HPV : schéma à dose unique et preuve contre le cancer

Pendant des années, le vaccin contre le papillomavirus humain (HPV) a porté une promesse difficile à vérifier. Les essais montraient qu'il évitait l'infection et les lésions précancéreuses, mais le cancer du col de l'utérus met des décennies à apparaître, et aucune étude randomisée n'attendrait aussi longtemps. La preuve devait venir des cohortes nationales, avec des millions de femmes suivies par les registres de dépistage et de cancer.

Cette preuve est arrivée. En Angleterre, les femmes invitées à se faire vacciner à 12 ou 13 ans ont eu une incidence de cancer du col inférieure de 83,9 pour 100 à celle de la cohorte jamais vaccinée (Falcaro, 2024). En parallèle, une deuxième question a changé le calendrier : une seule injection suffit-elle ? En 2022, l'Organisation mondiale de la Santé a commencé à accepter le schéma à injection unique pour les filles et les garçons de 9 à 20 ans (OMS, 2022).

Ce texte parcourt les deux histoires : comment on a mesuré l'effet du vaccin sur le cancer et comment des résultats inattendus, suivis d'essais dédiés, ont convaincu l'OMS qu'une injection protège autant que deux.

Points principaux

• Les femmes vaccinées jusqu'à 16 ans avaient un risque de cancer du col inférieur de 80 pour 100 dans la revue Cochrane d'études de population (Henschke, 2025).
• L'effet est plus grand quand le vaccin est administré tôt, avant le début de la vie sexuelle (Palmer, 2019 ; Palmer, 2026).
• Dans l'essai KEN SHE, une injection a évité environ 97 infections persistantes sur 100 à HPV16 et HPV18 (Barnabas, 2022).
• La protection s'est maintenue sur 54 mois de suivi (Barnabas, 2026).
• L'OMS recommande au moins deux injections pour les personnes immunodéprimées et les personnes vivant avec le VIH (OMS, 2022).

Sommaire

• Pourquoi le HPV est devenu un vaccin contre le cancer
• De l'infection au cancer : ce que le vaccin interrompt
• La preuve d'impact : les cohortes nationales
• L'âge à la vaccination et la protection collective
• L'origine de l'injection unique : des résultats fortuits
• KEN SHE et DoRIS : les essais qui ont tranché la question
• Ce que l'OMS recommande depuis 2022
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi le HPV est devenu un vaccin contre le cancer

Le HPV est l'infection virale la plus courante du tractus génital. La plupart des infections passent sans symptômes : entre 70 et 90 sur 100 régressent seules en un à deux ans. Le problème réside dans la minorité qui persiste. L'infection persistante par un type oncogène peut mener à la néoplasie intraépithéliale cervicale (NIC) et, sans traitement, au cancer invasif (OMS, 2022).

Le fardeau est lourd. En 2020, le cancer du col était la quatrième cause de cancer et de décès par cancer chez les femmes, avec environ 604 000 nouveaux diagnostics et plus de 340 000 décès dans le monde. Les types 16 et 18 représentent 71 cancers du col sur 100, et près de 9 diagnostics sur 10 surviennent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire (OMS, 2022).

Un vaccin qui ne fait que prévenir

Le vaccin contre le HPV est prophylactique. Il induit des anticorps contre la protéine L1 de la capside, mais ne traite pas une infection déjà installée. C'est pourquoi la stratégie de l'OMS pour éliminer le cancer du col comme problème de santé publique demande de vacciner 90 filles sur 100 avant l'exposition au virus (Barnabas, 2026). Le dépistage reste nécessaire, car le vaccin couvre les types les plus oncogènes, et la protection dépend de l'âge auquel il a été administré.

Trois types de vaccin sont disponibles. Le bivalent couvre HPV16 et HPV18 ; le quadrivalent ajoute les types 6 et 11, liés aux verrues anogénitales ; le nonavalent inclut en plus les types 31, 33, 45, 52 et 58. Pour prévenir le cancer du col, l'OMS considère les trois comme comparables en immunogénicité, efficacité et effectivité (OMS, 2022).

