Linfoma de Hodgkin: o PET interino que guia o tratamento

Uma mulher de 24 anos procura o clínico por tosse seca e um caroço no pescoço que não sumiu em dois meses. A radiografia mostra alargamento do mediastino. A biópsia do linfonodo cervical confirma linfoma de Hodgkin clássico. O PET com tomografia de estadiamento mostra doença acima do diafragma, em duas regiões, sem massa volumosa e sem sintomas B. Ela recebe dois ciclos de ABVD. O PET de reavaliação, o PET interino, chega com o laudo "Deauville 3". Na reunião, o radioterapeuta propõe completar o plano com radioterapia de 20 Gy, e a hematologista pergunta se não seria possível dispensar a radiação, já que o exame ficou negativo. A paciente quer saber o que significa esse número e se ainda poderá ter filhos. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. A pergunta central é como o PET feito no meio do tratamento, depois de dois ciclos, muda o plano no linfoma de Hodgkin, e quando ele não deve mudar. A resposta depende de três pistas: o estágio da doença, a pontuação na escala de Deauville e o que se ganha ou se perde ao tirar um componente do tratamento. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer a lógica: uma pista nova muda o peso das outras.

Principais pontos

• O PET interino, feito após dois ciclos, mede a sensibilidade do linfoma à quimioterapia e orienta a próxima etapa.
• A escala de Deauville compara a captação do tumor com o mediastino e o fígado; notas 1 a 3 costumam ser lidas como negativas e 4 e 5 como positivas.
• Na doença avançada, o estudo RATHL mostrou que, com PET negativo, a bleomicina pode ser retirada com menos toxicidade pulmonar e eficácia parecida.
• Na doença inicial favorável, o HD16 mostrou que tirar a radioterapia com PET negativo aumenta as recaídas.
• O PET positivo não é sentença: ele indica intensificar e reavaliar, e o laudo precisa de leitura cuidadosa.
• Fertilidade, risco cardíaco e preferências da paciente fazem parte da decisão desde o primeiro dia.

Por que este é um cenário de raciocínio

O linfoma de Hodgkin é uma das doenças em que o tratamento foi desenhado para mudar no meio do caminho. O médico começa com um plano, olha a resposta depois de dois ciclos e decide se mantém, reduz ou intensifica. Isso parece simples, mas exige que o time leia o exame da mesma forma, saiba qual estudo apoia cada caminho e não aplique em um estágio a conclusão que veio de outro.

O que a cena ensina

A cena mostra uma decisão real de reunião: o PET ficou negativo e alguém quer retirar a radioterapia. O raciocínio pede que se pergunte em que grupo de pacientes essa retirada foi testada, qual foi o preço em recaídas e qual foi o ganho em efeitos tardios. Pede também que se separe o que o PET prevê, o prognóstico, do que ele permite fazer, a mudança de tratamento. Um exame pode prever bem o futuro e, ainda assim, não autorizar a retirada de uma parte da terapia.

O que não está em jogo

O texto não discute o tratamento da recaída, os transplantes ou as terapias celulares. Também não compara em detalhes os esquemas mais novos com anticorpos conjugados ou imunoterapia na primeira linha. O foco é o uso do PET interino nos esquemas clássicos e as perguntas que o time deve fazer antes de mudar o plano. A conduta de cada paciente segue os protocolos do serviço e a decisão da equipe.

O que o PET interino mede

O PET usa uma molécula parecida com a glicose, marcada com flúor radioativo, a FDG. Células do linfoma de Hodgkin e as células inflamatórias que as cercam consomem muita glicose e aparecem brilhantes na imagem. Quando a quimioterapia funciona, esse brilho cai antes que o tamanho do linfonodo diminua. É por isso que o exame feito após dois ciclos diz muito sobre a sensibilidade da doença ao tratamento.

A escala de Deauville

A leitura usa uma escala de cinco pontos. No estudo RATHL, a nota 1 significava ausência de captação; a nota 2, captação leve, menor que a do sangue no mediastino; a nota 3, captação igual ou um pouco acima do mediastino, mas menor que a do fígado; a nota 4, captação moderadamente maior que a do fígado; e a nota 5, captação muito maior que a do fígado. Notas 1 a 3 foram tratadas como exame negativo e 4 e 5 como positivo (Johnson e colaboradores, 2016). A escala faz parte da Classificação de Lugano de 2014, que um comitê internacional reafirmou como padrão em 2025 (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025).

