Lacune de savoir ou de raisonnement : comment savoir

Vous vous trompez sur un cas et la première réaction est de relire la maladie dans le livre. Parfois c'est bien cela : il manquait de la connaissance. D'autres fois vous saviez tout sur la maladie et elle n'est quand même pas entrée dans votre liste d'hypothèses. Ce sont deux lacunes différentes, et chacune demande un type d'étude.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Ce guide résume ce que la recherche dit sur l'origine de l'erreur diagnostique, pourquoi connaissance et raisonnement vont si souvent ensemble et comment découvrir laquelle des deux lacunes pèse le plus dans votre étude.

Points principaux

• Une lacune de connaissance, c'est ne pas avoir l'information ; une lacune de raisonnement, c'est avoir l'information et ne pas l'utiliser au bon moment.
• Les études les plus récentes accordent plus de poids à la connaissance qu'on ne le pensait : les checklists pour "mieux penser" ont peu aidé.
• Le raisonnement de l'expert est, en bonne partie, de la connaissance bien organisée autour de cas.
• Le moyen pratique de séparer les deux lacunes est de regarder l'erreur : la bonne maladie était-elle ou non dans votre liste ?
• S'entraîner avec des cas variés aide des deux côtés, parce que cela oblige à chercher la connaissance à partir du tableau clinique.

Ce qu'est chaque lacune

Lacune de connaissance

C'est le manque d'information : vous ne connaissiez pas la maladie, vous ne vous souveniez pas du signe typique ou vous ne saviez pas ce qu'indique un examen. La correction consiste à étudier le contenu, de préférence en testant la mémoire, et pas seulement en relisant.

Lacune de raisonnement

C'est avoir l'information et ne pas y arriver. La maladie existe dans votre mémoire, mais le tableau clinique ne l'a pas fait surgir, ou elle est entrée dans la liste et a été écartée trop tôt. La correction passe par la pratique avec des cas : résumer le problème, générer des hypothèses, comparer les alternatives et revoir la liste à chaque nouvelle donnée. Le guide de raisonnement clinique dans le cycle clinique détaille ces étapes.

Ce que les études disent sur la cause de l'erreur

Les erreurs de raisonnement apparaissent fréquemment

Dans une revue de dossiers de patients présentant une dyspnée dans cinq hôpitaux néerlandais, des défaillances du raisonnement diagnostique sont apparues dans 66 % des dossiers analysés, et les dossiers comportant le plus de défaillances avaient plus d'erreurs diagnostiques et plus de préjudice pour le patient (Zwaan et al., 2012). La cause la plus fréquente a été classée comme une méprise : le médecin suivait une mauvaise piste sans se rendre compte qu'elle était fausse (Zwaan et al., 2012). Cette donnée montre que le processus compte, mais elle ne dit pas si la défaillance venait d'un manque de connaissance ou d'un mauvais usage de la connaissance.

Les checklists pour "mieux penser" ont peu aidé

Un essai mené avec des internes et des cardiologues en formation a comparé, lors de la lecture d'électrocardiogrammes, une checklist contre les biais cognitifs, une checklist de contenu et aucune checklist (Sibbald et al., 2019). Aucune des deux checklists n'a amélioré la performance globale par rapport au groupe contrôle, même sur les tracés conçus pour induire un biais ; les auteurs observent qu'elles peuvent peut-être aider les débutants (Sibbald et al., 2019).

Une déclaration de consensus britannique sur le programme de raisonnement clinique est arrivée à une conclusion similaire en passant en revue la littérature : enseigner des processus généraux de pensée a montré peu d'efficacité, tandis que les stratégies visant à construire des connaissances et une compréhension ont apporté une amélioration (Cooper et al., 2021).

Le sujet a encore peu de place dans le programme

Dans une enquête auprès de coordinateurs de stage de médecine interne aux États-Unis, 57 % des écoles n'avaient pas de séances consacrées au raisonnement clinique, et le manque de temps dans le programme était l'obstacle le plus cité (Rencic et al., 2017). Selon ces mêmes coordinateurs, la plupart des étudiants arrivaient au stage avec une connaissance faible ou moyenne des concepts de raisonnement clinique (Rencic et al., 2017).

Pourquoi les deux lacunes se mélangent

La connaissance de l'expert est organisée

Dans une étude menée auprès d'étudiants de deuxième et de quatrième année et de médecins de famille, les médecins ont posé des diagnostics plus précis et ont été plus rapides et plus précis pour juger ce qui se rapportait à chaque cas (Rikers et al., 2004). Leur meilleure performance concernait les concepts "encapsulés", ceux qui résument plusieurs constatations en un concept clinique, ce qui a conduit les auteurs à conclure que ce savoir compact devient la base de la représentation du cas à mesure que l'expérience augmente (Rikers et al., 2004).

