Mal d'altitude : Lake Louise, descente et acétazolamide

Le deuxième jour d'une marche en haute altitude, une voyageuse d'une trentaine d'années arrive au refuge avec un mal de tête, des nausées et peu d'appétit. Elle dit que c'est la fatigue de la montée et que ça ira mieux après avoir dormi. Le soir, un compagnon remarque qu'elle trébuche en allant aux toilettes et qu'elle répond lentement aux questions. Le guide demande à un médecin présent dans le groupe si elle peut continuer le lendemain. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : comment reconnaître le mal aigu des montagnes, quand il évolue vers une forme grave, pourquoi la descente est le traitement central et quelles autres causes lui ressemblent.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte évite de se présenter comme un protocole. Les recommandations de médecine de montagne sont détaillées, et la conduite à tenir dans chaque cas dépend du lieu, du groupe et des ressources. L'intérêt ici porte sur le raisonnement : comment distinguer la fatigue attendue d'une maladie qui peut tuer en quelques heures, avec guère plus que l'anamnèse et l'examen au chevet du patient. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez ce mouvement : un indice de contexte modifie le poids de tous les autres.

Points principaux

• Le mal aigu des montagnes est fréquent chez ceux qui montent vite, et sa fréquence augmente avec l'altitude atteinte.
• Le score de Lake Louise organise les symptômes, avec le mal de tête comme pièce centrale, et a été révisé pour retirer l'item sur le sommeil.
• Une modification de la marche, une confusion ou une somnolence suggèrent un œdème cérébral d'altitude, et un essoufflement au repos suggère un œdème pulmonaire d'altitude, des tableaux qui exigent une descente immédiate.
• La descente est le traitement central des formes graves, et l'oxygène, la chambre hyperbare portable et les médicaments aident à gagner du temps quand la descente tarde.
• Déshydratation, hypothermie, hypoglycémie, intoxication et infection entrent dans le diagnostic différentiel, et le biais du "c'est juste la fatigue" retarde le diagnostic.

Pourquoi l'altitude est un scénario de raisonnement clinique

Maggiorini et ses collaborateurs ont examiné 466 alpinistes dans quatre refuges des Alpes suisses et ont trouvé un mal aigu des montagnes chez environ 9 personnes sur 100 à 2850 mètres et chez environ 53 sur 100 à 4559 mètres (Maggiorini et collaborateurs, 1990). Les auteurs ont aussi décrit des cas d'œdème pulmonaire et cérébral d'altitude dans le refuge le plus haut (Maggiorini et collaborateurs, 1990). Ces chiffres montrent deux choses à la fois : le tableau est fréquent, et sa fréquence change avec le contexte.

Pour le raisonnement clinique, l'altitude a une caractéristique utile et dangereuse. Utile parce que le contexte oriente vers un petit groupe de maladies. Dangereuse parce que ce même contexte tend à tout expliquer. Mal de tête, nausées, fatigue et mauvais sommeil sont attendus chez ceux qui montent. La même liste de symptômes apparaît dans la déshydratation, la gueule de bois, la gastro-entérite et l'intoxication au monoxyde de carbone dans un refuge mal ventilé. Le défi est d'utiliser le contexte sans le laisser clore le cas trop tôt.

Des recommandations qui reconnaissent l'incertitude

La Wilderness Medical Society publie des recommandations pour la prévention et le traitement des maladies aiguës d'altitude, avec des recommandations graduées selon la qualité des preuves et l'équilibre entre bénéfices et risques (Luks et collaborateurs, 2019). La mise à jour la plus récente élargit le texte au diagnostic et inclut des orientations sur le voyage en altitude après une infection par la COVID-19 (Luks et collaborateurs, 2024). Pour qui étudie le raisonnement, cette gradation est un bon exemple d'incertitude explicite : certaines recommandations ont des preuves solides, d'autres dépendent de l'expérience d'experts.

