Nodule pulmonaire incidental : Fleischner et probabilité

Le scanner a été demandé pour explorer une douleur abdominale, mais le compte rendu se termine par une ligne qui change la journée : nodule solide du lobe supérieur droit, une corrélation clinique est suggérée. La patiente demande si c'est un cancer. Le médecin traitant ne sait pas s'il doit demander un autre scanner, l'adresser au pneumologue ou simplement la rassurer. Il ouvre la recommandation sur son téléphone et trouve un tableau rempli de millimètres, mais le tableau demande une information absente du compte rendu : le risque de la patiente.

Cette scène résume le problème du nodule pulmonaire incident. La règle de suivi existe et est bien connue, mais elle ne fonctionne que lorsque le médecin combine taille, aspect et probabilité pré-test. Sans ce calcul, le même nodule peut entraîner une biopsie inutile chez une personne et un cancer manqué chez une autre.

Ce texte passe en revue la manière d'estimer la probabilité de cancer d'un nodule découvert par hasard, ce que les recommandations de la Fleischner Society indiquent pour chaque taille et chaque type, comment mesurer la croissance et où la pratique réelle échoue souvent.

Points principaux

• La plupart des nodules incidents sont bénins, mais la probabilité varie beaucoup selon le profil de la personne et du nodule.
• La Fleischner s'applique aux adultes sans cancer connu et sans immunodépression, et son tableau repose sur la distinction entre risque faible et risque élevé.
• La taille, le type (solide, verre dépoli ou partiellement solide) et la morphologie modifient la conduite à tenir.
• Des modèles comme celui de Brock (PanCan) aident à estimer le risque, mais perdent en performance dans les populations de forte prévalence.
• De petites différences de mesure peuvent simuler une croissance ; le volume et le temps de doublement aident à interpréter.
• Une bonne partie des nodules ne reçoit pas le suivi recommandé, et une autre partie reçoit trop d'examens.

Nodule incident : de la découverte au problème clinique

Selon le glossaire de la Fleischner Society, un nodule pulmonaire est une opacité de plus de 3 mm et jusqu'à 3 cm de diamètre, sans caractère bénin ou malin défini au préalable (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). Selon l'aspect au scanner, les nodules sont solides ou subsolides, et les subsolides se divisent en verre dépoli pur et partiellement solides (Larici et collaborateurs, 2017). Cette classification simple définit déjà une bonne partie de la conduite à tenir, car chaque type a un comportement et un risque différents.

La découverte est devenue plus fréquente avec l'usage croissant du scanner. Une revue sur la prise en charge des nodules incidents décrit une augmentation de la détection de 24 à 31 pour 100 examens du thorax, avec une incidence passée de 3,9 à 6,6 pour 1000 personnes-années (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). Autrement dit, tout clinicien, quelle que soit sa spécialité, recevra des comptes rendus mentionnant des nodules.

La plupart de ces nodules sont bénins. Dans deux grandes études canadiennes utilisées pour créer le modèle de Brock, le cancer est apparu chez 5,5 personnes sur 100 ayant des nodules dans la cohorte PanCan et chez 3,7 sur 100 dans la cohorte BCCA (McWilliams et collaborateurs, 2013). La cohorte PanCan a réuni 1871 personnes et 7008 nodules, dont 102 étaient malins ; la BCCA a réuni 1090 personnes et 5021 nodules, dont 42 malins (McWilliams et collaborateurs, 2013).

Ces chiffres rappellent que, dans la population de dépistage, chaque nodule isolé a une faible probabilité d'être un cancer. Mais la probabilité change nettement selon la personne et le nodule, et c'est là qu'intervient le raisonnement clinique. Le texte sur la probabilité pré-test approfondit cette logique pour d'autres examens.

