Embolie pulmonaire : Wells, PERC et D-dimère selon l'âge

Une femme de 72 ans arrive aux urgences avec un essoufflement depuis deux jours. Elle n'a pas de douleur à la jambe, n'a pas craché de sang et sa fréquence cardiaque est à peine au-dessus de la normale. Le médecin de garde demande un D-dimère par habitude, le résultat revient à 640 et, comme il dépasse 500, elle part pour l'angiotomodensitométrie. L'examen est normal. Personne n'avait demandé avant quelle était la probabilité clinique d'embolie, et personne ne s'est rappelé qu'à 72 ans, le seuil pourrait être différent.

Ce scénario se répète dans de nombreux services d'urgence. L'embolie pulmonaire est grave, les symptômes sont peu spécifiques et la peur de la laisser passer pousse vers l'imagerie. Le résultat est un recours croissant à la tomodensitométrie avec un faible rendement, du contraste et des radiations chez des personnes qui n'en avaient pas besoin, et des découvertes minimes qui peuvent n'avoir aucune importance clinique.

Ce texte passe en revue la séquence qui organise le raisonnement : estimer la probabilité clinique, appliquer le PERC quand elle est faible, interpréter le D-dimère avec le bon seuil, y compris l'ajustement selon l'âge et la stratégie YEARS, et réserver l'imagerie à ceux qui en ont vraiment besoin.

Points principaux

• La première étape est toujours la probabilité clinique, par jugement structuré ou par un score comme celui de Wells.
• Avec une probabilité faible et les huit critères du PERC négatifs, il n'est pas nécessaire de demander non plus le D-dimère.
• Avec une probabilité élevée, la voie est l'imagerie directe, sans D-dimère.
• Au-delà de 50 ans, le seuil du D-dimère ajusté selon l'âge augmente la spécificité sans perdre de sensibilité pertinente.
• Le YEARS et le PEGeD utilisent des seuils de D-dimère qui varient avec la probabilité clinique et réduisent le besoin d'imagerie.
• L'angiotomodensitométrie reste l'examen de choix lorsque l'imagerie est indiquée.

Pourquoi l'embolie pulmonaire est difficile à diagnostiquer

Les symptômes et les signes de l'embolie pulmonaire sont peu spécifiques, et le diagnostic est parfois très difficile (Glazier et collaborateurs, 2024). Les symptômes incluent l'essoufflement, la douleur thoracique, la pré-syncope ou la syncope et l'hémoptysie (Glazier et collaborateurs, 2024). Dans l'analyse du PIOPED II citée par Glazier, l'essoufflement était le symptôme le plus fréquent chez les patients sans maladie cardiopulmonaire préalable, présent chez 73 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024). L'hémoptysie apparaît chez environ 14 sur 100, et la syncope ou pré-syncope chez moins de 10 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024).

La maladie a aussi un profil d'âge clair. L'incidence double à chaque décennie après 40 ans (Jarman et collaborateurs, 2021). Entre 20 et 40 ans, les femmes développent une embolie à un taux qui est environ le double de celui des hommes (Jarman et collaborateurs, 2021).

Les examens au chevet aident peu

La gazométrie artérielle ne semble pas particulièrement utile au diagnostic (Glazier et collaborateurs, 2024). Dans une grande étude clinique citée dans la revue, 42 sur 100 des patients avec embolie n'avaient pas d'hypoxémie (Glazier et collaborateurs, 2024). La radiographie thoracique sert surtout à exclure des diagnostics qui imitent l'embolie, comme l'insuffisance cardiaque ou la pneumonie (Glazier et collaborateurs, 2024). Chez 2322 patients avec embolie confirmée, la radiographie était normale chez 24 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024). Les signes radiologiques classiques, comme la bosse de Hampton, le signe de Fleischner et le signe de Westermark, étaient de mauvais prédicteurs (Glazier et collaborateurs, 2024).

