Jet lag et fatigue de l'équipage : rythme circadien

Une commandante de 46 ans revient d'une série de vols longs. Lors du dernier, elle a décollé de nuit d'une ville des Amériques et a atterri dans une capitale européenne au matin, après avoir franchi six fuseaux vers l'est. Elle a peu dormi pendant la pause de repos à bord. À l'hôtel, elle a tenté de se coucher à 23 h locales, mais est restée éveillée jusqu'à presque 3 h. Elle s'est réveillée fatiguée, avec l'estomac bizarre et des difficultés de concentration à la réunion de l'après-midi. Au retour à la maison, quatre jours plus tard, elle raconte au médecin de l'entreprise qu'elle dort mal depuis deux semaines et demande si ce n'est que le décalage horaire ou s'il existe un autre problème. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement.

Ce texte utilise le tableau comme scénario de raisonnement clinique : ce qu'est le décalage horaire, comment séparer le désalignement de l'horloge biologique du simple manque de sommeil, quels examens les recommandations indiquent, quelles doses de mélatonine et de caféine les sources décrivent et pourquoi le planning de vol entre dans le diagnostic. Le texte ne remplace ni l'évaluation médicale ni les règles de l'autorité de l'aviation de chaque pays, et ce n'est pas un résumé de réglementations. Si vous jouez le cas du jour dans NEXO, vous reconnaîtrez le défi : deux explications plausibles pour la même fatigue et un indice horaire qui tranche entre elles.

Points principaux

• Le décalage horaire est un trouble du rythme circadien causé par le désalignement entre l'horloge biologique et l'heure de la destination.
• Voler vers l'est est généralement plus difficile, car cela exige d'avancer l'horloge, et l'horloge humaine tend à retarder.
• La privation de sommeil accumulée aggrave les performances même quand la personne ne perçoit pas le déficit.
• Le journal de sommeil est le premier examen recommandé ; la polysomnographie n'est pas de routine.
• La lumière au bon moment et la mélatonine près de l'heure du coucher à la destination sont les mesures les plus soutenues dans les sources consultées.

Pourquoi le décalage horaire est un scénario de raisonnement

Le décalage horaire est un syndrome causé par la perturbation de l'horloge du corps. Il touche la plupart des voyageurs qui franchissent cinq fuseaux ou plus et est pire sur les vols vers l'est que vers l'ouest (Herxheimer, 2014). Waterhouse et ses collaborateurs rappellent que les vols longs apportent deux problèmes similaires : la fatigue du voyage et le décalage horaire. Le second est principalement causé par l'heure inadaptée de l'horloge du corps dans le nouveau fuseau, et les deux ont des symptômes qui se chevauchent (Waterhouse et collaborateurs, 2007).

Pour ceux qui travaillent à bord, le problème ne s'arrête pas au voyage. Le planning de vol se répète, les escales de nuit sont courtes et l'horloge du corps parvient rarement à s'ajuster à un fuseau avant le suivant. C'est pourquoi le cas de la commandante demande deux questions : son horloge est-elle décalée, ou dort-elle simplement peu depuis des semaines ? En pratique, les deux vont souvent ensemble.

Ce que la scène enseigne

La scène comporte cinq indices. Le premier est la direction : six fuseaux vers l'est. Le second est le type d'insomnie : difficulté à s'endormir à l'heure locale, typique de qui doit avancer son horloge. Le troisième est le sommeil court à bord. Le quatrième sont des symptômes hors du sommeil, comme une gêne gastrique et une mauvaise concentration. Le cinquième est le temps : deux semaines de mauvais sommeil, qui dépassent l'ajustement d'un seul voyage. L'article sur signes, symptômes et histoire montre comment la séquence des horaires oriente le raisonnement.