Le temps et la vitesse de la montée

L'altitude atteinte compte, mais la vitesse à laquelle on y arrive aussi. Celui qui monte en voiture ou en avion jusqu'à une ville haute, sans temps d'adaptation, peut avoir des symptômes même sans effort physique. Celui qui monte à pied par étapes courtes tend à mieux s'adapter. Demander comment s'est passée la montée, combien de jours se sont écoulés et si la personne a dormi plus haut que la nuit précédente fait partie de l'histoire, autant que les questions sur la douleur.

Qui demande plus d'attention

Certaines personnes méritent une attention plus soutenue avant et pendant l'ascension. Celles qui ont déjà eu le mal des montagnes lors de voyages précédents, celles qui vont monter vite à cause de l'itinéraire, celles qui ont une maladie cardiaque ou pulmonaire et celles qui vont dormir beaucoup plus haut que la nuit précédente font partie de ce groupe. Il ne s'agit pas d'interdire le voyage, mais d'ajuster la surveillance. Pour celui qui évalue, cela change la probabilité pré-test : le même mal de tête pèse davantage chez une personne ayant des antécédents d'œdème pulmonaire d'altitude que chez une personne qui a toujours bien supporté l'altitude.

Il faut aussi rappeler que tout le groupe est exposé au même environnement. Quand une personne tombe malade, les autres peuvent aussi être au début d'un tableau similaire. Une bonne pratique de terrain consiste à profiter de l'évaluation d'un malade pour demander rapidement comment vont les autres.

Le mal aigu des montagnes et le score de Lake Louise

Le score de Lake Louise est utilisé depuis des décennies pour standardiser le diagnostic du mal aigu des montagnes. Roach et ses collaborateurs ont présenté la révision de 2018, réalisée par consensus international, qui a retiré le mauvais sommeil du questionnaire parce que des études ont montré qu'il est davantage lié à l'hypoxie elle-même qu'à la maladie (Roach et collaborateurs, 2018).

Le score actuel évalue le mal de tête, les symptômes gastro-intestinaux, la fatigue ou faiblesse et les vertiges. Le mal de tête joue un rôle central : le diagnostic suppose une ascension récente, la présence d'un mal de tête et un score total de 3 ou plus sur les quatre symptômes (Roach et collaborateurs, 2018). Pour le raisonnement clinique, le score est un outil d'organisation, et non une règle qui remplace l'examen. Une personne avec un score bas et une anomalie de la marche est plus malade qu'une autre avec un score élevé et un examen normal.

Ce que le score laisse de côté

Le score mesure des symptômes rapportés. Il dépend de la sincérité et de la capacité de celui qui répond. Dans les groupes avec des objectifs d'arrivée, les personnes tendent à minimiser ce qu'elles ressentent. Chez une personne déjà confuse, la réponse perd sa valeur. C'est pourquoi l'examen neurologique simple, l'observation de la marche et la conversation avec les accompagnants complètent l'évaluation. L'article sur les signes, symptômes et antécédents montre comment combiner le récit avec ce que l'on observe.

Les symptômes qui demandent le plus d'attention

Maggiorini et ses collaborateurs ont identifié qu'un mal de tête intense, des vomissements, des vertiges, une respiration rapide et des râles pulmonaires marqués caractérisent le mal aigu des montagnes grave et indiquent une descente immédiate (Maggiorini et collaborateurs, 1990). Cette phrase résume une bonne partie du raisonnement de terrain : il arrive un moment où observer cesse d'être prudent et devient risqué.

Quand le tableau devient grave : œdème cérébral et pulmonaire

Le mal aigu des montagnes est généralement inconfortable et passager. Les formes graves, l'œdème cérébral d'altitude et l'œdème pulmonaire d'altitude, peuvent tuer s'ils ne sont pas reconnus et traités à temps. Les recommandations de la Wilderness Medical Society traitent les trois affections ensemble, avec des orientations spécifiques pour chacune (Luks et collaborateurs, 2024).