L'électrocardiogramme a une faible sensibilité et une valeur limitée pour le diagnostic (Glazier et collaborateurs, 2024). L'anomalie la plus fréquente est la tachycardie sinusale, présente chez environ 30 sur 100, et le motif S1Q3T3 n'apparaît que chez 4 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024). Son rôle principal est de détecter d'autres maladies graves, comme l'infarctus aigu du myocarde (Glazier et collaborateurs, 2024).

Probabilité clinique : la première étape

Après l'anamnèse, l'examen et les tests initiaux, viennent trois étapes : estimer la probabilité clinique chez tous les patients, mesurer le D-dimère lorsque c'est indiqué et réaliser l'imagerie lorsque c'est indiqué (Glazier et collaborateurs, 2024). La probabilité est classée comme faible, modérée ou élevée, avec une prévalence d'embolie inférieure à 15 pour 100, de 15 à 40 pour 100 et supérieure à 40 pour 100, respectivement (Glazier et collaborateurs, 2024). C'est le même raisonnement que celui de la probabilité pré-test appliqué à une maladie où se tromper dans les deux sens coûte cher.

Jugement clinique et scores

Le jugement clinique de médecins expérimentés, appelé gestalt, n'a pas été inférieur aux scores standardisés, comme ceux de Wells et de Genève (Glazier et collaborateurs, 2024). Les scores sont tout de même recommandés comme appui pour sélectionner les patients qui ont besoin de plus de tests (Glazier et collaborateurs, 2024). Wells et Genève révisé ont été largement validés et ont montré une précision prédictive comparable lorsqu'ils sont appliqués dans la même population (Glazier et collaborateurs, 2024).

Le score de Wells

Le score de Wells additionne des points pour des caractéristiques objectives et pour une question subjective : si l'embolie est le diagnostic le plus probable (Corrigan et collaborateurs, 2016). Dans le tableau reproduit par Glazier, les signes cliniques de thrombose veineuse profonde valent 3 points, tout comme le fait que l'embolie soit plus probable qu'un diagnostic alternatif (Glazier et collaborateurs, 2024). Une fréquence cardiaque supérieure à 100, une immobilisation ou une chirurgie dans les 4 semaines précédentes et une embolie ou une thrombose antérieure valent 1,5 point chacune ; l'hémoptysie et un cancer dans les 6 derniers mois valent 1 point chacun (Glazier et collaborateurs, 2024).

Avec moins de 2 points, la probabilité est faible ; de 2 à 6, intermédiaire ; au-dessus de 6, élevée (Corrigan et collaborateurs, 2016). Dans la forme dichotomique, jusqu'à 4 points indiquent une embolie improbable et au-dessus de 4, probable (Corrigan et collaborateurs, 2016). Dans cette version modifiée, la prévalence de l'embolie était de 3 pour 100 dans le groupe improbable et de 28 pour 100 dans le groupe probable (Glazier et collaborateurs, 2024).

Le poids de la question subjective est la force et la faiblesse du score. Trois points dépendent du fait que le médecin estime qu'aucun autre diagnostic n'explique mieux le tableau (Glazier et collaborateurs, 2024). Le score de Genève révisé n'utilise pas ce jugement subjectif et inclut des items comme un âge supérieur à 65 ans, une thrombose ou une embolie antérieure et une tachycardie (Glazier et collaborateurs, 2024).

Quand la probabilité est élevée

Les critères de probabilité élevée incluent un gestalt supérieur à 40 pour 100, un Wells supérieur à 6 ou un Genève supérieur à 10 (Glazier et collaborateurs, 2024). Chez ces patients, la prévalence élevée réduit la valeur prédictive négative du D-dimère et augmente le risque d'échec diagnostique (Glazier et collaborateurs, 2024). C'est pourquoi ils doivent aller directement à l'imagerie du thorax, sans doser le D-dimère (Glazier et collaborateurs, 2024).