De l'infection au cancer : ce que le vaccin interrompt

La séquence entre infection et cancer crée un problème de mesure. Le HPV est acquis au début de la vie adulte, l'infection persistante met environ une décennie à provoquer une prolifération cellulaire incontrôlée, et le cancer apparaît généralement à l'âge mûr, avec un diagnostic moyen à 50 ans (Barnabas, 2026).

C'est pourquoi les études utilisent des critères intermédiaires. Le premier est l'infection persistante par un type vaccinal, détectée par l'ADN viral lors de prélèvements répétés. Viennent ensuite les lésions de haut grade, CIN2 et CIN3, diagnostiquées à la biopsie après un examen de dépistage anormal. Le cancer invasif est le critère final, le plus pertinent et le plus lent.

Les essais d'autorisation ont montré une efficacité élevée contre les lésions de haut grade, et le suivi des participantes pendant 14 ans a maintenu la protection contre les CIN de haut grade liées aux HPV16 et 18 (Malvi, 2024). Il restait à observer l'effet dans la population, avec des vaccinées et des non-vaccinées mélangées, une adhésion imparfaite au schéma et un dépistage réel.

Un raisonnement qui exige de la prudence

Comparer les vaccinées et les non-vaccinées semble simple, mais les deux groupes diffèrent. Celles qui se vaccinent peuvent aussi se faire davantage dépister, avoir un autre revenu ou un autre comportement sexuel. Les études de population gèrent cela en comparant des cohortes de naissance, en ajustant sur la précarité socio-économique et en analysant l'âge à la vaccination. La même attention au plan d'étude qui sépare l'association de la cause apparaît dans le raisonnement clinique quotidien, comme le montre le texte sur les bénéfices et les dommages dans la prise de décision.

La preuve d'impact : les cohortes nationales

Le Royaume-Uni est devenu un laboratoire naturel. L'Angleterre et l'Écosse ont commencé à vacciner les filles en 2008, avec une vaccination de routine à 12 et 13 ans et des registres nationaux de dépistage et de cancer.

Angleterre : le cancer invasif

L'étude anglaise a analysé des femmes de 20 à 64 ans résidant dans le pays entre 2006 et la mi-2020 : 29 968 avec un diagnostic de cancer du col et 335 228 avec un CIN3. Le vaccin a été proposé en routine à 12 et 13 ans et lors de campagnes de rattrapage, entre 2008 et 2010, pour les adolescentes plus âgées (Falcaro, 2024).

Dans la cohorte vaccinée en routine, les taux de cancer du col et de CIN3 étaient respectivement inférieurs de 83,9 et 94,3 pour 100 à ceux de la cohorte jamais invitée. Jusqu'à la mi-2020, le vaccin avait évité environ 687 cancers et 23 192 CIN3. Le résultat le plus fort est peut-être un autre : dans la cohorte non vaccinée, le cancer était plus fréquent à mesure que la précarité socio-économique augmentait ; parmi les invitées à la vaccination, ce gradient a disparu (Falcaro, 2024).

Écosse : lésions précancéreuses et effet de troupeau

L'Écosse a utilisé le vaccin bivalent. Chez 138 692 femmes avec une cytologie enregistrée à 20 ans, les vaccinées nées en 1995 et 1996 ont eu une réduction de 89 pour 100 de la prévalence de CIN3 ou pire, par rapport aux non-vaccinées nées en 1988 (Palmer, 2019).

La même étude a montré deux résultats qui orientent les programmes. L'efficacité contre CIN3 ou pire était de 86 pour 100 chez les vaccinées à 12 ou 13 ans et de 51 pour 100 chez les vaccinées à 17 ans. Et les non-vaccinées des cohortes de 1995 et 1996 avaient aussi moins de maladie de haut grade, signe d'une protection de troupeau (Palmer, 2019).

La mise à jour de 2026 a suivi les Écossaises pendant jusqu'à 12 ans de dépistage. Avec un schéma complet, l'efficacité contre CIN3 ou pire était de 81,7 pour 100 chez les vaccinées à 12 ou 13 ans et de 68,1 chez les vaccinées entre 14 et 16 ans. Au-delà de 18 ans, le vaccin n'a montré aucun bénéfice. Les femmes des zones les plus pauvres avaient la plus forte incidence et ont eu la plus forte réduction (Palmer, 2026).