La probabilité avant la règle

Le tableau de Fleischner demande au médecin de classer le patient comme à faible ou à haut risque avant de choisir l'intervalle de suivi (Kapoor et collaborateurs, 2020). La révision la plus récente de la directive liste comme facteurs cliniques de malignité un âge plus avancé, un tabagisme important actuel ou passé, l'exposition à d'autres carcinogènes inhalés comme l'amiante, le radon ou l'uranium, l'emphysème ou la fibrose et des antécédents familiaux de cancer du poumon (Larici et collaborateurs, 2017). D'autres directives utilisent des modèles : celle de l'American College of Chest Physicians suggère le modèle de la Mayo Clinic, avec un risque intermédiaire entre 5 et 65 sur 100 et un risque élevé au-dessus de 65 sur 100, et la directive britannique suggère les modèles de Brock et de Herder (Larici et collaborateurs, 2017).

Ce qui augmente la probabilité

Dans l'étude à l'origine du modèle de Brock, les facteurs associés au cancer étaient un âge plus avancé, le sexe féminin, des antécédents familiaux de cancer du poumon, l'emphysème, un nodule plus grand, une localisation dans le lobe supérieur, un nodule partiellement solide, un plus petit nombre de nodules et la spiculation (McWilliams et collaborateurs, 2013). Certains de ces facteurs vont à l'encontre de l'intuition. Avoir de nombreux nodules, par exemple, réduisait la probabilité que chacun d'eux soit un cancer (McWilliams et collaborateurs, 2013).

La taille est le facteur le plus connu. Dans les premières études de dépistage, les nodules solides de moins de 5 mm avaient un risque de cancer de 1 sur 100 ou moins, et dans l'étude de dépistage de la Mayo Clinic, la majorité des cancers, 80 sur 100, mesuraient plus de 8 mm (Larici et collaborateurs, 2017). Dans l'étude NELSON, le risque chez les personnes ayant des nodules de moins de 5 mm ou de 100 mm³ était semblable à celui des personnes sans nodules (Larici et collaborateurs, 2017).

Le plus gros nodule n'est pas toujours le problème

Quand il y a plusieurs nodules, il est tentant de ne regarder que le plus gros. Fleischner, cependant, oriente la conduite selon le nodule le plus suspect, et pour des nodules multiples de 6 mm ou plus recommande une tomodensitométrie à 3 à 6 mois (Kapoor et collaborateurs, 2020). Dans le modèle de Brock, avoir plus de nodules réduisait la probabilité de cancer de chacun (McWilliams et collaborateurs, 2013). L'évaluation doit prendre en compte les caractéristiques de chaque nodule, pas seulement la taille.

Probabilité et conduite vont de pair

Estimer la probabilité n'est pas un exercice théorique. Elle détermine s'il vaut la peine de répéter la tomodensitométrie à trois mois, de demander un PET/CT, d'indiquer une biopsie ou de donner congé. Quand la probabilité est faible, des examens supplémentaires peuvent générer des faux positifs : pour des nodules de 8 à 20 mm, le PET a donné un faux positif dans 39 sur 100 des cas où il a été utilisé (Tanner et collaborateurs, 2015). Quand elle est élevée, attendre trop longtemps peut retarder le traitement. Le texte sur la prise de décision clinique discute cet équilibre de façon plus large.

Fleischner : pour qui elle vaut et ce qu'elle recommande

Les recommandations de la Fleischner Society ont été faites pour des nodules incidents chez des adultes de 35 ans ou plus, sans cancer connu et sans immunodépression (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). Elles ne s'appliquent pas au dépistage du cancer du poumon, qui a ses propres protocoles, ni aux patients oncologiques ou immunodéprimés, chez qui un nodule a une autre signification.

Comment mesurer

La directive demande la mesure sur des coupes fines. Une revue souligne l'importance de coupes de 1,5 mm ou moins, idéalement 1,0 mm (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). La version de 2017 de la directive recommande d'utiliser la moyenne entre le grand axe et le petit axe, dans le plan où le nodule apparaît le plus grand, et Fleischner a aussi accepté le volume comme mesure (Larici et collaborateurs, 2017).