Um limiar que muda conforme a pergunta

Uma revisão sobre PET no linfoma lembra que o ponto de corte entre negativo e positivo pode ser ajustado conforme o objetivo. Quando a meta é reduzir o tratamento, alguns grupos preferiram considerar negativo apenas o exame com nota até 2, para não tratar de menos (Barrington e Kluge, 2017). Na cena, a nota 3 é justamente a zona em que essa diferença pesa. Um laudo de "Deauville 3" não é automaticamente uma licença para retirar algo do plano; depende do estudo que se está aplicando e do limiar que ele usou.

O exame mede também a inflamação

A mesma revisão explica que o valor preditivo positivo do PET é menor do que o negativo, porque a FDG também se acumula na inflamação causada pelo tratamento. Para reduzir esse efeito, recomenda esperar pelo menos 3 semanas, de preferência 6 a 8, após a quimioterapia no fim do tratamento, 2 semanas após fator estimulador de colônias e 3 meses após radioterapia (Barrington e Kluge, 2017). Um exame positivo merece um segundo olhar antes de mudar a conduta; um exame negativo, por outro lado, é em geral mais confiável.

A primeira pista: o estágio muda a pergunta

O mesmo PET negativo pode levar a condutas diferentes. Na doença avançada, a pergunta costuma ser se é possível retirar um remédio tóxico. Na doença inicial, a pergunta costuma ser se é possível retirar a radioterapia. São perguntas diferentes, testadas em estudos diferentes, com respostas diferentes.

Doença avançada

Nos estágios avançados, o tratamento é mais longo e a radioterapia não é parte fixa do plano. O risco principal de manter o esquema completo é a toxicidade da bleomicina no pulmão. O PET interino entra para separar quem pode receber menos de quem precisa de mais.

Doença inicial favorável

Nos estágios iniciais favoráveis, o padrão de muitos serviços é curto: dois ciclos de ABVD seguidos de 20 Gy de radioterapia no local envolvido, como descreve o grupo alemão do estudo HD16 (Fuchs e colaboradores, 2024). O medo aqui é o efeito tardio da radiação no coração, nos vasos e no risco de outro câncer. O PET interino foi testado como forma de escolher quem poderia dispensar a radioterapia. A cena da reunião está nesse grupo.

O que mostrou o RATHL na doença avançada

O RATHL incluiu 1214 pacientes com linfoma de Hodgkin clássico avançado. Todos fizeram PET no início, receberam dois ciclos de ABVD e repetiram o PET. As imagens foram lidas em uma rede central de laboratórios (Johnson e colaboradores, 2016).

Retirar a bleomicina com PET negativo

Dos 1119 pacientes com PET interino avaliado, 937 tiveram exame negativo e foram sorteados para continuar o ABVD ou seguir sem bleomicina, o esquema AVD, por mais quatro ciclos. A sobrevida livre de progressão em 3 anos foi de 85,7 por cento com ABVD e 84,4 por cento com AVD, uma diferença de 1,6 ponto, com sobrevida global perto de 97 por cento nos dois grupos (Johnson e colaboradores, 2016). O resultado ficou um pouco fora da margem de não inferioridade definida no início, mas os eventos respiratórios foram mais frequentes no grupo que manteve a bleomicina. Os autores concluíram que retirar a bleomicina reduziu a toxicidade pulmonar sem perda importante de eficácia. A radioterapia não foi recomendada para quem teve PET interino negativo.

Intensificar com PET positivo

Os 172 pacientes com PET interino positivo passaram para BEACOPP, um esquema mais intenso. No PET seguinte, 74,4 por cento ficaram negativos, e a sobrevida livre de progressão em 3 anos foi de 67,5 por cento, com sobrevida global de 87,8 por cento (Johnson e colaboradores, 2016). O dado mostra duas coisas: o PET positivo identifica um grupo de risco maior, e a intensificação recupera boa parte desses pacientes, mas não todos.

Os resultados se repetem fora do estudo?