Physiopathologie : l'horloge qui ne suit pas l'avion

Le chapitre sur le décalage horaire du guide de voyage du CDC, le Yellow Book, explique que le système circadien humain a une période intrinsèque un peu plus longue que 24 heures. C'est pourquoi l'horloge du corps s'ajuste plus facilement aux retards qu'aux avances. L'adaptation naturelle est d'environ 1,5 heure par jour après des vols vers l'ouest et d'environ 1 heure par jour après des vols vers l'est (Riedy et Williams, CDC Yellow Book). Dans le cas de la commandante, six fuseaux vers l'est signifient presque une semaine pour que l'horloge atteigne l'heure européenne, et elle n'est restée que quatre jours.

Burgess et ses collaborateurs résument la même idée : comme l'horloge humaine retarde plus facilement qu'elle n'avance, voyager vers l'est est souvent plus difficile que voyager vers l'ouest (Burgess et collaborateurs, 2003). Chez les pilotes, Sun et ses collaborateurs ont trouvé des résultats un peu moins bons sur les vols vers l'est que sur les vols vers l'ouest (Sun et collaborateurs, 2024).

La lumière comme principal signal de l'horloge

La lumière est le signal le plus fort pour régler l'horloge, mais l'effet dépend de l'heure. Le CDC décrit que la lumière du matin, reçue après le point le plus bas de la température corporelle, qui se situe généralement deux à quatre heures avant l'heure habituelle de réveil, avance l'horloge. La lumière du soir, avant ce point, retarde l'horloge (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

Boivin et James ont montré le poids de l'horaire dans une expérience avec une avance de cinq heures du cycle veille-sommeil. La lumière ambiante reçue au bon moment a produit une avance de 5 heures et 22 minutes. En revanche, l'exposition à un moment inadapté a maintenu l'horloge calée sur l'horaire de départ (Boivin et James, 2002). Autrement dit, la même lumière peut aider ou gêner.

Comment reconnaître le trouble de jet lag

Le CDC présente les critères de la classification internationale des troubles du sommeil, troisième édition. Pour le diagnostic, la personne doit présenter une insomnie ou une somnolence excessive pendant la journée, avec réduction du temps total de sommeil, après un voyage ayant traversé au moins deux fuseaux. Les symptômes apparaissent un à deux jours après le voyage et s'accompagnent d'une altération du fonctionnement pendant la journée, d'un malaise général ou de symptômes comme les gastro-intestinaux. Enfin, le tableau ne doit pas être mieux expliqué par un autre trouble du sommeil, une autre maladie, des médicaments ou l'usage de substances (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

La commandante de bord remplit facilement les deux premiers critères. Le troisième est celui qui demande du travail. Il oblige le médecin à se demander ce qui d'autre peut expliquer deux semaines de mauvais sommeil, et c'est là que le raisonnement clinique entre en jeu.

La direction du vol change le type de plainte

Quand le vol est vers l'est, l'heure locale du coucher tombe à un moment où l'horloge du corps est encore au milieu de l'après-midi ou au début de la soirée. Le sommeil tarde à venir, et le matin la personne se réveille fatiguée. Quand le vol est vers l'ouest, le schéma tend à s'inverser, avec un sommeil trop précoce et un réveil au milieu de la nuit. Ce raisonnement vient de la physiologie décrite par le CDC, qui relie le sens de l'ajustement au sens du vol (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

Jet lag ou privation de sommeil : le diagnostic différentiel

Le critère C montre clairement que le jet lag est un diagnostic d'exclusion partielle. Les sources consultées pour ce texte ne fournissent pas de liste complète des autres causes d'insomnie, et c'est pourquoi cet article ne la présente pas. Ce qu'elles décrivent bien, ce sont deux explications qui entrent en concurrence dans le cas de la commandante.

Fatigue du voyage

Waterhouse et ses collaborateurs distinguent le jet lag de la fatigue du voyage. Les deux apparaissent après de longs vols, mais le jet lag dépend de l'heure de l'horloge du corps dans le nouveau fuseau (Waterhouse et collaborateurs, 2007). Le consensus sur les athlètes de Janse van Rensburg et ses collaborateurs traite aussi les deux comme des problèmes distincts, avec des stratégies propres avant, pendant et après le vol, et reconnaît que les preuves manquent pour des recommandations fortes (Janse van Rensburg et collaborateurs, 2021).

