Nivolumab et AVD dans le lymphome de Hodgkin

Un étudiant de 19 ans consulte au centre de santé pour des démangeaisons intenses, des sueurs nocturnes et un ganglion durci au cou qui ne disparaît pas depuis deux mois. La biopsie excisionnelle confirme un lymphome de Hodgkin classique, sous-type sclérose nodulaire. Le TEP-TDM de stadification montre une atteinte des deux côtés du diaphragme et des lésions spléniques : stade IV. En consultation, il veut savoir deux choses : s'il pourra retourner à la fac et s'il pourra avoir des enfants. L'équipe discute du protocole à proposer. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique pour les étudiants et les professionnels de santé. Le thème est le traitement de première ligne du lymphome de Hodgkin classique avancé après l'étude SWOG S1826, qui a comparé le nivolumab avec AVD au brentuximab védotine avec AVD. La question que le Dr Alexei a proposée pour la série est celle-ci : comment choisir le protocole qui guérit avec le moins de dommages tardifs chez un patient qui a des décennies devant lui ? Le texte ne remplace ni la recommandation de votre pays ni le protocole de votre service. Le rôle du TEP intermédiaire pour guider le traitement est traité dans le post sur le TEP intermédiaire dans le lymphome de Hodgkin ; ici, l'accent est mis sur le choix du protocole. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous savez déjà que bien décider implique de penser à ce qui vient après la sortie.

Points principaux

• Le lymphome de Hodgkin classique est très curable, et le défi est de guérir avec moins de toxicité tardive.
• Dans le S1826, le nivolumab avec AVD a amélioré la survie sans progression par rapport au brentuximab avec AVD aux stades III et IV.
• Le protocole avec nivolumab a été mieux toléré, avec moins de neuropathie et moins d'interruptions.
• Le bénéfice est apparu chez les adolescents, chez les adultes et chez les patients de 60 ans et plus.
• Presque aucun patient n'a eu besoin de radiothérapie dans le S1826.
• La dysfonction thyroïdienne est l'effet immunitaire le plus typique et impose des examens périodiques.

Pourquoi il s'agit d'un scénario de raisonnement

Le lymphome de Hodgkin a une distribution bimodale selon l'âge et est souvent diagnostiqué chez les personnes de 20 à 30 ans. Schimmoeller et ses collaborateurs rappellent qu'avec l'ABVD et la radiothérapie, la survie à 5 ans approche 95 patients sur 100 (Schimmoeller et collaborateurs, 2023). Chez les enfants et les adolescents, De Re et ses collaborateurs rapportent une survie à 5 ans supérieure à 95 sur 100 avec les thérapies actuelles (De Re et collaborateurs, 2022).

Quand la guérison est la règle, le raisonnement clinique change de focale. La question n'est plus seulement quel protocole guérit le plus, elle inclut aussi quel protocole guérit avec le moins de dommages. Un jeune guéri à 19 ans vivra avec les conséquences du traitement pendant 50 ou 60 ans : au cœur, aux poumons, sur la fertilité, sur le risque d'un second cancer. Le choix de première ligne est à la fois une décision sur la rechute que l'on veut éviter et sur la toxicité que l'on accepte.

L'évolution du domaine au cours des dernières décennies montre cette logique. En oncologie pédiatrique, De Re et ses collaborateurs décrivent 20 ans d'études qui ont peu à peu abandonné les protocoles adultes, réduit les champs de radiothérapie et sont passées à l'utilisation de la réponse précoce au TEP pour limiter la radiothérapie chez ceux qui répondent bien et intensifier le traitement chez ceux qui répondent mal (De Re et collaborateurs, 2022). L'arrivée de l'immunothérapie en première ligne est l'étape la plus récente de ce parcours.

Ce qui rend cette erreur facile à commettre

Les chiffres de guérison très élevés donnent l'impression que n'importe quel protocole fait l'affaire. Mais les différences entre protocoles apparaissent justement aux marges : la rechute qui exige une greffe, la neuropathie qui empêche un jeune de jouer d'un instrument, la radiothérapie du médiastin qui augmente le risque de cancer du sein chez une jeune femme. Une autre erreur fréquente est de choisir le protocole par habitude du service, sans revoir ce qui a changé ces dernières années.

Le prix de la guérison avec les anciens protocoles

L'ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine et dacarbazine) a été le standard pendant des décennies. Schimmoeller et ses collaborateurs rappellent ses effets à long terme : cardiotoxicité dépendante de la dose de doxorubicine, toxicité pulmonaire de la bléomycine, risque d'infertilité et de cancers induits par le traitement des décennies plus tard (Schimmoeller et collaborateurs, 2023).