PERC : quand même le D-dimère n'est pas nécessaire

Le PERC a été conçu pour identifier les patients chez qui le risque de tester dépasse le bénéfice, avec un seuil de test calculé à 2 pour 100 de prévalence (Corrigan et collaborateurs, 2016). La règle comporte huit variables objectives et ne s'applique qu'aux patients ayant une probabilité clinique faible (Corrigan et collaborateurs, 2016).

Les huit critères

Le PERC est négatif lorsque tous ces items sont absents : âge supérieur à 49 ans, pouls supérieur à 99 par minute, saturation en air ambiant inférieure à 95 pour 100, œdème unilatéral de la jambe, hémoptysie, traumatisme ou chirurgie récente, embolie ou thrombose antérieure et usage d'hormone (Glazier et collaborateurs, 2024). Avec une probabilité implicite faible, inférieure à 15 pour 100, et un PERC à zéro, la valeur prédictive négative dépasse 98,5 pour 100 (Glazier et collaborateurs, 2024).

La sensibilité de la règle se situe entre 96 et 100 pour 100, mais la spécificité se situe entre 15 et 27 pour 100 (Corrigan et collaborateurs, 2016). Dans une étude multicentrique de validation portant sur 8138 patients, 1666 avaient une probabilité faible et un PERC négatif, et 15 d'entre eux ont eu une maladie thromboembolique veineuse en 45 jours, un taux de faux négatif inférieur à 1 pour 100 (Corrigan et collaborateurs, 2016).

Ce qu'a montré le PROPER

L'essai PROPER a testé le PERC dans 14 centres en France entre 2015 et 2016, incluant des patients dont la probabilité clinique était inférieure à 15 sur 100 selon le jugement du médecin (Glazier et collaborateurs, 2024). Le taux de faux négatifs n'était que de 1 sur 100, et l'utilisation du PERC s'est associée à une réduction de 8 sur 100 des tomodensitométries inutiles (Glazier et collaborateurs, 2024).

Les cohortes de dérivation et de validation du PERC comptaient environ deux tiers de femmes, et le sexe a été évalué, mais n'a pas été retenu dans la règle faute de significativité (Jarman et collaborateurs, 2021). Les critères valent pour le patient à faible probabilité. Appliqués à ceux qui ont une probabilité intermédiaire, ils ne suffisent pas et le D-dimère reste nécessaire (Jarman et collaborateurs, 2021).

D-dimère : un test d'exclusion

Le D-dimère est un produit de la dégradation de la fibrine par fibrinolyse endogène, et le test est très sensible à la thrombose aiguë (Glazier et collaborateurs, 2024). Traditionnellement, des valeurs à partir de 500 ng/mL sont considérées comme anormales, et la sensibilité des dosages actuels se situe autour de 95 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024). Un D-dimère négatif exclut l'embolie avec une probabilité post-test inférieure à 2 sur 100 chez les patients sans probabilité élevée (Corrigan et collaborateurs, 2016).

Le problème de la spécificité

La spécificité, cependant, est faible, typiquement de 40 à 50 sur 100, et de nombreux patients avec un test positif ont besoin d'examens supplémentaires (Corrigan et collaborateurs, 2016). Le D-dimère s'élève fréquemment chez les personnes de plus de 80 ans, les femmes enceintes, surtout au troisième trimestre, les personnes atteintes de drépanocytose et celles qui ont eu un traumatisme ou une chirurgie majeure au cours du dernier mois (Corrigan et collaborateurs, 2016).

L'âge pèse beaucoup. Jusqu'à 40 ans, la spécificité se situe autour de 67 sur 100 ; à partir de 80 ans, elle tombe à 10 sur 100, avec une grande proportion de faux positifs (Glazier et collaborateurs, 2024). Avant l'ajustement, le test permettait d'exclure l'embolie chez 60 sur 100 des patients de moins de 40 ans, mais chez seulement 5 sur 100 de ceux de plus de 80 ans (Douma et collaborateurs, 2010).