Privation de sommeil accumulée

La deuxième explication est la dette de sommeil. Van Dongen et ses collaborateurs ont restreint le sommeil d'adultes en bonne santé pendant 14 jours. Ceux qui dormaient 6 heures ou moins par nuit présentaient des déficits de performance équivalents à ceux de jusqu'à deux nuits entières sans dormir. Les participants ne percevaient pas ces déficits, et les lapsus d'attention étaient liés au temps d'éveil au-delà d'environ 15,8 heures par jour (Van Dongen et collaborateurs, 2003).

Ce constat pèse dans ce cas. La commandante dit qu'elle est fatiguée, mais elle peut sous-estimer à quel point. L'étude montre aussi que la sensation subjective n'est pas une bonne mesure du risque, et cela vaut pour tout professionnel qui travaille en horaires décalés.

Pourquoi les deux choses se confondent

Dans l'équipage, le décalage de l'horloge et le manque de sommeil vont souvent ensemble. Quand l'heure du coucher tombe à la mauvaise heure de l'horloge, le sommeil est court. Quand le sommeil reste court pendant des jours, la dette s'accroît. Le raisonnement utile ne consiste pas à choisir une seule explication, mais à mesurer les deux. Le post sur l'incertitude diagnostique examine comment décider quand plus d'une hypothèse explique le tableau.

Examens : le journal de sommeil vient en premier

Les paramètres de pratique de l'American Academy of Sleep Medicine ont évalué les examens pour les troubles du rythme circadien. Le journal de sommeil est recommandé au niveau de Directive. L'actigraphie, qui enregistre le mouvement avec un appareil au poignet, figure entre Option et Directive. La polysomnographie n'est pas indiquée en routine, au niveau de Standard. Les marqueurs de phase circadienne ne sont pas recommandés en routine pour le jet lag (Morgenthaler et collaborateurs, 2007).

Pour la commandante, cela signifie un chemin simple. La première étape est un journal de sommeil de quelques semaines incluant l'échelle de vol, les fuseaux et les horaires de coucher et de lever dans chaque ville. Si le médecin veut des données plus objectives, il peut ajouter l'actigraphie. Les sources consultées ne définissent pas sur combien de semaines le journal doit être tenu.

Ce que le journal doit montrer

Un journal utile pour une membre d'équipage enregistre plus que l'heure du coucher. Il doit indiquer l'heure à l'horloge de la base et à l'horloge locale, les siestes, le sommeil à bord, le café et les autres stimulants, ainsi que la sensation de somnolence au début de chaque journée. Avec cela, le médecin peut voir si le mauvais sommeil accompagne les voyages vers l'est ou s'il apparaît aussi les jours à la maison. Le post sur la probabilité pré-test aide à réfléchir à ce que chaque donnée change dans l'hypothèse.

Conduite : lumière, horaire et mélatonine

Le CDC recommande une adaptation progressive quand le voyage le permet. Avant le départ, la personne peut décaler l'heure du coucher de 1 heure par jour, pendant 2 à 3 jours, dans le sens de la destination. Pour les voyages courts, de moins de deux jours, le CDC suggère de garder l'horaire de la maison plutôt que de tenter de s'ajuster (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

Burgess et collaborateurs ont testé cet ajustement avant un vol vers l'est. En trois jours, en avançant le sommeil de 1 heure par jour, le début de la sécrétion nocturne de mélatonine a avancé de 0,6 heure avec une lumière faible, de 1,5 heure avec une lumière forte intermittente le matin et de 2,1 heures avec une lumière forte continue de plus de trois mille lux (Burgess et collaborateurs, 2003). L'étude montre que la lumière du matin accélère l'ajustement, mais elle a été réalisée en laboratoire, loin d'un planning réel.