La toxicité pulmonaire a été mesurée de façon prospective par Jona et ses collaborateurs, chez 84 patients d'un centre hongrois. La scintigraphie pulmonaire a détecté la lésion avec plus de sensibilité que la diffusion du monoxyde de carbone, et la bléomycine intraveineuse a réduit la clairance pulmonaire ; la radiothérapie de champ impliqué du médiastin, selon les modalités actuelles, a eu moins de toxicité pulmonaire que la bléomycine (Jona et collaborateurs, 2021).

L'arrivée du brentuximab

Le brentuximab védotine est un conjugué anticorps anti-CD30 avec chimiothérapie. Barefah résume que l'étude ECHELON-1 a établi le BV-AVD comme supérieur à l'ABVD dans la maladie avancée, avec une meilleure survie sans progression et une meilleure survie globale (Barefah, 2026). L'article du S1826 lui-même rappelle l'autre versant : le BV exige plus de support par facteur de croissance, est plus toxique que l'ABVD chez l'adulte, et 53 patients pédiatriques sur 100 ont encore reçu une radiothérapie avec des schémas à base de BV (Herrera et collaborateurs, 2024).

Ce que le S1826 a testé

Le S1826 était une étude de phase 3 menée par le groupe américain SWOG avec d'autres groupes coopératifs. Elle a randomisé des patients de 12 ans ou plus atteints d'un lymphome de Hodgkin classique de stade III ou IV, non traités, vers le nivolumab avec AVD (N-AVD) ou le brentuximab védotine avec AVD (BV-AVD). Au total, 994 patients ont été inclus, dont 970 éligibles (Herrera et collaborateurs, 2024). Environ un quart avait de 12 à 17 ans (Castellino et collaborateurs, 2026).

Doses de l'étude

Les deux schémas ont été administrés par voie intraveineuse aux jours 1 et 15 de cycles de 28 jours, pendant 6 cycles (Herrera et collaborateurs, 2024) :

• nivolumab 240 mg chez l'adulte, ou 3 mg/kg chez les moins de 18 ans, avec un plafond de 240 mg ;
• brentuximab védotine 1,2 mg/kg dans le bras comparateur, avec un poids limité à 100 kg ;
• doxorubicine 25 mg/m² ;
• vinblastine 6 mg/m² ;
• dacarbazine 375 mg/m².

Le facteur stimulant les colonies de granulocytes était obligatoire avec le BV-AVD et facultatif, à la discrétion de l'investigateur, avec le N-AVD. Le dexrazoxane était autorisé pour réduire le risque cardiaque de la doxorubicine. La radiothérapie n'était autorisée que pour des lésions résiduelles métaboliquement actives définies au préalable. Consultez toujours la notice et le protocole de votre service.

Ce que le S1826 a montré

À la deuxième analyse intermédiaire prévue, avec un suivi médian de 12,1 mois, le N-AVD avait déjà franchi le seuil d'efficacité, avec un rapport de risque de progression ou de décès de 0,48. Avec un suivi médian de 2,1 ans, la survie sans progression à 2 ans était de 92 patients sur 100 avec le N-AVD contre 83 avec le BV-AVD (Herrera et collaborateurs, 2024). Seuls 7 patients ont reçu une radiothérapie, tous bras confondus. Les événements immunitaires ont été peu fréquents, et le BV a entraîné plus d'interruptions de traitement.

Bock et ses collaborateurs résument la mise à jour avec 3,1 ans de suivi : la survie sans progression à 3 ans était de 91 patients sur 100 avec le N-AVD contre 82 avec le BV-AVD, et le schéma avec nivolumab a été intégré aux recommandations américaines comme option standard de première ligne (Bock et collaborateurs, 2026). Barefah décrit le N-AVD comme le standard préféré émergent pour la plupart des patients éligibles atteints de maladie avancée, dans un domaine de pratique encore en évolution (Barefah, 2026).

Groupe	Patients	N-AVD	BV-AVD
Tous, 2 ans	970 éligibles	92 sur 100 sans progression	83 sur 100 sans progression
Adolescents de 12 à 17 ans, 3 ans	240	93 sur 100 sans progression	82 sur 100 sans progression
60 ans ou plus, 2 ans	99 éligibles	89 sur 100 sans progression	64 sur 100 sans progression
EBV positif, 3 ans	Sous-groupe avec EBV connu	91 sur 100 sans progression	70 sur 100 sans progression
Histologie non sclérose nodulaire, 3 ans	102	86 sur 100 sans progression	63 sur 100 sans progression

Sous-groupes de moins bon pronostic

Le lymphome de Hodgkin associé au virus Epstein-Barr et les sous-types autres que la sclérose nodulaire ont souvent une évolution plus défavorable. Dans l'analyse préspécifiée du S1826, le N-AVD a amélioré la survie sans progression à 3 ans chez les patients EBV positifs, 91 contre 70 sur 100, et dans les sous-types non sclérose nodulaire, 86 contre 63 (Ahmed et collaborateurs, 2026). L'histologie non sclérose nodulaire est restée un facteur indépendant de plus mauvaise évolution, mais le N-AVD a conservé un avantage dans ce groupe à risque.