D-dimère ajusté selon l'âge et YEARS

D'où vient le seuil selon l'âge

Douma et collaborateurs ont défini le nouveau seuil comme l'âge multiplié par 10, en µg/L, pour les patients de plus de 50 ans (Douma et collaborateurs, 2010). Chez 1331 patients avec un score improbable, l'embolie a pu être exclue chez 42 sur 100 avec le nouveau seuil, contre 36 sur 100 avec l'ancien (Douma et collaborateurs, 2010). Le gain absolu était plus important au-delà de 70 ans, entre 13 et 16 sur 100 dans les trois ensembles de données (Douma et collaborateurs, 2010). Les taux d'échec étaient de 0,2 sur 100 dans la dérivation et de 0,6 et 0,3 sur 100 dans les deux validations (Douma et collaborateurs, 2010).

Une méta-analyse de 13 cohortes portant sur 12 497 patients sans probabilité élevée a confirmé l'effet (Schouten et collaborateurs, 2013). Avec le seuil conventionnel, la spécificité est passée de 57,6 sur 100 entre 51 et 60 ans à 14,7 sur 100 au-delà de 80 ans (Schouten et collaborateurs, 2013). Avec le seuil ajusté, elle était de 62,3 et 35,2 sur 100 dans les mêmes tranches, et la sensibilité est restée au-dessus de 97 sur 100 dans toutes (Schouten et collaborateurs, 2013).

ADJUST-PE

Dans ADJUST-PE, le seuil était de 500 ng/mL jusqu'à 50 ans et de l'âge multiplié par 10 au-delà (Glazier et collaborateurs, 2024). Au-delà de 50 ans, le taux d'embolie chez les patients dont le D-dimère dépassait 500 mais restait sous le seuil ajusté n'était que de 0,3 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024). L'ajustement s'est associé à une réduction absolue calculée de 23 sur 100 des examens d'imagerie (Glazier et collaborateurs, 2024).

Chez la patiente de la scène d'ouverture, âgée de 72 ans, le seuil ajusté serait de 720. Un D-dimère de 640 resterait en dessous, et, si la probabilité clinique n'était pas élevée, l'embolie pourrait être exclue sans tomodensitométrie, comme le prévoit ce type de stratégie (Glazier et collaborateurs, 2024).

YEARS et PEGeD

YEARS utilise trois items du score de Wells : signes cliniques de thrombose veineuse profonde, hémoptysie et embolie comme diagnostic le plus probable (Glazier et collaborateurs, 2024). Sans aucun item, le seuil du D-dimère est de 1000 ng/mL ; avec un ou plusieurs, il est de 500 ng/mL (Glazier et collaborateurs, 2024). Appliqué à 3465 patients, l'algorithme a laissé 2946 sans traitement, et 18 d'entre eux, 0,6 sur 100, ont eu un thromboembolisme symptomatique en 3 mois (Glazier et collaborateurs, 2024). Comparé à Wells, YEARS a réduit les angiotomographies de 14 sur 100 en termes absolus (Glazier et collaborateurs, 2024).

PEGeD a défini une probabilité faible comme un Wells de 0 à 4,0 et a exclu de l'imagerie les patients ayant cette probabilité et un D-dimère inférieur à 1000 ng/mL (Glazier et collaborateurs, 2024). L'algorithme a eu un taux de diagnostics manqués de 0,05 sur 100 et a réduit l'imagerie de 52 à 34 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024).

Le tableau résume les seuils de chaque stratégie.

Stratégie	Pour qui	Règle d'exclusion sans imagerie
PERC	Probabilité faible, inférieure à 15 sur 100	Les huit critères absents, sans D-dimère (Glazier et collaborateurs, 2024)
D-dimère conventionnel	Probabilité non élevée	Inférieur à 500 ng/mL (Glazier et collaborateurs, 2024)
Ajustement selon l'âge	Plus de 50 ans, probabilité non élevée	Inférieur à l'âge multiplié par 10 (Douma et collaborateurs, 2010)
YEARS	Suspicion d'embolie	Zéro item et inférieur à 1000, ou un item ou plus et inférieur à 500 (Glazier et collaborateurs, 2024)
PEGeD	Wells de 0 à 4,0 (Glazier et collaborateurs, 2024)	Inférieur à 1000 ng/mL (Glazier et collaborateurs, 2024)
Probabilité élevée	Wells supérieur à 6 ou gestalt supérieure à 40 sur 100	Aucune ; imagerie directe (Glazier et collaborateurs, 2024)