La synthèse de Cochrane

En 2025, une revue Cochrane a réuni 225 études de population portant sur plus de 132 millions de personnes. Cinq cohortes avec ajustement pour les facteurs de confusion, totalisant 4 390 243 femmes, ont montré un risque relatif de cancer du col de 0,37 après le vaccin. Pour les vaccinées jusqu'à 16 ans, le risque relatif était de 0,20, soit une réduction de 80 pour 100. Le CIN3 ou pire a diminué de 74 pour 100 chez 1,5 million de femmes vaccinées dans cette tranche d'âge (Henschke, 2025).

Le niveau de certitude des données pour le cancer a été classé comme modéré, abaissé en raison de limites méthodologiques des études observationnelles. Malgré cela, la direction a été la même dans des pays et des plans d'étude différents, et l'effet augmentait à mesure que l'âge à la vaccination diminuait (Henschke, 2025).

Âge à la vaccination et protection de troupeau

Le schéma selon l'âge apparaît dans toutes les études et a une explication simple. Comme le vaccin ne fait que prévenir, il protège mieux celles qui n'ont pas encore été en contact avec le virus. Vacciner à 12 ans atteint presque toutes avant la première exposition ; vacciner à 17 ans atteint beaucoup de celles qui sont déjà infectées (Palmer, 2019 ; Palmer, 2026).

C'est pourquoi l'OMS définit comme population cible primaire les filles de 9 à 14 ans, avant le début de la vie sexuelle, et recommande de prioriser une couverture élevée dès l'introduction. Des couvertures supérieures à 80 filles sur 100 réduisent aussi l'infection chez les garçons. Vacciner plusieurs cohortes de 9 à 18 ans à l'introduction accélère l'effet dans la population (OMS, 2022).

L'équité comme résultat

Les données britanniques montrent un effet qui va au-delà de la moyenne. Quand le vaccin est proposé en routine à toute une cohorte, il atteint aussi les filles des zones les plus pauvres, où le cancer était plus fréquent. En Angleterre, l'écart de cancer entre les zones les plus et les moins pauvres a disparu dans les cohortes invitées à la vaccination de routine (Falcaro, 2024). En Écosse, les femmes des zones les plus pauvres ont eu la plus forte réduction des lésions de haut grade (Palmer, 2026).

Dans les campagnes de rattrapage anglaises, chez les adolescentes plus âgées, la réduction des CIN3 a été plus faible dans les zones les plus pauvres que dans les plus riches. Les auteurs notent que l'adhésion au vaccin tend à être plus faible dans les zones les plus pauvres et chez les minorités ethniques, ce qui peut rouvrir l'inégalité quand l'offre n'atteint pas tout le monde (Falcaro, 2024).

L'origine de la dose unique : des constats fortuits

Les essais d'homologation prévoyaient trois doses. L'idée qu'une seule pouvait suffire est venue de participantes qui, pour des raisons indépendantes du vaccin, en ont reçu moins que prévu.

Costa Rica

Dans l'essai de phase III du Costa Rica, environ 20 femmes sur 100 n'ont pas reçu les trois doses, en général pour des raisons involontaires. En 2011, les chercheurs ont rapporté qu'une dose du vaccin bivalent semblait aussi efficace que trois contre l'infection persistante pendant les quatre premières années. Les anticorps après une dose étaient plus faibles qu'après trois, mais 9 fois plus élevés que ceux induits par l'infection naturelle, et ils sont restés stables pendant au moins sept ans (Kreimer, 2018).

Les auteurs sont restés prudents. Le groupe ayant reçu une dose était petit, n'était pas tiré au sort et connaissait le nombre de doses reçues. La conclusion était qu'il manquait un essai randomisé consacré à la question (Kreimer, 2018).

Inde

En Inde, un essai comparant deux et trois doses du vaccin quadrivalent chez des filles de 10 à 18 ans a été interrompu en 2010 par décision du gouvernement. Il est devenu, par la force des choses, une cohorte de 4 949 filles ayant reçu une dose, 4 980 deux doses et 4 348 trois doses (Basu, 2021).

