Hodgkin, où son rôle est plus défini.

Risque de rechute dans le système nerveux central et lymphomes avec MYC

Une question qui doit être posée avant le premier cycle est de savoir si le lymphome risque de revenir dans le système nerveux central. La rechute dans le système nerveux central est rare, mais grave, et survient souvent tôt, avec une médiane d'environ 5 mois. Soares et Ribeiro décrivent l'indice le plus utilisé pour estimer ce risque, le CNS-IPI, développé par le groupe allemand DSHNHL chez plus de 2 000 patients traités par R-CHOP (Soares et Ribeiro, 2026). Chaque item vaut 1 point :

• âge supérieur à 60 ans ;
• LDH supérieure à la normale ;
• ECOG de 2 ou plus ;
• stade III ou IV d'Ann Arbor ;
• plus d'un site extranodal ;
• atteinte du rein ou de la surrénale.

Avec 4 points ou plus, le risque estimé de rechute dans le système nerveux central est d'environ 9 à 10 pour 100, contre environ 5 pour le risque intermédiaire et 1 pour le risque faible. Les auteurs rappellent d'autres sites associés à un risque plus élevé qui n'entrent pas dans l'indice, comme le testicule, le sein, la moelle osseuse, le péricarde et les sinus paranasaux. La patiente âgée avec une maladie avancée, une LDH élevée et plusieurs sites extranodaux peut vite cumuler des points, et c'est pourquoi le calcul doit être fait au moment du staging.

La prophylaxie est un domaine d'incertitude. Le méthotrexate intrathécal et le méthotrexate systémique à forte dose sont les plus étudiés, mais la revue montre des résultats contradictoires : dans une étude rétrospective portant sur 2 267 patients à haut risque, la rechute était de 8,4 pour 100 sans prophylaxie et de 9,1 pour 100 avec méthotrexate à forte dose. Une partie des rechutes peut venir d'une maladie occulte déjà présente au diagnostic, qui passe inaperçue parce que l'IRM et l'examen du liquide céphalorachidien ne sont pas faits en routine lors du staging. La décision est individuelle et doit peser la fonction rénale et la fragilité, ce qui pèse beaucoup chez la patiente âgée.

L'autre indice est MYC. Les lymphomes dits double-hit ont un réarrangement de MYC associé à un réarrangement de BCL2 ou de BCL6 détecté par FISH, et sont associés à davantage de rechutes dans le système nerveux central. Dans la cinquième édition de la classification de l'OMS, les cas avec réarrangement de MYC et BCL2 forment l'entité DLBCL/HGBL avec réarrangements de MYC et BCL2, et les cas avec MYC et BCL6 sans BCL2 en sont sortis et sont désormais classés comme sous-type de LDGCB sans autre spécification ou comme HGBL sans autre spécification (Alaggio et collaborateurs, 2022). La Classification de consensus international a maintenu la catégorie de HGBL avec MYC et BCL2 et a laissé le groupe avec MYC et BCL6 comme catégorie provisoire (Ferry et collaborateurs, 2024). Le lymphome double-exprimeur, lui, présente une surexpression des protéines MYC et BCL2 à l'immunohistochimie, sans le réarrangement, et ce n'est pas la même chose.

En pratique clinique, cela signifie demander un FISH pour MYC et, s'il est positif, pour BCL2 et BCL6, et apporter le résultat à la réunion multidisciplinaire avant de supposer que le R-CHOP suffit.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Le LDGCB chez la personne âgée est un bon exercice parce que l'âge crie plus fort que les autres indices. L'article sur le diagnostic différentiel montre comment organiser les indices, et l'article sur la prise de décision clinique aide à réfléchir au poids de chacun.

Trois exercices avec des cas

Changez la fonction. Dites ce qui change si la patiente dépendait d'une aide pour prendre son bain avant de tomber malade.

Changez l'IPI. Dites si le Pola-R-CHP aurait du sens si l'IPI était de 1.

Changez la pathologie. Dites ce que vous feriez si la biopsie montrait des réarrangements de MYC et BCL2.

Le post sur la pause diagnostique aide à ne pas arrêter la conduite sur la première impression. Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Un âge supérieur à 80 ans empêche-t-il le R-CHOP ?

L'âge seul ne décide pas. L'essai LNH-98.5 a inclus des patients jusqu'à 80 ans et a montré un bénéfice avec le traitement curatif (Coiffier et collaborateurs, 2010). Au-delà, la décision dépend de l'évaluation fonctionnelle et gériatrique.

Combien de cycles sont administrés ?

Dans POLARIX, 6 cycles de 21 jours, suivis de 2 doses de rituximab seul (Hu et collaborateurs, 2025).

Le Pola-R-CHP remplace-t-il le R-CHOP pour tous ?

POLARIX a inclus des patients avec un IPI de 2 à 5 et a montré moins de rechutes, sans différence significative de survie globale à 5 ans (Morschhauser et collaborateurs, 2025).

Le rituximab sous-cutané est-il équivalent ?

Dans MabEase, la réponse et la sécurité ont été similaires, avec plus de réactions locales par voie sous-cutanée (Lugtenburg et collaborateurs, 2017).

Et le patient réellement fragile ?

Des schémas adaptés, comme le rituximab avec la bendamustine, ont été testés chez des patients fragiles définis par évaluation gériatrique (Storti et collaborateurs, 2018).

Checklist finale

• J'ai confirmé le diagnostic avec une biopsie adéquate et une pathologie complète.
• J'ai calculé l'IPI.
• J'ai séparé les symptômes du lymphome de la fragilité de base.
• J'ai fait ou demandé une évaluation gériatrique en cas de doute.
• J'ai pris en compte la phase préalable avec prednisone.
• J'ai planifié une prophylaxie par facteur stimulant les colonies.
• J'ai discuté du R-CHOP et du Pola-R-CHP avec le patient.
• J'ai programmé un TEP-TDM à la fin du traitement.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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