Imagerie, grossesse et erreurs courantes

L'angiotomographie comme référence

L'angiotomographie des artères pulmonaires est la modalité de choix pour le diagnostic d'embolie aiguë (Glazier et collaborateurs, 2024). Une méta-analyse récente citée par Glazier a rapporté une sensibilité de 94 sur 100 et une spécificité de 98 sur 100 (Glazier et collaborateurs, 2024). L'examen peut aussi montrer d'autres causes aux symptômes, comme une pneumonie, des fractures de côte et un pneumothorax (Glazier et collaborateurs, 2024). Le consensus du PERT recommande d'utiliser l'angiotomographie lorsque la probabilité est faible ou intermédiaire avec un D-dimère positif, ou lorsqu'elle est élevée (Rivera-Lebron et collaborateurs, 2019).

Le coût de trop en demander

L'angiotomographie expose le patient aux radiations et au contraste (Corrigan et collaborateurs, 2016). Dans sept systèmes de santé des États-Unis, avec 52.343.517 personnes-années de suivi, l'usage de l'angiotomographie pour suspicion d'embolie a augmenté de 450 sur 100 entre 2004 et 2016 (Wang et collaborateurs, 2020). Sur la même période, l'usage de la scintigraphie de ventilation et de perfusion a baissé de 47,1 sur 100 (Wang et collaborateurs, 2020). Les auteurs ont conclu que les efforts contre l'excès d'usage n'ont pas eu un succès complet (Wang et collaborateurs, 2020).

Dans un centre universitaire, 268 des 4048 angiotomographies des urgences, 6,6 sur 100, étaient positives pour une embolie aiguë (Schissler et collaborateurs, 2013). L'usage a augmenté sans changement correspondant du rendement diagnostique, et la chance de diagnostiquer des embolies moins graves a augmenté, sans dysfonction du ventricule droit ni lésion myocardique (Schissler et collaborateurs, 2013). Des examens plus sensibles détectent de plus en plus de petits emboles, potentiellement sans signification clinique (Jarman et collaborateurs, 2021), ce qui est le scénario du surdiagnostic.

Alternatives à la tomodensitométrie

En cas de contre-indication à l'angiotomodensitométrie, comme une maladie rénale avancée ou une allergie au produit de contraste, la scintigraphie de ventilation et de perfusion est une alternative (Glazier et collaborateurs, 2024). Elle délivre une dose de radiation au sein 50 fois plus faible que la tomodensitométrie à 64 coupes et peut être envisagée chez les femmes jeunes, y compris les femmes enceintes (Glazier et collaborateurs, 2024). La recommandation européenne de médecine nucléaire affirme que la TEMP de ventilation et de perfusion n'a pas de contre-indication et établit le diagnostic même en présence de BPCO, d'insuffisance cardiaque ou de pneumonie (Bajc et collaborateurs, 2019). Le consensus du PERT suggère d'envisager une échocardiographie ou une scintigraphie portable lorsque l'angiotomodensitométrie n'est pas possible (Rivera-Lebron et collaborateurs, 2019).

Grossesse

Pendant la grossesse, la nécessité d'éviter une radiation excessive a fait de la scintigraphie de ventilation et de perfusion l'examen préféré pour évaluer une embolie (Patel et collaborateurs, 2020). Une méta-analyse de quatre études a trouvé 1 événement chez 312 femmes enceintes non traitées après un D-dimère négatif, soit 0,32 pour 100 (Bellesini et collaborateurs, 2021). La sensibilité combinée était de 99,5 pour 100 et la valeur prédictive négative de 100 pour 100 (Bellesini et collaborateurs, 2021). Le rendement du test, la proportion de D-dimère négatif, était de 34,2 pour 100 (Bellesini et collaborateurs, 2021). Dans l'une des études, la proportion de résultats négatifs est passée de 25 à 11 puis à 4 pour 100 du premier au troisième trimestre (Bellesini et collaborateurs, 2021).