Les paliers de taille

Le seuil pour indiquer un suivi est passé à 6 mm ou 100 mm³ dans Fleischner, appuyé sur les données de NELSON (Larici et collaborateurs, 2017). Pour des nodules solides uniques de moins de 6 mm, la recommandation est de ne pas faire de suivi systématique en cas de faible risque et, éventuellement, de répéter la tomodensitométrie à 12 mois en cas de haut risque (Kapoor et collaborateurs, 2020). Entre 6 et 8 mm, la tomodensitométrie est faite à 6 à 12 mois puis envisagée, en cas de faible risque, ou faite, en cas de haut risque, à 18 à 24 mois (Kapoor et collaborateurs, 2020). Au-dessus de 8 mm, on envisage une tomodensitométrie à 3 mois, un PET/CT ou un prélèvement tissulaire (Kapoor et collaborateurs, 2020).

Pour les nodules subsolidés, le raisonnement change. Un verre dépoli unique de moins de 6 mm ne nécessite pas de suivi systématique, et celui de 6 mm ou plus nécessite un scanner entre 6 et 12 mois pour confirmer la persistance, puis tous les 2 ans jusqu'à 5 ans (Kapoor et collaborateurs, 2020). Pour le nodule partiellement solide de 6 mm ou plus, le scanner est répété entre 3 et 6 mois et, s'il ne change pas et que la partie solide reste inférieure à 6 mm, annuellement pendant 5 ans (Kapoor et collaborateurs, 2020). La présence d'une composante solide correspond à une invasion tumorale en anatomo-pathologie et prédit la malignité (Larici et collaborateurs, 2017).

Type et taille du nodule	Conduite résumée dans Fleischner	Remarque pour le raisonnement
Solide de moins de 6 mm	Pas de suivi systématique ; scanner optionnel à 12 mois en cas de risque élevé	Risque semblable à celui d'une personne sans nodule
Solide de 6 à 8 mm	Scanner entre 6 et 12 mois et, selon le cas, entre 18 et 24 mois	La probabilité pré-test guide l'intervalle
Solide de plus de 8 mm	Scanner à 3 mois, TEP/TDM ou biopsie	Utiliser un modèle de risque pour décider de l'étape suivante
Verre dépoli pur de 6 mm ou plus	Scanner entre 6 et 12 mois puis tous les 2 ans jusqu'à 5 ans	La croissance est généralement lente
Partiellement solide de 6 mm ou plus	Scanner entre 3 et 6 mois ; annuel pendant 5 ans si la partie solide est inférieure à 6 mm	La composante solide prédit l'invasion

Les conduites du tableau proviennent de la liste de recommandations analysée par Kapoor et collaborateurs (Kapoor et collaborateurs, 2020), et les remarques proviennent des revues de Larici et collaborateurs (Larici et collaborateurs, 2017). Elle sert de point de départ, non de substitut à l'évaluation du cas.

Là où la directive laisse place au jugement

Fleischner demande au médecin de choisir entre risque faible et risque élevé, mais n'impose pas de modèle. Cela donne de la flexibilité et, en même temps, ouvre la porte à des interprétations différentes. Dans une étude portant sur 9 médecins d'un même service, la concordance moyenne avec 18 recommandations de la directive était de 48,2 sur 100 (Kapoor et collaborateurs, 2020). Seuls 22,2 sur 100 étaient d'accord avec la recommandation de ne pas suivre les nodules de moins de 6 mm chez les patients à faible risque, tandis que 88,9 sur 100 étaient d'accord avec la conduite pour les nodules de 8 mm ou plus (Kapoor et collaborateurs, 2020).

Morphologie : signes de bénignité

Avant de penser au suivi, il vaut la peine d'examiner attentivement l'aspect du nodule. Certains aspects closent pratiquement l'investigation, et d'autres augmentent la suspicion.

