Infarctus chez la femme : symptômes et retard

Une professeure de 48 ans se réveille avec une gêne thoracique qui va et vient, des nausées et de la fatigue. Elle pense que c'est le stress de fin de semestre. Le lendemain, elle se rend dans un centre de santé, où on lui dit que ce doit être de l'anxiété et on lui conseille de se reposer. Elle revient trois jours plus tard, avec un essoufflement, et c'est seulement alors que l'ECG et la troponine montrent qu'elle a fait un infarctus. Personne n'a fait quelque chose d'absurde, mais chaque étape a ajouté des heures, puis des jours, au diagnostic.

Des histoires comme celle-ci sont assez courantes pour avoir été étudiées en détail. L'infarctus chez les femmes n'est pas une maladie différente, mais il existe des différences dans la façon dont les symptômes sont rapportés, interprétés et pris en compte, et certaines causes d'infarctus sont plus fréquentes chez elles. Ce texte passe en revue ce que les études montrent sur les symptômes, pourquoi l'étiquette de symptôme atypique dessert les femmes, où surviennent les retards et quelles causes demandent une attention particulière.

Points principaux

• La douleur thoracique est le symptôme le plus fréquent d'infarctus, aussi bien chez les femmes que chez les hommes.
• Les femmes rapportent plus souvent des symptômes associés, comme des nausées, un essoufflement et une douleur entre les omoplates.
• Les étiquettes de symptôme typique et atypique prêtent à confusion et peuvent desservir les femmes.
• Le retard apparaît avant l'arrivée à l'hôpital et aussi au sein du service de santé.
• Le MINOCA et la dissection spontanée de l'artère coronaire sont plus fréquents chez les femmes et doivent être gardés en tête.

L'infarctus est aussi une maladie des femmes

L'infarctus aigu du myocarde est la principale cause de décès chez les femmes dans le monde (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Aux États-Unis, plus de 30 000 femmes de moins de 55 ans sont hospitalisées pour un infarctus chaque année (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Au cours des dernières décennies, l'incidence augmente chez les femmes jeunes, dans un contexte de syndrome métabolique, de diabète et de facteurs non traditionnels comme le stress, l'anxiété et la dépression (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018).

La fréquence est plus faible que chez les hommes, mais elle est loin d'être rare. Dans l'étude de population néerlandaise Lifelines, qui a suivi 97203 personnes avec un ECG initial normal, l'incidence de l'infarctus était de 1,92 pour 1000 personnes-années chez les femmes et de 3,30 chez les hommes (van der Ende et collaborateurs, 2020). Le chiffre le plus frappant était autre : l'infarctus n'a pas été reconnu chez 30 femmes sur 100, contre 16 hommes sur 100 (van der Ende et collaborateurs, 2020). L'ECG de suivi a été réalisé après une médiane de 3,8 ans (van der Ende et collaborateurs, 2020). Les personnes dont l'infarctus n'a pas été reconnu rapportaient moins souvent des symptômes cardiaques spécifiques, et les principaux prédicteurs étaient l'hypertension, le tabagisme et une glycémie plus élevée (van der Ende et collaborateurs, 2020).

La maladie cardiovasculaire a longtemps été considérée comme une maladie d'homme, et cela a influé sur l'orientation des femmes vers le diagnostic et le traitement (Al Hamid et collaborateurs, 2024). Les femmes elles-mêmes tendent à se considérer comme moins à risque que les hommes (Al Hamid et collaborateurs, 2024). Cette perception, ajoutée à la façon dont les symptômes sont interprétés, aide à comprendre les retards décrits plus loin.

Les symptômes : plus semblables qu'on ne le dit souvent

L'étude VIRGO a inclus 2009 femmes et 976 hommes de 18 à 55 ans hospitalisés pour un infarctus dans 103 hôpitaux (Lichtman et collaborateurs, 2018). La douleur thoracique, définie comme douleur, pression, serrement ou gêne, était le symptôme de présentation chez 87,0 femmes sur 100 et chez 89,5 hommes sur 100 (Lichtman et collaborateurs, 2018). La différence apparaît dans les symptômes associés : 61,9 femmes sur 100 en avaient 3 ou plus, contre 54,8 hommes sur 100 (Lichtman et collaborateurs, 2018). Parmi ces symptômes figuraient une gêne épigastrique, des palpitations et une douleur à la mâchoire, au cou, aux bras ou entre les omoplates (Lichtman et collaborateurs, 2018).