Uma análise de 221 pacientes tratados fora de estudos na região leste da Inglaterra comparou os resultados com os do RATHL. Os 177 que receberam ABVD tiveram sobrevida livre de progressão em 5 anos de 79,2 por cento, contra 81,4 por cento no estudo (Russell e colaboradores, 2021). Uma série turca de 379 pacientes que retirou a bleomicina após PET interino negativo relatou sobrevida livre de progressão em 3 anos de 86,0 por cento e sobrevida global de 96,1 por cento (Isleyen e colaboradores, 2025). Um centro terciário no Paquistão, com 169 pacientes, relatou sobrevida global em 3 anos de 92,3 por cento e sobrevida livre de progressão de 76,9 por cento, caindo para 57,1 por cento nos pacientes com PET interino positivo (Iftikhar e colaboradores, 2025). Os números da prática ficam próximos dos do estudo, o que dá confiança na estratégia, desde que o exame seja bem feito e bem lido.

O que mostrou o HD16 na doença inicial

O HD16 é a pista que pesa na cena. O estudo incluiu 1150 pacientes com linfoma de Hodgkin inicial favorável. O grupo padrão recebeu dois ciclos de ABVD e 20 Gy de radioterapia. No grupo experimental, quem tinha PET interino com nota menor que 3 dispensava a radioterapia (Fuchs e colaboradores, 2024).

O preço de tirar a radioterapia

No seguimento longo, a sobrevida livre de progressão em 5 anos foi de 94,2 por cento com o tratamento combinado e 86,7 por cento só com quimioterapia, com razão de risco de 2,05. A sobrevida global ficou parecida, 98,3 e 98,8 por cento. Das 12 mortes, 4 foram por segundo câncer e só 1 pelo linfoma (Fuchs e colaboradores, 2024). Em outras palavras, retirar a radiação dobrou o risco de recaída, mas os pacientes que recaíram foram em grande parte resgatados, e a sobrevida não mudou no período observado.

O PET também prevê o resultado do tratamento combinado

Entre os pacientes que receberam o tratamento combinado, a sobrevida livre de progressão foi de 94,0 por cento com PET interino de nota 1 a 3 e 83,6 por cento com nota 4 ou maior (Fuchs e colaboradores, 2024). Os autores concluíram que o tratamento combinado deve ser considerado padrão no estágio inicial favorável, qualquer que seja o resultado do PET. Na cena, essa é a resposta à hematologista: o PET negativo prevê um bom resultado, mas o HD16 não mostrou que a radioterapia possa ser retirada sem custo.

O outro lado: o risco da radiação

O argumento a favor de dispensar a radioterapia não é fraco. Um estudo britânico estimou o risco cardiovascular da radioterapia em pacientes do estudo RAPID, com dose média no coração de 4,0 Gy e nas carótidas de 21,5 Gy. O excesso de mortalidade cardiovascular previsto em 30 anos foi de 0,56 por cento em média, mas variou de 0,01 a 6,79 por cento, e foi maior quando o mediastino estava envolvido (Cutter e colaboradores, 2021). Os autores concluíram que, para a maioria, a radioterapia traz benefício líquido, mas que, para uma minoria com doses altas no coração e nos vasos, pode ser melhor usar técnicas mais modernas ou dispensar a radiação e aceitar o risco maior de recaída.

Tabela: o que o PET interino permite em cada cenário

Cenário	PET interino negativo	PET interino positivo	Estudo principal
Doença avançada	Retirar a bleomicina e seguir com AVD, sem radioterapia	Intensificar para BEACOPP e reavaliar	RATHL
Doença inicial favorável	Manter a radioterapia como padrão; dispensar só após conversa sobre o risco de recaída	Manter o tratamento combinado; risco de recaída maior	HD16
Nota 5 após dois ciclos	Não se aplica	Grupo de risco alto; revisar o laudo e considerar nova biópsia	Análise agrupada de Viviani
Exame com inflamação recente	Leitura em geral confiável	Confirmar antes de mudar a conduta	Revisão de Barrington e Kluge

Quando o PET fica muito positivo

A nota 5 após dois ciclos é um sinal de alarme. Uma análise que reuniu três estudos encontrou 136 pacientes com nota 5, cerca de 6 por cento dos 2321 com PET interino disponível. Mesmo com intensificação, a sobrevida livre de progressão em 3 anos foi de 32 por cento e a sobrevida global de 82 por cento. A contagem baixa de linfócitos no diagnóstico, abaixo de 600 por mm³, associou-se a pior resultado (Viviani e colaboradores, 2025).