En pratique, cela veut dire qu'une bonne partie de ce que nous appelons le "raisonnement" de l'expert est un savoir bien relié. Quand un étudiant "raisonne mal", souvent le savoir est là, mais en morceaux détachés.

Relier la théorie et le cas prend du temps

Dans un cours de dix semaines avec contact avec des patients, des étudiants de troisième année ont amélioré leur précision diagnostique, sont devenus plus rapides et se sont mis à expliquer la physiopathologie avec plus de concepts justes et moins de liens erronés (Diemers et al., 2015). Le gain a été plus faible dans les cas de transfert, différents de ceux vus pendant le cours, et les auteurs recommandent de nombreux contacts variés avec le même mécanisme de fond (Diemers et al., 2015). Le texte sur relier mécanisme et symptôme montre comment faire ce pont dans l'étude.

Intuition et analyse s'additionnent

Dans une expérience avec des électrocardiogrammes, des débutants qui avaient reçu la consigne de combiner l'analyse des constatations avec l'impression de ressemblance ont eu plus de bonnes réponses (56 % et 53 %) que ceux qui ont utilisé seulement l'analyse (42 %) ou seulement la première impression (41 %) (Ark et al., 2006). L'impression de ressemblance dépend de cas gardés en mémoire, c'est-à-dire de savoir; l'analyse dépend de savoir quelles constatations chercher. Les deux lacunes, de nouveau, apparaissent ensemble.

Comment séparer les deux lacunes dans votre étude

La question la plus utile après une erreur est simple : la bonne maladie est-elle entrée dans votre liste d'hypothèses ?

Ce qui s'est passé	Lacune la plus probable	Ce qu'il faut étudier
Vous ne connaissiez pas la maladie ou la constatation clé	Connaissance	Le contenu, avec des questions et une révision espacée
Vous connaissiez la maladie, mais elle n'est pas entrée dans la liste	Raisonnement (génération d'hypothèses)	Des cas variés avec la même plainte principale
La maladie est entrée dans la liste et en est sortie tôt	Raisonnement (fermeture précoce)	Revoir la liste à chaque nouvelle donnée; comparer les alternatives
Vous avez eu la bonne réponse, mais vous ne savez pas dire pourquoi	Les deux	Expliquer le cas à voix haute et vérifier dans l'explication

Deux exemples éditoriaux :

• Un étudiant se trompe sur un cas de douleur abdominale et de fièvre parce qu'il ne se rappelait pas qu'une maladie peut commencer par une douleur périum bilicale qui migre ensuite. C'est un manque de connaissance.
• Un autre étudiant connaissait bien cette évolution, mais il a fixé la première hypothèse dès le début et n'y est pas revenu quand la douleur a changé de place. C'est un problème de raisonnement, même avec une connaissance complète.

Le cahier d'erreurs propose une façon d'enregistrer ce type d'erreur et de réviser en cycle.

Ce que chaque lacune demande comme entraînement

Pour la lacune de connaissance

Étudiez le contenu en testant la mémoire, et non en relisant. Le guide sur se tester pour se rappeler explique pourquoi. Préférez apprendre la maladie à partir du tableau clinique : symptômes, évolution et constatations qui la différencient des voisines.

Pour la lacune de raisonnement

Entraînez-vous avec des cas courts et variés, où l'information arrive peu à peu. À chaque nouvelle donnée, réécrivez la liste d'hypothèses. Comparez deux maladies semblables côte à côte. Le guide de diagnostic différentiel avec des indices propose des exercices dans ce format.

Pour les deux en même temps

Revenez au contenu après chaque cas erroné. Le cas donne le contexte et le contenu donne l'explication; ensemble, ils organisent le savoir autour de tableaux cliniques, et c'est ainsi que les experts le gardent (Rikers et al., 2004).

Comment NEXO montre où le raisonnement a changé

Dans NEXO, le cas arrive en jusqu'à six indices, un à la fois, et chaque hypothèse reçoit le retour de proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux : CIM exact, même catégorie, même groupe, même chapitre ou chapitre différent. Ce format aide à répondre à la question du tableau ci-dessus. Une hypothèse dans le bon chapitre, mais dans le mauvais groupe, suggère que vous étiez proche et qu'il manquait une donnée ou un détail de la maladie. Une hypothèse dans un autre chapitre suggère que l'hypothèse est partie d'un endroit différent.