Il existe un sous-groupe qui mérite attention. Dans les analyses ajustées de VIRGO, les femmes avec un infarctus avec sus-décalage du ST avaient plus de chances que les hommes d'arriver sans douleur thoracique, avec un rapport de cotes de 1,51 (Lichtman et collaborateurs, 2018).

Le tableau ci-dessous résume les principaux chiffres de VIRGO (Lichtman et collaborateurs, 2018).

Constat dans VIRGO	Femmes (sur 100)	Hommes (sur 100)
Douleur thoracique à la présentation	87,0 (Lichtman et collaborateurs, 2018)	89,5 (Lichtman et collaborateurs, 2018)
3 symptômes associés ou plus	61,9 (Lichtman et collaborateurs, 2018)	54,8 (Lichtman et collaborateurs, 2018)
Ont attribué les symptômes au stress ou à l'anxiété	20,9 (Lichtman et collaborateurs, 2018)	11,8 (Lichtman et collaborateurs, 2018)
Ont attribué les symptômes à une douleur musculaire	15,4 (Lichtman et collaborateurs, 2018)	21,2 (Lichtman et collaborateurs, 2018)
Ont consulté auparavant pour les mêmes symptômes	29,5 (Lichtman et collaborateurs, 2018)	22,1 (Lichtman et collaborateurs, 2018)
Ont entendu du professionnel que ce n'était pas le cœur	53 (Lichtman et collaborateurs, 2018)	37 (Lichtman et collaborateurs, 2018)

Une méta-analyse portant sur 27 études a confirmé le schéma (van Oosterhout et collaborateurs, 2020). Comparées aux hommes, les femmes avec un syndrome coronarien aigu avaient plus de chances de présenter une douleur entre les omoplates, avec un rapport de cotes de 2,15, des nausées ou vomissements, avec 1,64, et un essoufflement, avec 1,34 (van Oosterhout et collaborateurs, 2020). Elles avaient moins de chances de présenter une douleur thoracique, avec 0,70, et des sueurs, avec 0,84 (van Oosterhout et collaborateurs, 2020). Malgré cela, la douleur thoracique était le symptôme le plus fréquent dans les deux sexes, avec une prévalence de 79 hommes sur 100 et de 74 femmes sur 100, et les autres symptômes se chevauchaient aussi beaucoup (van Oosterhout et collaborateurs, 2020).

Les symptômes changent aussi au fil du temps. Dans le registre d'Augsburg, en Allemagne, avec 23905 patients hospitalisés pour un infarctus entre 1985 et 2019, la douleur thoracique typique est passée de 83,5 à 80,0 sur 100 entre la première et la dernière période (Wolfermann et collaborateurs, 2025). L'essoufflement a été le seul symptôme à augmenter, de 43,8 à 48,4 sur 100, avec un rapport de cotes de 1,22 (Wolfermann et collaborateurs, 2025). Sur la même période, la douleur à l'épaule, au bras ou à la main gauche est passée de 52,1 à 44,9 sur 100, et la sensation de mort imminente, de 30,7 à 14,7 sur 100 (Wolfermann et collaborateurs, 2025). Les symptômes considérés comme atypiques étaient plus fréquents chez les patients plus âgés et chez les femmes (Wolfermann et collaborateurs, 2025).

Pourquoi les étiquettes de typique et d'atypique gênent

En pratique, la douleur atypique est souvent définie comme une douleur épigastrique ou dorsale, ou une douleur à type de brûlure, de piqûre ou ressemblant à une indigestion (DeVon et collaborateurs, 2020). Les symptômes typiques incluent souvent une douleur à la poitrine, au bras ou à la mâchoire, décrite comme sourde, lourde, en étau ou oppressante (DeVon et collaborateurs, 2020). Le problème est que ces étiquettes ont été construites à partir de populations majoritairement masculines.

Une étude écossaise aide à mesurer l'ampleur de la confusion. Sur 1941 patients suspects de syndrome coronarien aigu, 39 sur 100 étaient des femmes, et l'infarctus a été défini avec la troponine de haute sensibilité et des seuils spécifiques par sexe (Ferry et collaborateurs, 2019). Des critères standardisés ont défini la présentation typique ou atypique selon la nature, la localisation et l'irradiation de la douleur et les symptômes associés (Ferry et collaborateurs, 2019). La douleur thoracique était le symptôme de présentation chez 91 sur 100 des hommes et chez 92 sur 100 des femmes (Ferry et collaborateurs, 2019). Parmi les patients avec infarctus, les symptômes typiques étaient plus fréquents chez les femmes, 77 sur 100, que chez les hommes, 59 sur 100 (Ferry et collaborateurs, 2019). La présence de 3 caractéristiques typiques ou plus avait un rapport de vraisemblance positif de 1,18 chez les femmes et n'avait pas de valeur significative chez les hommes (Ferry et collaborateurs, 2019).