L'œdème cérébral d'altitude

La voyageuse de la scène a trébuché et s'est mise à répondre lentement. Ces deux constats changent le cas. L'ataxie, la confusion, la somnolence et une modification du comportement chez une personne en altitude suggèrent un œdème cérébral, qui est généralement considéré comme l'évolution extrême du mal aigu des montagnes. Hackett et ses collaborateurs ont décrit, chez des patients atteints d'œdème cérébral d'altitude grave, un œdème réversible de la substance blanche à l'IRM et des microhémorragies qui ont persisté après la guérison clinique (Hackett et collaborateurs, 2019).

Sur le terrain, il n'y a pas d'IRM. Le test pratique est simple : demander à la personne de marcher en ligne droite, en posant le talon d'un pied contre la pointe de l'autre. Celui qui n'y arrive pas, sans autre explication, doit être traité comme un possible œdème cérébral. La décision de descendre n'attend pas la confirmation.

L'œdème pulmonaire d'altitude

L'œdème pulmonaire d'altitude peut apparaître avec ou sans mal aigu des montagnes. Les signes incluent un essoufflement disproportionné à l'effort, qui évolue vers un essoufflement au repos, une toux, une baisse des performances et, parfois, des râles à l'auscultation. Maggiorini et ses collaborateurs ont inclus la respiration rapide et les râles pulmonaires marqués parmi les signes de gravité (Maggiorini et collaborateurs, 1990). L'oxymétrie de pouls aide, mais doit être interprétée avec prudence, car la saturation des personnes en bonne santé baisse aussi en altitude.

Signes d'alarme sur le terrain

En altitude, certains signes exigent une action immédiate :

• difficulté à marcher en ligne droite, trébuchements ou chute ;
• confusion, somnolence ou changement de comportement ;
• essoufflement au repos ou qui s'aggrave chaque jour ;
• toux persistante, parfois avec des sécrétions rosées ;
• mal de tête qui ne s'améliore pas avec un antalgique simple et du repos ;
• vomissements répétés.

La descente comme traitement

Dans les formes graves, descendre est le traitement central. Maggiorini et ses collaborateurs ont conclu que les personnes présentant des signes de mal aigu des montagnes grave doivent descendre immédiatement vers des altitudes plus basses (Maggiorini et collaborateurs, 1990). Les recommandations de la Wilderness Medical Society proposent des approches de prise en charge pour chaque forme de maladie aiguë d'altitude (Luks et collaborateurs, 2024).

Quand descendre n'est pas possible

Le climat, la nuit, le terrain et l'absence de transport peuvent retarder la descente. Dans ces cas, d'autres mesures aident à gagner du temps. Bärtsch et ses collaborateurs ont montré, dans un essai randomisé à 4559 mètres, qu'une heure dans une chambre hyperbare portable, équivalant à une descente d'environ 2250 mètres, a soulagé les symptômes du mal aigu des montagnes à court terme, sans bénéfice durable après douze heures (Bärtsch et collaborateurs, 1993). Keller et ses collaborateurs ont comparé la chambre à la dexaméthasone et ont conclu que la chambre apporte un soulagement plus rapide et le médicament une amélioration plus durable, ce qui suggère de combiner les deux lorsque la descente ou l'évacuation ne sont pas possibles (Keller et collaborateurs, 1995).

Comment organiser la descente

La descente n'a pas besoin d'être longue pour aider. Les symptômes cèdent souvent après une descente de 300 à 1000 mètres, mais la baisse nécessaire varie d'une personne à l'autre, et la recommandation est que personne ne descende seul (Luks et collaborateurs, 2024). L'important est de commencer tôt, de préférence à la lumière du jour et avec des accompagnants. Une personne présentant des signes d'œdème cérébral ne doit pas descendre seule, car la confusion et le manque de coordination augmentent le risque de chute. Une personne présentant un œdème pulmonaire doit fournir le moins d'effort possible, ce qui peut nécessiter de porter son sac ou d'utiliser un transport.