En 10 ans, l'efficacité contre l'infection persistante par HPV16 et 18 a été de 95,4 sur 100 avec une dose, 93,1 avec deux et 93,3 avec trois (Basu, 2021). Avec une médiane de 12 ans, l'efficacité dans le groupe à dose unique a été de 92,0, et aucune lésion de haut grade due au HPV16 ou 18 n'est apparue chez les vaccinées, contre 8 chez les non vaccinées (Malvi, 2024).

La limite des constats observationnels

Ces données étaient convaincantes, mais avec des réserves. Celles qui ont reçu moins de doses n'ont pas été tirées au sort pour cela, et les comparaisons non randomisées comportent le risque de différences cachées entre les groupes. Juger une décision par le résultat apparu ensuite est un piège connu, discuté dans le texte sur le biais rétrospectif et le biais de résultat. La réponse définitive exigeait un tirage au sort.

KEN SHE et DoRIS : les essais qui ont tranché la question

KEN SHE, au Kenya

KEN SHE a été le premier essai randomisé en double aveugle sur l'efficacité de la dose unique. Entre décembre 2018 et juin 2021, 2 275 femmes de 15 à 20 ans, séronégatives pour le VIH, dans trois centres du Kenya, ont été tirées au sort pour recevoir une dose du vaccin nonavalent, du bivalent ou d'un vaccin méningococcique comme témoin. La rétention a été de 98 sur 100 (Barnabas, 2022).

En 18 mois, parmi les participantes sans infection préalable, il y a eu 38 infections persistantes par HPV16 ou 18 : une dans le groupe nonavalent, une dans le groupe bivalent et 36 dans le groupe témoin. L'efficacité a été de 97,5 sur 100 pour les deux vaccins. Contre les sept types oncogènes du nonavalent, elle a été de 88,9. Les événements indésirables graves se sont situés entre 4,5 et 5,2 sur 100, similaires entre les groupes (Barnabas, 2022).

La question suivante portait sur la durée. En 36 mois, on a recensé 75 infections persistantes par HPV16 ou 18 : deux dans le groupe bivalent, une dans le groupe nonavalent et 72 dans le groupe témoin. L'efficacité était de 98,8 pour le nonavalent et de 97,5 pour le bivalent, sans événement grave lié au vaccin (Barnabas, 2023).

Ensuite, le groupe témoin a reçu le vaccin, dans un schéma croisé et en aveugle. En 54 mois, l'efficacité d'une application unique était de 99,3 sur 100 contre HPV16 et 18 et de 98,9 contre les sept types oncogènes, sans signe de baisse avec le temps (Barnabas, 2026).

DoRIS, en Tanzanie

KEN SHE a étudié des femmes de 15 à 20 ans. La population cible du vaccin, toutefois, est celle des filles de 9 à 14 ans. DoRIS a tiré au sort 930 filles de cet âge, dans 54 écoles de Mwanza, en Tanzanie, pour une, deux ou trois applications du vaccin bivalent ou du nonavalent (Baisley, 2022).

Comme suivre des filles jusqu'à la vie sexuelle prendrait des années, DoRIS a utilisé un pont immunologique : il a comparé les anticorps de celles qui avaient reçu une application à ceux de groupes où l'efficacité avait déjà été démontrée. En 24 mois, les anticorps n'étaient pas inférieurs à ceux des cohortes historiques du Costa Rica et de l'Inde (Baisley, 2022). Dans la comparaison directe avec KEN SHE, les titres contre HPV16 et 18 chez les filles étaient similaires ou supérieurs à ceux des jeunes Kényanes, pour les deux vaccins (Baisley, 2024).

Résumé des données

Étude	Schéma et population	Résultat principal
Angleterre	Cohorte nationale, femmes de 20 à 64 ans	Cancer du col 83,9 sur 100 plus faible dans la cohorte vaccinée à 12-13 ans (Falcaro, 2024)
Écosse	Cohorte nationale avec vaccin bivalent	CIN3 ou pire 89 sur 100 plus faible à 20 ans ; effet de troupeau (Palmer, 2019)
Cochrane	225 études de population	Risque relatif de cancer de 0,20 chez les vaccinées jusqu'à 16 ans (Henschke, 2025)
Costa Rica	Analyse non randomisée d'essai	Une application avec une protection similaire à trois ; anticorps stables (Kreimer, 2018)
Inde	Cohorte après un essai interrompu	Efficacité de 92,0 sur 100 avec une application en 12 ans (Malvi, 2024)
KEN SHE	Essai randomisé, femmes de 15 à 20 ans	Efficacité de 97,5 en 18 mois et de 99,3 en 54 mois (Barnabas, 2022 ; Barnabas, 2026)
DoRIS	Essai randomisé, filles de 9 à 14 ans	Anticorps non inférieurs à ceux de groupes à l'efficacité prouvée (Baisley, 2024)