DeVon et collaborateurs, en commentant cette étude, proposent d'abandonner les termes typique et atypique ou, au moins, de toujours préciser quel est le groupe de référence (DeVon et collaborateurs, 2020). Dans une étude prospective des mêmes auteurs, seuls 3 des 13 symptômes courants prédisaient le diagnostic de syndrome coronarien aigu (DeVon et collaborateurs, 2020). La douleur à l'épaule avait un rapport de cotes de 2,53 chez les femmes et de 1,11 chez les hommes, et la douleur au bras, de 2,15 et 1,21 (DeVon et collaborateurs, 2020).

Les auteurs rappellent un point central : seuls 10 à 15 sur 100 des patients reçus avec des symptômes évocateurs ont en fait un syndrome coronarien aigu, et les autres se ressemblent tellement qu'ils exigent la même investigation (DeVon et collaborateurs, 2020). Le chevauchement des symptômes entre ceux qui ont la maladie et ceux qui ne l'ont pas pèse plus que les différences entre les sexes (DeVon et collaborateurs, 2020). Penser en probabilité pré-test aide à ne pas écarter une femme simplement parce que son récit ne ressemble pas à celui d'un homme.

Le retard commence avant d'arriver à l'hôpital

Une revue systématique de 44 articles, issus de 42 études publiées entre 1960 et 2008, a analysé le temps entre le début des symptômes et l'arrivée à l'hôpital (Nguyen et collaborateurs, 2010). La plupart des études ont montré que les femmes et les personnes plus âgées arrivent plus tard que les hommes et les personnes plus jeunes (Nguyen et collaborateurs, 2010). Plusieurs facteurs associés au retard, comme les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicaux et le contexte, variaient selon le sexe (Nguyen et collaborateurs, 2010). Les auteurs concluent qu'il manque encore des recherches pour comprendre pourquoi ces groupes vulnérables mettent plus de temps à consulter (Nguyen et collaborateurs, 2010).

Le mode de début des symptômes pèse aussi. Chez 474 patients avec des symptômes de syndrome coronarien aigu, le retard médian jusqu'à l'arrivée était de 4 heures (Mirzaei et collaborateurs, 2020). Ceux dont le début était brutal sont arrivés en 2,57 heures, contre 8 heures pour ceux dont le début était progressif (Mirzaei et collaborateurs, 2020). L'absence d'assurance santé et le début progressif étaient associés à plus de retard, tandis que l'infarctus avec sus-décalage du segment ST et l'arrivée en ambulance étaient associés à moins de retard (Mirzaei et collaborateurs, 2020). Parmi les hommes avec un début brutal et un infarctus avec sus-décalage du segment ST, 54 sur 100 ont rapporté que les symptômes avaient commencé pendant un effort (Mirzaei et collaborateurs, 2020). Les auteurs recommandent d'informer les patients que des symptômes de début progressif sont aussi une urgence (Mirzaei et collaborateurs, 2020).

L'interprétation des symptômes par la patiente elle-même est une autre pièce. Dans VIRGO, 20,9 sur 100 des femmes attribuaient les symptômes au stress ou à l'anxiété, contre 11,8 sur 100 des hommes (Lichtman et collaborateurs, 2018). Une revue de 19 études décrit aussi des symptômes de femmes confondus avec des problèmes gastro-intestinaux ou avec l'anxiété (Al Hamid et collaborateurs, 2024).

Le retard au sein du service de santé

Le retard ne s'arrête pas quand la femme consulte. Dans VIRGO, 29,5 sur 100 des femmes et 22,1 sur 100 des hommes avaient déjà consulté pour les mêmes symptômes avant l'hospitalisation (Lichtman et collaborateurs, 2018). Parmi elles, 53 sur 100 ont rapporté que le professionnel n'avait pas pensé que les symptômes étaient cardiaques, contre 37 sur 100 des hommes (Lichtman et collaborateurs, 2018).