Pendant la descente, la réévaluation continue. La marche s'améliore ? L'essoufflement diminue ? La personne répond mieux ? Ces réponses aident à décider s'il suffit de s'arrêter à une altitude intermédiaire ou s'il faut continuer jusqu'à un service de santé. Le post sur le raisonnement pronostique discute de la manière de penser à ce qui vient après le diagnostic.

Le raisonnement derrière la chambre

Les études sur la chambre enseignent quelque chose qui vaut au-delà de l'altitude. Une amélioration rapide peut être temporaire. Une personne qui sort de la chambre en se sentant bien reste à la même altitude et peut s'aggraver de nouveau. Pour le raisonnement clinique, cela signifie que la réponse au traitement est un indice, et non une conclusion. La conduite à tenir doit inclure ce qui se passe ensuite : descente dès que possible, réévaluation périodique et un critère clair d'aggravation.

Acétazolamide et autres médicaments

L'acétazolamide est le médicament le plus étudié pour prévenir le mal aigu des montagnes. Wang et ses collaborateurs ont réuni 28 essais randomisés dans une méta-analyse en réseau et ont conclu que des doses modérées d'acétazolamide préviennent le mal aigu des montagnes, la dexaméthasone et l'ibuprofène réduisant aussi l'incidence (Wang et collaborateurs, 2025). Les mêmes auteurs ont souligné qu'aucun médicament n'a réduit l'incidence des formes graves dans l'analyse (Wang et collaborateurs, 2025).

Ce que ce résultat enseigne

Cette observation a une conséquence pratique pour le raisonnement. Une personne qui a pris un médicament préventif peut avoir moins de symptômes légers, mais elle reste exposée aux formes graves. Entendre « j'ai déjà pris le médicament » ne doit pas faire baisser la vigilance face aux signes d'alarme. La dose, les contre-indications et le choix entre les options reviennent au professionnel qui suit le voyageur, selon les recommandations.

Des médicaments comme pont

Dans le traitement, les médicaments et l'oxygène servent de pont jusqu'à la descente. Keller et ses collaborateurs ont montré que la dexaméthasone apportait une amélioration plus durable du mal aigu des montagnes que la chambre hyperbare seule (Keller et ses collaborateurs, 1995). Les recommandations de la Wilderness Medical Society gradent les recommandations de prévention et de traitement selon la qualité des preuves (Luks et ses collaborateurs, 2024). Dans l'œdème cérébral d'altitude, la dexaméthasone est le traitement médicamenteux principal, et l'acétazolamide peut intervenir comme adjuvant (Luks et ses collaborateurs, 2024). Le post sur la prise de décision clinique aide à penser des conduites comme des choix avec des risques et des bénéfices.

Le différentiel : tout ce qui survient en altitude n'est pas le mal des montagnes

Être en altitude rend le mal des montagnes probable, mais il reste une hypothèse parmi d'autres. Le tableau ci-dessous organise le différentiel de façon didactique. Il simplifie un domaine vaste et doit être lu avec les sources citées dans le texte.

Hypothèse	Ce qui rapproche	Ce qui aide à distinguer
Mal aigu des montagnes	Montée récente, mal de tête avec nausées ou fatigue	Amélioration avec le repos, la descente ou l'oxygène
Œdème cérébral d'altitude	Ataxie, confusion, somnolence	Test de marche altéré, aggravation progressive
Œdème pulmonaire d'altitude	Essoufflement au repos, toux	Râles, saturation basse pour l'altitude
Déshydratation	Peu de prise d'eau, effort prolongé	Bouche sèche, urines foncées, amélioration avec des liquides
Hypothermie	Froid, vent, vêtements mouillés	Température basse, tremblements, confusion qui s'améliore au réchauffement
Hypoglycémie	Peu de nourriture, diabète, effort	Glycémie basse, amélioration rapide avec du sucre
Intoxication	Alcool, sédatifs, réchaud dans un lieu fermé	Antécédent d'exposition, autres personnes avec des symptômes
Infection	Fièvre, contact avec des malades	Fièvre élevée, signes localisés