Ce que l'OMS recommande depuis 2022

Avec ces données, le groupe consultatif SAGE a révisé la recommandation en avril 2022, et l'OMS a publié le nouveau position paper en décembre, remplaçant celui de 2017 (OMS, 2022). Le parcours suit le scénario décrit dans le texte sur comment l'OMS et les pays décident du calendrier vaccinal, avec GRADE et tableau des données à l'appui de la décision.

Les schémas acceptés

Le schéma à deux applications reste recommandé à partir de 9 ans, avec un intervalle minimal de 6 mois ; un intervalle de 12 mois produit des titres plus élevés et peut être utilisé pour des raisons programmatiques. Comme alternative, hors AMM, l'OMS accepte le schéma à application unique pour les filles et les garçons de 9 à 20 ans (OMS, 2022).

La justification est explicite. Les données suggèrent qu'une application a une efficacité et une durée de protection comparables à celles de deux, simplifie la logistique et peut élargir la couverture. Dans l'évaluation de l'OMS, les bénéfices pour la santé publique dépassent le risque théorique de baisse de la protection avec le temps, qui n'avait pas été observée jusqu'alors (OMS, 2022).

Qui a besoin de plus d'une application

Les personnes immunodéprimées ou vivant avec le VIH, quel que soit l'âge ou l'usage d'antirétroviraux, doivent recevoir au moins deux applications, avec un intervalle minimal de 6 mois, et, si possible, trois (OMS, 2022). KEN SHE a exclu les femmes vivant avec le VIH, et l'OMS elle-même cite la réponse dans ce groupe comme une lacune de recherche (Barnabas, 2022 ; OMS, 2022).

Sécurité

L'OMS considère les vaccins contre le HPV sûrs et bien tolérés, y compris chez les immunodéprimés. Les événements indésirables sont généralement légers et brefs. La contre-indication est la réaction allergique grave à une application antérieure ou à un composant du vaccin. Pendant la grossesse, le vaccin n'est pas recommandé, bien que 16 essais portant sur plus de 25 000 participantes n'aient montré aucun problème de sécurité pour la grossesse (OMS, 2022).

La revue Cochrane a aussi examiné les événements les plus cités sur les réseaux sociaux. Le vaccin n'a pas été associé au syndrome de tachycardie orthostatique posturale, à la fatigue chronique, au syndrome douloureux régional complexe, à l'insuffisance ovarienne, à l'infertilité ni à un changement de l'activité sexuelle, avec une certitude modérée ; pour le syndrome de Guillain-Barré, les données suggèrent une absence d'augmentation, avec une certitude faible (Henschke, 2025).

Une réserve sur les données écossaises

Les registres écossais incluent des femmes au schéma incomplet, défini comme une injection ou deux à un mois d'intervalle, du vaccin bivalent lors de campagnes de rattrapage. Chez les vaccinées à 14 ans avec ce schéma, l'efficacité contre une lésion CIN3 ou pire était de 34,9 sur 100, bien en dessous de celle observée avec un schéma complet (Palmer, 2026).

Cette donnée demande une lecture attentive. Ce groupe mélange des situations différentes, inclut des adolescentes en rattrapage et était petit dans la cohorte des 12 et 13 ans, avec de larges intervalles de confiance. Les auteurs eux-mêmes écrivent que les résultats soutiennent l'adoption de schémas à injection unique évaluée par le comité britannique (Palmer, 2026). Peser une donnée discordante sans la rejeter ni la surévaluer fait partie de ce que le texte sur l'incertitude diagnostique appelle bien décider sans certitude.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10. Entraîner la lecture des indices exerce la même question qui traverse ce texte : ce que les données montrent, avec quel plan d'étude et avec quelle limite.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Pour entraîner la recherche du code, voyez comment le code de la CIM-10 est construit, et pour réfléchir à la prévalence avant de décider, le taux de base dans le diagnostic.