Les données des urgences vont dans le même sens. Une analyse nationale américaine des consultations d'adultes de 18 à 55 ans pour douleur thoracique, entre 2014 et 2018, a trouvé des différences à plusieurs étapes (Banco et collaborateurs, 2022). Les femmes ont été triées comme urgentes dans 19,1 sur 100, contre 23,3 sur 100 chez les hommes, ont eu un ECG dans 74,2 contre 78,8 sur 100, et ont été hospitalisées ou mises en observation dans 12,4 contre 17,9 sur 100 (Banco et collaborateurs, 2022). Après ajustement, les hommes ont été vus plus rapidement par le médecin, avec un rapport de risque de 1,15, et ont eu plus de chances d'hospitalisation, avec un rapport de cotes de 1,40 (Banco et collaborateurs, 2022). La demande de biomarqueurs cardiaques était similaire, et l'infarctus a été diagnostiqué chez 1,4 de ces adultes sur 100 aux urgences et chez 6,5 des patients hospitalisés sur 100 (Banco et collaborateurs, 2022). Les personnes non blanches ont aussi attendu plus longtemps l'évaluation médicale, avec un rapport de risque de 0,82 (Banco et collaborateurs, 2022). Les auteurs concluent que ces différences sont indépendantes des caractéristiques cliniques et peuvent affecter le traitement et l'évolution (Banco et collaborateurs, 2022).

La revue de 19 études résume l'effet en chaîne (Al Hamid et collaborateurs, 2024). Les facteurs de risque des femmes ont été moins pris en compte par les médecins, elles ont reçu moins d'examens, comme l'angiographie, l'épreuve d'effort, l'ECG et les enzymes cardiaques, et ont été moins souvent adressées au cardiologue ou hospitalisées (Al Hamid et collaborateurs, 2024). Lorsqu'elles étaient hospitalisées, elles avaient moins de chances de recevoir une intervention coronarienne (Al Hamid et collaborateurs, 2024).

L'examen lui-même peut y contribuer. Dans l'étude écossaise, lorsque l'on a utilisé la troponine de haute sensibilité avec des seuils par sexe, de 16 ng/L pour les femmes et 34 ng/L pour les hommes, 27 femmes ont été reclassées en infarctus, contre 9 hommes (Ferry et collaborateurs, 2019). Ces femmes représentaient 30 sur 100 des infarctus de type 1 féminins, contre 5 sur 100 chez les hommes (Ferry et collaborateurs, 2019). Un seuil unique, plus élevé, laissait méconnaître une part importante des infarctus chez les femmes (Ferry et collaborateurs, 2019).

Causes plus fréquentes chez les femmes : MINOCA, dissection et takotsubo

Une partie des infarctus chez les femmes ne vient pas de la plaque d'athérosclérose classique. Dans la classification du VIRGO, la lésion coupable médiée par la plaque représentait 82,5 sur 100 des infarctus chez les femmes jeunes, contre 94,9 sur 100 chez les hommes (Bullock-Palmer et collaborateurs, 2019).

L'infarctus avec coronaires sans obstruction significative, avec une sténose inférieure à 50 pour 100 du diamètre du vaisseau, est connu sous le nom de MINOCA et représente environ 5 à 10 sur 100 des infarctus (Alder et collaborateurs, 2024). Après avoir écarté la dissection, les causes incluent le vasospasme coronarien, la dysfonction microvasculaire, l'embolie coronarienne et la rupture de plaque non obstructive (Alder et collaborateurs, 2024). Dans une grande revue systématique, les femmes représentaient près de la moitié des patients avec MINOCA, contre 25 sur 100 dans l'infarctus par athérosclérose (Alder et collaborateurs, 2024). Le pronostic n'est pas bénin : dans le registre suédois SWEDEHEART, le taux d'événements cardiovasculaires majeurs à 4 ans était de 24 sur 100, et la mortalité à 5 ans atteignait 11 sur 100 (Alder et collaborateurs, 2024). Dans une autre revue systématique, la prévalence de MINOCA était de 6 sur 100, et la mortalité à 1 an était de 4,7 sur 100, contre 6,7 sur 100 dans l'infarctus avec maladie coronarienne obstructive (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018).

L'IRM joue un rôle important dans ce groupe. Chez les patients avec MINOCA, elle a montré un infarctus dans 24 sur 100, une myocardite dans 33 sur 100 et aucune anomalie dans 26 sur 100 (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Alder et collaborateurs soutiennent que le recours à l'imagerie multimodale améliore la précision diagnostique et permet un traitement ciblé (Alder et collaborateurs, 2024).