Mélatonine : dose et horaire

La revue Cochrane de Herxheimer et Petrie a conclu que la mélatonine est remarquablement efficace pour prévenir ou réduire le jet lag. Elle doit être prise près de l'heure de coucher prévue à destination, entre 22h et minuit. La dose utilisée dans le jet lag est décrite ci-dessous, à partir du texte intégral du CDC (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

La même revue avertit que la mélatonine prise à la mauvaise heure, tôt dans la journée, provoque de la somnolence et retarde l'adaptation. Elle appelle à la prudence chez les personnes épileptiques et chez celles qui prennent de la warfarine (Herxheimer et Petrie, 2002).

Le CDC indique que des doses de 0,5 à 1 mg suffisent souvent et que les doses supérieures à 5 mg ne sont pas recommandées (Riedy et Williams, CDC Yellow Book). Il rappelle qu'aux États-Unis, la mélatonine n'est pas réglementée comme un médicament et que le contenu réel des produits peut varier. La mélatonine est inefficace si elle est prise entre minuit et 5h de l'horloge biologique. Pour les vols vers l'est, le CDC reproduit une consigne militaire de la prendre environ 90 minutes avant le coucher (Riedy et Williams, CDC Yellow Book). L'American Academy of Sleep Medicine classe la mélatonine pour le trouble de jet lag au niveau de Standard (Morgenthaler et collaborateurs, 2007).

Caféine, siestes et hypnotiques

Pour la somnolence pendant la journée, le CDC reprend la même consigne militaire : 200 mg de caféine toutes les 4 heures pendant la période claire, en arrêtant 6 heures avant le coucher. La demi-vie de la caféine est d'environ 5 heures, et celle du modafinil d'environ 12 heures, ce qui aide à comprendre pourquoi l'horaire compte. Le CDC cite aussi des siestes de 20 à 30 minutes et demande d'éviter les antihistaminiques, les benzodiazépines à action prolongée et les autres agonistes des récepteurs benzodiazépiniques à action prolongée (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

Les paramètres de l'American Academy of Sleep Medicine classent les hypnotiques pour l'insomnie du jet lag et les stimulants pour la somnolence comme Option, un niveau de recommandation plus faible (Morgenthaler et collaborateurs, 2007). Les sources consultées pour ce texte ne définissent pas de dose d'hypnotique pour le jet lag, et c'est pourquoi cet article n'en cite aucune. Pour les équipages, tout médicament qui donne sommeil ou qui stimule passe aussi par les règles du médecin examinateur et de l'autorité de l'aviation de chaque pays.

Le planning de vol comme partie du diagnostic

Dans le cas de la commandante de bord, le planning fait partie de l'histoire clinique. Sallinen et collaborateurs ont demandé à des pilotes de ligne pourquoi ils ressentaient de la somnolence en service. Les motifs les plus cités ont été l'horaire de la journée de travail et le sommeil insuffisant, surtout lors des journées de petit matin et de nuit (Sallinen et collaborateurs, 2021).

Dans une étude antérieure, le même groupe a comparé vols courts et vols longs. Les journées qui couvraient toute la nuit de l'horloge de la base, de minuit à 6h, ont été les pires. Dans environ une sur trois, le rapport entre sommeil et veille était réduit, et dans environ une sur deux, il y avait une somnolence forte, de 8 à 9 sur l'échelle de Karolinska. Les auteurs demandent que l'état de vigilance soit évalué à toutes les phases du vol, et pas seulement au début de la descente (Sallinen et collaborateurs, 2017).

Le repos à bord et la nuit d'escale

Le repos à bord aide, mais ne remplace pas une nuit au sol. Signal et collaborateurs ont mesuré le sommeil de membres d'équipage pendant un intervalle de repos de 7 heures. L'efficacité du sommeil a été de 70 sur 100 en vol, contre 88 sur 100 au sol, avec plus de réveils (Signal et collaborateurs, 2013). Gregory et collaborateurs ont comparé le deuxième et le troisième intervalle de repos et ont conclu que le deuxième n'était pas inférieur au troisième pour le sommeil, la fatigue et la somnolence à l'atterrissage (Gregory et collaborateurs, 2021).