Adolescents et personnes âgées

Les deux extrêmes d'âge ont été analysés séparément, et les deux sont cliniquement importants.

Adolescents

Parmi les 240 patients de 12 à 17 ans, la survie sans progression à 3 ans était de 93 sur 100 avec le N-AVD contre 82 avec le BV-AVD, avec un rapport de risque de 0,37 (Castellino et collaborateurs, 2026). Seuls 1 patient du bras N-AVD et 2 du bras BV-AVD ont reçu une radiothérapie sur un site résiduel. La neutropénie fébrile et le sepsis ont été peu fréquents dans les deux groupes. Le dysfonctionnement thyroïdien est apparu chez 7 sur 100 avec le N-AVD, et la neuropathie sensitive de grade 2 ou plus a été plus fréquente avec le BV-AVD, 14 contre 7 sur 100.

Cela compte parce que l'oncologie pédiatrique a passé 20 ans à tenter de réduire la radiothérapie. Dans l'étude européenne EuroNet-PHL-C1, avec 2 102 enfants et adolescents recrutés, 40 sur 100 patients de stade intermédiaire ou avancé ont eu une réponse adéquate et n'ont plus reçu de radiothérapie (Mauz-Körholz et collaborateurs, 2022). Dans le S1826, la radiothérapie a presque disparu.

La même étude européenne a comparé deux consolidations. Le remplacement de la procarbazine par la dacarbazine, dans le schéma COPDAC, peut être un peu moins efficace, mais il est bien moins toxique pour les gonades chez les garçons et les filles (Mauz-Körholz et collaborateurs, 2022). Les auteurs concluent que l'omission de la radiothérapie chez ceux qui répondent bien tend à réduire les effets tardifs comme les seconds cancers. C'est le contexte qui explique pourquoi le résultat du S1826 chez les adolescents a tant retenu l'attention.

Patients de 60 ans ou plus

Les patients plus âgés atteints de lymphome de Hodgkin ont une survie inférieure à celle des jeunes. Parmi 99 patients éligibles de 60 ans ou plus, la survie sans progression à 2 ans était de 89 sur 100 avec le N-AVD contre 64 avec le BV-AVD, et la survie globale à 2 ans était de 96 contre 85 (Rutherford et collaborateurs, 2025). Les 6 cycles ont été administrés sans réduction de dose chez 69 sur 100 avec le N-AVD et chez 26 avec le BV-AVD. La mortalité sans rechute était de 16 sur 100 avec le BV-AVD et de 6 avec le N-AVD. Les auteurs concluent que le N-AVD est un nouveau standard pour les patients plus âgés aptes à recevoir une anthracycline.

Avant le premier cycle

Le choix du schéma n'est qu'une partie de la première consultation. Ce qui est fait avant le premier cycle protège le patient pendant et après le traitement. Le S1826 a permis le dexrazoxane pour protéger le cœur et a défini des règles claires de support avec un facteur de stimulation des colonies (Herrera et collaborateurs, 2024). Avec le nivolumab, les examens de base qui permettent de reconnaître ensuite un événement immunitaire prennent de l'importance, comme la fonction thyroïdienne et les enzymes hépatiques (Guerrero, 2026).

• Biopsie adéquate avec relecture par un hématopathologiste.
• TEP-TDM de stadification.
• Fonction thyroïdienne et enzymes hépatiques de base.
• Évaluation cardiaque avant la doxorubicine.
• Discussion sur la préservation de la fertilité.
• Plan de contact pour la fièvre et les nouveaux symptômes.

Pourquoi la rechute compte encore

De Re et collaborateurs rappellent que la plupart des rechutes du lymphome de Hodgkin classique surviennent dans les 3 premières années et que les rechutes après 5 ans sont rares (De Re et collaborateurs, 2022). Les mêmes auteurs affirment que le pronostic des patients en rechute ou réfractaires reste insatisfaisant. Cela explique pourquoi un gain de 9 à 10 points de survie sans progression à 2 ou 3 ans a tant de valeur : chaque rechute évitée épargne au patient un sauvetage par chimiothérapie à haute dose et greffe.