Après le cas, l'explication clinique dans le résultat est le point de retour au contenu. Sur l'écran d'accueil, la répartition des bonnes réponses par indice montre en combien d'indices le diagnostic se ferme habituellement pour vous, et, juste en dessous, apparaissent les spécialités où vous réussissez le plus. L'écran des Modes donne accès à l'Archive, avec les cas quotidiens précédents, pour revenir à un domaine où vous avez fait une erreur. La façon dont chaque mode est débloqué se trouve sur la page d'Économie de NEXO.

Si vous faites de la recherche sur le raisonnement clinique et souhaitez étudier les lacunes de connaissance et de raisonnement avec NEXO, découvrez NEXO Researcher. Pour amener NEXO à la faculté, à la ligue ou au résidanat, il y a NEXO Closer. Les médecins qui révisent les cas de leur spécialité participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Quelle est la différence entre une lacune de connaissance et une lacune de raisonnement ?

Dans la lacune de connaissance, l'information manque. Dans celle de raisonnement, l'information existe, mais n'est pas utilisée au bon moment : la maladie n'entre pas dans la liste des hypothèses ou en sort trop tôt.

L'erreur diagnostique vient-elle plutôt d'un manque de connaissance ou d'un biais ?

La question reste en débat. Un essai avec des listes de contrôle contre les biais et de contenu a trouvé peu d'effet des deux sur la lecture d'électrocardiogrammes (Sibbald et al., 2019), et un consensus britannique a trouvé plus de gain dans les stratégies qui construisent la connaissance que dans l'enseignement de processus généraux de pensée (Cooper et al., 2021).

Comment savoir quelle est ma lacune ?

Après chaque erreur, demandez-vous si la bonne maladie est entrée dans votre liste. Si vous ne la connaissiez pas, la lacune est de connaissance. Si vous la connaissiez et qu'elle n'est pas apparue, ou qu'elle est apparue et est sortie trop tôt, la lacune est de raisonnement.

Le raisonnement clinique s'entraîne-t-il ?

Il s'entraîne par la pratique sur des cas variés et par un retour sur chaque réponse. Les étudiants qui ont eu un contact avec des patients dans un cours de dix semaines ont amélioré la précision et l'organisation des connaissances (Diemers et al., 2015).

NEXO aide-t-il à trouver ma lacune ?

NEXO montre la proximité dans la CIM-10 de chaque hypothèse et à quel indice vous avez trouvé, et apporte l'explication clinique du cas dans le résultat. Cet enregistrement aide à répondre si la maladie était proche de votre hypothèse. Pour découvrir le jeu, lisez qu'est-ce que NEXO.

Liste de contrôle pour trouver votre lacune

1. Après chaque erreur, notez si la bonne maladie est entrée dans votre liste.
2. Maladie inconnue : étudiez le contenu en testant la mémoire.
3. Maladie connue qui n'est pas apparue : entraînez-vous sur des cas avec la même plainte principale.
4. Maladie sortie trop tôt : révisez la liste à chaque nouvelle donnée.
5. Bonne réponse sans explication : expliquez le cas à voix haute et vérifiez.
6. Apprenez la maladie par le tableau clinique, et pas seulement par la liste de critères.
7. Comparez des maladies voisines côte à côte.
8. Revenez au contenu après chaque cas erroné.

Vous voulez vous entraîner avec un cas court par jour ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Zwaan L, Thijs A, Wagner C, van der Wal G, Timmermans DR. Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22189886/
2. Sibbald M, Sherbino J, Ilgen JS, et al. Debiasing versus knowledge retrieval checklists to reduce diagnostic error in ECG interpretation. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694452/
3. Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med Teach. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33205693/
4. Rencic J, Trowbridge RL Jr, Fagan M, Szauter K, Durning S. Clinical Reasoning Education at US Medical Schools: Results from a National Survey of Internal Medicine Clerkship Directors. J Gen Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28840454/
5. Rikers RM, Loyens SM, Schmidt HG. The role of encapsulated knowledge in clinical case representations of medical students and family doctors. Med Educ. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15461648/
6. Diemers AD, van de Wiel MW, Scherpbier AJ, Baarveld F, Dolmans DH. Diagnostic reasoning and underlying knowledge of students with preclinical patient contacts in PBL. Med Educ. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611188/
7. Ark TK, Brooks LR, Eva KW. Giving learners the best of both worlds: do clinical teachers need to guard against teaching pattern recognition to novices? Acad Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16565197/