La nuit d'escale compte aussi. Cosgrave et collaborateurs ont montré que l'heure de fin de la nuit d'escale, mesurée à l'horloge de la base, est importante pour le sommeil avant le vol de retour. Le sommeil a été plus long lors des nuits d'escale qui se terminaient entre midi et le milieu de l'après-midi à l'heure de la maison (Cosgrave et collaborateurs, 2018). Ces données aident le médecin à voir le planning comme une série d'expositions horaires, et pas seulement comme des heures de vol.

Raisonnement : quand l'explication évidente ne suffit pas

Le cas de la commandante de bord a une explication qui vient vite : le jet lag. Elle est probable, mais elle n'explique pas à elle seule deux semaines de mauvais sommeil après un voyage de quatre jours. Le critère C de la classification existe justement pour rappeler que d'autres causes peuvent être derrière (Riedy et Williams, CDC Yellow Book).

Croskerry décrit la fermeture prématurée, la tendance à accepter un diagnostic avant de le confirmer (Croskerry, 2003). Dans le scénario, la fermeture prématurée serait de terminer la consultation avec un conseil générique sur la mélatonine. L'article sur la pause diagnostique montre comment s'arrêter et demander ce qui n'a pas encore été expliqué.

La fatigue chronique est aussi une question de santé du professionnel

Un mauvais sommeil pendant des semaines, chez une personne qui travaille en horaires décalés, se rapproche d'un thème que la médecine connaît bien chez les médecins eux-mêmes. L'article sur le burnout en faculté de médecine traite des signes d'épuisement et de la prévention chez ceux qui vivent des rythmes longs et irréguliers. Les sources consultées pour ce texte n'ont pas étudié le burnout chez les membres d'équipage, et c'est pourquoi l'article ne fait pas ce lien de façon clinique. Il reste seulement le rappel de demander comment la personne va au-delà du sommeil.

Résumé du cas en tableau

Indice du cas	Ce que cela suggère	Ce que dit la source consultée
Six fuseaux vers l'est	L'horloge doit avancer	Adaptation d'environ 1 heure par jour vers l'est (CDC)
Difficulté à s'endormir à 23h	L'heure locale tombe tôt sur l'horloge	L'est est plus difficile que l'ouest (Herxheimer, Burgess)
Sommeil court à bord	Dette de sommeil	Efficacité de 70 sur 100 en vol (Signal)
Deux semaines de mauvais sommeil	Dette accumulée ou autre cause	Déficits sans perception (Van Dongen) et critère C (CDC)
Horaires de nuit	Sommeil à un mauvais moment	Motif de somnolence le plus cité (Sallinen)
Question sur les examens	Agenda du sommeil en premier	Recommandation pour l'agenda du sommeil, polysomnographie non systématique (Morgenthaler)
Question sur la mélatonine	Faible dose au bon moment	0,5 à 1 mg suffit souvent ; au-delà de 5 mg n'est pas recommandé (revue Cochrane)

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez à quelle heure les symptômes ont commencé et dans quel fuseau la personne se trouvait. Quand une explication semble évidente, demandez ce qu'elle n'explique pas. Après le résultat, notez quel indice temporel vous avez laissé passer.

Trois exercices avec des cas

Tracez la ligne du temps. Placez les horaires de sommeil, les voyages et les symptômes sur un même axe.

Séparez les hypothèses. Écrivez ce que chaque explication prédit et quelle donnée les distinguerait.

Cherchez ce qui reste. Listez les constats que la première hypothèse ne couvre pas.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à ancrer cette habitude.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page Closer.

Questions fréquentes

Le décalage horaire est-il causé par le désalignement de l'horloge biologique ?

Oui. Il survient quand l'horloge du corps reste à l'heure de départ alors que la personne vit à l'heure de destination.

Voler vers l'est est-il généralement plus difficile ?

Oui. L'horloge humaine retarde plus facilement qu'elle n'avance, et voler vers l'est exige de l'avancer.

L'agenda du sommeil est-il le premier examen recommandé ?

Oui. Les recommandations de médecine du sommeil préconisent l'agenda du sommeil et laissent la polysomnographie hors de la routine.

La mélatonine fonctionne-t-elle mieux près de l'heure du coucher à destination ?