L'article principal du S1826 justifie l'étude par le même argument : malgré les progrès, plus de la moitié des patients pédiatriques recevaient encore une radiothérapie de consolidation, et la rechute restait un défi ; le blocage de PD-1 avait déjà montré son efficacité dans le lymphome de Hodgkin, y compris dans des études préliminaires chez des patients non traités (Herrera et collaborateurs, 2024).

Toxicité : ce qu'il faut surveiller

Le nivolumab est un inhibiteur de checkpoint immunitaire, et ses effets indésirables diffèrent de ceux de la chimiothérapie. Guerrero, dans une revue destinée aux professionnels de pratique avancée, rapporte que la pneumonite, la gastrite, l'éruption cutanée et la colite avaient une fréquence similaire dans les deux bras, tandis que l'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie étaient plus fréquentes avec N-AVD, chez 7 et 3 personnes sur 100, contre moins de 1 et 0 avec BV-AVD (Guerrero, 2026). La neutropénie fébrile, la pneumonite, l'élévation des transaminases et la colite étaient comparables.

Hors des études

L'expérience hors essai clinique aide à calibrer les attentes. Dans une analyse rétrospective de 327 adultes traités dans 20 centres américains entre 2023 et 2025, avec un âge médian de 37 ans et 24 personnes sur 100 âgées de 60 ans ou plus, Bock et collaborateurs rapportent que le nivolumab était le composant le plus souvent interrompu, chez 11 patients sur 100, toujours en raison d'un événement immunitaire suspecté ou confirmé, et que l'ensemble du traitement a été interrompu pour toxicité chez 4 personnes sur 100 (Bock et collaborateurs, 2026). Les événements de grade 3 ou plus les plus fréquents, hors hématologiques, étaient l'infection chez 10, les événements immunitaires chez 9 et la toxicité hépatique chez 3 personnes sur 100. La neutropénie fébrile est survenue chez 10 personnes sur 100, et la neutropénie de tout grade chez 71 sur 100.

• Demandez un bilan thyroïdien au début et pendant le traitement.
• Surveillez les transaminases.
• Interrogez sur la toux, l'essoufflement, la diarrhée et les taches sur la peau.
• Informez le patient sur la fièvre pendant la neutropénie.
• Interrogez sur les fourmillements dans les mains et les pieds.

Coût

Le coût pèse dans la décision au sein des systèmes publics. Une analyse chinoise de coût-efficacité fondée sur le S1826 a conclu que, du point de vue du payeur chinois, le N-AVD était dominant sur le BV-AVD, avec davantage d'années de vie ajustées par la qualité et un coût total inférieur (Li et collaborateurs, 2026). Ces résultats dépendent des prix locaux et ne peuvent pas être transposés directement à un autre pays.

Radiothérapie, fertilité et vie après

Pour l'étudiant de la scène, la guérison n'est qu'une partie de la question. Il veut retourner à la fac et il veut avoir des enfants.

Radiothérapie

La radiothérapie du médiastin chez les jeunes augmente le risque de maladie cardiaque et de seconds cancers des années plus tard. Le S1826 a montré qu'avec N-AVD, presque aucun patient n'a eu besoin de radiothérapie, ce qui est un avantage concret pour ceux qui ont des décennies devant eux (Herrera et collaborateurs, 2024).

Fertilité

Schimmoeller et collaborateurs rappellent que de nombreux patients jeunes doivent passer par une préservation de la fertilité avant le traitement (Schimmoeller et collaborateurs, 2023). Chez les femmes, Ciccarone et collaborateurs ont observé avec l'ABVD une baisse de l'hormone antimüllérienne, des follicules ovariens et de l'épaisseur de l'endomètre à 6 mois, avec un retour proche des valeurs initiales à 12 mois ; des schémas plus intensifs peuvent être plus délétères (Ciccarone et collaborateurs, 2023). La conversation sur la préservation doit avoir lieu avant le premier cycle, pour les hommes comme pour les femmes.

Travail et qualité de vie

Magyari et collaborateurs ont étudié des survivants de lymphome de Hodgkin dans un grand centre hongrois et ont trouvé une moindre souffrance psychologique chez ceux qui travaillaient ou étudiaient. Les effets tardifs du traitement, l'âge de 30 ans ou plus au diagnostic et un niveau d'études plus faible étaient associés à l'inactivité (Magyari et collaborateurs, 2017). Les auteurs rappellent que la plupart des survivants sont au début de la vie adulte et que l'objectif est de les ramener à une vie normale après la guérison.