Revisar o laudo antes de mudar tudo

O estudo pediátrico AHOD1331 comparou a leitura do PET interino feita em cada hospital com uma revisão central em 573 crianças e adolescentes. A concordância foi de 89,7 por cento. Entre os 126 pacientes considerados positivos pelo hospital, 38 foram reclassificados como negativos pela revisão central, o que evitou radioterapia desnecessária. Entre os 447 considerados negativos pelo hospital, 21 foram reclassificados como positivos e teriam ficado sem radioterapia (Hoppe e colaboradores, 2023). A lição vale para adultos: quando o laudo muda o tratamento, vale pedir uma segunda leitura por quem tem experiência na escala.

Como vigiar a resposta

• Confirmar o estágio e o grupo de risco antes do primeiro ciclo.
• Fazer o PET de estadiamento no início, para servir de base.
• Repetir o PET após dois ciclos, longe de fator estimulador de colônias.
• Registrar a nota de Deauville e o limiar usado pelo protocolo.
• Pedir revisão do laudo quando ele mudar a conduta.
• Considerar nova biópsia quando a nota 5 não combinar com a clínica.

A segunda pista: a paciente e o futuro

Na cena, a paciente pergunta se poderá ter filhos. Essa pergunta deveria ter aparecido antes do primeiro ciclo. Uma revisão sistemática com mais de 7000 pacientes estimou infertilidade presumida de cerca de 21 por cento em mulheres adultas e 45 por cento em homens adultos depois do tratamento. O risco variou muito conforme o esquema: foi de 6 por cento em mulheres e homens após ABVD, e de 38 por cento em mulheres e 81 por cento em homens após BEACOPP (Roth-Hochreutener e colaboradores, 2026).

Por que isso entra na decisão do PET

O PET interino positivo, na doença avançada, leva à intensificação com BEACOPP. Isso significa que a chance de precisar de um esquema mais tóxico para a fertilidade existe desde o início, mesmo quando o plano começa com ABVD. A conversa sobre preservação de fertilidade não pode esperar o resultado do PET, porque, depois dele, o tempo para agir é curto. Os autores da revisão destacam que esses números ajudam a decidir quando a preservação antes do tratamento é essencial.

Preferências e riscos de cada pessoa

No estágio inicial favorável, a escolha entre manter ou dispensar a radioterapia troca um risco por outro. De um lado, mais recaídas sem a radiação. De outro, efeitos tardios no coração, nos vasos e risco de segundo câncer com ela. O estudo de risco cardiovascular mostra que esse risco não é igual para todos e depende da dose nos órgãos (Cutter e colaboradores, 2021). Mostrar à paciente o plano de radioterapia, com as doses estimadas, ajuda a paciente a fazer uma escolha informada, com números concretos. A decisão compartilhada aqui não é cortesia: é parte do método.

Riscos e erros de raciocínio

O PET interino é uma ferramenta poderosa, e por isso fácil de usar mal. Os erros mais comuns não são de técnica, mas de raciocínio. Eles se parecem com os que aparecem em outras áreas da medicina, como mostra o texto sobre tomada de decisão clínica.

Aplicar um estudo no estágio errado

O erro mais frequente é usar o raciocínio do RATHL na doença inicial. Na doença avançada, o PET negativo autorizou retirar a bleomicina sem perda importante. Na doença inicial, o HD16 mostrou que retirar a radioterapia aumentou as recaídas. As duas conclusões são verdadeiras, mas valem para pacientes diferentes.

Confundir prognóstico com indicação

Um PET negativo prevê bom resultado. Isso não significa que o tratamento que se quer retirar seja inútil. No HD16, os pacientes com PET negativo e tratamento combinado foram os que tiveram melhor resultado. Separar o que o exame prevê do que ele autoriza é uma pausa útil, como a que se descreve no texto sobre a pausa diagnóstica.

Confiar demais no laudo

A nota de Deauville é uma leitura visual, e leitores diferentes podem discordar, como mostrou a revisão central do AHOD1331 (Hoppe e colaboradores, 2023). A inflamação após quimioterapia, infecção ou fator estimulador de colônias pode simular doença. Quando o laudo muda o plano, o raciocínio pede uma segunda leitura e, às vezes, uma biópsia. Lidar com essa margem de dúvida é treinável, como discute o texto sobre incerteza diagnóstica.