Questions fréquentes

Une seule injection du vaccin contre le HPV suffit-elle ?

Pour les filles et les garçons de 9 à 20 ans sans immunodépression, l'OMS accepte le schéma à injection unique comme alternative hors autorisation de mise sur le marché. Le schéma à deux injections reste recommandé (OMS, 2022). Le calendrier de chaque pays définit le schéma que le programme public adopte.

Le vaccin a-t-il déjà montré une réduction des cancers, ou seulement des lésions ?

Il a montré une réduction des cancers invasifs. En Angleterre, la cohorte vaccinée à 12 ou 13 ans a eu une incidence inférieure de 83,9 sur 100 (Falcaro, 2024), et la revue Cochrane a estimé un risque relatif de 0,20 chez les vaccinées jusqu'à 16 ans (Henschke, 2025).

Pourquoi vacciner si tôt ?

Le vaccin ne fait que prévenir, et il protège mieux celles qui n'ont pas encore été en contact avec le virus. L'efficacité écossaise contre une lésion CIN3 ou pire était de 86 sur 100 à 12 ou 13 ans et de 51 à 17 ans (Palmer, 2019).

Les personnes vivant avec le VIH peuvent-elles recevoir une seule injection ?

La recommandation de l'OMS pour les personnes immunodéprimées ou vivant avec le VIH est d'au moins deux injections, idéalement trois (OMS, 2022).

Une personne vaccinée doit-elle encore faire un dépistage ?

Oui. Le vaccin couvre les types les plus oncogènes, et la protection dépend de l'âge auquel il a été administré. La stratégie de l'OMS associe vaccin, dépistage et traitement (OMS, 2022 ; Palmer, 2026).

Le vaccin cause-t-il l'infertilité ou des maladies auto-immunes ?

La revue Cochrane n'a pas trouvé d'augmentation du risque d'infertilité, d'insuffisance ovarienne, de syndrome de tachycardie orthostatique posturale, de fatigue chronique ni de syndrome douloureux régional complexe (Henschke, 2025). Pour aborder ces doutes, voyez le texte sur l'hésitation vaccinale et la conversation en consultation.

Y a-t-il une différence entre les vaccins bivalent, quadrivalent et nonavalent ?

Pour prévenir le cancer du col, l'OMS considère les trois comme comparables. Le quadrivalent et le nonavalent préviennent aussi les verrues anogénitales, et le nonavalent couvre cinq types oncogènes de plus (OMS, 2022).

Messages à retenir

• Le vaccin contre le HPV a réduit le cancer du col dans des cohortes nationales, pas seulement les lésions précancéreuses.
• L'effet est plus grand quand le vaccin est administré plus tôt, avant le début de la vie sexuelle.
• La vaccination de routine avec une couverture élevée réduit les inégalités face au cancer du col.
• KEN SHE a montré une efficacité d'une injection supérieure à 97 sur 100, maintenue à 54 mois.
• L'étude DoRIS a étendu ce résultat, par pont immunologique, aux filles de 9 à 14 ans.
• L'OMS accepte le schéma à dose unique de 9 à 20 ans, hors notice.
• Les personnes immunodéprimées et les personnes vivant avec le VIH doivent recevoir au moins deux doses.
• Le dépistage reste nécessaire chez les personnes vaccinées.

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Références

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6. Palmer T, Wallace L, Pollock KG, Cuschieri K, et al. Prevalence of cervical disease at age 20 after immunisation with bivalent HPV vaccine at age 12-13 in Scotland: retrospective population study. BMJ. 2019. PMID 30944092. DOI 10.1136/bmj.l1161.
7. Palmer TJ, Kavanagh K, Cuschieri K, Cameron RL, et al. Sustained impact of bivalent HPV immunisation on CIN incidence over two rounds of cervical screening. Int J Cancer. 2026. PMID 41185413. DOI 10.1002/ijc.70183.
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