Une revue sur le nodule solitaire décrit les calcifications bénignes comme centrales, solides diffuses ou laminaires, et la calcification en popcorn comme typique de l'hamartome (Snoeckx et collaborateurs, 2018). La graisse à l'intérieur du nodule est un indicateur fiable d'hamartome, bien que seulement 50 sur 100 des hamartomes aient de la graisse visible (Snoeckx et collaborateurs, 2018). Malgré cela, la calcification seule ne garantit pas la bénignité : elle survient dans jusqu'à 13 sur 100 des cancers du poumon, mais dans 2 sur 100 de ceux qui se présentent comme un nodule solitaire (Snoeckx et collaborateurs, 2018). Le type de calcification importe plus que sa simple présence.

Les nodules périfissuraux, près des fissures et souvent triangulaires, correspondent le plus souvent à des ganglions intrapulmonaires (Snoeckx et collaborateurs, 2018). Lorsqu'ils sont spiculés ou traversent la fissure, cependant, ils ne doivent pas être classés comme bénins et nécessitent une investigation (Snoeckx et collaborateurs, 2018).

Morphologie : signes de suspicion

La spiculation et la localisation dans le lobe supérieur figurent comme facteurs de risque dans le modèle de Brock (McWilliams et collaborateurs, 2013). La localisation, cependant, ne s'est pas comportée de la même manière dans toutes les populations. Dans une étude turque portant sur 305 patients et une forte prévalence de cancer, le lobe supérieur n'a pas été un prédicteur fiable (Susam et collaborateurs, 2022).

La composante solide dans un nodule subsolidé augmente aussi la suspicion. Dans le modèle de Brock, les nodules partiellement solides présentaient plus de risque que les solides (McWilliams et collaborateurs, 2013). Cette observation aide à comprendre pourquoi Fleischner accorde une attention particulière à la taille de la partie solide.

Mesurer et suivre la croissance

La croissance est l'un des meilleurs signes de malignité, mais mesurer la croissance de structures de quelques millimètres est plus difficile qu'il n'y paraît.

Temps de doublement

Le temps de doublement du volume est la période que met le nodule pour doubler de volume, ce qui correspond à une augmentation de 26 pour 100 du diamètre (Larici et collaborateurs, 2017). Cela signifie qu'un nodule peut doubler de volume avec une variation de diamètre qui passe inaperçue à l'œil nu.

Dans l'étude NELSON, les nodules qui grossissaient ont été divisés en risque élevé, avec doublement en moins de 400 jours, risque intermédiaire, entre 400 et 600 jours, et risque faible, au-delà de 600 jours (Larici et collaborateurs, 2017). La croissance n'est toutefois pas propre au cancer : les ganglions intrapulmonaires peuvent grossir avec un temps de doublement dans la fourchette des nodules malins (Snoeckx et collaborateurs, 2018). Le temps de doublement entre dans le raisonnement avec la morphologie et la probabilité.

L'erreur de la mesure

Des mesures répétées du même nodule varient. Dans une étude portant sur 45 adultes et 100 nodules, la variation entre deux mesures de volume avait des limites de concordance de moins 16,4 à 14,6 pour 100 (Bartlett et collaborateurs, 2022). Les auteurs concluent qu'une variation d'environ 15 pour 100 peut déjà être une croissance réelle, en dessous du seuil de 25 pour 100 utilisé par la recommandation britannique (Bartlett et collaborateurs, 2022). Une revue sur les mesures des nodules rappelle que l'erreur de la mesure de volume se situe entre 20 et 25 pour 100, c'est pourquoi une variation de 25 pour 100 ou plus est utilisée pour définir une croissance significative (Larici et collaborateurs, 2017).

Pour le clinicien, le message est pratique : comparer l'examen actuel avec tous les précédents, de préférence avec la même technique, et se méfier des conclusions fondées sur des différences d'un ou deux millimètres.