Oui. La revue Cochrane a montré un bénéfice lorsqu'elle est prise près de l'heure de sommeil souhaitée dans le nouveau fuseau.

La lumière du matin aide-t-elle à avancer l'horloge ?

Oui. Reçue après le point le plus bas de la température corporelle, elle avance l'horloge et accélère l'ajustement vers l'est.

Le manque de sommeil peut-il dégrader les performances sans que la personne s'en rende compte ?

Oui. Dans une étude de restriction de sommeil, les participants n'ont pas perçu leurs propres déficits.

Liste de vérification finale

• J'ai demandé combien de fuseaux la personne a traversés et dans quelle direction.
• J'ai noté l'heure du coucher et du réveil à l'horloge de la base et à l'horloge locale.
• J'ai vérifié si les symptômes ont commencé un à deux jours après le voyage.
• J'ai posé des questions sur le sommeil à bord et sur les siestes.
• J'ai pris en compte la dette de sommeil accumulée en plus du décalage horaire.
• Je me suis rappelé que le critère C demande d'écarter d'autres explications.
• J'ai demandé un agenda du sommeil avant de penser à d'autres examens.
• J'ai discuté de la lumière du matin et de l'heure du coucher avant les médicaments.
• J'ai revu la dose et l'horaire de la mélatonine ainsi que les précautions de la revue Cochrane.
• Je me suis rappelé que les médicaments chez les membres d'équipage relèvent du médecin examinateur et de l'autorité de l'aviation.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Boivin DB, James FO. Phase-dependent effect of room light exposure in a 5-h advance of the sleep-wake cycle: implications for jet lag. J Biol Rhythms. 2002. PMID 12054198.
2. Burgess HJ, Crowley SJ, Gazda CJ, et al. Preflight adjustment to eastward travel: 3 days of advancing sleep with and without morning bright light. J Biol Rhythms. 2003. PMID 12932084.
3. Cosgrave J, Wu LJ, van den Berg M, et al. Sleep on Long Haul Layovers and Pilot Fatigue at the Start of the Next Duty Period. Aerosp Med Hum Perform. 2018. PMID 29233240.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Gregory KB, Soriano-Smith RN, Lamp ACM, et al. Flight Crew Alertness and Sleep Relative to Timing of In-Flight Rest Periods in Long-Haul Flights. Aerosp Med Hum Perform. 2021. PMID 33468288.
6. Herxheimer A. Jet lag. BMJ Clin Evid. 2014. PMID 24780537.
7. Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database Syst Rev. 2002. PMID 12076414.
8. Janse van Rensburg DC, Jansen van Rensburg A, Fowler PM, et al. Managing Travel Fatigue and Jet Lag in Athletes: A Review and Consensus Statement. Sports Med. 2021. PMID 34263388.
9. Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C, et al. Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep. 2007. PMID 18041479.
10. Riedy SM, Williams SG. Jet Lag Disorder. CDC Yellow Book: Health Information for International Travel. Centers for Disease Control and Prevention, 2026. PMID 41818499. Document.
11. Sallinen M, Onninen J, Ketola K, et al. Self-reported reasons for on-duty sleepiness among commercial airline pilots. Chronobiol Int. 2021. PMID 33985396.
12. Sallinen M, Sihvola M, Puttonen S, et al. Sleep, alertness and alertness management among commercial airline pilots on short-haul and long-haul flights. Accid Anal Prev. 2017. PMID 27816011.
13. Signal TL, Gander PH, van den Berg MJ, et al. In-flight sleep of flight crew during a 7-hour rest break: implications for research and flight safety. Sleep. 2013. PMID 23288977.
14. Sun JY, Liao Y, Guo H, et al. Fatigue risk assessment for flight crews flying across time zones in different directions to the east or west during the COVID-19 pandemic in China. BMC Public Health. 2024. PMID 39710655.
15. Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM, et al. The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep. 2003. PMID 12683469.
16. Waterhouse J, Reilly T, Atkinson G, et al. Jet lag: trends and coping strategies. Lancet. 2007. PMID 17398311.