La dissection spontanée de l'artère coronaire est une séparation des couches de la paroi de l'artère, sans origine athéroscléreuse (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Elle a longtemps été décrite comme rare, observée dans seulement 0,2 à 1,1 sur 100 angiographies (Bullock-Palmer et collaborateurs, 2019). Une revue d'angiographies de femmes de moins de 50 ans a toutefois trouvé une dissection dans 24 sur 100 des infarctus, et elle représente jusqu'à 43 sur 100 des infarctus associés à la grossesse (Bullock-Palmer et collaborateurs, 2019). D'autres séries indiquent la dissection comme cause de jusqu'à 35 sur 100 des syndromes coronariens aigus chez les femmes de moins de 50 ans (Bullock-Palmer et collaborateurs, 2019). La présentation est habituellement celle d'un infarctus avec sus-décalage du segment ST, parfois avec arythmie ventriculaire ou mort subite (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Chez les femmes atteintes de dysplasie fibromusculaire, la prévalence de la dissection va de 25 à 86 sur 100 (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Comme le volet de dissection n'apparaît pas toujours à l'angiographie, une partie de ces cas finit classée comme MINOCA (Bullock-Palmer et collaborateurs, 2019).

La cardiomyopathie de takotsubo, ou cardiomyopathie de stress, est déclenchée par un stress émotionnel ou physique et apparaît davantage chez les femmes plus âgées, après la ménopause (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Dans un grand registre international, l'âge moyen des femmes atteintes de takotsubo était de 66,8 ans (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Elle se présente habituellement comme un syndrome coronarien aigu, sans maladie coronarienne obstructive (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018). Face à ces diagnostics, la prise de décision clinique dépend du fait de ne pas clore l'investigation lorsque l'angiographie ne montre pas d'obstruction.

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Questions fréquentes

Les femmes ressentent-elles une douleur thoracique lors d'un infarctus ?

Oui, la plupart du temps. Dans VIRGO, 87,0 sur 100 des femmes jeunes ayant fait un infarctus ont présenté une douleur thoracique (Lichtman et collaborateurs, 2018).

Quels symptômes sont plus fréquents chez les femmes ?

Dans la méta-analyse de van Oosterhout, les femmes avaient plus de chances de présenter une douleur entre les omoplates, des nausées ou vomissements et un essoufflement (van Oosterhout et collaborateurs, 2020).

Pourquoi ne pas utiliser le terme symptôme atypique ?

Parce qu'il a été construit à partir de populations masculines et peut conduire à dévaloriser les symptômes des femmes ; DeVon et collaborateurs proposent de l'abandonner ou d'indiquer le groupe de référence (DeVon et collaborateurs, 2020).

Qu'est-ce que le MINOCA ?

C'est l'infarctus sans obstruction significative des coronaires, qui représente 5 à 10 sur 100 des infarctus et touche proportionnellement plus de femmes (Alder et collaborateurs, 2024).

Pourquoi la troponine avec un seuil par sexe fait-elle la différence ?

Parce que le seuil unique, plus élevé, ne permet plus de reconnaître les infarctus chez les femmes. Dans l'étude écossaise, les seuils de 16 ng/L pour les femmes et de 34 ng/L pour les hommes ont reclassé comme infarctus 27 femmes et 9 hommes (Ferry et collaborateurs, 2019).

Le takotsubo est-il l'affaire des femmes jeunes ?

Non. Il apparaît davantage chez les femmes plus âgées, après la ménopause, et l'âge moyen dans un grand registre était de 66,8 ans (Chandrasekhar et collaborateurs, 2018).

Un infarctus peut-il passer inaperçu ?

Oui. Dans l'étude Lifelines, 30 sur 100 des infarctus chez les femmes n'ont pas été reconnus (van der Ende et collaborateurs, 2020).

Messages à retenir

• La douleur thoracique est le symptôme le plus fréquent d'infarctus chez les femmes, comme chez les hommes.
• Les symptômes associés, comme les nausées, l'essoufflement et la douleur entre les omoplates, sont plus fréquents chez elles.
• Les étiquettes de typique et d'atypique prêtent à confusion et doivent être évitées ou contextualisées.
• Le retard se produit avant l'hôpital et au sein du service, avec moins d'ECG, de triage et d'hospitalisation.
• Le MINOCA, la dissection spontanée et le takotsubo sont plus fréquents chez les femmes et ne sont pas bénins.

Références

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