Hypothermie

Brown et ses collaborateurs ont publié une revue sur l'hypothermie accidentelle, utile pour ceux qui soignent en environnement froid (Brown et ses collaborateurs, 2012). La confusion et la perte de coordination font aussi partie du tableau de celui qui se refroidit. En montagne, le froid et l'altitude vont ensemble. Une personne confuse et titubante peut avoir un œdème cérébral, une hypothermie ou les deux. Mesurer la température quand c'est possible et réchauffer la personne pendant qu'on organise la descente répond aux deux hypothèses.

Intoxication au monoxyde de carbone

Dans les refuges et les tentes, les réchauds et les chauffages utilisés dans des lieux fermés peuvent produire du monoxyde de carbone. Mal de tête, nausées et confusion apparaissent dans les deux tableaux. Un indice utile est le schéma du groupe : quand plusieurs personnes qui ont dormi au même endroit se réveillent avec des symptômes similaires, l'exposition environnementale monte dans la liste. Le post sur la probabilité pré-test aide à penser comment le contexte change le poids de chaque hypothèse.

Déshydratation et hypoglycémie

Un effort prolongé, un air sec, peu d'appétit et des nausées mènent facilement à la déshydratation et à l'hypoglycémie. Les deux tableaux donnent de la fatigue, un mal de tête et des vertiges. Demander combien la personne a bu et mangé, mesurer la glycémie quand on a un appareil et observer la réponse aux liquides et au sucre sont des étapes simples qui changent le différentiel.

Le biais du « c'est juste la fatigue »

Croskerry a décrit comment les erreurs cognitives mènent à des erreurs diagnostiques et a proposé des stratégies pour les réduire (Croskerry, 2003). Graber et ses collaborateurs ont montré que des facteurs cognitifs, comme la fermeture prématurée, sont présents dans une bonne partie des erreurs diagnostiques en médecine interne (Graber et ses collaborateurs, 2005). En montagne, ces biais prennent de la force.

L'explication qui arrive en premier

Monter fatigue. Cette vérité simple devient un piège quand la fatigue se met à expliquer n'importe quel symptôme. La voyageuse de la scène a appelé le mal de tête et les nausées de la fatigue, et le groupe a accepté. L'antidote est de demander ce que la fatigue laisse sans explication : la douleur qui ne passe pas avec le repos, le faux pas, la réponse lente. Le post sur les heuristiques dans le raisonnement clinique montre comment des raccourcis utiles peuvent tromper.

La pression de l'objectif

Les groupes avec une date d'arrivée, des voyages coûteux et des attentes personnelles font pression pour continuer. La personne malade elle-même tend à minimiser les symptômes. Celui qui évalue peut avoir l'impression que recommander la descente est exagéré. Ce scénario favorise le biais de suivre le programme même face à des signes d'aggravation. Convenir avant le voyage que certains signes imposent la descente, sans discussion, protège le groupe de cette pression.

L'excès de confiance

Celui qui est déjà monté sans problème peut conclure qu'il est protégé. La susceptibilité varie, et une montée plus rapide ou plus haute peut changer le résultat. Le post sur la calibration de la confiance discute comment ajuster la certitude à ce que les preuves permettent.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse est resté dans le code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format dialogue avec le thème de ce texte : quand le contexte semble tout expliquer, le retour de proximité montre si vous êtes resté dans le bon chapitre.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, séparez ce qui est attendu pour le contexte de ce qui en sort. Quand un indice semble tout expliquer, demandez ce qu'il laisse sans explication. Après le résultat, notez quel indice vous avez sous-estimé.

Trois exercices avec des cas

Cherchez le signe d'alarme. Dans chaque cas, écrivez quelle constatation vous ferait passer de l'observation à l'action.