Esquecer as novas medidas que ainda não são padrão

O comitê de Lugano discutiu o volume metabólico do tumor e o DNA tumoral circulante, mas eles ainda não fazem parte da classificação (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025). São ferramentas promissoras, mas usá-las sozinhas para retirar tratamento fora de estudo é um passo à frente das evidências.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

O PET interino é um bom exemplo de pista que chega no meio da história e muda o peso de tudo o que veio antes. No NEXO, o caso do dia funciona assim: cada pista nova pede que você reveja a hipótese, e não que apenas a confirme. Treinar esse movimento em casos curtos ajuda a fazer o mesmo na reunião de oncologia, onde o tempo é pouco e as opiniões são muitas. O método se apoia na aprendizagem baseada em casos clínicos e no raciocínio clínico interprofissional, porque a decisão envolve hematologista, radioterapeuta, médico nuclear e a própria paciente.

Três exercícios com casos

• Pegue a cena e troque o estágio para avançado com o mesmo PET negativo. Escreva o que muda no plano e qual estudo apoia a mudança.
• Troque a nota de 3 para 5 e liste as três primeiras ações, começando pela revisão do laudo.
• Escreva a explicação para a paciente sobre manter ou dispensar a radioterapia em cinco frases, com o risco de recaída e o risco tardio.

Você também pode treinar a montagem de hipóteses com o texto sobre diagnóstico diferencial com pistas. Quem cria casos pode contribuir pela página de criadores.

Perguntas frequentes

O que é o PET interino?

É o PET com tomografia feito durante o tratamento, em geral após dois ciclos de quimioterapia. Ele mostra se o linfoma está respondendo e orienta se o plano deve ser mantido, reduzido ou intensificado.

O que significa Deauville 3?

Significa captação igual ou um pouco acima da do mediastino, mas menor que a do fígado. No RATHL, foi considerado exame negativo (Johnson e colaboradores, 2016). Alguns protocolos que buscam reduzir tratamento usam um limiar mais rígido.

PET negativo permite dispensar a radioterapia?

Na doença inicial favorável, o HD16 mostrou mais recaídas quando a radioterapia foi retirada, com sobrevida global parecida (Fuchs e colaboradores, 2024). A decisão precisa pesar esse aumento de recaídas contra o risco tardio da radiação.

PET positivo quer dizer que o tratamento falhou?

Não. Indica um grupo de risco maior, que no RATHL foi intensificado, e a maioria ficou com PET negativo depois. Antes de mudar a conduta, vale confirmar a leitura, porque a inflamação pode simular doença.

Quando falar sobre fertilidade?

Antes do primeiro ciclo. O risco depende do esquema e pode aumentar muito se o PET levar à intensificação (Roth-Hochreutener e colaboradores, 2026).

Checklist final

• Confirmei o estágio e o grupo de risco antes de começar.
• Falei sobre fertilidade e ofereci preservação antes do primeiro ciclo.
• Fiz o PET de estadiamento como base.
• Repeti o PET após dois ciclos, em momento adequado.
• Registrei a nota de Deauville e o limiar usado pelo protocolo.
• Conferi qual estudo apoia a conduta no estágio da paciente.
• Pedi segunda leitura quando o laudo mudou o plano.
• Pesei o risco de recaída e o risco tardio com a paciente.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Barrington SF, Kluge R. FDG PET for therapy monitoring in Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017. PMID 28411336.
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4. Hoppe BS, McCarten KM, Pei Q, et al. Importance of Central Imaging Review in a Pediatric Hodgkin Lymphoma Trial Using Positron Emission Tomography Response Adapted Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023. PMID 36868525.
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8. Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop. Current Status of Revisions to the Lugano Classification in Lymphoma. Hematol Oncol. 2025. PMID 40525613.
9. Roth-Hochreutener M, Karakitsiou M, Vidal A, et al. Hodgkin Lymphoma-The Effect of Chemotherapy on Gonadal Function and Fertility Is Strongly Related to the Treatment Regimen, Age, and Sex: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2026. PMID 41681897.
10. Russell J, Collins A, Fowler A, et al. Advanced Hodgkin lymphoma in the East of England: a 10-year comparative analysis of outcomes for real-world patients treated with ABVD or escalated-BEACOPP, aged less than 60 years, compared with 5-year extended follow-up from the RATHL trial. Ann Hematol. 2021. PMID 33641019.
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