Quand le suivi rencontre le cancer

Une étude italienne a suivi 27 nodules solides de 250 mm³ ou moins (Borghesi et collaborateurs, 2019). Cinq ont grossi, ce qui correspond à 18,5 pour 100, et tous étaient malins et concernaient des patients à haut risque (Borghesi et collaborateurs, 2019). Les auteurs ont calculé qu'appliquer Fleischner aurait épargné 2 tomodensitométries sans retarder ces diagnostics (Borghesi et collaborateurs, 2019).

Subsolides et verre dépoli

Les nodules en verre dépoli et partiellement solides ont une histoire naturelle propre. Beaucoup disparaissent, et ceux qui persistent grossissent généralement lentement.

Dans un grand programme coréen de dépistage portant sur 50 132 personnes, 6725 nodules subsolides ont été identifiés (Kim et collaborateurs, 2021). L'incidence était de 10,7 pour 100 chez les personnes n'ayant jamais fumé et de 7,7 pour 100 chez les fumeurs ou ex-fumeurs (Kim et collaborateurs, 2021). Ont disparu 30,0 pour 100 des nodules présents à l'examen initial et 78,9 pour 100 des nouveaux nodules (Kim et collaborateurs, 2021).

Les nouveaux nodules avaient une moindre probabilité de cancer, avec un rapport de cotes de 0,26 (Kim et collaborateurs, 2021). Parmi les 293 nodules biopsiés, 227 étaient des cancers, ce qui correspond à 77,5 pour 100, et 99,6 pour 100 de ces cancers étaient des adénocarcinomes (Kim et collaborateurs, 2021). Cette donnée explique pourquoi la recommandation préconise de répéter l'examen avant d'agir sur des subsolides nouveaux.

Dans une étude portant sur 96 opacités en verre dépoli suivies, 3 opacités mixtes ont grossi et aucune opacité pure n'a grossi (Lee et collaborateurs, 2007). Parmi les opacités mixtes de plus de 10 mm, la majorité était des adénocarcinomes, avec 11 diagnostics de ce type (Lee et collaborateurs, 2007). La présence d'une composante solide augmente donc l'attention.

Le suivi long de Fleischner pour le verre dépoli, allant jusqu'à 5 ans, reflète cette croissance lente (Kapoor et collaborateurs, 2020). Raccourcir ce délai sans motif peut conduire à une sortie précoce de lésions qui vont encore grossir.

Modèles de risque : une aide, pas un oracle

Les modèles de prédiction tentent de convertir les caractéristiques du patient et du nodule en un nombre. Ils sont utiles pour organiser le raisonnement, mais chacun a été créé dans une population spécifique.

Brock (PanCan)

Le modèle de Brock a été développé dans la cohorte PanCan et validé dans la cohorte BCCA, avec une aire sous la courbe supérieure à 0,90, y compris pour les nodules de 10 mm ou moins (McWilliams et collaborateurs, 2013). Dans une validation allemande portant sur 1159 participants et 3903 nodules, le modèle PanCan avait une aire sous la courbe de 0,93 à 0,94, le modèle de la Mayo Clinic de 0,89 et le modèle UKLS de 0,58 (González Maldonado et collaborateurs, 2020). La revue de Schmid-Bindert et collaborateurs cite le seuil de 10 pour 100 dans le modèle de Brock utilisé par la directive britannique (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022).

Quand le modèle perd de sa force

Les bons résultats viennent de populations de dépistage, avec une faible prévalence de cancer. Dans une étude portant sur 305 patients adressés et une malignité de 73 pour 100, les aires sous la courbe étaient de 0,71 pour Mayo, 0,67 pour Brock et 0,73 pour Herder (Susam et collaborateurs, 2022). Un même modèle peut bien fonctionner dans un contexte et mal dans un autre.

Cette baisse de performance renforce une idée de base : le modèle répond à la question pour laquelle il a été entraîné. Chez un patient déjà adressé pour une forte suspicion, la probabilité pré-test est différente, et le résultat du modèle doit être lu avec prudence.