Comment répondre aux deux questions de l'étudiant

À propos des études, il faut être honnête : le traitement dure environ 6 mois, avec des séances toutes les 2 semaines, et il y aura des jours de fatigue et de faibles numérations. Beaucoup de patients parviennent à maintenir une partie de leurs activités, avec des ajustements, et l'objectif annoncé par l'équipe doit être le retour à une vie normale après la guérison, comme le défendent Magyari et ses collaborateurs (Magyari et collaborateurs, 2017). Fixer avec lui les dates d'examens et les semaines à plus haut risque d'infection fait partie du plan.

À propos des enfants, la réponse commence avant le premier cycle. Chez les hommes, la cryoconservation du sperme est simple et doit être proposée à tous ; chez les femmes, le processus est plus complexe et dépend de l'âge et du temps disponible (Ciccarone et collaborateurs, 2023). Les schémas avec moins d'agents alkylants et sans radiothérapie pelvienne préservent mieux la fertilité, ce qui est un argument de plus pour éviter des traitements plus intensifs que nécessaire.

Une troisième question vient souvent ensuite, parfois d'un proche : et si ça revient ? La réponse honnête est que la rechute est moins probable avec les schémas actuels, qu'elle survient généralement dans les premières années et qu'il existe encore des options de rattrapage avec une chance de guérison. Le savoir aide le patient à traverser le suivi sans vivre chaque examen comme une sentence.

Autres comparaisons

Toutes les comparaisons ne viennent pas d'études en face à face. Kristo et ses collaborateurs ont utilisé une comparaison indirecte ajustée pour comparer le BV-AVD à l'ABVD guidé par TEP dans la maladie avancée (Kristo et collaborateurs, 2026). Dans la comparaison avec les études RATHL et SWOG S0816, la survie globale favorisait le BV-AVD, avec des rapports de risque de 0,48 et 0,49. Les comparaisons indirectes aident à formuler des hypothèses, mais elles ont des limites qu'une étude randomisée n'a pas. Si un doute surgit sur la rechute après la première ligne, le post sur la rechute de lymphome traite du rattrapage.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Le lymphome de Hodgkin avancé est un bon exercice parce qu'il oblige à penser à deux horizons à la fois : la guérison maintenant et la vie dans 30 ans. Le post sur le diagnostic différentiel montre comment organiser les indices, et le post sur la prise de décision clinique aide à peser bénéfices et dommages. L'organisation de l'équipe de lymphomes est présentée dans lymphomes, de l'hématopathologie à la thérapie cellulaire.

Trois exercices avec des cas

Changez l'âge. Dites ce qui change si le patient avait 68 ans et un diabète.

Changez la thyroïde. Dites ce que vous feriez si la TSH augmentait au troisième cycle.

Changez la TEP finale. Dites ce que vous feriez devant une lésion résiduelle active au médiastin.

Le post sur l'incertitude diagnostique aide dans la conversation sur les risques à long terme. Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Le N-AVD est-il le nouveau standard ?

Pour la plupart des patients éligibles aux stades III ou IV, c'est le standard préféré émergent, dans une pratique encore en évolution (Barefah, 2026).

Combien de cycles et à quel intervalle ?

Dans S1826, 6 cycles de 28 jours, avec des doses aux jours 1 et 15 (Herrera et collaborateurs, 2024).

Est-ce adapté aux adolescents ?

Oui, l'étude a inclus des patients à partir de 12 ans, avec un bénéfice similaire (Castellino et collaborateurs, 2026).

Et pour ceux qui ont plus de 60 ans ?

Dans le sous-groupe des 60 ans et plus, le N-AVD a été plus efficace et moins toxique (Rutherford et collaborateurs, 2025).

Quel effet indésirable demande le plus d'attention ?

La dysfonction thyroïdienne, apparue chez environ 7 patients sur 100 sous N-AVD (Guerrero, 2026).

Checklist finale

• J'ai confirmé le diagnostic par biopsie excisionnelle ou adéquate.
• J'ai établi le stade par TEP-TDM.
• J'ai discuté la préservation de la fertilité avant le premier cycle.
• J'ai demandé un bilan initial de la fonction thyroïdienne, hépatique et cardiaque.
• J'ai discuté du N-AVD et des alternatives avec le patient.
• J'ai planifié l'usage du facteur stimulant les colonies.
• J'ai convenu du suivi des événements immunitaires.
• J'ai programmé la TEP en fin de traitement.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Ahmed S, Li H, Herrera AF, et al. Impact of EBV status and histology on patient outcomes with nivolumab-AVD vs BV-AVD in advanced classic Hodgkin lymphoma (S1826). Blood Adv. 2026. PMID 42526889.
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