Des erreurs qui se répètent

• Demander un D-dimère sans estimer la probabilité clinique, ce qui inverse la logique du test d'exclusion (Glazier et collaborateurs, 2024).
• Doser le D-dimère alors que la probabilité est élevée, situation où l'imagerie doit être directe (Glazier et collaborateurs, 2024).
• Appliquer le PERC à des patients qui n'ont pas une probabilité faible (Corrigan et collaborateurs, 2016).
• Utiliser le seuil de 500 chez les patients de plus de 50 ans et envoyer à la tomodensitométrie ceux qui seraient sous le seuil selon leur âge (Douma et collaborateurs, 2010).
• Se fier à une gazométrie ou à une radiographie normales pour écarter une embolie (Glazier et collaborateurs, 2024).

Chacune de ces étapes est une décision sur les examens qui devrait dépendre de la question clinique, et non de l'habitude.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Entraîner le diagnostic différentiel avec des indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Puis-je utiliser le PERC chez tout patient suspect d'embolie ?

Non. Le PERC ne s'applique qu'aux patients ayant une probabilité clinique faible (Corrigan et collaborateurs, 2016). En cas de probabilité intermédiaire ou de PERC positif, l'étape suivante est le D-dimère (Jarman et collaborateurs, 2021).

Le D-dimère ajusté selon l'âge est-il sûr ?

Dans les études de dérivation et de validation, les taux d'échec se situaient entre 0,2 et 0,6 pour 100 (Douma et collaborateurs, 2010). Dans la méta-analyse, la sensibilité du seuil ajusté est restée supérieure à 97 pour 100 dans toutes les tranches d'âge (Schouten et collaborateurs, 2013).

Quelle est la différence entre YEARS et l'ajustement selon l'âge ?

YEARS modifie le seuil selon la présence de trois items cliniques ; l'ajustement selon l'âge modifie le seuil selon l'âge (Glazier et collaborateurs, 2024). Avec YEARS, seuls 0,6 pour 100 des patients laissés sans traitement ont eu un thromboembolisme en 3 mois (Glazier et collaborateurs, 2024). Glazier résume la leçon des deux : avec une probabilité faible, un D-dimère inférieur à 1000 ng/mL exclut sans imagerie ; sans probabilité faible, c'est le seuil ajusté selon l'âge qui s'applique (Glazier et collaborateurs, 2024).

Quand sauter le D-dimère et aller directement à la tomodensitométrie ?

Lorsque la probabilité clinique est élevée, car dans cette situation la valeur prédictive négative du D-dimère baisse (Glazier et collaborateurs, 2024).

Le D-dimère est-il utile pendant la grossesse ?

Une méta-analyse suggère qu'il permet d'exclure une thromboembolie en toute sécurité chez les femmes enceintes à probabilité faible ou intermédiaire, mais le rendement diminue au cours de la grossesse (Bellesini et collaborateurs, 2021).

Messages à retenir

• Estimez la probabilité clinique avant de demander tout examen.
• Un PERC négatif avec probabilité faible dispense du D-dimère.
• Une probabilité élevée mène directement à l'imagerie.
• Au-delà de 50 ans, utilisez le seuil de D-dimère ajusté selon l'âge.
• YEARS et PEGeD réduisent l'imagerie en toute sécurité dans les études.
• L'angiotomodensitométrie est la référence lorsqu'elle est indiquée, mais en demander trop a un coût.

Références

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7. Patel H, Sun H, Hussain AN, et al. Advances in the Diagnosis of Venous Thromboembolism: A Literature Review. Diagnostics (Basel). 2020. PMID 32498355.
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