TEP/TDM et examens supplémentaires

Une étude multicentrique américaine a suivi 377 patients porteurs de nodules de 8 à 20 mm, dont 25 pour 100 étaient malins (Tanner et collaborateurs, 2015). La surveillance seule a été la conduite adoptée dans 46 pour 100 des cas, la biopsie dans 33,2 pour 100 et la chirurgie dans 20,4 pour 100 (Tanner et collaborateurs, 2015). Parmi les opérés, 35 pour 100 avaient une maladie bénigne, et le TEP a donné un faux positif dans 39 pour 100 des cas où il a été utilisé (Tanner et collaborateurs, 2015). Les taux de chirurgie étaient similaires entre les groupes de risque, de 17, 21 et 17 pour 100, ce qui suggère que la probabilité estimée a peu pesé dans la décision (Tanner et collaborateurs, 2015).

La donnée expose le risque d'explorer sans estimation explicite de probabilité. Le texte sur le surdiagnostic discute de la façon dont les examens au-delà du nécessaire peuvent causer un dommage.

De la recommandation à la pratique

Connaître la directive ne garantit pas qu'elle soit suivie. Les études sur la pratique montrent des défaillances dans deux directions : des nodules sans suivi et des nodules avec trop d'examens.

Connaissance et usage

Dans une enquête auprès de 119 radiologues et 243 pneumologues, 93 pour 100 des radiologues et 70 pour 100 des pneumologues connaissaient la Fleischner (Mets et collaborateurs, 2016). L'usage en pratique était de 66 et 47 pour 100, respectivement, et le suivi excessif était fréquent (Mets et collaborateurs, 2016). La revue de Schmid-Bindert et collaborateurs cite que jusqu'à 42 pour 100 des hospitalistes ne connaissent pas la directive et que, même parmi les radiologues, la connaissance et l'usage varient entre 27 et 61 pour 100 selon le pays (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022).

Un suivi qui n'a pas lieu

Le problème le plus grave est le nodule oublié. La revue de Schmid-Bindert et collaborateurs décrit des taux de suivi de 29 à 39 pour 100, alors que jusqu'à 68 pour 100 des comptes rendus recommandaient un suivi (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). Les systèmes de suivi des résultats ont fait passer le suivi de 46 à 55 pour 100, et le système RADAR a fait passer l'adhésion de 65 à 84 pour 100 (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022).

Dans une étude sur le RADAR, le système a été utilisé dans 106 des 183 alertes de résultats (Hammer et collaborateurs, 2019). Toutes les alertes émises par le système comportaient une recommandation explicite, contre 71 pour 100 des autres (Hammer et collaborateurs, 2019). Un compte rendu clair, avec le type d'examen et le délai, facilite la vie de celui qui le reçoit.

Suivre la directive fait la différence

Dans une cohorte de 314 patients, 78,0 pour 100 ont été pris en charge conformément aux directives (Wayne et collaborateurs, 2022). Un critère composite de problèmes de prise en charge est survenu dans 6,1 pour 100 des cas concordants et dans 15,9 pour 100 de ceux qui s'écartaient de la recommandation, et 14,3 pour 100 des nodules étaient malins (Wayne et collaborateurs, 2022). La différence suggère que la directive, lorsqu'elle est appliquée, protège le patient.

La revue de Schmid-Bindert et de ses collaborateurs compare aussi les programmes de dépistage : faux positifs chez 1,2 sur 100 dans l'étude NELSON, qui utilisait le volume et la croissance, contre 23,3 sur 100 dans le NLST (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). Des protocoles clairs réduisent les examens inutiles.

L'anxiété du patient

Pour le patient, le nodule est une préoccupation réelle. Dans une étude chinoise, 59,3 sur 100 des personnes porteuses de nodules présentaient une anxiété, soit 108 des 182 participants (Li et collaborateurs, 2020). Le soutien social et les antécédents de maladie psychologique étaient associés à l'anxiété (Li et collaborateurs, 2020). Expliquer la probabilité, le plan et le délai du prochain examen fait partie de la prise en charge.