Testez l'explication facile. Quand la réponse semble évidente, listez deux hypothèses qui produiraient les mêmes symptômes.

Pensez au groupe. Demandez si d'autres personnes dans le même environnement auraient des symptômes similaires, et ce que cela changerait.

Le post sur le diagnostic différentiel avec indices montre comment entraîner ce type de raisonnement avec des cas progressifs.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page d'Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le mal aigu des montagnes ?

C'est un ensemble de symptômes qui apparaît chez ceux qui montent à haute altitude, avec un mal de tête accompagné de nausées, de fatigue ou de vertiges. Il s'améliore généralement avec le repos, l'acclimatation ou la descente.

À quoi sert le score de Lake Louise ?

À standardiser l'évaluation des symptômes du mal aigu des montagnes. La version révisée en 2018 note le mal de tête, les symptômes gastro-intestinaux, la fatigue et les vertiges, et a retiré l'item sur le sommeil.

Quels signes indiquent un tableau grave ?

Difficulté à marcher en ligne droite, confusion, somnolence, essoufflement au repos, toux persistante et vomissements répétés. Ces signes exigent une descente immédiate et une évaluation.

Pourquoi la descente est-elle si importante ?

Parce qu'elle traite la cause, qui est le manque d'oxygène en altitude. L'oxygène, la chambre hyperbare portable et les médicaments aident à gagner du temps pendant que la descente est organisée.

L'acétazolamide protège-t-elle contre les formes graves ?

Elle réduit la fréquence du mal aigu des montagnes, selon les méta-analyses, et la surveillance des signes d'alarme reste nécessaire même chez ceux qui prennent le médicament.

Quelles autres affections ressemblent au mal des montagnes ?

Déshydratation, hypothermie, hypoglycémie, intoxication au monoxyde de carbone, effet de l'alcool ou des sédatifs et infections. L'histoire de l'exposition et la réponse aux mesures simples aident à faire la distinction.

Checklist finale

• J'ai demandé la vitesse de la montée et l'altitude à laquelle la personne a dormi.
• J'ai utilisé le score de Lake Louise comme organisation, en complétant avec l'examen et l'observation.
• J'ai testé la marche et cherché des signes d'œdème cérébral et pulmonaire.
• J'ai défini le signe d'alarme qui impose la descente immédiate.
• J'ai considéré la déshydratation, l'hypothermie, l'hypoglycémie et l'intoxication dans le différentiel.
• J'ai demandé ce que le "c'est juste de la fatigue" laisse sans explication.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Bärtsch P, Merki B, Hofstetter D, et al. Treatment of acute mountain sickness by simulated descent: a randomised controlled trial. BMJ. 1993. PMID 8495155.
2. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012. PMID 23150960.
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5. Hackett PH, Yarnell PR, Weiland DA, Reynard KB. Acute and Evolving MRI of High-Altitude Cerebral Edema: Microbleeds, Edema, and Pathophysiology. AJNR Am J Neuroradiol. 2019. PMID 30679208.
6. Keller HR, Maggiorini M, Bärtsch P, Oelz O. Simulated descent v dexamethasone in treatment of acute mountain sickness: a randomised trial. BMJ. 1995. PMID 7767194.
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8. Luks AM, Beidleman BA, Freer L, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Acute Altitude Illness: 2024 Update. Wilderness Environ Med. 2024. PMID 37833187.
9. Maggiorini M, Bühler B, Walter M, Oelz O. Prevalence of acute mountain sickness in the Swiss Alps. BMJ. 1990. PMID 2282425.
10. Roach RC, Hackett PH, Oelz O, et al. The 2018 Lake Louise Acute Mountain Sickness Score. High Alt Med Biol. 2018. PMID 29583031.
11. Wang J, Lian N, Tang K, et al. Comparative effects of pharmacological interventions for the prevention of acute mountain sickness: A systematic review and Bayesian network meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2025. PMID 40383249.