Des erreurs qui se répètent

• Appliquer Fleischner à des patients atteints de cancer, en situation d'immunosuppression ou âgés de moins de 35 ans, hors de la population pour laquelle elle a été conçue (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022).
• Ne regarder que le plus gros nodule et oublier le plus suspect (Kapoor et collaborateurs, 2020).
• Interpréter de petites différences de mesure comme une croissance (Bartlett et collaborateurs, 2022).
• Utiliser un modèle de risque créé pour le dépistage chez un patient déjà adressé pour une forte suspicion (Susam et collaborateurs, 2022).
• Lever le suivi d'un nodule en verre dépoli avant le délai prévu (Kapoor et collaborateurs, 2020).
• Laisser le compte rendu sans plan clair et sans responsable du suivi (Hammer et collaborateurs, 2019).

Quand le nodule se révèle suspect, la décision de biopsie, de chirurgie ou d'un autre traitement gagne à être discutée en groupe, thème du texte sur le cancer du poumon et l'équipe multidisciplinaire.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner au diagnostic différentiel avec des indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Tout nodule pulmonaire nécessite-t-il un suivi ?

Non. Selon Fleischner, les nodules solides de moins de 6 mm chez les patients à faible risque ne nécessitent pas de suivi systématique, et chez les patients à haut risque une tomodensitométrie à 12 mois est optionnelle (Kapoor et collaborateurs, 2020). Dans NELSON, le risque avec des nodules de moins de 5 mm était semblable à celui des personnes sans nodule (Larici et collaborateurs, 2017).

À qui Fleischner ne s'applique-t-elle pas ?

Elle ne s'applique pas aux personnes de moins de 35 ans, atteintes d'un cancer connu ou en situation d'immunosuppression, ni au dépistage du cancer du poumon (Schmid-Bindert et collaborateurs, 2022). Dans ces cas, la signification du nodule et la conduite à tenir sont différentes.

Comment savoir si le patient est à faible ou à haut risque ?

Fleischner utilise des facteurs cliniques comme l'âge, le tabagisme, l'exposition à des carcinogènes inhalés, l'emphysème ou la fibrose et les antécédents familiaux (Larici et collaborateurs, 2017). La taille, la spiculation et la localisation complètent l'estimation, et des modèles comme celui de Brock organisent le calcul (McWilliams et collaborateurs, 2013).

Le nodule a grossi. Est-ce un cancer ?

Pas nécessairement. Des ganglions intrapulmonaires peuvent croître avec un temps de doublement dans la fourchette des lésions malignes (Snoeckx et collaborateurs, 2018). De plus, la variation entre les mesures peut simuler une croissance, c'est pourquoi la recommandation britannique utilise une augmentation de volume de 25 sur 100 comme seuil (Bartlett et collaborateurs, 2022).

Le verre dépoli est-il toujours un cancer ?

Non. Dans un grand programme coréen, 30,0 sur 100 des nodules subsolidaires initiaux et 78,9 sur 100 des nouveaux ont disparu (Kim et collaborateurs, 2021). Ceux qui persistent et comportent une composante solide méritent plus d'attention (Lee et collaborateurs, 2007).

Messages à retenir

• La plupart des nodules incidents sont bénins, mais la probabilité dépend du patient et du nodule.
• Fleischner s'applique aux adultes de 35 ans ou plus, sans cancer et sans immunosuppression.
• Estimez la probabilité avant d'appliquer le tableau des tailles.
• La morphologie, le type de nodule et le temps de doublement modifient la conduite à tenir, mais aucun ne décide seul.
• Les modèles de risque perdent en performance dans les populations de forte prévalence.
• Un suivi oublié et trop d'examens sont les deux erreurs les plus fréquentes.

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